casos clínicos contracepção

Casos clínicos: contracepção

Farmacologia II 2013/2014

Grupo nº 2 PL 9

Ana Carolina CaléCindy MogadouroJosé Pedro TeixeiraMadalena Oliveira DuarteMaria MagalhãesTeresa Magalhães

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra

Casos contracepção Farmacologia II 2013/2014 grupo 2 PL 9

1º Caso

T.M., 23 anos, dirige-se à farmácia numa 2ª feira de manhã a solicitar Norlevo®. Refere que se esqueceu de tomar a pílula no fim-de-semana e que, como não deseja, de modo algum, engravidar, acha que a única maneira de poder resolver o assunto é através da toma da “pílula do dia seguinte”, já que teve relações sexuais na véspera. No diálogo que estabelece com a farmacêutica, refere que já estava praticamente no fim da embalagem de Novynette®.

Novynette® (MSRM) é uma pílula contraceptiva combinada, isto é, contém duas hormonas (estrogénio e progestagénio) e é do tipo monofásica uma vez que é composta por 21 comprimidos amarelo pálido (cada um constituído por 0,02 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de desogestrel) Diariamente, deve-se tomar um comprimido amarelo pálido durante os 21 dias consecutivos. Cada embalagem subsequente é iniciada após um intervalo de privação de comprimidos de 7 dias (durante este intervalo ocorrerá uma hemorragia de privação tipo menstruação, começando geralmente no 2º ou 3º dia após a ingestão do último comprimido e pode não ter parado antes do início da embalagem seguinte).Norlevo® é um contraceptivo oral de emergência utilizado para evitar uma gravidez não desejada. Quando administrado correctamente, até 72 horas após uma relação sexual não protegida ou mal protegida (falha de um método contraceptivo), pode reduzir até 95% o risco de uma gravidez, de acordo com a rapidez da sua utilização. Este medicamento não sujeito a receita médica encontra-se disponível no mercado em embalagens de 1 comprimido, contendo 1,5 mg do progestagénio, levonorgestrel, sendo apenas necessário apenas 1 comprimido para um tratamento completo e a sua acção exerce-se bloqueando a ovulação, caso esta não tenha ocorrido, e sobre o útero, opondo-se ao deslocamento dos espermatozóides e à nidação.

Se T.M só se esqueceu de tomar o comprimido de sábado deve tomar o comprimido esquecido assim que se lembrar, mesmo que tome dois seguidos (partindo do pressuposto que toma no domingo, lembra-se do de sábado e toma o comprimido). Se T.M se esqueceu de tomar o comprimido durante menos de 12 horas, não há redução da protecção contraceptiva. Deve então tomar o comprimido em falta assim que se lembrar e prosseguir normalmente com a toma, fazendo a pausa. Se, pelo contrário se esqueceu durante mais de 12 horas, a protecção poderá estar diminuída. Deve tomar os dois comprimidos no entanto não faz a pausa (começa imediatamente uma nova caixa quando terminar a actual).

Se T.M só se esqueceu de tomar o comprimido de domingo, da mesma forma, se passaram menos de 12 horas do esquecimento, toma o comprimido em falta e continua a tomar normalmente fazendo a pausa. Por outro lado, se o esquecimento ultrapassou as 12 horas, toma na mesma o comprimido em falta, acaba a caixa e inicia a próxima imediatamente a seguir, não realizando a pausa.

Se T.M se esqueceu de tomar o comprimido de sábado e o de domingo faz o período de privação a contar com os dias de esquecimento. A hemorragia de privação deverá aparecer brevemente.

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Concluíndo, T.M não corre o risco de gravidez indesejada e assim não seria necessário tomar a contracepção de emergência.

2º Caso

L.A. é um senhor de cerca de 36 anos que, numa 2ª feira de manhã, se dirige a uma farmácia a solicitar a “pílula do dia seguinte” para a namorada. Refere que ela normalmente toma a pílula, mas que se esqueceu de a levar para fim-de-semana. No diálogo que estabelece com a farmacêutica, refere ainda que já estava praticamente no fim da embalagem, e acrescenta que, nessa manhã, ela se sentiu um pouco indisposta e que, por esse mesmo motivo, teve de ser ele a dirigir-se à farmácia. Aproveita para desabafar que a namorada anda um pouco depressiva, perguntando se há algum medicamento que ele lhe possa levar que lhe faça mais do que a erva de S. João que ela anda com a mania de tomar.

História medicamentosa: Minesse®; Aero-om® em S.O.S.

Minesse® (MSRM) é uma pílula contraceptiva combinada, isto é, contém duas hormonas (estrogénio e gestodeno) e é do tipo difásica uma vez que é composta por 24 comprimidos de cor amarela pálida (cada um constituído por 0,015 mg de etinilestradiol e 0.06 mg de gestodeno) e 4 comprimidos placebo brancos. Diariamente, deve-se tomar um comprimido amarelo pálido nos primeiros 24 dias e depois um comprimido branco nos últimos 4 dias. Seguidamente, deve-se iniciar logo um novo blister. Não existe, assim, intervalo entre dois blisters.

Uma das informações que nos é reportada é a utilização por parte da senhora da Erva de S. João, cujo nome científico é Hypericum perforatum. Esta planta, que tem propriedades antidepressivas sendo utilizada na doença depressiva ligeira a moderada, é uma indutora de enzimas do CYP450 3A4 e/ou transportadores de Glicoproteína P. Por conseguinte, sendo a pílula metabolizada por este mesmo CYP, poderão ocorrer interações medicamentosas, que se traduzem num aumento da metabolização da pílula, que poderá atingir concentrações plasmáticas sub-terapêuticas e, por isso, perder eficácia. Não se sabendo há quanto tempo a senhora está a tomar o Hypericum perforatum deve-se considerar que a eficácia da pílula pode já estar comprometida há algum tempo (desde o início da toma da planta), pelo que pode ter ocorrido ovulação e, consequentemente, gravidez, ainda antes do esquecimento da toma da pílula. Assim sendo, a contracepção de emergência pode já não ser eficaz se a mulher já estiver grávida e, além disso, a pílula do dia seguinte também pode ver o seu efeito reduzido pelo hipericão, uma vez que também ela sofre interações medicamentosas com esta planta.

De modo a responder a esta situação, deveríamos alertar que a probabilidade de ter ocorrido gravidez é elevada, se não tiver sido utilizado outro método contraceptivo adicional, devido à toma da Erva de S. João. Devíamos também informar que, ainda que o casal desejasse uma contracepção de emergência, esta não seria eficaz devido, mais uma vez, ao Hypericum perforatum.

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Podemos ainda informar que a depressão pode estar a ser causada pela toma da pílula, pelo que devemos aconselhar o utente a encaminhar a sua companheira a um médico para ser escolhido um outro antidepressivo que não tenha estes efeitos indesejados. Por outro lado, se se comprovar que o contraceptivo oral que a senhora está a tomar não tem qualquer influência com o seu estado depressivo é também importante um aconselhamento médico para que seja receitado um antidepressivo indicado para o seu estado (tendo em conta que a senhora toma contraceptivos orais), ou um outro método contraceptivo, cuja eficácia não seja alterada pela Erva de S. João.

Relativamente ao facto da senhora tomar Aero-om® (cuja substância activa é simeticone que corresponde a dimeticone activada), este é um medicamento que pertence ao grupo dos modificadores da motilidade intestinal/antidiarreicos/antiflatulentos, pelo que não tem qualquer problema de interação com a pílula que a companheira de L.A está a tomar, nem são conhecidas interações com outros medicamentos.

3º Caso

I.P, 41 anos, fumadora, dirige-se à farmácia. Refere que se esqueceu de tomar a pílula Cerazette® no dia anterior e que só agora se lembrou (já passaram quase 24 horas). Pergunta o que fazer, dizendo que não deseja, de forma alguma engravidar neste momento da sua vida. Se necessário, está disposta a tomar a contraceção de emergência.

Cerazette® (MSRM) é uma pílula contracetiva progestativa, isto é, contém um progestagénio, o desogestrel, e é do tipo monofásica uma vez que é composta por 28 comprimidos. Cada comprimido contém 0,075 mg de desogestrel e a sua toma deve ser consecutiva, à mesma hora, de forma que o intervalo entre os dois comprimidos seja de 24h, independentemente de qualquer possível hemorragia. Tal como as outras pílulas progestativas, Cerazette® é apropriada durante a amamentação, para mulheres que não querem ou não podem tomar estrogénios, para fumadoras, diabéticas e no caso de doença cardíaca isquémica. O principal mecanismo de ação desta pílula é a inibição da ovulação, mas também tem efeitos ao nível do muco cervical, nomeadamente, o aumento da viscosidade do mesmo, evitando que os espermatozóides entrem facilmente no útero.

Como I.P tem 41 anos e é fumadora, o farmacêutico deve informá-la que o contraceptivo hormonal oral ideal para o seu estado é uma pílula progestativa, como a que toma (Cerazette®), uma vez que fumar aumenta o risco de efeitos secundários cardiovasculares graves que advêm do uso de contraceptivos orais combinados.Uma vez que o atraso da toma desde o último comprimido é superior a 12 horas, o farmacêutico deve questionar a paciente se o esquecimento ocorreu na primeira semana da caixa da pílula e se teve relações sexuais na semana anterior. Se for este o caso, há possibilidade de gravidez e o farmacêutico deve recomendá-la a levar um teste de gravidez. Caso o teste seja positivo, a paciente deve suspender a toma da pílula e consultar o seu médico. Se o teste de gravidez for negativo, o farmacêutico deve aconselhar a paciente a continuar a tomar a pílula normalmente e a utilizar um método adicional de contracepção nos

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7 dias seguintes. Se o esquecimento ocorreu durante a primeira semana mas a paciente não teve relações na semana anterior é também aconselhado um método adicional de contracepção nos 7 dias seguintes.

Caso o esquecimento não tenha ocorrido na primeira semana, mesmo que a paciente tenha tido relações sexuais no dia anterior, não existe risco de gravidez, uma vez que a protecção contraceptiva da Cerazette® pode ser reduzida apenas se tiverem decorrido mais de 36 horas entre a toma de dois comprimidos, e, por isso, não há necessidade de recorrer à contracepção de emergência, dado que passaram apenas (quase) 24 horas desde a toma do último comprimido. No entanto, a paciente deve recorrer a um método adicional de contracepção nos 7 dias seguintes.

Em conclusão, o farmacêutico não deve ceder contracepção de emergência porque se o esquecimento ocorreu na primeira semana e houve relações sexuais na semana anterior ao esquecimento, há possibilidade de gravidez e, por isso, I.P deverá realizar um teste de gravidez. Se o esquecimento ocorreu na primeira semana, mas a paciente não teve relações sexuais na semana anterior, deve utilizar um método adicional de contraceção nos 7 dias seguintes. No caso de o esquecimento não ter ocorrido durante a primeira semana também não deve ceder a pílula do dia seguinte, já que a paciente não corre risco de gravidez, se forem tomadas as devidas precauções nos 7 dias seguintes.

4º Caso

T.I. é uma rapariga de 18 anos que se dirige à farmácia solicitando a “pílula do dia seguinte”. Em conversa com o farmacêutico refere que, na noite anterior, teve relações sexuais sem qualquer tipo de proteção e que tem muito medo de poder engravidar, uma vez que, apesar de estar a tomar a Denille®, acabou, há dois dias, uma caixa de Zithromax® (3 cps). Refere que lhe faltam apenas 2 comprimidos para acabar o blister da pílula.

A Denille® é um contraceptivo oral combinado com efeito antiandrogénico. É uma pílula de elevada dosagem, monofásica, e composta por 21 comprimidos. Cada comprimido é constituído por 0,03 mg de etinilestradiol, o estrogénio, e 2 mg de dienogest, o progestagénio. O efeito contraceptivo de Denille é baseado na interacção de vários factores. O mecanismo de acção primário é a inibição da ovulação e a alteração do muco cervical.

O Zithromax® é um antibiótico, cujo princípio activo é a azitromicina. Pertence ao grupo dos macrólidos e é um antibiótico utilizado no tratamento de infecções causadas por microrganismos sensíveis, bem como de doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) provocadas por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea não multiresistente.

É de referir que o progestagénio sofre ciclo enterohepático. Como os antibióticos destroem a flora intestinal, o Zithromax vai interferir com este ciclo, levando a uma diminuição da eficácia da pílula. Por outro lado, os antibióticos também podem provocar diarreia, o que leva a uma diminuição da absorção da pílula, com consequente perda de eficácia.

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Com a informação fornecida pela jovem, uma vez que lhe faltam 2 comprimidos para acabar o blister, verificamos que o dia em que a rapariga se dirigiu à farmácia era o 19º do seu ciclo de pílula. Dado que acabou de tomar o antibiótico há 2 dias, e que a sua toma durou 3 dias (os quais correspondem aos 14ª, 15ª e 16ª dias do seu ciclo de pílula) constatamos que iniciou a toma do antibiótico no 14º dia, que poderá corresponder a uma possível ovulação. Caso tenha ocorrido ovulação e visto que o antibiótico pode ter reduzido a eficácia da pílula, o oócito II pode ainda estar viável no dia em que a rapariga teve relações sexuais (dia anterior à ida à farmácia).

Assim, pode ter havido fecundação pelo que lhe devemos ceder a contracepção de emergência, dado que ainda se encontra dentro das 72 horas após a última relação sexual. Devemos prestar-lhe as informações necessárias acerca da toma da mesma: 2 comprimidos de 0,75 mg, tomados de uma só vez ou intervalados de 12h. Devemos ainda informar que a utente deverá continuar a tomar normalmente a sua pílula contraceptiva. E também aconselhar, em casos futuros de necessidade da toma de um antibiótico, a utilização de um método contraceptivo não hormonal adicional, como o preservativo.

É ainda importante referir que as reacções adversas identificadas ou provavelmente associadas à azitromicina através da experiência em ensaios clínicos e do período pós-comercialização são doenças gastrointestinais como diarreia, dor abdominal, náuseas, flatulência, vómitos e dispepsia. O farmacêutico deve questionar a paciente se esta apresentou algum dos sintomas recentemente e, caso isto tenha acontecido, deverá ponderar a cedência de um obstipante.

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