casos clinicos....más sobre abti-h-1
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Mayor Médico Cirujano
Tomás Velarde Domínguez
Alergólogo e Internista
Jefe de la Unidad de Alergia Pediátrica , Unidad Especialidades Médicas Sría. Def. Nal.
Adscrito al Departamento de Medicina Interna Hospital Central Militar
Alergólogo Interconsultante
Abril 2009
Utilidad práctica de los antihistamínicos
Staub y Bovet*
1937
HidroxicinaFenbenzamina
1942
Efecto anti-histamínico
Efecto anti-colinérgico
Clorfeniramina
Terfenadina
1979 1988 1996 2001 2002
Astemizol
CetirizinaLoratadina
EbastinaMisolastina
Fexofenadina
DesloratadinaLevocetirizina
Efecto sedante Efecto anti-inflamatorio
* isopropil-metil-fenoxi-dietil-amina
TecastemizolEflectirizina
HISTORIA DE ANTIHISTAMINICOS
1ª. generación
2ª. generación
3ª. Generación ?
<1970 1980-90 1990-2000 >2000
HidroxicinaDifenhidraminaClorfeniramina
Terfenadina1979
Loratadina1987
Cetirizina1987
Evastina1992
Fexofenadina1995
Mizolastina1998
DesloratadinaLevocetirizinaRupatadinaEpinastinaEmedastinaOlopatadina
Clasificación químicaEtilendiaminas
Mepiramina
Etanolaminas Clemastina Difenhidramina
Alquilaminas Dexclorfeniramina Triprolidina
Fenotiacinas Alimemazina Prometazina
Piperazinas Hidroxicina
Piperidinas Azatadina Ciproheptadina Ketotifeno
Antihistamínicos 1ª. generación
Clasificación químicaFenotiacinas
Mequitazina
PiperazinasOxatomidaCetirizinaLevocetirizina
PiperidinasTerfenadina/FexofenadinaEbastinaAstemizolMizolastinaLoratadina/DesloratadinaRupatadina
Antihistamínicos 2ª. generación
Caso clínico 1
22añosEstudiante de medicinaAlergico a las sulfas.
P: Durante manipulación de histamina base en polvo 0.3mg/ml, el cualrompe en su mano, se lava directamente con agua.
20 minutos después hay edema en mano y prurito generalizado
1. ¿ CUAL ES EL DIAGNÓSTICO INICIAL?
2. ¿QUE MEDIDAS INICIALES SE DEBEN TOMAR?
Caso clínico 1
10 HRS DESPUES PRESENTA LARINGOESPASMO, HIPOTENSIONTAQUICARDIA Y RASH PRURIGINOSO GENERALIZADO
SINCOPE
1. ¿ CUAL ES EL DIAGNÓSTICO ?
2. ¿QUE MEDIDAS SE DEBEN TOMAR?
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Anafilaxia unifásicaTratamiento
0 Tiempo
Síntomas iniciales
Exposición al antígeno
Anafilaxia bifásicaTratamiento
0 Tiempo
Síntomas iniciales
Exposición al antígeno
1 – 8 hrs
Fase secundariasíntomas
Tratamiento
Modelo clásico
Nuevas evidencias1 – 72 hrs
Anafilaxia prolongada
0 Tiempo
Síntomas iniciales
Exposición al antígenoMayor de 24 hrs.
Síntomas primarios de anafilaxiaPiel:
Rubor, prurito, urticaria, angioedema
Respiratorio Disfonía, tos, estridor, sibilancias, disnea, opresión torácica, asfixia,
muerte
Gastrointestinal Naúsea, vómito, cólico, diarrea
Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, mareo,muerte
Otros Sensación de muerte inminente, sabor metálico
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
URTICARIA Y
ANGIOEDEMA
DISNEA
SINCOPE
DIARREA
RUBOR
EDEMA
LARINGE
CONVULSIONES
HIPOTENSION
RINITIS
EDEMA
PERIORBITARIO
PRECORDALGIA
CEFALEA
VISION
BORROSA
COLAPSO
Weeb, et al. J Allergy Clin Immunol, 2004; 113 s241
Caso 2
10 añosFemeninoSin antecedentes relevantesSeptiembre 08 inicia con dermatosis
¡Diagnòstico?
N
NH
COO-
C
CH2
HH3N+
L- HISTIDINA
L- HISTIDINA DESCARBOXILASA
H+ CO2
HISTAMINA
NH
NCH2
CH2
H3N+
HISTAMINADECARBOXILACIÓN DEL AMINOÁCIDO L-HISTIDINA
Liberación de histamina
AlergiaEnergía y Ca++
Degranulación de la célula mediante acción
de la IgEActivación del complemento
PseudoalergiaIndependiente de Energía y Ca++Liberación por desplazamiento
inducido por fármacos (morfina, antibióticos)
2 procesos no dependientes/ no independientes
H1Alergia- fibrosis
H2Acidez gástrica
H3S.N.C. - Apetito
H4Células sistema
inmune
RECEPTORES DE HISTAMINA
10 AÑOS
D.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.
Pbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomia
Rinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentos
Problema: EXACERBACION DE RINITIS.- RINORREA, CONGESTIÓN , RONCALGIA
O. Talla 150 cm Peso: 62 Kgs
I.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5
HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.
CASO CLINICO 3.
Indicaciones y presentaciones de los antihistamínicos
Fármaco Rinitis estacional
Rinitis Perenne
Urticaria crónica
Comprimidos Jarabe o gotas
Desloratadina ≥ 1 año ≥ 1 año ≥ 1 año ■ ■
Loratadina ≥ 2 años ≥ 2 años ≥ 2 años ■ ■
Cetirizina ≥ 2 años ≥ 6 años ≥ 6 años ■ ■
Levocetirizina ≥ 2 años ≥ 2 años ≥ 6 años ■ ■
Ebastina ≥ 6 años ≥ 6 años ≥ 6 años ■ ■
Fexofenadina ≥ 12 años -------- ≥ 12 años ■ ------
Mizolastina ≥ 12 años ≥ 12 años ≥ 12 años ■ ------
Rupatadina ≥ 12 años ≥ 12 años ≥ 12 años ■ ------
RINITIS ALÉRGICA MEDIADORES INFLAMATORIOS
ESTORNUDOS
PRURITO
RINORREA OBSTRUCCIÓN
MEDIADORESHISTAMINA
HISTAMINA HISTAMINA
HISTAMINALTC4LTD4PGD2PGE2PGI2
LTB4ECF-A5 HETE
QUIMIOTAXIS
MBPECPPEROXIDASA
EOSINÓFILO
J.D.M.
XHowarth PH. The Immunopharmacology of Rhinitis.(In) Mackay I ed. Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Ltd. 1989, London.
B
T
IgE
IL-4 VCAM-1
IL-3, IL-5
GM-CSF
HISTAMINALEUCOTRIENOSPROSTAGLANDINASBRADIQUININASPAF
SÍNTOMAS TEMPRANOS • RINORREA• ESTORNUDOS• RINORREA• OBSTRUCCIÓN NASAL
SÍNTOMAS TARDÍOS•OBSTRUCCIÓN NASAL•HIPOSMIA•HIPERREACTIVIDAD NASAL
EOSINÓFILO
MASTOCITO
LINFOCITO T
LINFOCITO BANTÍGENOS
HIC = Receptor intracelular de histaminaAcción de replicación celular
HISTAMINA
H1
Gp
FLc DAGIP3
HISTAMINA
H1
Gp
ANTIHISTAMINICO
NO MEDIADORES
¿ESTE MECANISMO ES VERDADERO?
H1 H7H6H2 H3 H4 H5
EXTERIOR
CITOSOL
E 1E 2 E 3 E 4
C 1C 3
C 2 C 4 C OO-
NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA
H1 ES RECEPTOR LIGADO A PROTEINAS G
H1 H7H6H2 H3 H4 H5
EXTERIOR
CITOSOL
E 1E 2 E 3 E 4
C 1C 3
C 2 C 4 C OO-
NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA
HISTAMINA
H1 H7H6H2 H3 H4 H5
EXTERIOR
CITOSOL
E 1E 2 E 3 E 4
C 1C 3
C 2 C 4 C OO-
NH3+ α HELIX TRANSMEMBRANA
AGONISTA INVERSO
BASAL AGONISTAS NEUTRALES
AGONISTAS INVERSOS PARCIALES
AGONISTAS INVERSOS COMPLEJOSDESLORATADINA
AGONISTAS PARCIALES
AGONISTAS COMPLETOSHISTAMINA
Log (fármaco)
R R*
Caso clínico 4
T.P.V17 añosA. Alergica a sulfas/Eritema fijo pigmentadoRinitis alérgica leve persistente
P. Urticaria
S. Posterior a ingesta ibuprofen por dolor menstrual presenta Urticaria/angioedema
O Peso. 62 Kgs Talla: 154 cm IMC 26.1
Hiperemia nasal 2+, moco espeso en meato medio narina izquierdaDermografismo 2+
< 6 SEMANASURTICARIA
AGUDA
> 6 SEMANASURTICARIA
CRONICA
MEDICAMENTOS
INFECCIONES
ALIMENTOS
FìsicasAlèrgicas
Autoinmunes
Tratamiento…………
Antihistamìnico de 1ª. GeneraciònPruritoAnsiedad
Antihistamìnico 2ª generaciònEfecto antihistaminico prolongado, minimo 3 semanas
Esteroide sistèmico.PREDNISONA 1mg/Kg/dìa mìnimo 3 semanas.No reducciòn progresivaAjustar presentaciòn de acuerdo al paciente
Niños, ancianos, patologìa gàstrica….. JarabeAdolescente evitar al màximo………….. Incrmento acnèAdulto…… tabletas
Fármaco original inactivo
HígadoCitocromo p-450
CYP3A4, CYP2D6Metabolitos
activos
Cimetidina, RanitidinaEritromicina, Claritromicina
Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, MetronidazolFluvoxamina, Fluoxetina, Norfluoexetina
Diltiazem, NefedipinoIndinavir, Ritonavir
Flavonoides naturales (naringenina de mosto de uva)
Interacciones medicamentosas
Factores de riesgo de arritmias ventriculares en pacientes que reciben antihistamínicos.
Uso de antihistaminicos-profármaco
Terfenadina/AstemizolSobredosis/intoxicacionesCoadministración de inhibidores CYP3A4
Macrólidos, imidazoles, antihistamínicos
HepatopatíaAlteraciones hidroelectrolíticas
HipopotasemiaHipomagnesemiaHipocalcemia
Síndrome de QT largo congénitoSituaciones de bradicardia
Caso clínico 5
Masculino, 40 añosAsma en la infancia10 años de evolución: Congestión nasal, estornudos, rinorrea, purirtoSíntomas no permiten dormir y se han exacerbado en los últimos 2 meses
Hay tos persistente con esfuerzo ( correr, reir o gritar)
¿Qué proceso se asocia con mas frecuencia a la rinitis crónica?
1. ASMA BRONQUIAL2. FIBROMIALGIA3. SINUSITIS4. SINDROME DE FATIGA CRÓNICA
RINITIS MODERADA-SEVERA ASOCIA A POSIBLE ASMA
ESTUDIOS RECOMENDADOS:
PRUEBAS DE ALERGIA
PRUEBA DE FUNCION PULMONAR
TRATAMIENTO:.- ESTEROIDE SISTEMICO.-ESTEROIDE LOCAL.- ANTIHISTAMINICO
Desloratadina
Fexofenadina
Cetirizina
Levocetirizina
Loratadina
Rupatadina
0 5 10 15 20 25 30
Horas
Vida media de los antihistamínicos de 2ª. Generación.
Antihistamínicos H1 Efectos indeseables
Sistema nervioso Depresión: Somnolencia, lasitud, mareo,
incoordinación
Estimulación paradójica: Insomnio, nerviosismo, euforia, irritabilidad
Síntomas extra piramidales
Anticolinérgicos Sequedad de mucosas Visión borrosa Estreñimiento Reflujo gástrico Retención urinaria
Antiserotoninérgicos Aumento de apetito Distimias
Hipersensibilidad Reacciones fototóxicas y fotoalérgicas Eccemas de contacto Urticaria y reacciones anafilactoides
Cardiovasculares Alteraciones de la repolarización Disritmias
Caso clínico 6
Niña 8 años Antecedente de rinitis alérgicaProblema: Tos persistente asociado a congestión nasal y cefalea persistenteExploración: Normal
Evolución de 6 semanas tratada con claritromicina Antihistaminico tipo fexofenadina .
¿Cuál de los siguientes estudios auxilia en el diagnóstico?
a) Tomografía axial de senos paranasalesb) Radiografía simple de senos paranasalesc) Espirometríad) Exudado faríngeo
Indicaciones TerapéuticasRinoconjuntivitis alérgica.
80% en niños y 30% de los adultos, dismunuye la rinorrea, prurito y estornudos, pero carecen de efecto en la obstrucción nasal (edema de la mucosa)
Rinitis alérgica estacional: buena respuestaRinitis alérgica perenne: respuesta menor
Asma Cuando coexiste con rinitis alérgica
Urticaria y AngioedemaSinusitisDermatitis atópicaEmbarazo y lactancia. FDA categoría B o C.
Caso clinico 7
14 años8 años de evolución con rinorrea, congestiónNasal, estornudos.Multiples tratamientos con fármacos antibióticosKetotifeno dosis utiles durante 3 años en forma contínua
P. Urticaria
O. Peso 77Kgs Talla 157 cm IMC Peso / Talla / Talla x 10,000 = 31.2Dermografismo negativo
¿Diagnósticos?¿Estudios?
Caso clínico 8Femenina, 28 años de edadAsma desde la adolescenciaRinosinusitis de repeticiónPostoperada de polipos nasales P. Acude a ortopedista por gonalgia quienIndica naproxeno y/o aspirina, 20 minutos Despues desarrolla broncoespasmo severoque amerita hospitalizar en Terapia Intensiva
¿ Que patología alérgica se trata?
TETRADA DE SAMTERSINUSITIS
ASMA
IDIOSINCRACIA A LA ASPIRINA
POLIPOSIS NASAL/ANTRO
Caso clínico 9
Mujer 75 añosRadica en el D.F.3 años evolución : Rinorrea, obstrucción nasal, hiposmia, escasos estornudosY prurito.Pruebas de alergia: negativas.
¿ QUE ESTUDIOS PUEDEN SER UTILES PARA COMPLEMENTAR EL DIAGNOSTICO?
a) CITOLOGIA DE MOCO NASALb) IgE ESPECÌFICAc) TAC SENOS PARANASALESd) ENDOSCOPIA NASOSINUSALe) PERFIL DE TIROIDESf) QUIMICA SANGUINEA
Caso clínico 9
NARES
HIPOTIROIDISMO
RINITIS MIXTA (VASOMOTORA
INFECCIONVASCULAR)
EOSINOFILOS
TSH ELEVADA
Actitud ante un paciente con rinitis
Historia y examen físico
Signos /Síntomas de Rinitis Alérgica
Patología estructural o
complicaciones
?Pbas alergia
Rinitis alérgica
Rinitis no
alérgicaLEVE MODERADA-SEVERA
INTERMITENTE PERSISTENTE
CASO CLINICO 10
15 AÑOSAngioedema posterior a picadura insectosUrticaria 3 años de evoluciónAsintomáticaExploración normal
¿ Cuanto tiempo el antihistamínico?¿Se pueden combinar antihistamínicos?
El juego de los antihistamínicos
Antihistamínicos 1ª generación: Hidroxicina
Antihistamínicos 2ª generación: Loratadina
Combinación de antihistamínicos 1ª con 2ª generación
Taquifilaxia…….Modificar cada 2-3/12
Tiempo mínimo a 6 meses
Vigilar aumento de peso
Inmunoterapia
2 añosEvolución 8 mesesCongestión nasalRinorrea sin pruritoEstornudos ocasionalesRoncalgia nocturnaOtitis media de repetición
O. Fascie adenoidea, “ojeras alérgicas”Rudeza respiratoria
Pbas . alergia negativas
IgA: 0.2 mg/dl IgE 10 UI/ml
¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN ELPREESCOLAR?
Deficiencia IgAConcentración inferior 5 mg/dlPrevalencia 1:300 a 1:3000Asocia a otitis de repeticiónAlergiasInfecciones recurrentes en mucosasAsintomáticosINMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS COMÚN
Tratamiento: Sintomático….. Inmunoglobulina?Contraindicada la administración de inmunoglobulina
En caso de ausencia total de IgA
¿Diagnóstico?
Aplicaciones terapeùticasReacciones alèrgicas: Rinitis, urticaria, eccema, conjuntivitis.
Adyuvantes en el asma (rinitis coexistente)
Loratadina reduce los sìntomas de asma por ejercicio , no previene los eventos.
Adyuvante en anafilaxia
Tratamiento y prevenciòn de rinitis alergica perenne, estacional, vasomotora
Dermatitis atòpica y urticaria se usan de manera combinada.
Aplicaciones terapeùticasResfriado comùn.Cinetòsis, vèrtigo y sedaciònAnalgèsicoAnsiolìticoSìndrome abstinencia pòr alcoholHipnosisPsicosisParkinson o sìndromes extrapiramidales
Caso clínico 124 años de edadRinitis crònica asociada a tos nocturna/matutina emetizanteNo alergias familiaresMultiples tratamientos, mejora parcialmente con esteroide sistèmicoO. Peso: 15,700 grs (PC 95) Talla 98 cm (PC 95)
Pbas alergia: Negativas
Bh: Leucos 7,800 mmc ( Neutros: 2,200 / Linfocitos 4,680/ Eosinofilos 320 )
IgE 271.4 UI/ml IgA 1.42 mg/dl
Copros serie : negativos
RINITIS ASOCIADAS
ASMA
ENFERMEDAD POR REFLUJO
ECCEMAS
POLIFARMACIA
INFECCIONES
8 añosInfecciones recurrentes desde los 3 añosPostoperado de otoplastìa en 4 ocasionesAlérgico a penicilinas/sulfas/macrolidos
O. Facies adenoidea, ojeras alérgicasIrritable, ansiedad
Peso: 20 (PC< 5) Talla: 130 cm
RINITIS ALERGICASINDROME ALERGIA A MULTIPLES MEDICAMENTOS
Tratamiento:……..
Antihistamínico de 1ª generación por las noches.
Antihistamínico de 2ª generación por un término no menor a 6 meses(cuidar fenómenos de taquifilaxia)
Pulsos de prednisona cuando sea necesario (intercrisis)
Esteroide tópico por un tiempo mínimo de 6 meses.
0 1 2 4 8 16 32 64Edad (años)
Gra
veda
d de
los
sínt
omas
eccemaAlergia alimentaria
asma
rinitis
Gravedad de los síntomas en función de la edad
Astemizol
Azelastina
Cetirizina
Ebastina Levocetirizina
Fexofenadina
Ketotifeno
Loratadina
Mizolastina
Desloratadina
Dosis diaria única x x x x ? x x x
Costo-eficacia x x x
Efectividad probada en D.A.
x x x
Eficacia en Urticaria x x x ? x x
Categoría B gestantes x x
Ventajas para decidir sobre un fármaco
Astemizol
Azelastina
Cetirizina
Ebastina Levocetirizina
Fexofenadina
Ketotifeno
Loratadina
Mizolastina
Desloratadina
Interacción con citocromo P450
x x x ? x
Arritmias documentadas
x ?
Somnolencia > placebo. x x x x
Aumento de peso > placebo
x x x x x
Desventajas para decidir sobre un fármaco
Efecto sedante Actividad antihistamínica
Actividad anticolinèrgica
Efecto antiemético
Clemastina ++ +++ +++ +++Difenhidramina +++ +++ +++ +++Tripelenamina ++ +++ + ---
Bromofeniramina + +++ ++ ---Clorfeniramina + ++ ++ ---
Dexclorfeniramina + +++ ++ ----Prometazina +++ +++ +++ ++++
Hidroxicina +++ +++ ++ +++
Azatadina ++ ++ ++ ---Ciproheptadina + ++ ++ ---Fenindamina + ++ ++ ---
Azelastina + +++ + ---Cetirizina + +++ + ---
Fexofenadina + --- + ---
Loratadina + +++ + ---
COMPARACION DE EFECTOS FARMACOLÒGICOS
Inmunoterapia
Medidas de prevención alergénica y educación
InflamaciónVía aérea superior
ALAnti-IgE?
Corticoides nasalesAntihistamínicos
Corticosteroides oralesβ 2 agonistas
Resumen del enfoque terapéutico “global”
Adaptado de Passalacqua y Canonica
InflamaciónVía aérea inferior
?