CASO CLÍNICOPANCREATITIS AGUDA

Alumna: María Esther Sciberras C.

Profesora: Luz María Gallegos

Nutrición y Dietética

28 de Octubre, 2010.

Etiología

La pancreatitis aguda (PA) tiene múltiples etiologías. •La etiología de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %.•Hay una presentación idiopática (no se explica la causa) ; aunque cada vez serelaciona más con etiología biliar.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Incidencia en Chile

•En Chile se estima 10 a 20 casos por 10000 habitantes al año.•15000 a 30000 casos al año.•Distribución por sexo es similar, más frecuente la litiasica en mujeres y OH en hombres.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Mortalidad

La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 peaks:

•Mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 días desde el ingreso) •Mortalidad tardía (después de ese plazo).

La mortalidad precoz obedece a la respuesta inflamatoria sistémica (shock y falla orgánica múltiple) consecuencia de la circulación de enzimas pancreáticas y mediadores activados de inflamación como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros.

La mortalidad en pacientes sin necrosis es prácticamente 0%, en pacientes con necrosis estéril 0 a 11%, mientras que en necrosis infectada alcanza el 40%.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO

Pancreatitis Aguda Grave Necrótica Hemorrágica

MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO

Síntomas, signos y antecedentes

Tratamiento Nutricional Los pacientes con pancreatitis grave, en quienes el reinicio

de la alimentación oral no se prevee en el corto plazo, deben iniciar precozmente soporte nutricional adecuado.

La nutrición enteral precoz mediante administración yeyunal

(sonda nasoyeyunal o yeyunostomía en el acto operatorio) no aumenta la secreción pancreática, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a una significativa menor incidencia de complicaciones, eventos sépticos y tiene costos más bajos que la nutrición parenteral.

Limitaciones - Presencia de un íleo persistente - Imposibilidad de colocar un sonda nasoyeyunal más allá del ángulo de Treitz, que obliguen al uso de nutrición parenteral.

MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO

RESEÑA PATOLÓGICARESEÑA PATOLÓGICA

Antes de mencionar los cambios que ocurren en el páncreas, es necesario indicar la fisiología de este órgano.

Mecanismo de autoprotección ( Páncreas exocrino)

Sus enzimas digestivas, producidas por las células acinares, pueden destruir sus propios tejidos, entonces las secreta como proenzimas, que no son activas, entonces no los pueden dañar.

Tienen inhibidores por si se llegaran a activar: inhibidores de proteasas.

Las proenzimas se segregan en gránulos: zimógenos como vacuolas.

Los zimógenos se liberan hacia el lumen.

RESEÑA PATOLÓGICA

Tripsina es una enzima pancreática, producida también por las células acinares, que tiene como función activar a las otras enzimas pancreáticas, las convierte de proenzimas a enzimas. Es secretada como su forma inactiva: tripsinogéno

Desarrollo Caso Clínico

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTEIDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: M . C. L.Sexo: FemeninoFecha de nacimiento: 30/08/2010Edad: 12 años 1 mes Fecha de ingreso: 1/10/2010

ANAMNESIS CLÍNICAANAMNESIS CLÍNICA

Indicaciones tratamiento•Tratamiento del dolor (Prioritario)Meperidina 6 mg/Kg/24 hrs cada 3 – 4 hrs.•Tratamiento de la hiperglucemiaNo tratarla si es < a 250 mg•Tratamiento de la hipocalcemia, con gluconato cálcico al 10%

Cuadro clínico: •Dolor abdominal epigástrico•Anorexia•Estado nauseoso•Vómitos

Pancreatitis aguda grave necrótica hemorrágica

DIAGNÓSTICO MÉDICODIAGNÓSTICO MÉDICO

EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO

Examen Valor Referencia ResultadoGlicemia 150 mg/dl 70-100 ElevadoCalcio 7,5 mg/dl 8,8- 10,6 BajoUrea 70 5-18 mg/dl ElevadoProt. C reactiva

210 U/ml < 0,6 Elevada

Hematocrito 15% 35- 40% Bajo

Diagnóstico Método bioquímico

•Hiperglicemia•Hipocalcemia•Elevación Urea•Proceso Inflamatorio•Disminución Hematocrito

EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO

Exámenes enzimas pancreáticas

EVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONALEVALUACIÓN ESTADO NUTRICIONAL

Método Antropométrico

Peso: 42,1 KgTalla: 1,38 cmEdad: 12 años

IMC 22.1 Kg/m2 P85-90Riesgo de obesidad

Talla/Edad P5-10 Normal ( límite inf)

Medición Valor Percentil Resultado

Circunferencia braquial 250 mm P 50-75 Normal

Pliegue tricipital 20 mm P 75-90 Normal

Área o Circunferencia

Valor Percentil Resultado

CMB 187 mm P 25-50 Normal

AMB 2.790,11 mm2 P 25-50 NormalAGB 2.186 mm2 P 75-90 Normal

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO

Paciente de sexo femenino que presenta riesgo de obesidad y una talla normal pero en un límite inferior para su edad. Las áreas grasas como musculares se encuentran normales. El perfil bioquímico es característico de Pancreatitis Aguda.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO

ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOSESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS

Kcal 1.814 Kcal

Proteínas 20% 90.7 g 2,2 g/Kg real/día

Hidratos de carbono 54% 245 g Lípidos 26% 52,4 g

Peso aceptable: P50 18,1 Kg/m2 x (1,38 m)2 34,5 Kg.

TMB: 44 Kcal/día x 34,5 Kg TMB: 1.518 Kcal/día

TMT: 1.518 Kcal/día x 1.2 TMT: 1.814 Kcal/día

DMC

1° Instancia Nutricion parenteral Nutrición enteral al día 10

MINUTA ENTREGADA POR EL CENTROMINUTA ENTREGADA POR EL CENTRO

Pediasure al 22% 100 cc 5 veces/día Mediante bomba.

NUTRICIÓN ENTERAL EN PANCREATITIS AGUDA

NUTRICIÓN ENTERAL EN PANCREATITIS AGUDA

¿ Cuando iniciar Nutrición enteral? -Estabilidad Hemodinámica.-< dolor abdominal.-Ausencia de vómitos.-Presencia de ruidos intestinales.-< de enzimas pancreáticas en un 50%.

•La N. Enteral se inicia con aportes de H.de C. pre digeridos para disminuir trabajo pancreático.•Posteriormente agregar proteínas pre-digeridas para tratar de lograr cubrir los requerimientos aporte proteico.

Perative 1.385 ml/día vía Sonda nasoyeyunal, administración continua 16 horas, velocidad de infusión 87 ml/hora.

PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICAPRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA

EVOLUCIÓN

Día Velocidad Tiempo Volumen

Día 1 20 ml/hora 8 horas 160 ml

Día 2

30 ml/hora 8 horas 240 ml

40 ml/hora 8 horas 320 ml

60 ml/hora 8 horas 480 ml

Total Aporte volumen/día 1.040 ml

Día 3 87 ml/hora horas 1.385 ml

1.385 ml/día1.385 ml/día

Sé entregará una fórmula oligomérica, ya que sus macronutrientes se encuentra hidrolizados.

Perative

Se mantendrá la vía nasoyeyunal, debido a la patología que presenta la paciente.

ANÁLISIS E INTERVENCIÓN PROPUESTA ALIMENTARIAANÁLISIS E INTERVENCIÓN PROPUESTA ALIMENTARIA

Proteínas: 20,5%

Hidratos de carbono

54%

Lípidos 25,5%

ADECUACIÓN MINUTA CENTROADECUACIÓN MINUTA CENTRO

KcalProteínas

(g)Hidratos de carbono (g)

Lípidos (g)

Minuta centro 546 19,39 59,73 27,17Requerimientos 1.814 86,1 249,4 52,4

Adecuación 30% 22,5% 23,9% 51.8%

ADECUACIÓN MINUTA PROPUESTAADECUACIÓN MINUTA PROPUESTA

Kcal Proteínas (g)Hidratos de carbono (g)

Lípidos (g)

Minuta propuesta 1.814 92,8 245,1 52,4

Requerimientos1.814 86,1 249,4 52,4

Adecuación 100% 107% 98% 100%

Medidas Antropométricas Exámenes pancreáticos: Amilasa y Lipasa Exámenes bioquímicos: Glicemia,

Hematocrito Controlar distensión abdominal, nauseas y

vómitos. Controlar ritmo de infusión Aumento progresivo de fórmula vía

nasoyeyunal Evitar complicaciones nutrición enteral

(mecánicas, gastroenterológicas y metabólicas)

MONITOREOMONITOREO

CONCLUSIONES Y SUGERENCIASCONCLUSIONES Y SUGERENCIAS•La asistencia nutricional cumple un rol fundamental en las Pancreatitis agudas, donde según la gravedad de esta dependerá el inicio de la alimentación oral.

•En este caso, donde el paciente presenta Pancreatitis aguda grave se debe tener en cuenta un largo plazo para el reinicio de la alimentación oral, por lo cual se debe iniciar precozmente el soporte nutricional adecuado.

•La nutrición enteral permite el aporte de nutrientes vía digestiva, lo que permite conservar la flora y la fisiología de la mucosa intestinal y además permite disminuir los riesgos y costos asociados a la nutrición parenteral.

Consenso nacional sobre diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda Dr. Luis Burgos sj, Departamento y servicio de cirugía, Universidad de la frontera, hospital regional, Temuco.

Clases Dietoterapia del Adulto, Nutricionista Susanne Ferrand, UNAB 2009.

Apuntes de clases del capítulo de gastroenterología, Universidad Católica de Chile.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA