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CASO CLÍNICORolando Sepúlveda C.Interno Medicina – Septiembre 2012
Universidad de La FronteraHospital Hernán Henríquez Aravena
Servicio de PediatríaUnidad Segunda Infancia
Dienstag, 25. September 12
Caso Clínico V.S.B.J. 5años 6 meses. Sin antecedentes mórbidos previos. Consulta por cuadro de 6 días de
evolución. Caracterizado por tos, fiebre hasta 38,5°C,
dolor abdominal y vómitos en los últimos días.
Por persistencia de sintomatología
Dienstag, 25. September 12
Al ingreso: T: 38,2 °C, FC: 139 x’, Sat Ox: 95%
Al examen físico: Hidratada, bien perfundida. Faringe eritematosa, sin placas de pus. Cardíaco: RR2T, sin sopolos. Pulmonar: MP +, simétricos, crépitos finos,
bilaterales, sin sibilancias.
Dienstag, 25. September 12
Exámenes complementarios: GB: 13.400
Neutrófilos: 79%. Hematocrito: 39% Hb: 13 mf/dL Plaquetas: 360.000
PCR: 132
Dienstag, 25. September 12
Dienstag, 25. September 12
Dienstag, 25. September 12
NEUMONIARolando SepúlvedaInterno Medicina – Septiembre 2012
Universidad de La FronteraHospital Hernán Henríquez Aravena
Servicio de PediatríaUnidad Segunda Infancia
Dienstag, 25. September 12
Definición
Neumonía Nosocomial•Sus manifestaciones clínicas se presentan después
de las 72 hrs. del ingreso al hospital.
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)•Sus manifestaciones clínicas se inician en el
ambiente extrahospitalario.
Compromiso alveolar bien focalizado; segmentario, lobar o pulmonar total.
Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194
Dienstag, 25. September 12
Agentes Etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar
2-5 añosEscolar
6-15 años
BacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacterias Streptococcus pneumoniae
+ ++ ++ +++ ++++
Streptococcus agalactie grupo B
++++ + - - -
H. Influenzae grupo B - + +++ ++ -
Staphylococcus aureus ++ + + + +
E. coli ++++ + - - -Gram (-) ++ + - - -Chlamydia trachomatis + ++ - - -
Mycoplasma pneumoniae
- + + ++ ++++
Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005
Dienstag, 25. September 12
Agentes etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar
2-5 añosEscolar 6-15 años
VirusVirusVirusVirusVirusVirusVirus VRS + +++ ++++ + -ADV - + ++ + -Parainfluenza - + + + +Influenza - - + ++ ++Sarampión - + ++ + +CMV + + - - -Virus Herpes Simpe + - - - -
RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años
Escolar 6-15 años
OtrosOtrosOtros Ureaplasma + + - - -Listeria monocytogenes
+ - - - -Pneumocystis carinii + + + + +
Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005
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Resumiendo
RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años
Escolar 6-15 años
Streptococcus agalactie grupo B
E. coli
VRS VRSStreptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Gram (-)
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia trachomatis
H. Influenzae grupo B
H. Influenzae grupo B
Mycoplasma pneumoniae
Influenza
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Síntomas
< 3 meses o en el prematuro
Lactante Preescolar y escolar
Síntomas aislados o Poco manifiestos
Predomina el CEG.Decaimiento, irritabilidad
y palidez
Cefalea
Tos, polipnea, apnea Tos, Polipnea > 50 rpm, quejido, retracción
torácica, aleteo nasal
Puntada de costado, tos con expectoración.
Fiebre o hipotermia Fiebre y cianosis Fiebre alta, calofríosDecaimiento,
Rechazo alimentario Rechazo alimentarioDecaimiento
Diarrea Dolor abdominal, vómitos
Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.
Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005
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Taquipnea (definición OMS)
< 2 meses > 60 rpm
2 – 12 meses > 50 rpm 1 – 5 años >
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Examen Físico< 3 meses o en el
prematuro lactante preescolar y escolar
Predomina CEGCon aumento de la
frecuencia respiratoria
Dolor torácico localizado o referido al abdomen
No presenta signos clásicos de condensación
pulmonar
Presenta signos clásicos de condensación.
Síndrome febril sin foco evidente
• Retracción torácica• Quejido• Disminución del MP• Crepitaciones,• Espiración prolongada• Sibilancias
• Disminución del MP• Matidez • Broncofonía• Soplo tubario • Respiración soplante• Crepitaciones.
Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005.“Recomendaciones para el manejo de NAC en niños”, http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Neumonia/
Neumonia11.htmlDienstag, 25. September 12
Características semiológicas que
Viral Bacteriana
Concomitante con otros casos en la familia, centros cerrados o en la comunidad
Fiebre de poca cuantía Fiebre alta
Estado tóxico generalObstrucción bronquial No hay obstrucción bronquialAusencia de condensación pulmonar habitualmente
Condensación pulmonar , compromiso pleural
Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005
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Instrucciones a la madre o
Control médico: 24 hrs en el lactante 48 hrs en el niño mayor
Anticipar control si hay signos de
• Fiebre > 40º C• Compromiso sensorial• Aspecto tóxico• Aumento polipnea• Aumento retracción
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Indicaciones de 1. Menor de 3 meses, prematuros.2. Complicaciones3. Cianosis o hipoxemia < 92%4. FR
> 70 rpm en lactantes > 50 rpm en niños mayores
5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso6. Rechazo alimentario7. Deshidratación8. Enfermedad crónica subyacente9. Riesgo social10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial
MINSAL: Todo niño menor de 3 meses debe hospitalizarse (por riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio)
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Criterios de Ingreso a UCI/
Apnea y/o antecedentes de paro respiratorioCuadro infeccioso graveInestabilidad hemodinámicaInsuficiencia respiratoria grave
Requiere FiO2 > 50% PAFI < 200 Retención CO2 en paciente
agudo
Complicaciones Enfermedad coexistente que
pueda facilitar mala evolución
Criterios Absolutos Criterios Relativos
De acuerdo a disponibilidad y características de cada
centro
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Métodos diagnósticos Neumonía
Ayudan a derterminar causa viral o bacteriana.Valor de corte: 30 a 40 mg%.
Leucocitosis polinuclear a izquierda.
Valor orientador no absoluto.
Sobre 12 a 14 leucocitos.
PCR Hemograma
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Radiología de Tórax Clínica puede preceder a las
manifestaciones radiológicas. Idealmente en 2 posiciones. No es específica de etiología → sugerente
un grado variable de fuerza. En Atención Primaria → puede diferirse en
casos de fracaso terapéutico. En pacientes ambulatorios no es necesaria
la Rx, si el diagnóstico es clínico.
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Métodos diagnósticos Neumonía
No son muy efectivos los cultivos, son caros y no siempre se justifican.
Alta portación → no hay necesaria correlación
Cultivo de Sangre.Cultivo de colección pleural.Cultivo de aspirado faríngeo.Punción Pulmonar.Detección antígenos capsulares.Serología.Detección de antígenos para Clamydia trachomatis por IFIDetección de antígenos para Bordetella pertussis
Bacterianas
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Métodos diagnósticos Neumonía
En los virus no hay portación asintomática, si hay virus en la región NF es el causante de la neumonía.
Serología clásica pareada.Cultivo de aspirado nasofaríngeo.Detección de antígenos.PCR
Virales
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar: Apendicitis aguda. Neumonía de etiología no infecciosa:
hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos.
Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).
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¿PORQUÉ UN TRATAMIENTO
Es un cuadro grave, con potencial riesgo vital, en el cual es difícil aislar o detectar el agente causal.
El pronóstico mejora a mayor precocidad del tratamiento.
La condensación clínica tiene más valor que la radiografía de tórax.
Condensación clínica es el único signo confiable diagnóstico de neumonía y se
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Consideraciones y recomendaciones
En mayores de 3 meses y con signos clínicos concordantes → Iniciar tratamiento sin apoyo microbiológico ni radiológico.
La Rx de tórax es de valor en niños febriles (>39°C), menores de 5 años.
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MANEJO DE NAC EN NIÑOS Manejo General: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos,
alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo.
Medicamentos: Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas físicas (baño
o compresas tibias).
Broncodilatadores según norma, en caso de
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En atención primaria… Dada la dificultad de establecer el
diagnóstico etiológico, viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia.
Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo 750 mg cada 8 horas.
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En caso de vómitos
Se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.
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Frente a sospecha de
Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días.
Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días.
Si no se dispone de un macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14
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Instrucciones a la madre o
Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor.
Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxico, aumento de la polipnea y la retracción.
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COMPLICACIONES
Derrame pleural Neumotórax Derrame pericárdico Miocarditis Septicemia
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