casos clínicos em diabetes
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Casos Clínicos em Diabetes
Conselho Regional de Farmácia
do Estado de São Paulo
Objetivos
• Aprimorar e discutir os aspectos práticos do Diabetes
mellitus (DM) nos serviços farmacêuticos:
– Paciente recém diagnosticado com DM1
– Mulher com DM1 grávida
– Homem com DM2 e presença de complicações
– Senhora com DM2 e comorbidades
• Trocar experiências entre diferentes serviços.
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RELEMBRANDO CONCEITOS...
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Epidemiologia
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� Sério problema de
saúde pública
� Alta prevalência
� Rápido aumento
incidência → epidemia
�No mundo, a cada 5 segundos uma pessoa é descoberta com diabetes.
�No Brasil, uma a cada 2 minutos e 18 segundos.
�No mundo a cada 10 segundos, uma pessoa vai a óbito em decorrência da
doença.
Conceito Diabetes
• “DM... um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresenta em
comum a hiperglicemia, a qual é o
resultado de defeitos na ação da insulina,
na secreção de insulina ou ambas.”
Diretrizes SBD, 2011
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Classificação
� DM tipo 1 (DM1)
� DM tipo 2 (DM2)
� DM gestacional (DMG)
� Outros tipos específicos de DM
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Conceito Diabetes
• Independente de sua etiologia, o DM
passa por vários estágios clínicos durante
sua evolução natural.
Diretrizes SBD, 2011
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Principais Sinais e Sintomas
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Outros Sinais e Sintomas
• Glicosúria;
• Poliúria;
• Desidratação;
• Polidipsia;
• Polifagia;
• Perda de peso ;
• Fadiga; Fraqueza muscular;
•Dores e/ou dormências nas pernas;
•Visão embaçada;
•Infecções repetidas na pele ou
mucosas (periodontite, infecções
geniturinárias);
•Dificuldade na cicatrização.
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Classificação Etiológica – DM1
• “O DM1 é o resultado da destruição de
células beta pancreáticas e consequente
deficiência de insulina.”
Diretrizes SBD, 2011
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DM1 - Características
• A destruição progressiva e específica das células beta
pancreáticas por mecanismo autoimune é a base
fisiopatológica do DM1A;
• O paciente necessitará de insulina exógena desde o
diagnóstico;
• A taxa de destruição das células beta é variável, o que
explica porque certos pacientes com características
semelhantes, usam diferentes doses de insulina.
Diretrizes SBD, 2011
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DM1 - Tratamento
• Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e
em casos de lactentes ou diagnóstico precoce sem
cetoacidose, as doses serão ainda menores.
• Na fase de “lua de mel”, presente em 50% a 60% dos
casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses são
menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia.
• Em DM1 já estabelecida a dose diária total pode variar
entre 0,7 a 1 U/kg/dia.
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Caso Clínico 1
Personagens:
• Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu
4kg nas últimas semanas (está com 28kg).
• Acompanhantes... dona Jurema (mãe) e Sr. Raul (pai).
• Farmacêutico Carlos.
• Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 após
internação com cetoacidose.
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Caso Clínico 1
• Primeira vez na farmácia... A receita indica:
• Insulina NPH 4U pela manhã
• Insulina R 2U antes do café da manhã, 2U antes do
almoço e antes do jantar.
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Caso Clínico 1
• Quais orientações que podem ser dadas em relação a
cetoacidose?
• Como orientar para a técnica de autoaplicação, em
relação a:
– Preparo;
– Administração;
– Locais de aplicação;
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Caso Clínico 1
• Como orientar o descarte adequado do material?
• Pode misturar as duas insulinas numa única seringa?
• Como o farmacêutico e/ou a farmácia pode ajudar o
paciente e/ou família?
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Complicação Aguda:Cetoacidose Diabética
• Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia,
glicosúria e cetonúria, acompanhadas dos seguintes
sinais e sintomas:
– Hálito cetônico, boca seca, sede intensa, poliúria,
cansaço, dor abdominal, náuseas e vômitos,
respiração profunda e em casos mais graves:
alteração do sensório e coma.
• Encaminhar para atendimento médico e conforme a
gravidade, para local com UTI.
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Insulinoterapia na PRÁTICA
Escolha da Seringa
Considerar:
• Dosagem prescrita
• Escala de Graduação
• Segurança no uso
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Caso Clínico 2
Personagens:• Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e
Farmacêutica Marina.
Caso:
• Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e estágrávida após tratamento específico. O médico endócrinoquer intensificar a insulinoterapia e a monitorização.
• Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda já passoupor vários episódios de hipoglicemia e tem medo donovo esquema.
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Caso Clínico 2
• Receita indica...
• Insulina análoga de ação basal, 30U a noite
• Insulina análoga de ação ultrarrápida três aplicações
pré-prandias conforme valores de glicemia no
momento e contagem de carboidrato da refeição
• Monitorização glicêmica capilar pré-prandias, na hora
de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre
95 e 105mg/dl nos pré-prandiais e 120mg/dl no pós.
• Preparar o “Diário do Paciente” completo.
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Caso Clínico 2
• Mesmo grávida, poderá continuar usando o abdômen?
• Quais orientações para identificar, tratar e evitar
hipoglicemia?
• Qual orientação para automonitorização?
• O que é o “Diário do Paciente”?
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Complicação Aguda:Hipoglicemia
• É a complicação aguda mais frequente no DM... cerca
de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em
média dois episódios por semana.
• Em geral, o limiar para hipoglicemia é 50mg/dl, mas
alguns pacientes apresentam sintomas em níveis mais
altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos
30-40mg/dl sem sintomas.
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Hipoglicemia- Sinais e Sintomas -
• Decorrentes do ↑ da adrenalina: taquicardia, palidez,sudorese, tremores, apreensão, ansiedade,hiperventilação, náuseas, incontinência.
• Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza,tontura, confusão mental, perda da consciência,convulsão, coma...
• Como característica individual, constituindo-se em umsinal de advertência: distúrbios da fala e da visão,incapacidade de concentração, alteração de humor ede personalidade.
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Como tratar a Hipoglicemia
• Paciente acordado, consciente: oferecer um alimentoassim que desconfiar que está hipoglicêmico(preferencialmente confirmado pela medição daglicemia na ponta do dedo).Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como porexemplo:– 1 colher de sopa rasa de açúcar com água– 150 ml de refrigerante regular (não dietético)– 150 ml de suco de laranja– 1 sache de açúcar líquido
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Como tratar a Hipoglicemia
• Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente.
Caso permaneça menor que 79 mg/dl, repetir o
esquema.
• Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos,
o paciente não consegue mais ingerir alimentos. A
melhor opção é injetar glucagon.
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Monitorização Glicêmica na PRÁTICA
Classificação Etiológica – DM2
“O DM2... caracteriza-se por defeitos na ação e
secreção de insulina. Em geral ambos os
defeitos estão presentes quando a
hiperglicemia se manifesta, porém pode haver
predomínio de um deles.”
Diretrizes SBD, 2011
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Fatores de risco para DM2
• Indivíduos com mais de 45 anos;
• Excesso de peso;
• Dislipidemia (HDL ⇓ junto com Triglicérides ⇑);
• Hipertensão arterial; e/ou Doença cardiovascular;
• Antecedente familiar de diabetes;
• Diabetes gestacional prévio; história de macrossomia e
abortos de repetição;
• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010 29
Fisiopatologia do DM2Bases Atuais
• A hiperglicemia no DM2, decorre de múltiplos fatores,
originados em múltiplos órgãos:
– Pâncreas: ↓ insulina, ↑ glucagon
– Nos músculos, ↑ a resistência à ação da insulina
– O tecido adiposo ↓ a produção de leptina (que
deveria controlar a saciedade) e de adiponectina
(que facilita a ação da insulina) e ↑ a produção de
resistina (que ↓ a ação da insulina).
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• No intestino são produzidos os hormônios GLP-1 e GIP,
chamados de incretinas., que contribuem para o
controle da glicemia:
– ⇑⇑⇑⇑ da secreção de insulina dependente da glicose
– Supressão da secreção do glucagon
– Regulação do esvaziamento gástrico
– Regulação da Ingestão de alimentos
Fisiopatologia do DM2
Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ,
et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.
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Caso clínico 3
Personagens:
• Senhor Mário, 55 anos, com sobrepeso;
tabagista, etilista social, sedentário e
estressado.
• Farmacêutica Adriana.
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Caso clínico 3
• Sr. Mário foi diagnosticado com DM2 há 6 anos, mas
não seguia adequadamente o tratamento prescrito:
– Glimepirida 4mg ao dia
– Metformina 850mg 3 vezes ao dia
• Há 3 meses, ao cortar as unhas dos pés, teve um
ferimento que não cicatrizou e evoluiu para uma
úlcera, o que o levou ao médico.
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Caso clínico 3
• Nesta última consulta os exames confirmaram a piorado quadro glicêmico (A1c de 12,3%) e foi diagnosticadahipertensão arterial.
• A nova receita indica:– Metformina 850mg três vezes ao dia– Glimepirida 4mg 1 vez ao dia– Valsartana 160mg uma vez ao dia– Clortalidona 25mg pela manhã– Insulina NPH 14U antes do jantar– Acompanhamento da glicemia e da pressão arterial
até a próxima consulta em 60 dias.
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Caso clínico 3
• Existem orientações para tratamento não
farmacológico? Quais medidas devem ser
implementadas?
• Explique a mudança da terapia medicamentosa.
• Como orientar nos cuidados com os pés? Quem deve
cuidar dos pés?
• Como a farmácia pode ajudar no controle da PA e da
glicemia?
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Tratamento Não Farmacológico
• Alimentação
• Atividade Física
• Educação
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Retinopatia Diabética
• Acomete os pequenos vasos da retina e é a principal
causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16
a 64 anos).
• É uma complicação tardia comum, chegando a 90%
nos indivíduos com mais de 20 anos de doença.
• O risco de perda visual e cegueira é muito reduzido
com detecção precoce e rápido acesso a tratamento.
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Neuropatia Diabética
• Neuropatia Diabética é definida como a “presença de
sintomas e ou sinais de disfunção dos nervos
periféricos em pessoas com DM, após a exclusão de
outras causas”.
• A prevalência é de 50%, chegando mesmo a 100% em
métodos de diagnósticos de maior sensibilidade.
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Neuropatia Diabética
• O mais comum é a polineuropatia sensório-motora
simétrica que apresenta dormência, queimação,
formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos
membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de
lençóis, etc.
• Esses sintomas, acompanhados de úlceras nos pés,
caracteriza o “PÉ DIABÉTICO”.
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Pé diabético
• “Situação de infecção, ulceração ou também
destruição dos tecidos profundos dos pés, associada a
anormalidades neurológicas e vários graus de doença
vascular periférica, nos membros inferiores de
pacientes com DM". (OMS)
• Atinge 10% dos portadores de DM.
• Pessoas com DM são responsáveis por 50% das
amputações não traumáticas de extremidades dos
membros inferiores (MMII).
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Nefropatia Diabética
• É uma alteração renal caracterizada pela presença de
albuminúria persistente (excreção de albumina acima
de 300 mg/dia), na ausência de outro distúrbio renal.
• Está associada a aumento da mortalidade relacionado
a DCV e é principal causa de insuficiência renal crônica.
• Tratamento: remissão para a normoalbuminúria e
controle da glicemia e da PA intensificado.
Diretrizes SBD, 2011
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Caso clínico 4
Personagens:
• Dona Ana, 70 anos e acompanhante, senhor João, seu
esposo, 72 anos.
• Farmacêutico Luciano.
Caso:
• D. Ana tem diabetes diagnosticada há 17 anos e
comorbidades... atualmente em uso de:
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Receita Indica• Glibenclamida 5mg – 2 vezes ao dia
• Metformina 850 mg – 3 vezes ao dia
• Enalapril 20 mg – 2 vezes ao dia
• Anlodipino 5 mg – 2 vezes ao dia
• Hidroclorotiazida 25mg – 1 vez ao dia
• Atenolol 50 mg – 1 vez ao dia
• AAS 100 mg – 1 vez ao dia
• Sinvastatina 20 mg – 1 vez ao dia
• Fluoxetina 20 mg – 1 vez ao dia
• Omeprazol 20 mg – 1 vez ao dia
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Caso Clínico 4
• Qual orientação quanto dispensação em polifarmácia?
• A farmácia pode se oferecer para fazer o controle
glicêmico? Qual a orientação de horários?
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