HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA

I. DATOS DE FILIACIN: Nombre : Juan.CH.L Edad : 54 aos Estado civil : Soltero Sexo : Masculino Grado de instruccin : Secundaria Ocupacin : Casa Lugar y fecha de nacimiento : Paijan 13 de enero de 1960 N entre hermanos : 2/2 Lateralidad : Diestro Religin : CatlicoII. INFORMANTES:La paciente.III. MOTIVO DE CONSULTA:El paciente refiere: tengo miedo a enamorarme porque me rechazaran por viejo y feo, me dirn eres un viejo feo cara de burro no te quiero, tambin pienso que tengo cuerpo de pato y huelo muy feo si no me bao, pero s que pienso as por mi trastorno que tengo, entonces no le hago caso y ya y por eso me siento triste, pero me pongo a cantar y se me pasa. PROBLEMA ACTUAL:El inicio de su enfermedad fue aproximadamente a los 16 aos de edad, lo cual no le permita realizar su vida con normalidad puesto que tena sentimientos de profunda tristeza sin motivo alguno y otros periodos con sntomas de mana; posteriormente su enfermedad fue empeorando ya que contrastantemente escuchaba voces que le decan que era feo y que nadie le quera; en los exmenes psiquitricos dieron como resultado que padeca del trastorno bipolar y tendra que medicarse para toda su vida. Ante tal noticia Juan lo tomo muy bruscamente ya que tubo pensamientos suicidas pero si ningn intento.Desde los 20 aos est siendo tratado, ya llevando 34 aos con terapia psicolgica y con frmacos como: Acido Valproico, Topiramato, Carbamazepina, Litio, Gabapentin y Lamotrigina para controlar su trastorno, con el paso de los aos el paciente ha ido aceptando su enfermedad y aprendiendo a vivir con el trastorno, en la actualidad lleva una vida sencilla pero cmoda para l.

IV. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIARa) Gestacin y parto:La evaluada naci por parto normal. Sin ninguna complicacin.b) Niez:Los primeros meses de su vida quien estaba a su cuidado era solamente su mama ya que su padre falleci cuando era an un bebe por lo cual no lo recuerda.Relata que la etapa de su niez fue la ms hermosa y feliz, recuerda a su madre quien siempre estuvo pendiente de l y de su hermana.Recuerda que su mama era quien le consenta, nunca le ha pegado, pero su hermana mayor s.Manifiesta que su hermana desde pequeo le pegaba por lo cual hasta ahora le tiene miedo.

c) Escolaridad:

Empez a estudiar a los 5 aos de edad sin ningn problema as continuo con sus estudios primarios y posteriormente secundarios culminndola con algunas dificultades ya que su enfermedad se empezando a manifestar.

d) Adolescencia y Juventud:En su adolescencia aproximadamente a los 16 aos de edad empez a manifestar sntomas de su enfermedad, que no le hicieron posible llevar una vida normal, y por ello nunca pudo formar su propia familia y se dedic a ayudar a su mam en lo quehaceres de la casa.

e) Vida sexual:

Nos manifest que desde muy joven le era muy fcil enamorarse de las chicas que le rodeaban y sufra cuando no era correspondido.No tiene pareja estable, pero mantiene activa su vida sexual ya que nos comparti que hace 3 meses ha tenido su ltimo encuentro sexual.Actualmente relata que le es muy fcil enamorase principalmente de jovencitas muchos menores que l, trata de informarse acerca de la chica que le gusta, pero no es capaz de manifestar sus sentimientos ya que piensa que lo rechazaran, e insultaran por fijarse en jovencitas.

V. HISTORIA PATOLGICA Su enfermedad empez a manifestarse a la edad de 16 aos, posteriormente asistiendo al mdico. A los 20 aos ya le diagnosticaron con un trastorno afectivo bipolar y seria medicado por toda su vida, respondiendo negativamente ante tal circunstancia pensando en el suicido por la frustracin ante su estado, pero con el paso del tiempo logro adaptarse a su nuevo estilo de vida.

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES: To padece enfermedad mental.

VII. EXAMEN FSICO

No realizado

VIII. EXAMEN MENTAL PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: Se mostr temeroso, luego fue teniendo mayor confianza y seguridad. CONCIENCIA: El paciente esta lucido. ATENCIN: Distraibilidad, hiperprosexia. ORIENTACIN: Alteracin de orientacin Alopsiquica PERCEPCIN: alucinaciones auditivas MEMORIA: Alomnesia PENSAMIENTO: Pensamiento delusional. INTELIGENCIA: Posee una inteligencia regular. AFECTIVIDAD: hipotomia, amhedona. VOLUNTAD: Hipoabulia. CONCIENCIA DEL YO: ninguna alteracin. TENDENCIAS INSTINTIVAS: Hiporexia e insomnio. IX. DIAGNSTICO MULTIAXIAL EJE I : Trastorno del estado de Animo Trastorno bipolar II EJE I : Rasgos Evitativo EJE III: Endometriosis plvica aguda EJE IV: Problemas relativos al ambiente social. EJE V: 51-60