Área de la salud humanaMODULO XI

CASO CLÍNICO

Valeria Hurtado

Paúl Pardo

Dr. Washington Orellana

Nombres y Apellidos: N. N.Edad: 23Estado Civil; casada Lugar y fecha de nacimiento: Cariamanga, 17de enero de 1990Residencia actual: Cariamanga-TacamorosInstrucción; PrimariaOcupación; QQ.DDRaza: MestizaGrupo sanguíneo: ORh+Fecha de ingreso: 03-06-2013Fecha de elaboración: 03-06-2013

Dolor Abdominal

Paciente con antecedentes de dolor abdominal tipocólico en epigástrico, esporádico de 6 meses deevolución que cede espontáneamente; hace 4 díasy sin causa aparente presenta dolor en epigastrio demoderada intensidad, continuo, irradiado ahipocondrio derecho y región dorsal, lumbar, cuadrose acompaña de náuseas y vómito (bilioso) porvarias ocasiones, además coluria; paciente seautomedica (2 tabletas de bromuro de Hiocina c/8h)no cediendo el cuadro razón acude a Hospital deCariamanga donde administran Pramiverina ytransfieren a esta casa de salud.

Lo referido en enfermedad actual

OBITO FETAL HACE 4 MESES

Menarquía: 12 años

IVS: 16 años

Gestas: 3

Partos: 2 Inducido: 1

Hijos vivos: 2

Método anticonceptivo: Ninguno

Hábitos ALIMENTACIÓN: 3 veces al día, variada DIURESIS: 3 veces/día DEPOSICIÓN: 1 vez/día . SUEÑO: 8 h diarias.

No refiere

Paciente habita en sector urbano de Cariamanga(Tacamoros), vive con su esposo y dos hijos, encasa propia, cuenta con dos dormitorios, cocina,comedor y baño, tiene todos los servicios básicos.El sustento económico lo realiza el esposo delpaciente. Posee animales intra y exra domiciliarios.

SIGNOS VITALES

• PA 130/80

• FC: 64 x´

• FR: 28 x’

• T: 36.5 °C axilar

ANTROPOMETRÍA

• Peso: 54.5 kg

• Talla: 1.50 cm

• IMC: 24.2

•Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio ypersona•Fascies: psicoexpresiva: intranquila

somatoexpresiva: álgica•Biotipo Constitucional: atlética•Decúbito dorsal activo•Marcha: eubásica•Piel: turgencia y elasticidad conservada•Llenado capilar menor a 2 seg.

Normocefálica, cabello lisótrico, negro Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas rosadas,

escleras ictéricas Nariz: Fosas nasales permeables Oídos: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa orales húmedas.

Móvil, no se palpan adenopatías

INSPECCIÓN: Simétrico

PALPACIÓN: Expansibilidad conservada

PERCUSIÓN: Sonoridad pulmonar.

AUSCULTACIÓN: CORAZÓN:

R1 y R2 rítmicos PULMONES:

Murmullo alveolar conservado

Inspección: Globoso Auscultación: RHA (disminuidos) Palpación: doloroso a la palpación de

gran intensidad a nivel de epigastrio,,hipocondrio derecho y mesogastrio +++/4,Murphy +

Percusión: Timpánico.

No dolor a la digito presión ni puñopercusión

No valorada

Simétricas, tono y fuerza muscularconservadas. No edema.

GENERAL

FR; 28

Escleras ictéricas

DIGESTIVO

Dolor abdominal

Náuseas

Vómito

Timpanismo en Marco Colónico

RHA disminuidos

Coluria

Murphy +

Colelitiasis Colecistitis aguda

Pancreatitis aguda

Dolor abdominal x x x

Nauseas x x x

vomito x x x

coluria x x

Escleras ictéricas

x x x

Abdomen distendido

x x x

Murphy + x x

RHAdisminuidos

X X x

Taquipnea X x X

Colelitiasis

Colecistitis aguda

Pancreatitis aguda

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EMO

03 DE JUNIO DEL 2013

Color Amarillo

Aspecto turbio

Densidad 1020

pH 6

Glucosa +

Leucocitos Neg

Nitritos Neg

Cuerpos cetónicos ++

Bilirrubinas Negativo

Urobilinógeno Normal

Proteínas Neg

Leucocitos 4 - 6/ campo

Hematíes 6 - 8/ campo

Células Epiteliales +

Bacterias ++

QUIMICA SANGUINEA

Examen rango

Glucosa 186.8mg 10-105mg/dl

Bilirrubina total 6.51mg/dl 1.1 mg/dl

Bilirrubina indirecta 1.85 mg/dl 0.0 – 0.90 mg/dl

Bilirrubina directa 4.66mg/dl 1.1mg/dl

Fosfatasa alcalina 280U/L 35 - 105

TGO 351.1 U/L 31

TGP 527.0 U/L 10 – 35

GGT 601.5 U/L 6 - 42

Amilasa 456 U/L 28 - 100

Lipasa 655.2 U/L 13 - 60

03 – 06 - 2013

BIOMETRIA HEMATICA

02-07-2012

09:30

Normal

GLOBULOS

BLANCOS

13.08 K/ul 4.80 – 10. 80

LINFOCITOS 5.1 % 40.5 – 45.5

MONOCITOS 38 % 5.5 – 11.7

NEUTROFILOS 90.8 % 30.0 – 51.0

EOSINOFILOS 0.2 % 0.0 – 5.0

BASOFILOS 0.1 % 0.0 – 2.0

GR 5.28 M/ul 3.80 – 5.30

Hb 15.0 g/dL 10.5 – 14.4

Hto 42.2 % 32.0 – 43.0

PLAQUETAS 378.000 K/uL 150.00 –

450.00

03-06-2013

BIOMETRIA HEMATICA

Normal

GLOBULOS

BLANCOS

12.44 K/ul 4.80 – 10. 80

LINFOCITOS 7.0 % 40.5 – 45.5

MONOCITOS 6.3 % 5.5 – 11.7

NEUTROFILOS 86.5 % 30.0 – 51.0

GR 5.44 M/ul 3.80 – 5.30

Hb 14.6 g/dL 10.5 – 14.4

Hto 42.5 % 32.0 – 43.0

PLAQUETAS 355.000 K/uL 150.00 –

450.00

04-06-2013

QUIMICA SANGUINEA

Examen rango

Glucosa 169 mg 70-110 mg/dl

Urea 28 mg 10- 50 mg/dL

Creatinina 0.60 mg 0.50-1.10 mg/dL

Bilirrubina total 4.52 mg/dl 0.0-1.10 mg/dl

Bilirrubina indirecta 1.52 mg/dl 0.21 – 0.80 mg/dl

Bilirrubina directa 3.0 mg/dl 0.0-0.20 mg/dl

Fosfatasa alcalina 232 U/L 0-270

TGO 165 U/L 0-80

TGP 369 U/L 0-80

GGT 314 U/L 8-61

Amilasa 1415 U/L 28-100

Lipasa 1253 U/L 13 - 60

04– 06 -2013

IONOGRAMA Y GASOMETRIA

Examen rango

Calcio 1.05 mmol/L 0.90-1.20 mmol/L

Sodio 141 meq/L 135-155 meq/L

Potasio 3.8 meq/L 3.5-5.5 meq/L

pH 7.325 7.300-7.400

pCO2 24.5 35-45

pO2 75.1 65-80

HCO3 12.4 mmol/l 21-29

SatO2 92.9 % 90-100%

04– 06 -2013

BIOMETRIA HEMATICA

Normal

GLOBULOS

BLANCOS

7.42 K/ul 4.80 – 10. 80

LINFOCITOS 15.0 % 40.5 – 45.5

MONOCITOS 8.5 % 5.5 – 11.7

NEUTROFILOS 71.1 % 30.0 – 51.0

GR 3.63 M/ul 3.80 – 5.30

Hb 9.7 g/dL 10.5 – 14.4

Hto 29.6 % 32.0 – 43.0

PLAQUETAS 306.000 K/uL 150.00 –

450.00

07-06-2013

QUIMICA SANGUINEA

Examen rango

Glucosa 222 mg 70-110 mg/dl

Urea 10 mg 10-50 mg/dL

Creatinina 0.52 mg 0.50-1.10 mg/dL

PCR 31.92 mg 0.00-0.50

Bilirrubina total 0.64 mg/dl 0.0-1.10 mg/dl

Bilirrubina indirecta 0.34 mg/dl 0.21 – 0.80 mg/dl

Bilirrubina directa 0.3 mg/dl 0.0-0.20 mg/dl

Fosfatasa alcalina 88 U/L 0-270

TGO 15 U/L 0-80

TGP 68 U/L 0-80

GGT 99 U/L 8-61

Amilasa 105 U/L 28-100

Lipasa 53 U/L 13 - 60

07– 06 -2013

IONOGRAMA Y GASOMETRIA

Examen Rango

Calcio 1.19 mmol/L 0.90-1.20 mmol/L

Sodio 139.3 meq/L 135-155 meq/L

Potasio 3.3 meq/L 3.5-5.5 meq/L

pH 7.481 7.300-7.400

pCO2 35.5 35-45

pO2 69.0 65-80

HCO3 25.9mmol/l 21-29

SatO2 95.1 % 90-100%

07– 06 -2013

04-junio-2013 ECOGRAFIA

• Hígado de tamaño y situación normal, sin lesiones que4 ocupen espacio solidas o quísticas

• La vesícula biliar hidrópica con un volumen 144cc, pared engrosada, presencia de múltiples cálculos en su interior que miden en promedio 8mm. Se observa liquido pericolecístico

• El colédoco se presenta dilatado con un diámetro AP de 8mm; sin embargo, no se logra identificar cálculos en su interior.

04-junio-2013 ECOGRAFIA

• Páncreas incrementado de tamaño heterogéneo, con liquido y signos sugestivos de colecciones peri pancreáticas

• Los riñones y bazo de características normales• Importante cantidad de liquido libre de distribución

perihepática, correderas, fosas iliacas e hipogastrio

Idg; hidrocolecisto, Colecistitis, Colelitiasis D/C Coledocolitiasispancreatitis de origen biliar

Apache 04 – 06 06-06 07-06

FC 64 (2) 110 (2) 115 (2)

FR 28 (1) 26 (1) 25 (1)

Hto 29.6 (2)

HCO3 12.4 mmol/l (4)

pH 7.32 (2)

Potasio 3.3 meq/L (1)

Total 9 3 6

AL INGRESO

Edad > 55 años 0

Leucocitos > 16000/µl 0

Glucemia > 200mg/dl 1

LDH > 350 UI/l -

AST > 250 UI/l 1

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

Descenso del Hematocrito > 10% 1

Aumento de la Urea Sérica > 5mg/dl 0

Calcio sérico < 8mg/dl 0

PO2 arterial < 60mmHg 0

Déficit de bases > 4mEq/l

Secuestro de líquidos > 6l 0

TOTAL 3

Pancreatitis grave con 3 o mas criterios positivos

Mortalidad aumenta con el número de signos positivos:

si son positivos menos de tres

signos, la tasa de mortalidad es <5%;

si son positivos tres o cuatro, es de 15 a

20%.

Diagnóstico definitivo

Colelitiasis

Colecistitis Aguda

Pancreatitis aguda de origen biliar

Hidrocolecisto