casos

I UPCH.BniuOTECAjARTICULO ORIGINAL

EXPERIENCIA INICIAL EN EL PERU CONECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL CLINICA SANBORJ.i\-205 CASOS

Dr. Manuel Laura Lozada*

RESUMENObjetivo: Mostrar la experiencia personal inicial enel país del estudio de las lesiones cardiacas con elecocardiograma tridimensional (3D) y la posibilidad queofrecede mejorar el diagnóstico por la visualización delamorfología cardiaca con imágenes 3D en tiempo realyvistasde las válvulas desde los ventrículos o desde lasaurículasy los septos desde el lado derecho o izquierdoa voluntad del operador.Material y métodos: Se estudiaron 205 casos quefueron diagnosticados por eco 20 seleccionándolosen grupos de acuerdo a patología. El estudio se realizócon un equipo Vivid 7 con transdudor matricial para3D en tiempo real. Se comparó los hallazgos delEcocardiograma bidimensional (20) con los del 3Dobtenidos en forma simultánea, clasificándolos según elaporte del 3D. En todos los casos se estudió la fracciónde eyección por el método multicorte. Los casos conimágenes sub óptimas fueron excluidos.Resultados: De 205 casos, 130 fueron varones y 75mujeres. Las edades fueron de 8 meses a 75 años.La distribución de la patología fue: 58 Valvulares, 45cardiopatías congénitas, 12 masas, 46 enfermedadcoronaria, 24 miocardiopatías y otras patología 20. El3D mostró datos adicionales en el 10 % de los casos;mejoró la visualización de la lesión y/o agregó datos enel30 % y no fue contributorio en el resto de pacientes.El tiempo promedio por estudio con 3D fue 20 a 35minutos.Conclusión: La 3D agregó nuevas y útiles vistasanatómicas especialmente en enfermedad de válvulamitraly tricúspide así como en cardiopatías congénitas,mejorando la visión anatómica pre quirúrgica.Alcanzó información anatómica comparable con 20convencional en la mayoría de pacientes, pero el 3D le

(*): Cardiólogo,Ecocardiografista.Clínica San Serja, Lima.

dio el aporte de volumen, sin requerir la "reconstrucciónmental" que requiere el eco 20. El método no resultotedioso, ni consumió tanto tiempo como en los iniciosen que la reconstrucción era offline.

INITIAL EXPERIENCE IN PERU WITH THREE-

DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY,CLlNICA SAN BORJA -205 CASES

ABSTRACTObjective: To show anecdotal experience in thecountry of the study of cardiac lesions with three-dimensional echocardiography (3D) and the possibilityto improve the diagnosis by visualization of cardiacmorphology with 3D images in real-time view ofthe valves from the ventricles or the atria, and septafrom the right or left side of the operator at will.Material and methods: 205 cases were diagnosed usingtwo-dimensional (20) echo and were grouped basedon pathology. The study was performed with a Vivid7 device with a 3D real time matrix transducer. Thefindings of the 20 were compared simultaneouslywith those obtained with the 3D echocardiographyand classified according to the con tribu tion of thethree dimensional echocardiography. In all cases,the ejedion fradion was studied using the multislicemethod. Cases with sub optimal images were excluded.Results: Of 205 cases, 130 were male and 75 female.The age range was between 8 months and 75 years old.The distribution of the pathology was: 58 valves diseases,45 congenital heart disease, 12 intracardiac masses, 46coronary heart disease, 24 cardiomyopathies and 20other pathologies. The 3D echocardiography showedadditional data on 10% of the cases and improvedthe visualization of the lesion and / or added data in30% of the cases. The 3D echocardiography did notprovide any contribution to the rest of the patients.

Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2009 11

EXPERIENCIA INICIAL EN El PERU CON ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAl CLlNICA SAN BORJA -205 CASOS

The average time per 3D study was 20 to 35 minutes.Conclusion: Three-Dimensional Echocardiographyadded new and useful anatomical views; especially inmitral and tricuspid valve disease, as well as in congenitalheart disease, improving the anatomical vision presurgery. Three-Dimensional Echocardiography providedanatomical information comparable to the one of theconventional two-dimensional echocardiography in mostpatients. However, the 3D echocardiography added thebenefit of-visua!izingvolume in rea! time, without requiringthe "mental reconstruction" that the echo 20 requires.The 3D method is not tedious nor as time consuming aswhen the reconstruction was done offline

INTRODUCCiÓNLa necesidad de una visión volumétrica de la anatomíacardiaca para mejorar el entendimiento de las estructurasdel corazón en las diferentes patologías, ha impulsado elavance de la tecnología del 3D. La introducción de nuevosy complejos "software" y el desarrollo de los transductoressofisticados matriciales array de 3000 elementos entiempo real, permite que la adquisición de la imagendigital sea mas rápida, de mejor resolución y menostediosa en el estudio de las enfermedades del corazón(1,2,3). El aporte potencial de esta modalidad está enla visión de los detalles anatómicos de las cardiopatíascongénitas y de la enfermedad valvular adquirida asícomo la cuantificación acuciosa de los volúmenes y lamasa cardiaca, superando en algunos aspectos al 20 yen otros complementando la información (4, 5, 6). Sibien esta tecnología todavía resulta costosa, la difusión,la utilidad clínica y el uso cada vez más frecuente la harárutinaria, haciendo que probablemente baje su costo.El presente estudio tiene como objetivo mostrar laexperiencia personal inicial en el país del estudio delas lesiones cardiacas con eco tridimensional (3D) y laposibilidad que ofrece de mejorar el diagnóstico por lavisualización de imágenes 3D en tiempo real

MATERIAL Y MÉTODOSSe estudiaron 205 pacientes con enfermedad estructuralen el gabinete de Ecocardiografía de la Clínica San Borja,quienes fueron referidos por los médicos de la clínica yde diferentes centros hospitalarios públicos y privados.Todos fueron evaluados por 20 convencional y 3Den tiempo real y transtoráxico, usando los protocolosStandard, entre Abrilde 2005 a Enero de 2007. Se utilizoecocardiógrafo VIVID7, DIMENSION,con transductoresmatricial4M, 7S y el transductor matricial para 3D, paratiempo real; grabándose todos los estudios en el discoduro del equipo y en VHS. Se clasificaronlos pacientes deacuerdo a patología y se elaboró una tabla de clasificaciónsegún el aporte del 3D, si agrega información, si mejorala visión anatómica o no contribuye. Se compararon

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los hallazgos del 20 con el 3D obtenidos en formasimultánea. Se calculó la fracción de eyección por 3D porel método multicorte pero no se evaluó en este estudio.Se tomó el tiempo que demoró el estudio 3DClasificación

CRITERIOS DE INCLUSIONTodoslospacientes referidosa!gabinete de Ecocardiografíade la Clínica San Borja, independientemente de lapatología, edad, sexo u otro.CRITERIO DE EXCLUSIONMala ventana acústicaImágenes sub óptimas

RESULTADOSDe los 205 casos estudiados, 130 fueron de sexomasculino y 75 de sexo femenino. Las edades fuerondesde 8 meses a 75 anos (media 45 años).La patología encontrada se distribuyo de la siguientemanera: 58 valvulares, 45 cardiopatías congénitas, 12masas intracardiacas, 46 con enfermedad coronaria, 24miocardiopatías y una miscelánea de 20 casos. (TABLA1)El 3D aportó en 21 casos (10%) lesiones no reportadaspor el 20 como causa y /0 el mecanismo fisiopatológicoo el tipo anatómico de la lesión para decisión deltratamiento adecuado. En 60 casos (30%) mejoró lapercepción de la anatomía para el mayor entendimientode la lesión y su dinámica en tiempo real y en el 60 %de casos los resultados fueron comparables con los dosmétodos (aporte no significativo). (TABLA2)Eltiempode estudiopara el 3D fue de25 a 40 minutos.Prpmedio de 33 minutos por estudio.Los mejores aportes (Ay B) se obtuvieron en el grupo devalvulares y congénitas con 63 casos (31%). Siendo lapatología de válvula mitral, tricúspide, CIA, CIVy las deválvula mitral congénita las mas beneficiadas.Se destaca los siguientes casos:ESTENOSISMITRAL(Hg. 1). Caso donde se pudo medirel área valvular por planimetría. En el 20 la orientaciónde la válvula fue lateralizada, impidiendo la mediciónplanimetrica, mientras el3D tuvo la posibilidad de orientarel plano del corte para obtener este dato de maneramás cercano a la pieza anatómica, además de definir lasuperficie de los velos que se encontraron fusionados,demarcando con nitidez la fusión de las comisuras y

TIPO INFORMACION

AAGREGAINFORMACIONNO DETECTADAPOR EL 20

B MEJORA LA VISION ANATOMICA, CONRELEVANCIATERAPEUTICA

C NO CONTRIBUYE

DR.MANUELLAURA

scallopsde los velos.PROLAPSODE VÁLVULAMITRAL (Fig. 2). Muestraseveroprolapso; se logró identificar los segmentos de losvelosvalvulares prolapsados, observándose el área delorificiode regurgitación en visión rea!. Se logro localizarelsitioexacto de falta de coaptación valvar, dato que nose obtuvo con el 20.

REGURGITACIÓNTRICUSPÍDEA SEVERA (Fig.3).Fuediagnosticada por el doppler color 20. El 3D aportala jdentificación precisa de los velos septal, anterior yposteriorde la válvula, permitiendo la medida del áreadel orificio regurgitante con toda precisión, imposiblehacerlocon el eco 20 que no es capaz de visualizar losvelosadecuadamente.REGURGITACION SEVERA EN SINDROMECARCINOIDE (Fig. 4 A y B Vistas ventriculares endiástoley sístole respectivamente, C y O vistas auricularesen diástoley sístole respectivamente) Observar la rigidezvalvar severa y ausencia de coaptación valvar de los3 velos tricuspídeos. El anillo tricuspídeo tiene unadeformaciónsistólica y diastólica.REGURGITACIÓNAORTICA (Fig. 5). El 3D identificóclaramente los velos. sigmoideos que prolapsan,coronarianos izquierdo y derecho, así como el orificioregurgitante.COMUNICACiÓN INTERAURICULAR (CIA) Fig. 6AY68. Se logró visualizar todos los bordes del defecto,dato importante para decidir cierre quirúrgico versus poraplicaciónde dispositivo. Fig. 6C Eldefecto interauricularmostródoble orificio que no fue visualizado por el 20,dato de gran importancia en la modalidad de cierre condispositivos.Fig. 60 E3D mostró ausencia de bordesposterior y postero superior (vena cava superior) datoindispensable para decisión de cierre con dispositivo.En la comunicación ínter auricular se visualiza mejor eldefectodesde la aurícula derecha.COMUNICACiÓNINTERVENTRICULAR(CIV) Fig. 7CIVmuscular. Se visualizó los bordes del defecto desdeambos ventrículos lográndose mayor nitidez desde elIzquierdopor ser posiblemente menos trabecular tal comosucede cuando se observa en la pieza anatómica en ellaboratorio de patología o en sala de operaciones.VALVULA MITRAL ESTENOTICA, CON DOBLEORIFICIO.Fig.8 Muestraatresiadelorificioantero lateraly estenosisdel postero media!. Fig. 8A Vista de la válvulamitraldesde elventrículo. Fig. 8B Vistade la válvula mitraldesde la aurícula izquierda. El E3D visualizó no solo losdosorificiosdiagnosticados por el E2D, sino que evidencióotrosorificiosde menor diámetro producidos por fusión delas cuerdas tendíneas en su inserción en la válvula.CLEFTDE LA VALVULA MITRAL. Fig. 9. Mostró laextensión de la hendidura o cleft de la válvula que seobjetivo grande y profundo comprometiendo incluso elanillovalvar.Fig. 9A. Vistade la válvulamitraldesde el

ventrículo. Fig. 9 B. Vista de la válvula mitral desde laaurícula.PSEUDOANEURISMADELVENTRICULOIZQUIERDO(Fig.10). Caso con infartoantero septal, el E2D diagnosticóaneurisma apical trombosado y el E3D adiciono eldiagnosticode ruptura miocárdicay hemopericardio.ANILLOFIBROSOSUBAORTICO(Fig.11).ConelE3Dse logró definir con toda nitidez los bordes del rodetefibroso, se puede ver inmediatamente debajo del anillovalvar desde la cavidad ventricular izquierda ofreciendoal cirujano datos precisos incluso su relación con lasestructuras adyacentes. Fig. 11A. Vista desde la válvulaaórtica. Fig. lIB. Vista desde el ventrículo izquierdo.TEJIDO ACCESORIOVALVULAR MITRAL (Fig. 12).Vistalongitudinal (izq.)tejido accesorio de válvula mitralobstruye TSVI. (der.) Vista desde de Aorta AscendenteTAVMforma de hongo obstruye TSVI.TEJIDO ACCESORIO VALVULAR TRICUSPIDEO (Fig.

13). Velo en forma de hongo obstruye el TSVD.

TABLA 1. Distribución de la patología


mI)(...(n.....&. TotalVALVULARES 58Mitral 27Aortica 18Tricúspide 10Pulmonar 3CONGENITAS 45CIA 18CIV 10Obstrucción VS 12

Patología mitral congénita 5

CARDIOPATIAISQUEMICA 46Motilidad 39Pseudoaneurisma 1

Aneurisma apical 6MASAS 12Mixoma 2

Vegetaciones 7Trombo Al 2Masa en V,mitral 1MIOCARDIOPATIA 24Dilatada 11

Hipertrofica 11Restrictiva 2OTROS 20Pericarditis 3Aorta abdominal 8

Aneurisma cayado 8Aneurisma de coronaria 1TOTAL 205


TABLA 2. Clasificación según aporte del 3D

Tabla 3. Resumen de diagnósticos según clasificaron de resultados

14 Revista Peruana de Cardiologia Vol. XXXV N° 1

A B eInformación Mejoro la perspectiva Equivalente a 2D / Total

adicional Anatómica no contributorioVALVULARES 10 23 25 58Mitral 4 14 9 27

Aortica 2 5 11 18

Tricúspide 4 4 2 10Pulmonin 3 3

CONGENITAS 9 21 15 45

CIA 4 8 6 18CIV 2 5 3 10Obstrucción VS 2 4 6 12

Patología mitral congénita 1 4 5

CARDIOPATIAISQUEMICA 1 6 39 46Motilidad 39 39Pseudoaneurisma 1 1

Aneurisma apical 6 6

MASAS 2 10 12

Mixoma 2 2

Vegetaciones 7 7Trombo Al 2 2

Masa en V,mitral 1 1

MIOCARDIOPATIA 5 19 24

Dilatada 11 11

Hipertrofica 5 6 11Restrictiva 2 2

OTROS 1 5 14 20Pericarditis 1 2 3Aorta abdominal 1 7 8

Aneurisma cayado 3 5 8Aneurisma de coronaria 1 1

A B CpIAGNOSTICO Información Mejoro la perspectiva Equivalente a 2D I Total

Adicional Anatómica no contributorio

No/% No/% No/% No/%

VALVULARES 10/5 23/11 25/12 58/28CONGENITAS 9/4 21/10 1517 45/22CARDIOPATIAISQUEMICA 1/0.4 6/3 39/19 46/22MASAS 2/0,8 10/5 12/6MIOCARDIOPATIA 5/2.5 19/9 24/12OTROS 1/0.4 5/2.5 14/7 20/9TOTAL 21/10 62/30 122/60 205/100

DR. MANUEL LAURA

DISCUSiÓNEstaprimera experiencia Nacional con el E30 en tiemporealamplía el campo en el concepto y evaluación de lapatologíaestructural por imágenes, muestra las ventajasdel método y nos reta a mejorar nuestra técnica. Esla manera lógica de ver las lesiones con volumen entiemporeal, a diferencia del E20, que construyen en lamentedel operador la imagen volumétrica, pues no daimagende profundidad. Los sistemas de E30 en tiemporealactuales lo permiten, a diferencia de los primerosequipos y sistemas que no definían bien las imágenesque se lograban en reconstrucción offline haciendo elmétodo tedioso con perdida de mayor tiempo porestudio.Esnecesario entrenamiento para acostumbrarse a verlas imágenes en movimiento. (3). En este trabajoevaluamos de manera cualitativa la facilidad y eficaciade esta técnica en el entendimiento de la anatomía,fisiología,morfopatología y fisiopatología de pacientescon enfermedad cardiaca estructural.Nuestros resultados muestran un indicio de la utilidadde este sistema semejante a los ya reportados por otrasexperiencias (4, 5,6).Elestudiopodría estar sesgado debido a que los pacientesestudiados con patología valvular y cardiopatíascongénitas fueron enviados para realizar este tipo deexamen por datos insuficientes aportados por el 20previo, de esta manera se concentra patologías dedifícildiagnóstico o de búsqueda de detalles adicionalesque expliquen la fisiopatología de la enfermedad quepadecía el paciente. Sucede lo mismo con otras series

(4,7,8).Es el cirujano cardiovascular quien encontraría en el E30el mayor valor, pues le da la oportunidad, de observarla patología, tal cual la ve en el acto quirúrgico y con laventaja de tener la piaza anatómica en movimiento yno como se presenta en sala de operaciones: flácida,sin turgencia y con la limitación de no poder explorarpartes del corazón que son inaccesibles, pues tendríanque disecar el corazón y de esta manera planear laestrategia quirúrgica, luego de estudiar las imágenes quele ofrece una visión real de la lesión desde diferentesángulos antes de entrar a sala de operaciones.

CONCLUSiÓNEn esta revisión de 205 casos estudiados elEcocardiograma 3D agregó nuevas y útiles vistasanatómicas, particularmente en pacientes conenfermedad de válvulas mitral y tricúspide y encardiopatías congénitas, especialmente con interésquirúrgico. Alcanzó información anatómica comparablecon la Ecocardiografía 20 convencional en la mayoríade pacientes.El método no resulto tedioso, ni consumió tanto tiempocomo en los inicios del 3D , cuando se tenia quereconstruir la imagen 3D en la computadora.Este método se hará de uso más frecuente cuando loscostos de las máquinas disminuyan y el cardiólogo sehaga mas familiar con su aplicación.

CASOS REPRESENTATIVOS

Fig.l Estenosis mitral severa. Vista desde la Al con orientación del plano de visión a lamáxima apertura mitral, que esta hacia la pared lateral



Fig.2 Vista desde la Al prolapso de la válvula mitral de grado severo y falta decoaptación en lq comisura antero lateral

Fig. 3 Válvula Tricúspide Vista Auricular (A) y Vista Ventricular (B) se observa el Orificio Regurgitante e identificalos velos septal , anterior y posterior.

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Fig 4. A Y B vista ventriculares en diástole y sístole respectivamente, e y o vistas auriculares en diástoley sitote respectivamente observar la rigidez valvar severa y ausencia de coaptación valvar de los 3 velos

tricuspideos. El anillo tricuspideo tiene deformación sistólico y diastólico.

Fig. 5 Válvula Aórtica Vista desde la Aorta Ascendente se observa el Orificioregurgitante, identifica los velos respectivos y ostium de la coronaria izq.



Fig.6 A Y68 Eco 3D Vista desde AD al Septum interauricular, muestra CIA-OStelesístole (izq.) y telediástole (der.), la presencia de todos los bordes para el cierre

con dispositivo

Fig 6C. Se visualiza el CIA Ostium Secundum desde la AD, notardoble orificio del defecto

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DR.MANUELLAURA

..

Fig6D. Ostium Secundum visto desde la AD, mostrando ausencia de los bordes postera superior y posterioren telediástole (A) y telesístole (B)

Fig7 Defecto septal Interventricular Muscular (A) Vista desde la Tracto de salida del VD y (B) Vista desde elTracto de salida del ventrículo izquierdo

Fig.,8A Vista desde Ventrículo Izquierdo muestra atresia del orifico antera lateral y estenosis del posteromedial ;(B)Vistadesde la Aurícula Izquierda la imagen del Doble Orificio Valvular Mitral, en espejo de la figA


EXPERIENCIA INICIAL EN El PERU CON ECOCARDIOGRAMA TRIDlMENSIONAl CLlNICA SAN BORJA -205 CASOS

Fig,9 Vista desde Ventrículo Izquierdo (FigA) muestra cleft de Válvula Mitral grande y profundo y comprometeel anillo Vista desde la Aurícula Izquierda (Fig B) confirma el compromiso del anillo Mitra!., imagen en espejo

. con respecto a la fig.A

Fig 10. Pseudoaneurisma de VI y Hemopericardio

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Fig. 12. Tejido Accesorio Valvular Mitra!. Vista longitudinal (izq.) tejido accesorio de válvula mitralobstruye TSVI. (der.) Vista desde de Aorta Ascendente TAVMforma de hongo obstruye TSVI.

Fig 13 Tejido Accesorio Válvula Tricúspide , velo en forma hongo obstruye el TSVD

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EXPERIENCIA INICIALEN El PERU CON ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAl CLlNICASAN BORJA -205CASOS

VALVULARES

Mitral

Aortica

Tricúspide

Pulmonar

Total

10424

231454

2591123

582718103

En lapatología valvular que estudiamos que fueron 58 casos, agrego información adicional en 10 casos y mejoro la

perspectiva anatómica en 23 casos ofreciendo imágenes mejoradas de la morfología de importancia especialmente

para la cirugía.

En las cardiopatias congenitas que fueron 45 casos, agrego información adicional en 9 casos y mejoro la perspectiva

anatómica en 21 casos ofreciendo imágenes mejoradas de la morfología de importancia especialmente para la

cirugía.

En loscasos de cardiopatíaisquemica ,masas, miocardiopatiasy otraspatología que fueron 46, 12, 24 Y 20casos respectivamente, agrego información adicional en 2 casos y mejoro la perspectiva anatómica en 18 casos

ofreciendo imágenes mejoradas de la morfología de importancia especialmente para la cirugía.

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CONGENITAS 9 21 15 45CIA 4 8 6 18CIV 2 5 3 10Obstrucción VS 2 4 6 12Patología mitral congénita 1 4 5

CARDIOPATIA ISQUEMICA 1 6 39 46Motilidad 39 39Pseudoaneurisma 1 1

Aneurisma apical 6 6MASAS 2 10 12Mixoma 2 2Vegetaciones 7 7T"romboAl 2 2

Masa en V, mitral 1 1MIOCARDIOPATIA 5 19 24Dilatada 11 11

Hipertrofica 5 6 11Restrictiva 2 2OTROS 1 5 14 20Pericarditis 1 2 3

V\orta abdominal 1 7 8

neurisma cayado 3 5 8neurisma de coronaria 1 1

DR. MANUEL LAURA

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