caso revision paliativo ca pulmonar

Juan Manuel Cortés

R2MI

30/08/11

FI

• Masculino.

• 81 años de edad.

• Soltero, Católico.

• Originario de Monterrey, Nuevo León.

• Jubilado.

AHF

• Cáncer en madre y 2 hermanos, sin embargo se desconoce de qué tipo.

APNP

• No realiza ejercicio físico, no postrado en cama, sin embargo solo puede dar algunos pasos de la cama a la silla de ruedas con ayuda.

• Alimentación, a referir de la cuidadora, poca en cantidad.

• Inmunizaciones recientes negadas.

• Viajes recientes negados.

APP

• Tabaquismo negado.

• Etilismo negado.

• Toxicomanías negadas.

• Alérgico a la penicilina (rash).

• DM diagnosticada hace 5 años.

APP

• Lumbalgia de 1 año de evolución.

• Insuficiencia Arterial periférica con colocación de 5 stents en ambas femorales y poplíteas hace 2 años.

• Hiperparatiroidismo por adenoma paratiroideo.

• Medicamentos: – Clopidogrel 75mg, ASA 100mg, Cilostazol 50mg. – Lantus 20 ud, Metformina/Sitagliptina 50/500mg. – Bumetanida 1mg, Rosuvastatina 20mg, Pregabalina 75mg.

PEEA

• Inicia su padecimiento 5 días previos, al presentar exacerbación del dolor en la región lumbar, tipo quemante, intenso 8/10, irradiado a pierna izquierda.

• No refiere el paciente atenuantes ni exacerbantes, y menciona que el dolor es constante.

• Un día previo a su ingreso, el dolor aumento a 10/10, incapacitante, por lo cual decide acudir a este hospital.

IPAyS

• El paciente refiere tos, de una semana de evolución, sin expectoración, disnea, dolor pleurítico ni otro síntoma respiratorio.

• La cuidadora refiere somnolencia y postración en los últimos 3 días.

• Refiere hiporexia y pérdida de peso no cuantificada en el último mes.

EF

• Peso: 76 kg, Talla: 1.70, IMC: 26.29.

• TA 140/70, FC 78, FR 18, Temp 36°C.

• Paciente somnoliento, con facies apática, orientado en persona y lugar, pero no en tiempo. Sin focalización motora ni sensitiva. No datos cerebelosos, ni de irritación meníngea.

• Mucosas con buena hidratación y coloración, faringe normal, cuello sin adenopatías, no ingurgitación yugular, no soplos.

EF

• Ruidos cardiacos rítmicos, no agregados, Campos pulmonares con base derecha hipoventilada, con disminución en la transmisión de la voz y submate a la percusión.

• Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias, no datos de irritación peritoneal.

• Miembros inferiores simétricas, eutróficas, pulsos presentes y de buena intensidad, no edema, llenado capilar <2 seg.

Laboratorios

• Leucocitos 9.5, Hb 12.2, Hcto 36.7, VCM 95.7, plaquetas 221,

• Neutrófilos 7.3, linfocitos 1.1, monocitos 0.8, eosinófilos 0.3, basófilos 0.1

• Glucosa 198, creatinina 1.3, BUN 23, Colesterol 89, Ca 10.9 (12.3), fósforo 1.7, BT 0.62, albúmina 2.2, Proteínas totales 4.9, FA 114, Fe 60.

• TP 12.1, test 11.4, INR 1.06, TTP 23.4, test 23.4

• VSG 54

Listado de Problemas

• Exacerbación de dolor lumbar. Sd. Dolor • Quemante, irradiación a MPI. neuropático

• Hiporexia y Pérdida de peso.• Somnolencia. Sd. Consuntivo• Albúmina 2.2.

• Tos.• Base derecha hipoventilada. Sd. Derrame• Disminución de transmisión de la voz Pleural• Submatidez a la percusión (Paraneumónico)• Infiltrado Intersticial

Listado de Problemas

• Hb 12.2, VCM 95.• VSG 54. Anemia inflamatoria• Fe 60 mcg/dl

• Ca 12.3.• Fósforo 1.7 HPP• Adenoma Paratiroideo

• Creatinina 1.3 (Dep. 45 ml/min) Falla Renal III

Diagnósticos

• Síndrome doloroso neuropático.

• Síndrome Consuntivo.

• NAC + Síndrome de Derrame Pleural.

• Anemia Inflamatoria.

• Hiperparatiroidismo Primario.

• Falla Renal III.

• DM.

• Insuficiencia Arterial Periférica.

Manejo• Dieta normal.

• Faja sacrolumbar.

• Parecoxib 40mg, Dexametasona 8mg cada 8hr.

• Clopidogrel 75mg, ASA 100mg, Cilostazol 50mg.

• Lantus 20 ud, Metformina/Sitagliptina 50/500mg.

• Bumetanida 1mg cada 12hr, Rosuvastatina 20mg, Pregabalina 75mg.

Evolución

• 09/08

– Glucosa 275, Hb glicosilada 7.5%

– RMN: cambios degenerativos, protrusión discal posterolateral derecha a nivel L3-L4, L4-L5, y L2-L3 bilateralmente.

Evolución

• 10/08– BNP 27.7– Glucosa 304, creatinina 1.8, BUN 40, cholesterol 97,

triglicéridos 196, Ca 11.6 (13.1), albúmina 2.1, FA 116, DHL 175, Na 133.9 (137), K 4.6

– US abdomen normal– Ecocardiograma: crecimiento leve a moderado de AI;

FEVI reposo 60-65%, sin defectos segmentarios, esclerosis valvular aórtica, disfunción diastólica leve, PSVD 31.

Evolución• 11/08

– Glucosa 174, creatinina 1.8, BUN 59, Ca 11.7 (13.2) albúmina 2.1, FA 114, DHL 214, Na 135.5, K 4.09

– Creatinina orina 64.1, Na U <20 mEq/L, K U 17.4, Cl U 26, EGO normal, PCR 2.65.

– TAC: Hallazgos compatibles con probable evento neumónico que ha compactado al lóbulo inferior derecho y generado un gran absceso pulmonar, acompañado de importante derrame pleural.

– Hartman a 80cc/hr, suspender bumetanida y dexametasona.

TAC Tórax

Evolución

• 12/08– pH 7.39, pO2 36, pCO2 37, SatO2 68%, HCO3 22.4,

BEb -2.5, Ca iónico 1.57, Lactato 1.5.

– Glucosa 293, creatinina 1.7, BUN 60, Ca 11.3, fósforo 3.0, albúmina 2.0, proteínas totales 4.8 gr/dl, Na 133, K 4.7.

– Leucocitos 10.1, Hb 13.3, Hcto 38.6, VCM 94, plaquetas 264.

– TSH 3.1 (0.35-4.9), T3 0.62 (0.58-1.5), T4 4.6 (4.8-11.7), T4 libre 0.88 (0.7-1.48), TU 43.3% (22.5-37%)

Evolución

• 12/08– LP: turbio, glucosa 300, proteínas totales 2510 mg/dl,

DHL 208, leucocitos 2510, eritrocitos 17,250, linfocitos 29%, neutrófilos 58%, no crenozados 4%, crenozados 96%

– Frotis: moderados PMN

– Hartman a 100cc/hr, suspender metformina/sitagliptina, aumentar Lantus a 25ud.

Evolución• 13/08

– Leucocitos 12, Hb 12, Hcto 36.6, VCM 95, plaquetas 252, neutrófilos 9.0.

– Glucosa 211, creatinina 1.6, BUN 62, Ca 10.8 (11.9), albúmina 2.6, proteínas totales 3.2

– Na 133.4, K 4.2, Cl 108.3

– pH 7.43, pO2 75, pCO2 36, SatO2 89%, HCO3 23.9, Ca 1.6, lactato 1.1

– LBA: moderados PMN y escasos bacilos gram (-), KOH, schiff y ziehl neelsen negativos.

Evolución• 13/08

– Ag influenza A y B negativos y Urocultivo negativo.

– Broncoscopía: El segmento superior del lóbulo inferior derecho se encuentra totalmente ocluido debido a engrosamiento de la mucosa; la mucosa no se aprecia eritematosa. La mucosa de los segmentos basales, se aprecia inflamada, con oclusión parcial de los mismos, siendo más prominente en el segmento anterior. Se toman biopsias y lavado.

– Paciente inquieto, agresivo, alucinaciones auditivas y visuales, desorientación espacial y temporal.

– Moxifloxacino 400mg IV cada 24 hr, Midazolam 1mg DU, Olanzapina 5mg y PRN.

Evolución

• 14/08– Glucosa 179, creatinina 1.2, BUN 49, Ca 11.3 (13),

albúmina 1.9

– pH 7.42, pO2 115, pCO2 32, HCO3 20.8, BEb -2.9, SatO2 99%, lactato 0.7

– Albúmina 1 frasco IV cada 8hr, Miacalcic 400 ud cada 12hr (calcitonina sintética).

– Mal manejo de secresiones, paciente estuporoso, sin embargo durante la noche recupera ligeramente el estado de conciencia.

Evolución

• 15/08

– El paciente inicia nuevamente agresivo, irritable, con alucinaciones. Esto de forma fluctuante, con períodos de somnolencia que progresan hasta el estupor, sin tolerar vía oral, y con mal manejo de secresiones.

Evolución

• 15/08– Glucosa 110, creatinina 1.1, BUN 30, Ca 10.8 (12.4),

albúmina 2.0, Na 142, K 4.3– Parathormona intacta 415.7 (15-68)– Cultivo aerobio y anaerobio de LBA negativo

– Seroquel (quetiapina) 25mg PRN, no dar olanzapina.– Olanzapina 2.5mg DU.– Suspender Lantus y administrar 1 Dextrocón IV DU.– Instalar SNG e iniciar supportan a 30cc/hr (1.8

gr/kg/día, 2000 kcal por día y 1320 cc por día)

Evolución

• 16/08

– Glucosa 164, Creatinina 1.0, BUN 19, Ca 10.2 (11.5), albúmina 2.4, Na 141, K 4.3

– Patología biopsia bronquial (13/08): adenocarcinoma poco diferenciado, probable primario en páncreas o vías biliares. CA 19-9, e-cadherina y CK 7 (+). TTF1 y ACE (-).

– Continua con el estado de conciencia fluctuante, se arranca el paciente la SNG, por lo que se indica sujeción y se recoloca.

– Olanzapina 2.5mg IM DU.

Evolución

• 18/08– Glucosa 295, creatinina 1.0, BUN 24, Ca 10.4 (11.4),

fósforo 1.3, albúmina 2.7, Na 136.9, K 4.02, Cl 111.

– TAC cráneo normal.

– TAC abdomen simple: derrame pleural derecho abundante y atelectasia de lóbulo inferior derecho.

– Lesiones osteolíticas L3 y L4 (¿metástasis o HPP?).

TAC Encéfalo y Abdomen

Evolución

• 19/08– Distrés respiratorio + Sat 80% + Taquicardia +

Estupor.– Leucocitos 22.9, Hb 12.6, Hcto 35.5, VCM 94,

Plaquetas 224, neutrófilos 20.3

– Clexane 40mg SC cada 24hr.– Suspender plan de líquidos y seroquel.– Colocar SIP en Qx.– Gasto Hemático de 1,200cc.– O2 por mascarilla a 10lts por min.

Evolución

• 20/08– Continua con distrés respiratorio + Mal

manejo de secreciones + Estupor + SatO2 85% + hipotensión.

– Glucosa 199, creatinina 1.6, BUN 62, Ca 11.8 (12.6), Fósforo 2.8, albúmina 3, Na 143.4, K 4.2.

– Aumentar O2 por mascarilla a 15 lts por min.– 500cc Hartmann para 1 hora.– Fallece

Diagnóstico Final

• Adenocarcinoma de pulmón IV.

• Delirio.


• IRC agudizada.

• DM.

Revisión bibliográfica

• Neoplasias Pulmonares.


• Manejo paliativo de la enfermedad neoplásica.

Clasificación OMS

Epidermoide

• Localización central.

• Tendencia a la exfoliación, por lo que se puede detectar por citología de esputo.

• La frecuencia es del 35% del total de cánceres de pulmón, ocupando el segundo lugar después del adenocarcinoma.

• La mayoría son de gran tamaño y desarrollan necrosis central, formando cavernas.

Jemal A et al. Cancer statistics, 2002; CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.

Adenocarcinoma

• Es el más común, representando hasta un 45% de los casos.

• Predomina en mujeres y en no fumadores.

• Proviene de los epitelios dístales y de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser periférico.


Carcinoma de células grandes

• Se presenta con una frecuencia de 10%- 15%.

• Presentan células grandes, con abundante citoplasma, gran núcleo y nucleolo prominente.

• Se pueden presentar como tumores periféricos, con frecuentes áreas de necrosis. Son tumores pobremente indiferenciados.


Carcinoma de células pequeñas• Representa alrededor del 15% de todos los carcinomas

bronquiales, afectando predominantemente a hombres en proporción de 19: 1.

• Al momento del diagnóstico más del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de 2%.

• Es un tumor constituido por células pequeñas (10-15 μm), de escaso citoplasma, núcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares.

• Estos tumores han sido llamados clásicamente carcinoma en células de avena. Jemal A et al. Cancer statistics, 2002;

CA Cancer J Clin 2002; 52:23–47.

Estadificación


Tratamiento

• Estadío 0

– Lobectomía o resección segmental de cuña.

– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).

– Quimioterapia adyuvante después de resección.

– Quimioprevención adyuvante.Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.

Tratamiento

• Estadío I

– Lobectomía o resección segmental de cuña o de manga.

– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicación médica para la cirugía).

– Quimioterapia adyuvante después de resección.

– Quimioprevención adyuvante.

Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemotherapy. N Engl J Med 2002; 346:126–127.

Tratamiento

• Estadío II

– Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental.

– Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).

– Ensayos clínicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.

– Ensayos clínicos de Radioterapia después de cirugía curativa.


Tratamiento

• Estadío IIIA

– Cirugía sola en pacientes operables sin linfadenopatía masiva.

– Radioterapia sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir quimioterapia adyuvante más cirugía.

– Quimioterapia combinada.


Tratamiento

• Estadio IIIB

– Radioterapia sola.

– Quimioterapia combinada con radioterapia.

– Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resección.

– Quimioterapia sola.


Tratamiento

• Estadío IV

– El tratamiento a elegir en este estadio es solo paliativo, con quimioterapia y radiación.

– Cirugía excisional, para pacientes con metástasis confinadas a una sola glándula suprarrenal o a cerebro.


Tratamiento

• Manejo del derrame pleural maligno.– Toracocentésis seriadas, SIP.– Pleurodesis con oxitetraciclinas.– Pleurectomía en derrames resistentes.

• El cáncer que se presenta más comúnmente con absceso pulmonar es el epidermoide (30%).

Hipercalcemia

Algoritmo Diagnóstico

Manejo PaliativoStandardizing integration of palliative care into comprehensive cancer therapy—a disease specific approach

Sedación Paliativa

• Consiste en la aplicación de sedantes en infusión IV o SC, a la dosis necesaria para aliviar al paciente.

• Implica, en la mayoría de los casos, reducir la conciencia del paciente.

• No sugiere la hidratación ni nutrición artificial, por lo que al no descontinuarla, el resultado suele ser la muerte del paciente a corto plazo.

• ¿Eutanasia lenta?Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.

Sedación Paliativa

• Sedación paliativa:– Aliviar el sufrimiento del paciente.

– La muerte del paciente es considerada un efecto secundario, no deseado, pero permitido.

• Eutanasia:– Aliviar el sufrimiento del paciente.

– La muerte del paciente es el principal objetivo.Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.

Sedación Paliativa

• Indicaciones– Dolor refractario a tratamiento.

– Disnea.

– Confusión y agitación (Delirium).

– Sangrado agudo resistente a manejo.

– Náusea y vómitos refractarios a tratamiento.

Manzini, Jorge L. Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparison with European recommendations. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:279–284.

Sedación Paliativa

• ¿Agente sedante?

• ¿Dosis?

• ¿Metas?¿Escala de sedación?

• Cuestiones legales.

GRACIAS

caso revision paliativo ca pulmonar

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