caso clínico 1 - sociedad vasco-navarra de cardiologia · ekg, fondo de ojo y resto exploración...
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Descripción del Caso
Visita 1
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, asintomático desde el punto de vista CV que acude a la consulta para control y descartar isquemia, con antecedentes personales de:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años, • HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día. • DM 2 en tratamiento con metformina 850 mg/día • Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día. • Dislipemia en tratamiento dietético.
No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.
• PA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal.
• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 147 mg/dl. HbA1c: 7,8%.
• CT: 272 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cLDL: 168 mg/dl; Colesterol no-HDL: 224 mg/dl.
• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl
• TSH normal; Ligera elevación de transaminasas Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD)>60 ml/min
Juicio Clínico
• Diabetes tipo 2
• Obesidad
• HTA
• Dislipemia mixta
• Hiperuricemia
• Tabaquismo
• Microalbuminuria
• Magnitud: alta prevalencia.
• Trascendencia:
• FRCV mayor.
• Infradiagnosticada.
• Infratratada.
• Infracontrolada.
• Impacto: implicado en la génesis de la aterosclerosis, base etiopatogénica de la ECV, primera causa de mortalidad en España.
IMPORTANCIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Tratamiento Visita 1
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico)
• AAS 100 mg/día • Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. • Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas • Alopurinol 300 mg/día. • Atorvastatina 80 mg/día.
Se solicita analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 2
• Ha abandonado el tabaco • No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 172 mg/dl, cHDL: 46 mg/dl, TG: 225
mg/dl, cLDL: 81 mg/dl, Colesterol no HDL: 91 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: normal
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.
Visita 3
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
• No mialgias • Perfil Lipídico: CT: 146 mg/dl, cHDL: 48 mg/dl, TG: 189
mg/dl, cLDL: 61 mg/dl, Colesterol no HDL: 98 mg/dl. • Perfil hepático normal. • Perfil renal: microalbuminuria: 134, FG estimado: normal El paciente está controlado y se cita a los 6 meses
El tratamiento médico óptimo debe preferirse en pacientes con enfermedad coronaria estable y DM a no ser que existan áreas de isquemia extensas ó enfermedad de TCI ó DA proximal
Se recomienda cirugía en pacientes DM con enfermedad multivaso ó compleja(Puntuación SYNTAX >22) para mejorar la supervivencia libre de eventos CV mayores
Se considera PCI para el control de los síntomas como alternativa a la cirugía en DM con enfermedad menos compleja (SYNTAX<22) con necesidad de revascularización
Se recomienda la PCI sobre la fibrinólisis en DM que se presenten con SCACEST, si se realiza en el tiempo adecuado
En DM sometidos a PCI, se recomienda stent farmacoactivo más que stent convencional para la revascularización
Debe monitorizarse la función renal después de la PCI en pacientes que toman metformina Si la función renal se deteriora se recomienda parar el tratamiento con metformina 48h ó hasta que la función vuelva al valor inicial
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN DM2
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
Se recomienda que los pacientes con ECV Se despiste anomalía del metabolismo hidrocarbonado
Los betabloqueantes deben considerarse para reducir la mortalidad y morbilidad en pacientes con DM y SCA
Los IECAs/ARA2 están indicados en DM para reducir el riesgo de eventos CV
Las estatinas están indicadas en DM y EC para reducir eventos cardiovasculares La Aspirina está indicada en DM con EC para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
La inhibición antiplaquetaria P2Y12+Aspirina se recomienda en DM+SCA
El control glucémico con insulina debe considerarse en SCA con glucemia>180 mg/dl adaptado a la comorbilidad del paciente
El control glucémico que se puede alcanzar con diferentes ADOs debe ser considerado en DM con SCA
MANEJO DE LA EC ESTABLE e INESTABLE EN DM2
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
RECOMENDACIONES CLASE NIVEL
ENFERMEDAD CV y DM2
Diagnóstico Principal DM±ECV
Diagnóstico Principal ECV± DM
ECV desconocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter
ECV conocida ECG Ecocardiograma Test Ejercicio Holter Si + Consulta Cardiología
DM desconocida HbA1c, Glucemia ayunas
SOG si se necesita Lipidograma
Si IAM/SCA control glicémico
DM conocida Despistaje microangiopatía Si control pobre Consulta Diabetes
Normal Seguimiento
Anormal Consulta Cardiología Tratamiento isquemia Test invasivo ó no invasivo
Normal Seguimiento
DM nuevo Dg ó IGT Consulta diabetes
* Debe INDIVIDUALIZARSE European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht108
*
OBJETIVOS DEL MANEJO DEL DIABÉTICO
CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Objetivos Conseguir cambios TERAPEUTICOS Medios Programa estructurado Dieta, Actividad Física Deshabituación del tabaco
LÍPIDOS Objetivos LDL-c < 70 mg/dl ó reducción 50% HDL-c 40 H, 50 M TG < 150 mg/dl Medios: ESTATINAS a ALTAS DOSIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos PA < 140/80-85 mmHg (<130 mmHg ERC) Medios Cambios estilo vida PA>120/80 mmHg Fármacos PA > 140 mm Hg
ANTIAGREGACIÓNPLAQUETARIA Objetivos Todos en prevención secundaria Algunos en P 1ª según riesgo Medios Aspirina 75-165 mg/día Clopidogrel si alergia SCA Aspirina+Ticagrelor ó Prasugrel
GLUCOSA Objetivos: HbA1 c 7% en general, 6.5-6.9% individualizar
Medios: Metformina, metformina+ADOS ó Insulina
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DM2 Y ENFERMEDAD CORONARIA
IAM
ISQUEMIA asintomática
Angina post IAM
Insuficiencia Cardiaca
Angina atípica
IAM silente
Isquemia silente ECG y PRUEBAS
ENFERMEDAD CORONARIA antes que DM
DM se diagnostica con el IAM
Muerte súbita
Muerte súbita
Neuropatía autonómica QT prolongado Isquemia silente Insuficiencia cardiaca
22-40%
DISNEA
Las guías de Prevención Europeas 2012 consideran la DM de muy alto riesgo comparable a la enfermedad cardiovascular establecida(IAM, Ictus, EAP) cuando la DM se acompaña de otro FRCV, lesión de órgano diana o MAU
DM2 ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Modificado de Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y abordaje. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009; 2(1):6-15.
HIPERCOLESTEROLEMIA EN ESPAÑA
Prevalencia de Hipercolesterolemia conocida y
desconocida: estimaciones poblacionales
Prevalencia Estimación poblacional*
Hipercolesterolemia
CT ≥ 250 mg/dl 20-25 7.800.000-9.650.000
CT ≥ 200 mg/dl 50-60 19.500.000-23.400.000
HCT conocida 50 9.750.000-11.700.000
HCT desconocida 50 9.750.000-11.700.000
*Estandarizada (edad, sexo, zona muestreo) a población española (INE 2013)
El 50% permanece sin diagnosticar y sin tratar con un alto grado de
desconocimiento por parte de la población
Martín Y, Díaz A. Estimación de la hipercolesterolemia en España 2014. In Press
ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO
HISPALIPID
(2006)
PREV 2ª ALTO RIESGO 15%
PREV 1ª >1 FRCV 29%
PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33%
LIPICAP
(2006)
OBJET LDL <160 57%
OBJET LDL <130 26%
OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32%
PRINCEPS
(2005)
ECV cLDL<100 29%
DM cLDL <100 24%
ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20%
CIFARC
(2005)
50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO
PREVENCAT
(2005)
Control GLOBAL: 40%
DISYS-SPAIN
(2009)
RIESGO ALTO
LDL 41%
HDL 65%
TG 59%
COL NO HDL 40%
EURIKA-SPAIN
(2011)
PREVENCION PRMARIA
Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl.
El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
Grado de control de Hipercolesterolemia
Inercia terapéutica según edad del paciente y experiencia del médico
Adaptado de: Lázaro P, et al. Rev Esp Cardiol 2010;63:1428-37.
Pacientes coronarios y diabéticos de la consulta de 155 cardiólogos.
60
50
40
30
20
10
0
Inerc
ia t
era
péu
tica (
%)
Años de experiencia del médico
43,3 42,9
46,3
38,7 40,8
45,4
27
43,8
50,5
< 10 > 10 < 20 > 20
p = NS p = NS p < 0,01
Edad < 55 años
Edad > 55 y < 75 años
Edad > 75 años
López-Simarro F et al. Med Clin (Barc). 2012;138(9):377–384
Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Naderi SH et al. The American Journal of Medicine (2012) 125, 882-887
Adherencia a fármacos que previenen la ECV crónica Metaanálisis de 376.162 pacientes, 20 estudios, 24 meses seguimiento
Adherencia global: 57% (50-64)
50% (45-56), p <0,012 66% (56-75) p <0,012
No hubo otras diferencias significativas entre las clases de fármacos en los estudios de prevención primaria o
secundaria. La adherencia se redujo en 0,15 % puntos / mes ( p < 0.07 ) y no estaba relacionado con la edad, ni
con el precio de los fármacos.
Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de Riesgo Cardiovascular Objetivo
cLDL Clase
Nivel de Evidencia
Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida
Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
< 70 mg/dl o ≥ 50%
I A
Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados
como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.
Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2) Score 5-10%
< 100 mg/dl I A
Riesgo CV moderado Score 1-5%
< 115 mg/dl I A
Riesgo CV bajo Score <1%
NA
Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
Reducción porcentual del cLDL requerida para
alcanzar los objetivos en función del valor basal
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C
10 mg 30%
20 mg 10 mg 1 mg 38%
40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%
30 mg 4 mg 44%
40 mg 10 mg 47%
60 mg 51%
80 mg 20 mg 55%
40 mg 60%
FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23
Potencia de reducción de cLDL de las Estatinas
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
cLDL: 81 mg/dl
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )
cLDL: 81 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg
/día
Descripción del Caso
1ª Visita
Varón de 56 años que consulta por haber sufrido un infarto miocardio (IAM).
Antecedentes personales: dislipemia, diabetes tipo 2 , obesidad, tabaquismo y sedentarismo.
Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).
Descripción del Caso (2)
Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con:
• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico),
• Insulina Garglina 20 UI/día,
• Ramipril 2,5 mg/12 horas,
• Carvedilol 6,25 m/12 horas,
• Clopidogrel 75 mg/24 horas,
• AAS 100 mg/día,
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.
Tratamiento intensivo con estatinas
ENSAYO Control Intensivo
CRITERIOS DE EXCLUSION
Hepatopatía Nefropatía Fármacos
PROVE−IT NEJM 2004
P 40
A 80
‘serious’
Creat >2
TNT NEJM 2005
A10
A 80
ALAT >1,5 LSN
Sd. Nefrótico
IDEAL JAMA 2005
S20-40 A40-80
ALAT >2 LSN
Sd. Nefrótico
SEARCH Lancet 2010
S20
S80
ALAT >1,5 LSN
Creat >2
A to Z JAMA 2004
Pla-S20 S40-80
ALAT >20% LSN
Creat >2
Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials. CMAJ. 2008 Feb 26;178(5):576-84.
Revisión a los 2 meses
2ª Visita
• Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm. • Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%; • Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales. • CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl; cLDL: 93 mg/dl;
Colesterol No-HDL: 129 mg/dl. • EKG: QV1-V5 con inversión onda T. • Ecocardiograma: FE VI normal
Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl
2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
HERRAMIENTA OBJETIVO 70
Inicie coadministración con Ezetimiba
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
Atorvastatina 80 mg/día.
cLDL: 93 mg/dl
PRIMERA VISITA
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción
hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas
SI
SI
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
…es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis màximas toleradas de estatina potente
NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo )
cLDL: 93 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg
/día
3ª Visita
• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es bien tolerado.
• No mialgias. • Ionograma, función hepática, función renal normales. • CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl; cLDL: 66 mg/dl;
Colesterol No-HDL: 98 mg/dl. • EKG: sin cambios en relación con los anteriores. Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia con controles periódicos cada 4-6 meses.
40
¿Por qué mantener el tratamiento intensivo de forma indefinida?
Descenso del cLDL y cambio del volumen de ateroma
% Cambio de cLDL
20
15
10
5
0
-5
-10
-15 Cam
bio
del
vo
lum
en
ate
rom
a,
mm
3
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20
Ambos grupos de tratamiento (n = 502)
Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38.
Conclusiones
La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy alto RCV en atención primaria: 1. Simplifica el esquema de tratamiento. 2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y
eficaz. 3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo
mejor y cuanto antes mejor. 4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica. 5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a disminuir el
impacto de la ECV en nuestros pacientes