caso clínico pie diabético
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DRA. GONZÁLEZ CIANI ORIANARESIDENTE 1° AÑO CLÍNICA MÉDICASANATORIO PARQUEABRIL 2016
Caso clínico
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“Varón de 43 años consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dolor y aumento de temperatura local en miembro inferior izquierdo, compatible con erisipela “
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Antecedentes personales:Diabético tipo II.Falla renal diagnosticada en diciembre del
2015
Medicación habitual:Insulina corriente (NPH) 15 ui por la mañanaMetformina 500 mg cada 12 hs
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Examen físicoSignos Vitales:
TA: 100/60 mmHg, FC: 110 lat/min, FR: 14
ciclos/min, T: 39°C, Saturación O2
98%
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas,
escleras blancas.
Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, ruidos
normofonéticos. Sin soplos
Neurológico: Vigil, globalmente orientada, sin foco
neurológico.
Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular
conservado sin ruidos agregados
Abdomen: Blando, depresible,
indoloro. Sin peritonismo. RHA
conservados.
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Examen físicoMiembro inferior izquierdo Lesión eritematosa con flictenas de color
violácea en borde externo, con signos de flogosis sin secreciones.
Pulsos periféricos presentes
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Laboratorio de ingreso
Hto 30 % Glicemia 298 mg/dlHb 10,5 d/dl Hb1a1 7,2
Gb 48,240 /mm3 Bt 2,03 mg/dlVes 8 mm Bi 1,85 mg/dlPlaquetas 334.000 /mm3 Bd 0.18 mg/dl
Cr 8,12 Potasio 4,14 meq/l
Uremia 187 mg/dl Sodio 134 meq/l
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Exámenes complementarios
Radiografía de tórax (F Y P): Silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta flexuosa. Alteración intersticial bibasal. Senos constofrénicos libres.
Ecografía reno vesical: Riñones de forma, tamaño y situación normal. Derecho mide 11,5 x 5,4 x 5,6 cm, y el izquierdo mide 12,3 x 5,4 x 6,9 cm. Espesor parenquimatoso conservado. No muestra signos de cronicidad. No se observa ectasia , litiasis, compresiones extrínsecas o procesos expansivos endoluminales.
Ecodoppler venoso y arterial : Territorio venosos y arterial permeables, erisipela en pie izquierdo
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Sepsis sistémica foco cutáneo con falla renal
PACIENTE
DBT MAL CONTROLADO
INSUF RENAL(Oligoanuria)
INFECCION PARTES
BLANDAS
SOBREPESO
SIGNOS DE SEPSIS
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Conducta: (fecha de ingreso 10/2/16)1)Interna en UTI Para estabilización2) Se toman cultivos: hemocultivos x 2,
cultivo de lesión de parte blandas3)Comienza con antibioticoterapia
endovenosa empírica (ciprofloxacina- clindamicina)
4) Ecocardiograma doppler: Fey 65% sin lesiones estructurales y sin vegetaciones.
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Evolución: 2 do día de internaciónPermaneció en UTI por 48 hs.Por buena evolución clínica y diuresis
conservada se decide continuar con internación en sala general
Continua con tratamiento medico.
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Evolución (15/2 )- 6to día de internaciónContinua en sala generalMejoría función renal (creatinina 5,7 mg/dl)Diuresis conservadaCultivos: Hemocultivos: Staphylococcus aureus METI-RLesión parte blanda: Staphylococcus aureus METI-RInterconsulta a Cirugía plástica: 1er toilette
quirúrgica Continua con antibióticos clindamicina y se rota
vancomicina.
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Evolución (17/2/16) 8vo día de internación:Persistentemente febrilPresenta empeoramiento de la lesión del
miembro inferior izquierdo con aumento de secreción local olor fétido y restos gangrenosos.
Se realiza 2da toilette, se evidencia extensión de lesión comprometiendo tendón de Aquiles.
Interconsulta servicio de traumatología. Solicitan ecodoppler de miembros inferiores y rmi.
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Ecodoppler arterial y venoso 18/2:Lado derecho: Arteria pedia derecha hipoflujoLado izquierdo: Evidencia ausencia de flujo en
territorio pedio e hipoflujo en territorio tibial anterior y posterior. Compromiso territorios distales.
Rmi pie izquierdo
Se interconsulta a servicio de hemodinamia
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RMI pie izquierdo con contraste:
Alteración morfológica sobre región dorsal y lateral del ante pie en relación con ulcera penetrante. Extenso edema de los tejidos blandos sobre la región dorsal y plantar,
principalmente del medio y ante pie que refuerzan tras administración de gadolinio en forma periférica compatible con tendosinovitis a nivel de tendones flexores asociado a edema
muscular difuso compatible con cambios de tipo inflamatorio e infeccioso Edema óseo medular en región posterior del calcáneo y anterior del astrágalo y del escafoides
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PACIENTE
SEPSIS SITEMICA SECUNDARIA A OSTEMIELITIS
FALLA RENAL AGUDA
DIFICIL CONTROL GLICEMIA
“A pesar del correcto tratamiento antibiótico endovenoso ajustado a sensibilidad y clearence de
creatinina la evolución del paciente no fue favorable”
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Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ía
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinámi
ca
Psicología
Servicio de
nefrología
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Servicio de clínica medica
Control hemodinámico y medio internoAntibioticoterapiaControl signos vitalesControl evolutivo
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Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ia
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinami
a
Psicología
Servicio de
nefrología
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Servicio de cirugía plástica
Realización de toilette quirúrgicaCuidados y curaciones de la heridaControl evolutivo
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Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatolog
ía
Servicio de cirugía platica
Servicio de hemodinámica
Psicología
Servicio de
nefrología
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Servicio de hemodinamia
Se interconsulta para posible angiografía.Por el tipo de lesión vascular del paciente
(afectación de territorios distales) mas el compromiso renal y hemodinámica del mismo, se decide no realizar dicho procedimiento.
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Manejo interdisciplinari
o
Servicio de Clínica Medica
Servicio de traumatología
Servicio de cirugía plástica
Servicio de hemodinámi
ca
Psicología
Servicio de
nefrología
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Servicio de traumatología
Conducta quirúrgica:Se decide realizar ectomia infrapatelar de
miembro inferior izquierdo el día 22/2/16 (13 avo día de internación)
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Evolución : 26/2 ( 17 días de internación)Decaimiento estado generalPersistentemente febrilAgravamiento de función renalSe toman cultivosSe agrega al esquema antibiótico meropenemContinua con Vancomicina día 14.
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Evolución 29/02/16 (20 avo día de internación)Mal estado generalPersistentemente febril a pesar de encontrarse con
antitérmicos endovenososEmpeoramiento de creatininas basales e intercurre con
oligoanuria los días anteriores.Herida quirúrgica en mal estado, signos de flogosis y
secreción purulenta y fétida.Se decide realizar toilette profunda. En el mismo acto
quirúrgico se decide amputación supracondilea por presentar proceso infeccioso en muñón.
Se rota antibioticoterapia : Linezolid endovenoso, se suspende Vancomicina.
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Evolución 2/3 (22 avo día de internación)Evoluciona afebril sin antitérmicos
endovenososContinúa con creatininas basales en aumento
y oligoanuria a pesar de adecuada hidratación y diuréticos endovenosos.
Esquema antibiótico: MEROPENEM día 5 LINEZOLID día 2 y CLINDAMICINA día 1
Se realiza nueva toilette del muñon por persistencia de síntomas inflamatorios y secreción seropurulenta.
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Evolución 3/2 (23 avo días de internación)Intercurre con descompensación
hemodinámica secundaria a sangrado activo de herida quirúrgica, baja respuesta a fluidoterapia.
Se transfunde 2 unidad de glóbulos rojos por descenso de hematocrito significativo.
Se realiza hemostasia en quirófano.Pasa a UTI
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UTI:Intercurre con episodio de arritmia
ventricular con deterioro hemodinámica severo y luego paro cardiorespiratorio.
Se inicia administración de noradrenalina, adrenalina, masaje cardiaco y aporte de bicarbonato durante una hora.
A pesar de reanimación avanzada, el paciente no presento respuesta.
Fallece.