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Bachillerato en Terapia del Lenguaje

y Terapia Física

Curso

Neuroanatomía

Profesor

José Luis Durán

Caso Clínico Parálisis Facial

Capítulo 11

Integrantes

Dennia Arburola Araya

Marco A. Sanabria Blanco

Adriana Villalobos Sandí

30 de Noviembre de 2013

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Introducción

Nuestro grupo de trabajo lo conformamos estudiantes de Terapia de Lenguaje y Terapia

Física, para todos el objetivo principal de este curso es aprender cada día más sobre los

conceptos básicos de neuroanatomía, para poder en un futuro realizar un buen

diagnostico y por consiguiente la intervención adecuada.

Luego de pocos segundos de consenso acordamos elegir el tema de “parálisis facial”, ya

que es un tema sorprendente y tan importante en terapia de lenguaje como terapia física.

El hecho de saber la razón por la cual una persona es incapaz de movilizar una parte, la

mitad o la totalidad de la cara y saber distinguir los diferentes síntomas o signos a tomar

en cuenta a la hora de desarrollar una valoración y más aun cuales son los nervios

craneales que intervienen en esta función o en las funciones que tengan que ver con los

demás nervios y sus inervaciones, todo esto es sencillamente extraordinario y el hecho

de interiorizar nos permite conocer que la parálisis facial es producida por la lesión del

nervio facial derecho o izquierdo, el cual inerva los músculos motores de la cara.

Existen dos tipos de parálisis facial, la central y la periférica.

La parálisis facial central está ligada a trastornos vasculares cerebrales o a tumores

(parálisis de la mitad del cuerpo)

La parálisis facial periférica idiopática o parálisis de Bell, es más frecuente, se da por la

inflamación de la parte facial del nervio, podría presentarse luego de una otitis,

infección dental grave, trauma, entre otros, ya que el trayecto esta cerca de la oreja y de

la articulación de la mandíbula. Sin embargo la causa exacta de la parálisis facial

periférica no está clara, pero generalmente se presentar al exponerse a corrientes de aire

fresco o al frío.

A continuación el desarrollo del tema a partir de su semiología, los diagnósticos

presuntivo y definitivo, la correlación neuroanatómica y las respectivas conclusiones.

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Semiología

El conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente son los siguientes:

Un varón de 49 años de edad, quien al despertar en la mañana tiene una sensación de

rigidez en el lado derecho de su rostro, su lado derecho de la cara está paralizado. Su

médico observa parálisis completa de dicho lado del rostro.

Se observa además que el paciente habla arrastrando ligeramente las palabras y que

tienen la tensión muy alta.

Luego con el neurólogo, se define que la parálisis completa del lado derecho de la cara

puede haber sido causada solamente por una lesión en la neurona motora inferior.

Diagnósticos presuntivos

El médico de cabecera lo examina y encuentra el lado derecho completamente

paralizado, dificultad para hablar ya que arrastra las palabras ligeramente, una tensión

muy alta. En ausencia de otros hallazgos establece como diagnóstico una hemorragia

cerebral leve (accidente vascular leve) y lo ingresa al hospital. Dicho diagnóstico es

incorrecto.

La razón por la cual no es el diagnóstico adecuado se debe a que una lesión en las fibras

costiconuecleares del un lado del cerebro, causa parálisis solamente en los músculos del

lado opuesto de la cara en su parte baja.

En este caso el paciente tiene una parálisis completa del lado derecho de la cara, y esto

solamente puede tener como causa una lesión de la neurona motora inferior. De aquí

que el segundo médico, el neurólogo hace el disagnóstico correcto y definitivo.

Diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo y correcto es el de Parálisis de Bell, el que consiste en una

inflamación de la vaina de tejido conjuntivo del nervio facial, dicha inflamación

produce una interferencia temporal en las funciones de los axones del nervio facial

derecho. Una parálisis periférica del VII nervio craneal (facial) del lado derecho, lo que

causa debilidad de los músculos faciales superficiales de dicho lado.

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La Parálisis de Bell es una disfunción del nervio facial, mientras está ubicada dentro de

lo que es el canal facial. La misma puede ser unilaterial.

Imagen 1

Donde se de la disfunción (el lugar), va a ser el determinante de los aspectos del nervio

facial que no funcionan.

La parálisis facial del tipo de neurona motora inferior, es producida por la pérdida

temporal de la función del nervio; la cual sucede como consecuencia de una

tumefacción del nervio dentro del canal óseo que causa presión sobre las fibras

nerviosas.

La causa u origen de la Parálisis de Bell no se conoce, a veces, se produce luego de una

exposición de la cara a una corriente de aire frío.

Correlación neuroanatómica

En este caso especifico vale la pena retomar los procedimientos iniciales realizados en

la atencion del paciente por parte de los dos profesionales. El medico de cabecera por

observacion nota la paralisis completa del lado derecho, sin embargo, no realiza ninguna

exploracion fisica de tipo neurologica, especificamente los pares craneales que inervan

la cara. Realiza medicion de la presion arterial, la cual resulta ser muy alta, asume que

es un accidente cerebral vascular leve a partir de que le paciente habla arrastrando

ligeramente las palabras.

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El segundo medico, el cual es especialista en neurologia, determina que una lesion de

las fibras corticonucleares en un lado del cerebro causa paralisis solo de los musculos de

la parte baja del lado opuesto de la cara, pero al tener paralisis facial derecha completa,

cuya unica causa es por lesion en la neurona motora inferior, es que el diagnostico

correcto es Paralisis de Bell.

Esta lesion tiene un diagnostico favorable, ya que al consistir en una lesion de la vaina

de tejido conectivo del nervio facial, que tiene una interferencia en las funciones de los

axones del nervio facial derecho, de indole transitoria ( No es un dano permanente). El

segundo profesional al conocer con exactitud los esquemas de conexiones de los nervios

craneanos, puede hacer un diagnostico adecuado.

En el proceso de evaluacion del nervio facial en el paciente, para saber si existe lesion

en dicho nervio, se le solicita que enseñe los dientes, de manera tal que separe los labios

y que haga presión con la mandíbula para que mantenja los los dientes juntos, de haber

lesion, un lado de la boca estará torsido, también un area mayor de los dientes se va

apreciar del lado donde el nervio no ha sido afectado.

Existe otra prueba muy útil es en la que se le pide al paciente que cierre los ojos, y quién

esté haciendo le evaluación, hace el intento de abrir los ojos, tocando los párpados

superiores e intentando levantarlos para ver el ojo del paciente. Si hay lesión, en el lado

afectado el párpado será muy fácil de levantar, ya que el ocular del ojo esta paralizado.

Otra forma de evaluar es con la sensación del gusto, y se logra colocando en la lengua

pequeñas cantidades de azúcar, sal, vinagre y quinia, que indicarían las sensaciones de

dulce, salado, ácido y amargo respectivamente.

El procedimiento más completo del sétimo par craneal es el siguiente:

Cuando se explora al paciente, se le pide al mismo que por favor levante las cejas, que

cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo. (Ver

imagen 2

Es importante tener presente

párpado y por lo tanto que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis

palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo

cierra de manera voluntaria ni al parpadear.

Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo

parálisis facial periférica;

posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, n

Imagen 2

nte tener presente que el tercer par craneano inerva el músculo elevador del

que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis

palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo me mantiene

voluntaria ni al parpadear. (imagen 3)

Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo

todos los movimientos se afectan y por eso

posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido

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el músculo elevador del

que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis

abierto y no se

Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo, o sea una

odos los movimientos se afectan y por eso no se puede

i mostrar los dientes del lado comprometido.

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Imagen 3

Es importante hacer la diferencia de esta situación con respecto a en la cual el problema

es una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del

séptimo par en la protuberancia, dando origen a una parálisis facial central (por la

ubicación de la lesión, habitualmente se acompaña de una parálisis de la extremidad

superior e inferior).

En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la

frente y del orbicular de los párpados es inervada por ambos lóbulos frontales.

Es de esta manera que el paciente si puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la

comisura bucal se desvía hacia el lado sano.

Como ya se indicó al inicio en otra sección, en cualquir lugar a lo largo del recorrido

desde el tronco lateral hasta la cara puede lesionarse el nervio facial.

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Con respecto a otras estructuras, la relación anatómica es de gran ayuda en la

localización de la lesión.

En el la Tabla 1 se aprecia mejor cuando existe lesión en el nervio facial y un segundo

nervio craneano, además se indica también el lugar sugerido de la lesión.

Tabla 1

(sobre nervios que no funcionan y zonas sugeridas de lesión)

Primer nervio que no

funciona

Segundo nervio que no

funciona

Zona sugerida de lesión

Nervio facial Nervio abducens (inerva el

músculo recto lateral)

Lesión en el puente o

protuberancia

Nervio Facial Nervio vestíbulococlear

(para el equilibrio y la

audición)

Lesión en el conducto

auditivo interno

Nervio facial en el canal

facial

Probablemente el nervio

del músculo estapedio

Si el paciente es

excesivamente sensible al

sonido en un oído

Nervio facial en el punto donde se origina la rama de la

cuerda del tímpano en el canal facial

Pérdida del gusto en los

dos tercios anteriores de la

lengua

Función del Nervio facial Asociado a una

tumefacción dura de la

glándula salival parótida

Es una fuerte indicación de

cáncer de glándula parótida

con afectación del nervio

en el interior de la

glándula.

Sumado a lo indicado en el cuadro anterior, las laceraciones profundas de la cara

pueden afectar al nervio facial en sus ramas.

Si hay una lesión que afecte a las neuronas motoras superiores, solo paralizan los

músculos de la parte inferior de la cara, esto debido a que la zona del núcleo facial que

controla los músculos de la parte superior de la cara recibe fibras cordiconucleares

desde ambos hemisferios cerebrales. A pesar de lo anterior, cuando existe en el

paciente una lesión en el mismo núcleo motor del nervio facial, dicho de otra forma, una

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lesión en la neurona motora inferior se da una parálisis de todos los músculos del lado

de la cara afectado. Entonces en este caso de evidencia al caer el párpado inferior y a

habrá descolgamiento en el ángulo inferior de la boca. Entonces sobre el párpado

inferior van a fluir lágrimas y por la comisura de la boca va a caer saliva. En este caso,

la persona afectada (el paciente) va a ser incapaz de cerrar el ojo e incapaz de mostrar

los dientes por completo en el lado afectado (imagen 4).

Imagen 4

Cuando hay un paciente que tiene hemiplejia, los movimientos emocionales de la cara

están conservados. Lo anterior es un indicador de que las neuronas motoras superiores

las cuales son las que tienen el control de los movimientos mímicos llevan un recorrido

aparte de las fibras cordiconucleares principales.

Los movimientos emocionales se pierden cuando hay lesión en solo esta vía separada y

los movimientos voluntarios, si están bien, o sea conservados.

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Si se da una lesión más amplia, extensa o grande, entonces habrá presencia de una

parálisis de los movimientos voluntarios y mímicos.

La Tabla 2 es un resumen de dónde podría localizarse la lesión, los síntomas que la

acompañan y las causas.

Tabla 2

(sobre localización, síntomas y causas)

Localización de la lesión Síntomas que la

acompañan

Causas

Protuberancia Parálisis VI par

Hemiparecia contralateral

Mistagmo

Hipoesteria

termoanalgésica

contralateral

Congénita (Enfermedad de

Möbilus)

Vascular

Escleriosis múltiple

Siringobulbia

Esclerosis lateral

amiotrófica

Ángulo ponto-cerebeloso o

meato auditivo interno

Afectación del VII, V, IX,

X y XI par

Pérdida de gusto y

salivación

Pérdida de lagrimeo

Hiperacusia

Neurinoma del acústico

Meningiomas

Colesteatoma

Tumor del glomus

Carcinomatosis meníngea

Canal facial Pérdida de gusto y

salivación

Preservación del lagrimeo

Parálisis de Bell

Fractura de peñazco

Otitis, mastoiditis

Herpes Zoster (Síndrome

de Ramsay-Hunt)

Metástasis, leucemia

Lesión por VIH

Borreliosis

Diabetes

Síndrome de Guillain-

Barré

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Agujero estilomastoideo y

trayecto extracraneal

Preservación del gusto,

salivación y lagrimeo

Afectación parcial de los

grupos musculares

Edema facial, lengua

plicata

Sarcoidosis

Tumores de parótida

Síndrome de Merkelsson-

Rorenthal

Traumatis

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Conclusiones

Las múltiples expresiones faciales, gestos y hábitos que realizamos diariamente, es gracias a las estructuras que dan consistencia y que permiten los movimientos de la piel y de los órganos que la componen: varias decenas de músculos, cada uno de ellos con diversas funciones, que suelen desarrollarse de forma combinada. En algunos gestos pueden participar hasta una decena de músculos diferentes. Todos estos movimientos están controlados básicamente por dos nervios: el nervio trigémino, encargado de la sensibilidad, y el nervio facial, encargado de las funciones motoras.

También intervienen los músculos que controlan los movimientos oculares: son fibras nerviosas que se originan directamente en el tronco cerebral.

La parálisis del nervio facial puede considerarse una auténtica tragedia, no sólo estética sino también gestual y funcional, ya que afecta sobre todo a la comunicación facial. El nervio facial controla, en especial, los movimientos de los músculos de la cara, el cierre de los ojos y de la boca, la secreción de las lágrimas y la saliva, y una parte de las sensaciones del gusto.

La parálisis facial se caracteriza por pérdida o disminución de la función motora y sensorial del nervio. El hecho concreto es la inflamación del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresión, lo que determina una situación de isquemia y desmielinización y como consecuencia de esto último, una disminución o ausencia de la conducción nerviosa, su parálisis.

Clínicamente el paciente se presenta sin expresión en su lado afectado, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales. La parte afectada no se mueve durante la mímica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.

Una parálisis facial puede recuperarse espontáneamente en algunos casos sobre todo cuando son parálisis secundarias a la exposición del frío o las idiopáticas (parálisis de Bell). Generalmente es necesario un tiempo prudencial de espera (6 meses) para determinar la recuperación del movimiento facial. Cuando existe certeza de lesión directa del nervio facial es imprescindible actuar inmediatamente. La recuperación espontánea del movimiento tras una parálisis facial conlleva frecuentemente la aparición de movimientos o sincinesias, que conviene tratar por medio de fisioterapia, según los casos.

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Referencias

Artavia Moya, Paula (2013). Notas para el curso Medicina General. Universidad Santa

Paula, San José, Costa Rica.

Gilman, Sil y Newman, Sarah Winans. (2003). Neuroanatomía y neurofisiología

clínicas de Manter y Gatz. México: Manual moderno.

Snell, Richard S. (2010). Neuroanatomía Clínica. Barcelona, España: Wolters Kluwer

Health España SA, Lippincott Williams & Wilkins.