INTRODUCCIN

NDICE GENERAL

I. VALORACINa. Datos generalesb. Valoracin y agrupacin por dominiosc. Cuadro de anlisis e interpretacin de datos

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERAa. Formulacin de diagnsticos de enfermera b. Priorizacin de diagnsticos de enfermera

III. PLANEAMIENTO Plan didctico

BIBLIOGRAFA

ANEXOS

VALORACION

A.- DATOS GENERALES

DATOS DE FILIACION

Nombre : N.H.CServicio : Unidad de Cuidados IntensivosN cama : 2Fecha de ingreso a la Unidad : 02 04 2015Hora de ingreso a la Unidad : 11pmDas hospitalizados : 2 das

DATOS ORIENTADORES

Sexo : MasculinoEtapa de vida : adulto maduroEdad cronolgica : 57 aosLugar de nacimiento : HuancayoGrado de instruccin : primaria incompletaOcupacin : independienteEstado civil : convivienteNmero de hijos : 8 hijosReligin : catlicoDireccin : Huaycan Zona 3

SITUACION PROBLEMATICA

Enfermedad actual:

Paciente varn de 58 aos de edad, de nombre SPP, natural de puno, con antecedentes de asma bronquial desde hace 6 aos y dos hospitalizaciones anteriores por misma patologia; llega a emergencia de la clnica CPJ, por presentar disnea en reposo, agitacin, diaforesis excesiva, cianosis distal, perdida de conciencia e inapetencia casi 1 semana.

Se entrevista a Familiares que refieren: que su Papa fue hospitalizada anteriormente en 2 ocasiones en UCI, le mandaban pastillas e inhaladores pero el no lo usaba o en el peor de los casos abusaba de ellos, como referia que se aburria lo dejaba de usar. Dos dias antes del ingreso, cuando salieron a caminar, pcte refiri que le faltaba el aire, presento fatiga, dolor de espalda, fueron a la farmacia y solo le dieron los mismos medicamento que ya usaba (salbutamol, bromuro ipatropio, prednisona 20mg pastilla).

A la valoracion de Emergencia se observa pcte caquexico, diafortico, piel caliente al tacto (T: 38.5C) , rubicundez en mejillas, con Glasgow 13/15ptos pupilas isocoricas 2/2m, cianosis central, disnea, tirajes subcostales e intercostales, uso de musculos accesorios, respiraciones toraco-abdominales, a la auscultacin: sibilantes, subcrepitantes difusos, murmullo vesicular disminuidos en ACP a predominio derecho, FC: 140 x min., FR: 50 x min., PA: 60/70 mmHg, SatO2=70%, peso= 45kg (IMC= 18), control HGT=410mg/dl, se toma muestra de AGA con resultados de: (PH: 7.02, PO2:50mmhg, Pco2: 110, Hco3=50) (acidosis respiratoria)

Se le nebuliza con solucin Hipertnica (7cc AGUA DEST + 3cc HIPERSODIO 20%), se coloca MASCARA VENTURI a 0.50% de fio2 a 15L, se coloca VP#18 en MSD, perfundiendo 1fco de CLNa 0.9% a 60gots, se administra Hidrocortisona 250MG EV STAT, no obteniendo mejora, por el contrario el paciente presenta episodio de apnea y persiste con cianosis central y ya con cianosis distal, por lo que es intubada asistida ventilatoriamente con amb, en TRAUMA SCHOCK.Se prosigue trasladarlo a UCI para recibir soporte ventilatorio y hemodinmico.

(11-04-2015) A la valoracin de su ingreso a UCI: se observa pcte caquexico, piel palida, diafortico, piel caliente al tacto (T: 38.5C) , rubicundez en mejillas, con Glasgow 10+TOT ptos pupilas isocoricas fotoreactivas 2/2m, cianosis central y distal, disnea, tirajes subcostales e intercostales, uso de musculos accesorios, respiraciones toraco-abdominales, a la auscultacin: sibilantes, subcrepitantes difusos, murmullo vesicular disminuidos en ACP a predominio derecho, FC: 120 x min., FR: 35 x min., PAmM, SatO2=70%, peso= 45kg (IMC= 18), control HGT=63mg/dl, se toma muestra de AGA con resultados de: (PH: 7.24, PO2:73.5mmhg, Pco2: 110, Hco3=34mmol/L) (acidosis respiratoria)se prosigue a seguir indicaciones medicas para soporte ventilatorio y hemodinmico, Se conecta a T en T en venturi a 0.50% a 15L, se coloca 1fco poligelina 500cc a chorro y luego 21cc/h+ Dextrosa 10% + H(2)+ K(1) A 80CC/h +metamizol 1gr EV C/8hrs, se administra Meropenem 1gr ev c/12horas, vancomicina 1gr c/12horas+ nebulizaciones y tto inhalatorio, quedando con Sat O2= 90%., se coloca SNG #14 para NET, se coloca SF #14 con globo vesical (15cc) conectado a bolsa colectora para cuantificacin de diuresis.A las 2 horas de su ingreso, pcte presenta agitacin y disnea severa; Glasgow 7+ToT,con cianosis distal y central con Sat O2: 70%, polipnea FR: 45, FC: 140x, PA: 60/50 mm Hg (PAM= 53), se coloca CVC DE 3L para administracin de drogas, por lo que se administra sedacin de MDZ 100mg en 100cc ClNa 0.9% + FnT 2amp en 100cc ClNa 0.9%, para mantener RASS -5 (10/10), se inicia infusin de NA 8mg en 100CC dextrosa 5% titulable para PAM 70mmhg, se solicita Rx torax porttil, ex laboratorio, BIOQUIMICO, ELECTROLITOS, HEMOGRAMA,AGA. con resultados desfavorables (AGA: pH: 7.10, PO2: 45 mm Hg, PCO2: 100 mm Hg, HCO3: 15.4 mmol/L ) ( acidosis mixta).

Se le conecta a ventilacin mecnica en modo A/C, fio2: 100%.(regulable) para SatO2: hasta 92%, FR PROG/FR TOTAL=14/16, VOL TIDAL PROGRA=400 , VOL TIDAL ESPIR= hasta 370, presin pico mayor de 50-70 cm de H2O, PEEP de 5-10cm H2O, relacin I:E= 1:3, sensibilidad= 2 a 3. Se le toma Radiorafa de torax en la que se observa en lado derecho del pulmon colapsado y velado, asi como imgenes sugestivas de aire en tejido subcutaneo (Efisema subcutaneo), se sugiere NEUMOTORAX A TENSION.Pcte sigue hospitalizado en UCI, queda en proceso de evolucin.

Antecedentes patolgicos: Alergia al polvo Antecedentes de asma bronquial desde hace 6 aos No antecedes de DM ni de HTA.

Historia neumolgica: Disnea habitual a pequeos esfuerzos. 2 ingresos anteriores hospitalizados en UCI por misma patologa Residencia actual en puno

DIAGNSTICOS MDICOS

DX medico: status asmtico severo, schock sptico, anemia calrico-proteica, DM 2 no controlada.

TRATAMIENTO MEDICO

NET PULMOCARE x SNG 50cc /20hrs Dextrosa 5%x 1000ml + H(2)+ K(1) a 40 cc/h Omeprazol de 40 mg EV C/ 12h Midazolam 50mg (2ampollas) en 100 de NaCl Fentanylo 0.50mg (2 ampollas) en 100 de NaCl Vancomicina 1gr EV C/12h Meropenem 1gr EV C/ 12h Hidrocortisona 100mg EV C/ 8h Metilprednisolona 40mg EV c) Furosemida 20 mg 1 amp C/ 8h Bromuro de Ipatropio 3puff C/6h Salbutamol inh 3 puff C/ 6h Beclometasona 250mcg 2puff c/12h Nebulizacin S.F 5cc + 3 gotas fenoterol C/ 4h Hemoglucotest c/ 30min Insulina R a escala mvil: 180 200 g/dL= 3UI201 250 g/dL= 5UI251 300 g/dL= 7UI+ de 300 g/dL= 10UI Si no revierte a la HORA colocar infusin de Insulina:-------1cc Insulina R en 100cc Cl Na 9% (cambio fco c/6horas)

INDICACIONES PARA LABORATORIO

AGA BIOQUIMICA ELECTROLITOS SERICOS HEMOGRAMA COMPLETO RX TORAX PORTATIL

VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente varon de 58 aos de edad, natural de puno, con antecedentesde asma bronquial desde hace 6 aos y dos hospitalizaciones anteriores por misma patologa.

Se entrevista a Familiares que refieren: que su Papa fue hospitalizada anteriormente en 2 ocasiones en UCI, le mandaban pastillas e inhaladores pero el no lo usaba o en el peor de los casos abusaba de ellos, como referia que se aburria lo dejaba de usar. Dos dias antes del ingreso, cuando salieron a caminar, pcte refiri que le faltaba el aire, presento fatiga, dolor de espalda, fueron a la farmacia y solo le dieron los mismos medicamento que ya usaba (salbutamol, bromuro ipatropio, prednisona 20mg pastilla).

CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

Paciente usa excesivamente o no cumple con el tratamiento farmacologico para su asma, refiriendo que le aburria..

DOMINIO 2: NUTRICIN

Medidas antropomtricas: Peso = 45kg, talla = 1.65m, IMC:18.36 (DELGADEZ LEVE) Paciente que por su estado de salud crnico ha perdido peso en el ltimo ao. Se encuentra con ventilacin mecnica, por lo que se indica NET x SNG. 50cc en 20h Pcte caquexico Cavidad oral pcte presenta escasas piezas dentarias Abdomen blando depresible, RHA (-) Piel-coloracin:, palidez de piel y mucosa, piel con llenado capilar