caso clÍnico sessÃo da pediatria geral sabrina ramos - r1 hias
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CASO CLÍNICOSESSÃO DA PEDIATRIA GERALSabrina Ramos - R1 HIAS
Caso Clínico - Anamnese • Admissão: 20/12/2011• ID: F.A.M.C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e
procedente de Fortaleza.• QP: “Dor nas costas” • HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão.
• Dor em região lombossacra, de leve intensidade, ao levantar.
• Evoluiu, após 5 dias, com piora da intensidade da dor, principalmente quando sentado e em ortostase, e restrição à marcha devido ao quadro álgico. Apresentava também irradiação da dor para região posterior de ambas as coxas e parestesias (“dormência e formigamento”) nos dedos dos pés. Uso de AINES com melhora do quadro.
• Nega traumas, alteração urinária ou do hábito intestinal.
Caso Clínico - Anamnese • Medicamentos de Rotina: nega• História Vacinal:
Não informado • HPP:
• Epistaxe recorrente de pequena monta; cauterização em jul 2011
• HF: • Mãe: hipotireodismo/ Pai: saudável. Irmã com epilepsia
de Lennox Gastaut• Avó materna: HAS + coronariopatia (RM em 2011) • Avô paterno: CA de pele, excisão cirúrgica
Caso Clínico - Anamnese • Antecedentes mórbidos: Tontura ocasional, cefaléia retro-
orbitária bilateral com fono e fotofobia que cede com dipirona.
• DNPM: dentro dos padrões da normalidade.• Antecedentes perinatais: Parto normal assistido por
enfermeiro.• Acidentes: Quedas de bicicleta anteriormente (último há 2
meses).• HPS: Criação de jabuti, cachorro e pinto. Banho em lagoa aos
10 anos de idade. • IOA: nega outras queixas
Caso Clínico – Exame Físico • Exame Físico Geral:
• Peso: 54Kg / Estatura: 1, 72m / FR: 23 ipm/ FC: 77bpm.
• EGB, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico leve, normocorado, hidratado, consciente, orientado, cooperativo.
• Cabeça e orofaringe: desvio leve do septo à E; • Pescoço: linfonodo em região posterior D e anterior E (zona
II), fibroelásticos, indolores, movéis. • Pele e anexos: lesão cicatricial em MID (queda de bicicleta)• ACP: fisiológica.• Linfonodos inguinais inocentes• Abdome e extremidades: sem alterações.
Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial:
• Marcha debilitada pela dor. LEVANTAR MIOPÁTICO.• Pares cranianos testados sem alterações. • Coordenação:
• Index-naso normal.• Calcanhar joelho prejudicado (dor)• Disdiadococinesia: ausente.
• Dor à extensão do joelho bilateralmente• Laségue presente bilateralmente • Rigidez de nuca: ausente• Tônus: sem alterações• Sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa
Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial:
• Reflexos Profundos e Superficiais:• Reflexos patelares vivos• Reflexo Aquileu não obtido bilateralmente• Cutâneo-plantar em flexão.• Restante sem alterações
• Exame da Sensibilidade: inalterado• Força muscular: grau 4-5(?) proximal nos MMII
Diagnóstico sindrômicoHIPOTÉSES??
Caso Clínico – Exames Laboratoriais DataExame
20/12/11 21/12/11 22/12/11 29/12/11
PCR - 13,8 <3,45
HT 38,5 21,5 40,6 37,6
VHS 67 39 -
HB 12,5 6,17 13,8 12,5
Leuc 7950 13200 5150 7300
Bast - 2%/264 1%/51 1%731
Seg 2671 7920 2575 2993
Eos 795 1188 206 657
Linf 3928 3168 1752 2774
Mono 556 148 566 366
Plaquetas 223000 691000 152000 242000
Na/K - 132/3,9 136/4,3
Ca - 8,64 9,5
Ur/Cr 29/0,8 17/0,4 13/0,5
Caso Clínico – Exames Laboratoriais DataExame
20/12/11 21/12/11 22/09/11 29/12/11 02/01/12
PT 7,0
Alb/Glob 4,4/2,6
TGO/TGP 37/22 28/18 29/21 24/18
TAP/INR 80%/1,0 76%/1,17 85%/1,1
TTPA 38,4/1,13
FA 912
GGT 15
CPK 1178 597 300
Aldolase 10,2 9,9
T3/T4 livre 4,63/1,94
TSH 3, 4
Rx de coluna total PA e perfil eTC de Coluna Torácica e Lombar(22/12/2011)
• Sem alterações
Eletroneuromiografia (29/12/11)
• CONCLUSÃO: Não foi observado sinais de radiculopatia crônica e/ou aguda, lesão de nervo periférico ou outras alt. relevantes detectáveis pelo método nos MMII até o presente momento.
OBS: Dificuldade de recrutar as fibras de unidades motoras no quadríceps (dor?)
RNM de coluna torácica e lombar (28/12/2011)
TORÁCICA:• Evidência de seringohidromielia em nível cervical baixo,
sem evidências de realce após contraste• Sem demais alterações
LOMBO-SACRA:• Retificação da coluna lombar; • Redução da altura do disco com desidratação de L5-S1• Hérnia extrusa póstero- central em L5-S1, endentando
o saco dural, reduzindo a amplitude do canal vertebral.• Abaulamento discal difuso em L4-L5• Sem outras alterações evidenciadas
Caso Clínico – Evolução • Exame físico e neurológico: Inalterado
• 29/12/11 → Iniciado carbamazepina 600mg/dia devido à dor.• 31/12/11 → Reduzido a dose da medicação devido à sonolência e
diplopia iniciadas após uso da droga.• 05/01/12 → Parasitológico de fezes: ausência de ovos de helmintos/protozoáriosSorologia para Esquistossomose: NEG• Aguardando FAN, HIV, parecer da Neurocirurgia
OBRIGADA!!!