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Casos Clínicos MENINGITIS RECURRENTE
Serv. Otorrinolaringologia.
Hospital Universitari Vall d’Hebrón
JR Moya, E. Castillo, B. Salazar, N. Ortiz, M. Pellicer i F.
Pumarola
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CASO 1 Niño de 20 meses sin antecedentes de interés. Calendario vacunal incompleto (hasta los 12 meses inclusive)* *3 dosis DTPa, Hib, VPI - 2 dosis vacuna MCC - 1 dosis vacuna TV
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PRIMER EPISODIO: 20 meses: Fiebre + somnolencia + vómitos
• LCR: Haemophilus influenzae no serotipable no productor de betalactamasas
• TC craneal: normal
• EEG: normal
• PEATC: hipoacusia moderada severa OD (Protocolo)
• Por lo que se interconsulta ORP.
• Exploración ORP dentro la normalidad.
• Tto: cefotaxima 15 días (primeras 24h hasta resultado de cultivos: cefota + vancomicina + aciclovir por Glasgow 13-14)
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SEGUNDO EPISODIO: 30 meses: Fiebre + decaimiento • LCR: Haemophilus sp no serotipo b productor de
betalactamasas • Tto: cefotaxima 12 dias • Se actualiza calendario vacunal:
o antineumocócica 13V y 23V. Se plantea vacuna decavalente conjugada (Synflorix®) pero no se administra
o 4ªdosis DTPa-VPI-Hib o 3ªdosis MCC
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Ante una meningitis recurrente...
• HG + Ig + C’+ extensión sangre periférica: • VIH •Ecografía abdominal:
normales
negativo
normal
¿ALGUNA EXPLORACIÓN MAS?
¿OPCIONES DIAGNÓSTICAS?
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RM craneal y TC peñasco
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• La malformación de Mondini es un fallo en el desarrollo coclear durante el primer trimestre de gestación, presentando el paciente una cóclea con menos giros de lo normal, sordera y alteraciones vestibulares, además de una predisposición a infecciones del sistema nervioso central(SNC).
Meningitis + hipoacusia: prueba de imagen
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• Se plantea aislar oído medio de oído interno como primera opción.
• No se visualiza la fístula en el TAC y RMN pero los Mondini presentan una fístula oculta.
• Finalmente se decide realizar un DTTB para detectar otitis precozmente y valorar salida de LCR
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TERCER EPISODIO: 34 meses: fiebre + vómitos + irritabilidad
• LCR: no microorganismos (hipoglucorraquia, proteinorraquia)
• Tto: cefotaxima 13 días
• Se decide reparación quirúrgica de la probable fístula aislando oído interno de oído medio.
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CASO 2 Niña de 11 años con antecedente de otitis media de repetición. Calendario vacunal al día. No incluye antineumocócica.
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PRIMER EPISODIO: 11 años: fiebre + cefalea + vómitos
• LCR y HC: Streptococcus pneumoniae serotipo 19A*
• Tto: cefotaxima 14días
• RM craneal normal
*datos cedidos por laboratorio de microbiología de H.Sant Joan de Déu
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SEGUNDO EPISODIO: 13 años: fiebre + cefalea + vómitos
• LCR: S.pneumoniae serotipo 19A*
• Tto: cefotaxima 12días
Screening IDP y 2ª normal
TC coclear y peñasco normal
• Se inicia vacunación antineumocócica 23V (enero2009)
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TERCER EPISODIO: 14 años: fiebre + cefalea + vómitos (1 dosis de23V)
• LCR y HC: S.pneumoniae serotipo 6A*
• Pocos reactantes de fase aguda en la AG
• Tto: cefotaxima 10 días
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¿ACTITUD DIAGNOSTICA?
¿POSIBLE INMUNODEFICIENCIA DE BASE?
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RM base cráneo
• Un defecto óseo a nivel de la lámina criboides puede pasar desapercibido si no se piensa en ello: la rinolicuorrea puede ser intermitente o confundirse con rinorrea
• Se coloca VDVP.
• No mas meningitis(tiene ahora 18 años)
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CASO 3 Niña de 2 meses sin antecedentes de interés. A la exploración física destaca bultoma occipital
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PRIMER EPISODIO: 2meses: Fiebre y cuadro catarral
• LCR: turbio con leucorraquia(predominio de neutros) y proteinorraquia. Staphylococcus aureus (1colonia)
• Tto: cefotaxima 21 días + cloxacilina 15 días (inicialmente ampicilina + cefotaxima)
• Estudio extensión normal
• Ig normales
• RM cerebral: normal (dudosa imagen que se atribuyó a restos de sangrado)
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SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: febrícula + vómitos + fontanela abombada
• LCR: S.aureus (escasas colonias)
• Tto: cloxacilina
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¿NUEVA PRUEBA DE IMAGEN A PESAR DE TENER UNA RM NORMAL?
¿OTRAS OPCIONES?
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RM cerebral: seno dérmico occipital
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• Seno dérmico: defecto congénito del cierre del tubo neural comunicación en diferentes grados entre piel y SNC
• Desde raíz nasal hasta el cono medular (localización occipital 2ª en frecuencia)
• Frecuentemente asociado con quiste dermoide o epidermoide, siendo más rara la asociación a teratomas.
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Los pacientes con quiste dermoide occipital asociado a seno dérmico pueden desarrollar meningitis y/o formación de abscesos como primera manifestación clínica debido a la abscesificación del quiste dermoide en sí mismo o bien a la formación de abscesos secundarios, siendo esta última una entidad escasamente descrita en la literatura
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• Completa 7 semanas de cloxacilina endovenosa desde el drenaje de los abscesos de fosa posterior.
• Hasta la fecha (11meses) no ha presentado nuevas infecciones.
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CASO 4 Niño de 7meses con antecedente de meningitis y sepsis por Streptococcus bovis tipo I a los 9 días de vida
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SEGUNDO EPISODIO: 7 meses: fiebre 12h + quejido + MEG
• LCR: Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli
• Tto: cefotaxima+ vancomicina
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8ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico • LCR: Citrobacter freundii
• Tto: Meropenem + Vancomicina
• Estudio inmunitario normal. VIH negativo.
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14ºdía de ingreso: nuevo pico febril+ empeoramiento clínico
LCR: Enterococcus faecium
•Ecografía abdominal: sin alteraciones.
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¿PRUEBA DE IMAGEN?
¿EN QUÉ ZONA ANATOMICA?
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Agenesia parcial del segmento derecho del sacro desde S3, un
meningocele presacro por debajo de S2, y tras la administración de gadolinio, una fístula de LCR con recto
Síndrome de Currarino
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• El Síndrome de Currarino se define por la triada clínica:
1-Malformación anorrectal(30% de los casos se trata de una estenosis rectal)
2- Defecto óseo a nivel sacro( patognomónico el sacro en cimitarra)
3- Masa presacra (60% de los casos de un mielomeningocele anterior).
• Niños asintomáticos: seguimiento por riesgo malignización masa presacra.
• Niños sintomáticos: corrección quirúrgica
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Discusión
• Ante meningitis recurrente por un mismo germen, hay que pensar en un defecto anatómico
• En todos nuestros casos se había realizado una prueba de imágen de SNC que había sido informada sin hallazgos (ATENCIÓN!!)
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Discusión
• En muchas ocasiones la bacteria nos indica el camino
• Si se descarta el defecto anatomico, pensar en IDP
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Muchas gracias por
vuestra atención