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CASO CLÍNICOCómo Presentarlo
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¿Qué es un caso clínico?
Reporte de un paciente
Historia clínica
Exploración pertinente
Paraclínicos esenciales
Discusión caso
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¿Cuál es su utilidad?
Discusión
Repasar propedéutica
Analizar probables nuevas patologías
Retroalimentación para el expositor
Contribuir al conocimiento médico
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Requisitos
Tener claro el mensaje didáctico
Revisar literatura médica
Redacción amena de PA
Anamnesis concisa (Semiología)
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Requisitos
IPAyS dirigidos
Exploración detallada con terminología médica
Fotografías de las lesiones
Impresión diagnóstica
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Requisitos
Estudios de laboratorio y gabinete
Diagnóstico definitivo
Tratamiento intercultural
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Requisitos
Pronóstico
Vida
Función
Estética
Seguimiento
Prevención
Bibliografía
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evitar
Faltas de ortografía
Cargar demasiado texto
Incongruencia en la redacción
Inventar información
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evitar
Anotar datos de identificación
Colocar fotografías donde se revele la
identidad del paciente
Abreviaturas no médicas
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Ejemplo
Paciente: AMR
Paciente femenino de 36 años de edad que consulta
por presentar valores elevados de T/A [160/100,
150/100, 140/90] en ocasiones aisladas y desde los
22 años. Desea nuevo embarazo
¿Cuáles son las cifras tensionales normales
para esta paciente?
¿Qué factores de riesgo presenta?
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Ejemplo
AHF: Abuelos finados de causas naturales,
Padre DM2 larga evolución desconoce el
tratamiento, Madre obesa e hipertensa larga
evolución desconoce el tratamiento, Hermano
40 años hipertenso de reciente diagnóstico
desconoce el tratamiento, Hermana 30 años
aparentemente sana.
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Ejemplo
APnP: Vive con su esposo e hijo, dieta sin sal,
utiliza soya, ajo y pimienta, Toma diario 2 tazas
de café, chocolate, Sedentaria.
APP: Niega quirúrgicos, traumáticos,
trasfusionales, alergias
AGO: Menarca 12ª, 32 x 7, Irregular G:1 P:1
(Hace 11 años)
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Ejemplo
¿Qué antecedentes faltan que ayudarían al
diagnóstico?
¿Qué factores de riesgo se añaden?
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Ejemplo
IPAYS: Refiere acúfenos, fosfenos de
predominio matutino, edema de miembros
inferiores por las noches, apnea del sueño
ocasional. Se cansa fácilmente.
¿Qué otros síntomas podrías preguntar?
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Ejemplo
• Exploración:
• Peso 88 kg Talla 1.52
• PA: 134 cm, PC: 87 cm
• Alerta, cooperadora, normocéfala, sin alteraciones estructurales en cráneo. Acantosis nigricans en pliegue de nuca y axilas, cardiopulmonar sin compromiso FC 68 x’ FR 20 x’, abdomen globoso a expensas de abundante panículo adiposo sin visceromegalias peristalsis normoaudible. Extremidades íntegras edema bimaleolar +. Neurológicamente íntegra.
¿Cuál es su IMC y su grado de nutrición?
¿Qué datos de la exploración faltarían para integrar un diagnóstico?
¿Qué factores de riesgo presenta?
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Ejemplo
¿Idx?
¿Qué estudios mandarías hacer?
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Ejemplo
Labs:
Glucemia 120 mg/dL
Creatinina 1.2mg
Colesterol 220 mg
TGL 400 mg
EKG:
HVI, Eje izquierda, FC 60 x’
Rx Tórax
Cardiomegalia Gdo I
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Ejemplo
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Ejemplo
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Ejemplo
¿Diagnóstico?
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Ejemplo
Obesidad Gdo II
HAS
Dislipidemia mixta
Sx. Metabólico
Pb. Resistencia a la insulina
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Ejemplo
Obesidad Gdo II
IMC 38.9
Constitución endomórfica
Clasificación OMS 2010
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Ejemplo
HAS
T/A 160/100 mmHg
140/100 mmHg
160/100 mmHg
Clasificación JNC VII
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Ejemplo
Dislipidemia mixtaColesterol 220 mg
(Valor normal < 200 mg)
TGL 400 mg
(Valor normal < 150 mg)
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Ejemplo
Sx. Metabólico
Clasificación NCEP (ATP III)
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Ejemplo
Pb. Resistencia a la insulina
Antecedentes familiares
Acantosis nigricans
Sedentarismo
Obesidad
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Ejemplo
No olvides agregar
todos los diagnósticos
interculturales bien
fundamentados
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Ejemplo
¿Tratamiento?
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Ejemplo
Obesidad Gdo II
Dieta hipocalórica con restricción de lípidos de 1200 kcal (Anotar un ejemplo de dieta, Consultar con Nutrio Magda)
Realizar actividad física
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Ejemplo
HAS
Nifedipino 30 mg c/24 hrs
Hidroclorotiazida 25 mg c/12 hrs
¡No dar tx que provoque teratogénesis!
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Ejemplo
Dislipidemia mixta
Iniciar con Bezafibrato 200 mg c/24 hrs x 90 días
Posterior control verificar disminución de TGL y monitorizar Colesterol
Si CHOL >200 Pravastatina
¡Nunca dar estatinas con fibratoscombinados!
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Ejemplo
Sx. Metabólico
Control obesidad
Disminución cifras T/A con medicamento
Normalización de niveles de lípidos
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Ejemplo
Pb. Resistencia a la
insulina
Mediciones mensuales
de glucemia central
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Ejemplo
No olvides agregar
todos los
tratamientos
interculturales bien
fundamentados
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Ejemplo
Pronóstico
Bueno para la vida
Reservado para la función
Malo para la estética
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Ejemplo
Presenta muchos
factores de riesgo para
otro evento obstétrico
por lo cual se exhorta a
no embarazarse.
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Ejemplo
Seguimiento
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Ejemplo
Prevención
Control nutricional desde el último evento obstétrico
Medición periódica de cifras tensionales
Realizar actividad física regular
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Ejemplo
Bibliografía
Alonso AA. Síndrome Metabólico. Fisterra [on line] 2005 [15 de diciembre de 2006]; URL disponible en: www.fisterra.com/guias2/Smetabolico.asp
Huston P, Squires BP. Case reports: Information for authors and peer reviewers. Can Med Assoc J 1996; 154: 43-44.
Rozman C. Medicina Interna. 13ª Edición. Madrid, España: Harcourt Brace; 1998 vol (3): 1899-1932.
Rodilla E, García L, Merine C, Costa J, Gonzalez C, Pascual JM. Importancia del síndrome metabólico en el control de la presión arterial y la dislipidemia. Medicina Clínica de Barcelona 2004;123(16):601-5.
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Revisión bibliográfica
Requisitos
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Patología más relevante del paciente
Literatura médica actualizada
Información exclusivamente científica u oficial
Da pie a discusión y complementación
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Título
Definición
Epidemiología (México más del 2005)
Etiología (Desde todas las perspectivas)
Fisiopatología (Desde todas las perspectivas)
Cuadro clínico (Semiología)
Diagnóstico presuntivo (Criterios clínicos)
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Paraclínicos necesarios con sus resultados
normales y los criterios para la patología
Diagnóstico diferencial (Con fundamentación
de por qué no es otra patología)
Tratamiento (Intercultural)
Pronóstico
Prevención
Bibliografía
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