caso clinico - rossana docente responsável: prof. laércio uemura (cardiologia)

Caso Clinico - ROSSANA

Docente responsável:

Prof. Laércio Uemura (Cardiologia)

Rosana, com 54 anos de idade, branca, comerciante, queixa-se de cansaço, sensação de fraqueza, episódios de palpitação, acompanhados de dispnéia, duração de 5 a 30 minutos, sem relação com esforço, melhora espontânea, desde há 15 dias. Refere febre não medida, desde o inicio do quadro, que cedia com Dipirona. Nega ortopnéia, precordialgia ou edema. Relata emagrecimento desde o inicio do quadro. Já procurou serviço medico e foi orientada que estava com um quadro viral. Tem antecedente de “reumatismo “ na infância. Diabética, Hipertensa, antecedente de Acidente Vascular Encefálico. Tabagista, 20 cigarros por dia. Em uso de Enalapril, Anlodipina, Sinvastatina e Metformina.Quais são os problemas da paciente?Quais são as suas hipóteses iniciais?

Ao exame físico:Ao exame físico: BEG, descorada +, hidratada.BEG, descorada +, hidratada. PA:152/96 mmHg FC: 88 bpm T: 37.8PA:152/96 mmHg FC: 88 bpm T: 37.8 Coração : ictus palpável, duas polpas digitais, no sexto espaço Coração : ictus palpável, duas polpas digitais, no sexto espaço

inter costal esquerdo, entre a linha axilar anterior e linha axilar inter costal esquerdo, entre a linha axilar anterior e linha axilar media, bulhas arrítmicas em 2 tempos, com sopro sistólico ++ em media, bulhas arrítmicas em 2 tempos, com sopro sistólico ++ em área mitral, com hiperfonese de B2 em foco aórtico.área mitral, com hiperfonese de B2 em foco aórtico.

Pulmões: ausculta normal.Pulmões: ausculta normal. Abdomen : figado palpável na reborda costal direita, liso, indolor, Abdomen : figado palpável na reborda costal direita, liso, indolor,

com consistência normal; baço palpável e percutível a 5 cm da com consistência normal; baço palpável e percutível a 5 cm da reborda costal esquerda, indolor.reborda costal esquerda, indolor.

Membros: sem edema, pulsos simétricos e normais. Membros: sem edema, pulsos simétricos e normais. Estas informações modificaram as suas hipóteses diagnosticas Estas informações modificaram as suas hipóteses diagnosticas

iniciais?iniciais? Quais exames você solicitaria e quais as prováveis alterações em Quais exames você solicitaria e quais as prováveis alterações em

cada exame que poderiam auxiliar nas suas hipóteses cada exame que poderiam auxiliar nas suas hipóteses diagnósticas?diagnósticas?

ECG: arritmia sinusal; sobrecarga ventricular esquerda; alteração da repolarização ventricular ínfero-lateral.

Hemograma: Hb: 10,2g/dl; Htc: 21,6%; Leucócitos 11.200 Segmentados 86%

Creatinina: 2,2mg/dl. PCR 55 mg/dl

Urina tipo I Hemácias > 200000/ml

Ultra-sonografia abdominal:

baço aumentado de volume, com textura homogênea do parênquima.

Ecocardiograma (primeiro):

hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo; aumento moderado de ventrículo esquerdo; refluxo mitral discreto; espessamento da válvula (vegetação?).

5. Você adicionou alguma hipótese diagnóstica? Por quê?

6. Você eliminou alguma hipótese feita inicialmente? Por quê?

Dr. Laercio UemuraUniversidade Estadual de Londrina

Centro do Coração

ENDOCARDITE INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSA

Definição:Definição:

Infecção microbiana da superficie endotelial do Infecção microbiana da superficie endotelial do coracão (valvas, próteses cardíacas, defeito coracão (valvas, próteses cardíacas, defeito septal, cordas tendíneas etc.)septal, cordas tendíneas etc.)

Valvas nativas

Epidemiologia↓ EI secundárias infecção em sítio remoto↑ idade média: < 30 anos 1940, hoje 40 a 60 anos– expectativa de vida– mudança na condição predisponente– sobrevida cardiopatias congênitas– novas técnicas cirúrgicas valvares

Lerner PI et al. N Engl J Med 1966Levy D.M. J R Soc Med 1985Kaye D et al. Antmicrob Agents Chemother 1961

Endocardite Endocardite InfecciosaInfecciosa

Mudando a epidemiologia• ↑ Doença valvar degenerativa• Prótese valvar ; dispositivo intra vascular• hemodiálise, diabetes, HIV, abuso de drogas• S. aureus• Resistência a antibióticos

ENDOCARDITE INFECCIOSAENDOCARDITE INFECCIOSA

AGENTES ETIOLÓGICOSAGENTES ETIOLÓGICOS

40 a 60% - Streptococcus40 a 60% - Streptococcus 20 a 30% - Staphylococcus20 a 30% - Staphylococcus 10 a 20%- outras bactérias G + ou G -10 a 20%- outras bactérias G + ou G - < 5% - fungos< 5% - fungos < 5% - não identificados< 5% - não identificados Grupo HACEKGrupo HACEK

Agente infeccioso Diagnóstico

Bartonella henselae eBartonella quintana

Sorologia, hemocultura,imunohistoquímica e PCR valva

Coxiella burnetiiSorologia (IgG > 1:800), cultura

celular, imunohistoquímica e PCRvalva

Legionela, Micoplasma eClamídia

Sorologia, imunohistoquímica

Tropheryma whippeli PCR valva

MicobactériasM. fortuitum, M. chelonae e

M. abscessus

Ziehl-Neelsen, hemocultura, culturada valva

Novas etiologias em EI comhemoculturas negativas

Estreptococos grupo viridans (S. mitis, S.sanguis, S. mutans, S. oralis, S. pneumoniae,...)

EnterococosOutros estreptococos–S. bovis– Abiotrophia (A. defectiva e A. adjacens)

Estafilococos–S. aureus, SCN e S. lugdunensis

Etiologia das endocardites

Grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillusactinomycetemcomitans, Cardiobacteriumhominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)

Fungos– mortalidade 50 a 70%– uso prévio de antibióticos, doença maligna,

tratamento imunossupressor e prótese valvar– Candida spp, Aspergillus spp

Etiologia das endocardites

Ellis M.E.. Clin Infect Dis. 2001Pierrotti LC. CHEST 2002

Endocardites em prótese valvar - 1° ano após

implante – n=171InCor HC-FMUSP (1997-2004)

Endocardites em prótese valvar após 1° ano do

implante InCor - 2001-2004 (n=49)

Incidência de EI entre UDI 1,5 a 20 por 1000 indivíduos/ano

•EUA: 60% das EI Brasil: 5,5 a 17%

•S. aureus 60-70% > estreptococos grupo viridans

•Pseudomonas spp., fungos e infecções polimicrobianas

•HIV

Usuários de drogas endovenosas

Frontera JA. and Gradon JD. Clin Infect Dis. 2000

Moss R. Heart 2004 Ruiz E . Arq Bras Cardiol. 2000

Issa VS. Int J Cardiol 2003

Ruiz E . Arq Bras

•Após 48/72 h internação hospitalar ou relacionada a procedimento hospitalar 8 semanas antes•7,5 a 29% das EI

Endocardites hospitalares

Fontes de BacteremiaCateteres centrais ------------------------ 20 a 40%Cateteres periféricos --------------------- 9 a 22%Swan-Ganz -------------------------------- 2 a 9 %Procedimentos Genito-urinários ------- 20-30%Proc.Gastrointestinais/Marcapassos/Fístulas A-V/Shuntsventriculo-peritoneais/Infecções de pele ou ferida operatória

Giamarellou. J Hosp Infection 2002Gilleece et al. J Hosp Infect 2000

Etiologia das endocardites hospitalares

Fonte:Gilleece A. and Fenelon L. J Hosp Infect 2000Giamarellou H.. J Hosp Infection 2002

FATORES PREDISPONENTES

Lesão endotelial

Trombo estéril de fibrina e plaquetas na válvula bacteremia transitória

Vegetação valvar infectada

Destruição tecidual local evento embólico imuno complexoRegurgitação valvar embolia poliartrite Abscesso perivalvar - cerebral glomerulo nefritePericardite - sistêmicaAneurisma/fístula - pulmonar

Critérios para suspeitar de

endocarditeAlta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internação hospitalar.– novo sopro valvar– eventos embólicos de origem não definida– sepse sem foco definido– hematúria, glomerulonefrite e suspeita deinfecção renal– febre + prótese valvar– febre + outra predisposição para endocardite– febre + nova arritmia ventricular e distúrbiode condução


endocarditeAlta suspeita clínica → indicação urgente de ecocardiograma e eventualmente internaçãohospitalar

– febre + infiltrações pulmonares multifocais de rápidoaparecimento– febre + abscessos periféricos (renal, esplênico, espinal)sem origem– febre + intervenção diagnóstica ou terapêutica– febre + hemocultura positiva para microrganismo típico– febre + manifestação típica (Osler, Janeway ou manchade Roth)


endocardite•Baixa suspeita clínica

– febre + nenhum dos fatores anteriores

SintomasSintomas %% SinaisSinais %%

FebreFebre 80-8580-85 FebreFebre 80-9080-90

CalafrioCalafrio 42-7542-75 SoproSopro 80-8580-85

SudoreseSudorese 2525 Mudança ou novo soproMudança ou novo sopro 10-4010-40

AnorexiaAnorexia 25-5525-55 Anormalidade neurológicaAnormalidade neurológica 30-4030-40

Perda de pesoPerda de peso 25-3525-35 Evento embólicoEvento embólico 20-4020-40

Mal estarMal estar 25-4025-40 EsplenomegaliaEsplenomegalia 15-5015-50

DispnéiaDispnéia 20-4020-40 Nódulos de OslerNódulos de Osler 7-107-10

TosseTosse 2525 Hemorragia em estilhaçoHemorragia em estilhaço 5-155-15

AVCAVC 13-2013-20 PetéquiasPetéquias 10-4010-40

CefaléiaCefaléia 15-4015-40 Lesões de JanewayLesões de Janeway 6-106-10

Sinais e sintomasSinais e sintomas

Sinais e sintomasSinais e sintomas

SintomasSintomas %% SinaisSinais %%

NáuseasNáuseas 15-2015-20 Manchas de RothManchas de Roth 4-104-10

Mialgia-artralgiaMialgia-artralgia 15-3015-30

Dor abdominalDor abdominal 5-155-15

ConfusãoConfusão 10-2010-20

Circulation:Volume 111(23)14 June 2005pp e394-e433

Critério Clínico de Duke Para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

• Evidência de Envolvimento Endocárdico

A. Ecocardiograma Positivo

• Massa intracardíaca oscilante em uma válvula ou estrutura suporte, no local de jatos regurgitantes, ou material implantado na ausência de uma explicação anatômica alternativa, ou

• Abscesso, ou

• Nova deiscência parcial em válvula protética, ou

B. Nova regurgitação valvular (piora ou alteração de sopro pré-existente não são suficientes).

Critérios Maiores

Circulation. 1998; 98: 2936-2948

Critério Clínico de Duke Para O Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

• Predisposição: condição cardíaca predisponente ou uso de drogas endovenosas.

• Febre: temperatura ≥ 38.0o C

• Fenômenos vasculares: embolia arterial maior, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragias intracranianas, hemorragias conjuntivais e lesões de Janeway.

• Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, Nódulos de Osler, pontos de Roth e Fator Reumatóide.

• Evidência Microbiológica: cultura sangüínea positiva que não preencham um critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa de um organismo consistente com EI.

• Achados Ecocardiográficos: consistentes com EI mas que não preenchem um critério maior.

Critérios Menores

Circulation. 1998; 98: 2936-2948


• Critério Clínico

• 2 critérios maiores, ou

• 1 critério maior e 3 critérios menores, ou

• 5 critérios menores.

EI Definida

Circulation. 1998; 98: 2936-2948


• Critério Patológico

• Microorganismos demonstrados por cultura ou histologia em uma vegetação, em uma vegetação que embolizou, ou em um abscesso intracardíaco,ou

• Lesões patológicas: vegetações ou abscessos presentes, confirmados por histologia demonstrando endocardite ativa

EI Definida

Circulation. 1998; 98: 2936-2948


Achados consistentes com EI e que não se enquadram nos grupos

“definida” e “rejeitada”.

EI Possível

Circulation. 1998; 98: 2936-2948


• Diagnóstico alternativo firmado para manifestações sugestivas de endocardite, ou

• Resolução das manifestações de endocardite com antibioticoterapia < 4 dias, ou

• Ausência de evidência de EI na cirurgia, autópsia, após terapia antibiótica < 4 dias.

EI Rejeitada

Circulation. 1998; 98: 2936-2948

INFECTIVE ENDOCARDITIS

DIAGNOSISRevised Duke Criteria• Major : BC’s, Echo, Murmur

• Minor : Risk Factors, Fever, Emboli,

Immunologic Phenomena

Spec 0.99, NPV > 0.92Dx : * 2 Major

* 1 Major + 3 Minor* 5 Minor

Current Opinion in Cardiology:Volume 17(5)September 2002pp 478-485

Endocardite Infecciosa Complicações

• CARDÍACAS- I.C. 55%, ruturas, abscesso, miocardite, pericardite

• EMBÓLICAS- 15-35%- baço, cérebro, rins, periféricas

• ANEURISMAS MICÓTICOS - 3-5%

• NEUROLÓGICAS - embolias, aneurismas, abscessos

• RENAIS - infartos, nefrite intersticial, glomerulonefrite

• MUSCULOESQUELÉTICAS - artralgias e artrites

RISK OF EMBOLIZATIONNative and Prosthetic Valve

Vegetation SizeDi Salvo G et al. JACC 2001; 37: 1069-76

INFECTIVE ENDOCARDITISEMBOLIC RISK

RISK OF EMBOLIZATION AFTERINSTITUTION OF ANTIBIOTICS

EARLY SURGERY TO PREVENT

EMBOLIZATION ?

EI é muito mais provável resultar de frequente exposição para bacteremias Associadas com atividades diárias do que com bacteremias causadas por procedimento dentário, do trato gastro intestinal ou trato genitourinário.

Profilaxia pode previnir um muito pequeno número de casos de EI, se qualquer,Individuo que for submetido a procedimento dentário, GI ou GU.

O risco associado a efeitos adversos dos antibióticos excedem os benefícios, seantibioticoterapia profilática for realizada rotineiramente.

Manutenção de ótima saúde oral e higiene pode reduzir a incidencia de bacteremiadas atividades diárias e é mais importante que antibioticoterapia profilática para procedimentos dentários para reduzir o risco de EI.

Circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

RAZÕES PARA REVISÃO DO GUIDELINE: PROFILAXIA DA

ENDOCARDITE

Prótese valvar cardíaca ou material protético usado em valvoplastias.

Endocardite infecciosa prévia.

Cardiopatia Congênita: -CCC não corrigida, incluindo shunts paliativos. -defeitos congênitos reparados completamente com material protético ou dispositivos, se colocado por cirurgia ou intervenção por cateter, durante os primeiros 6 meses após o procedimento. -cardiopatias congênitas corrigidas com defeito residual no local ou adjacências do patch ou dispositivo ( o qual inibe endotelização ). -Transplantados cardíacos que desenvolveram valvopatia.

Circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS COM ALTO RISCO PARA ENDOCARDITE

PARA O QUAL PROFILAXIA PARA PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO É RAZOAVEL

Todo procedimento odontológico que envolve manipulação de tecido gengivalou região periapical do dente ou intervenção em mucosa oral.

circulation 116(15), 9 October 2007, pp 1736-1754

PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PARA OS

QUAIS PROFILAXIAPARA ENDOCARDITE É

RAZOÁVEL:

AMOXACILINA Adulto 2 g Criança 50 mg/Kg

Qdo. Não possível VO: AMPICILINA Adulto 2 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IVCEFAZOLINA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IVCEFTRIAXONA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IV

Alérgico à Penicilina ou Ampicilina oral CEFALEXINA Adulto 2g Criança 50 mg/KgCLINDAMICINA Adulto 600 mg Criança 20 mg/KgAZITROMICINAKLARITROMICINA Adulto 500 mg Criança 15 mg/Kg

Alérgico à Penicilina ou Ampicilina não possível VOCEFAZOLINA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IVCEFTRIAXONA Adulto 1 g IM ou IV Criança 50 mg/Kg IM ou IVCLINDAMICINA Adulto 600 mg IM ou IV Criança 20 mg/Kg IM ou IV

Dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento

- Profilaxia para procedimentos no trato respiratório, infecção de pele ou tecido músculo esquelético somente em pacientes de alto risco.

- Antibioticoterapia profilática somente para prevenção de endocardite, para cirurgias do trato gastrintestinal ou genitourinário não são recomendadas.

- Desaconselhável piercing em pacientes de alto risco.

OBRIGADO

caso clinico - rossana docente responsável: prof. laércio uemura (cardiologia)

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