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CASO CLINICO• 50 años, varón. Esclerodermia• Trasplante cardio‐pulmonar 2009. Rechazo primario grado III (Bronquiolitis bilateral), EF III/IV.
• Yeyunostomía de alimentación (gastroparesia, hipertonía pilórica post‐ vagotomía, esófago esclerodérmico)
• Consulta por salida sonda yeyunostomía
• Refiere aumento de la disnea basal en los últimos dos días.
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Pulso: 123 ppmTA: 111/81Tª 35,3 CºSatO2: 99%DIMEROS: 3.492 ng/mL
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- RV/LV ratio 1’07- Shock index: 123/111= 1,1- PRO-BNP 4.012 pg/mL- PESI clase IV - PESI simpl: 2
1. TEP masivo: ramas pulmonares principales, ramas lobares y segmentarias del LSD, LM, LID, língula y LII, secundario a TVP en tronco venoso tibio-peroneo y vena tibial anterior de MID.
2. Afectación pulmonar difusa crónica ya conocida.
3. Esófago esclerodérmico
Mort 30 días 10’9%
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• Aumento de hemorragias• Aumento de costes• No beneficio en mortalidad
• Mejoría clínica y hemodinámica rápida
• Mejoría funcional a largo plazo
FIBRINOLISIS EN EL EP SUBMASIVODebate actual
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MORTALIDAD EN EL EP SUBMASIVO
Si consiguiéramos un RRR muy alta, por ej 30 %, el efecto sobre la mortalidad global sería escaso (< 1%)
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Sólo 5 incluyeron EP masivo
Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-749Seguimientos 3-30 días
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NNH = 8
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Beneficio sólo en los 5 estudios que incluyeron pacientes con EP masivo
NNT = 10
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Resumen
• La fibrinolisis en el EP submasivo...
– No aumenta el sangrado mayor
– Aumenta del sangrado menor
– No mejora la mortalidad
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Pero... ¿La mortalidad es el único objetivo relevante del tratamiento de la EP?
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¡SÓLO 4 ESTUDIOS!
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FIBRINOLISIS n= 18 pac NO FIBRINOLISIS n=144 pac
N = 162 pacientes, seguidos 6 meses
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3 % EP masivo97% EP no-masivo
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3%30%
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• Informar al paciente de forma veraz:
– Mejorará más rápido
– Tendrá menos riesgo cardiaco a medio plazo
– Tiene más riesgo de hemorragia aguda (el doble); la hemorragia puede ser grave (1%)
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Fibrinolisis en el EP submasivo
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Nuestro paciente....• Enoxaparina 60 mg cada 12 h
• Buena evolución
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•“A los mayores les gustan las cifras. Cuando se les habla de un nuevo amigo, jamás preguntan sobre lo esencial del mismo. Nunca se les ocurre preguntar: “¿Qué tono tiene su voz? ¿Qué juegos prefiere? ¿Le gusta coleccionar mariposas?” Pero en cambio preguntan: “¿Qué edad tiene? ¿Cuántos hermanos? ¿Cuánto pesa? ¿Cuánto gana su padre?” Solamente con estos detalles creen conocerle.”
Capítulo IV