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CAT
Méningites
Méningo-encéphalites
enfant et adulte Pr ACHOUR .N
Infectiologue
Chef e Service B
EHS EL HADI FLICI ex EL KETTAR
08 Juillet 2017
Faculté de Médecine Alger
*Définition :
*Quand y penser :
*Que faire: si suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite ,.
*Quels sont les principaux agents infectieux
* Comment hiérarchiser les examens complémentaires à réaliser .
* Interpréter les résultat du liquide céphalo-spinal (LCS )
* Quel est la conduite à tenir :
urgence face à un purpura fulminans
méningite
Méningo-encéphalite
• Indispensable :à connaitre
Trt de 1ère intention : méningite communautaire présumée bactérienne.
les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque.
Définition : méningite, méningo-encéphalite
Inflammation des méninges habituellement d’origine infectieuse, une bactérie ou un virus rarement un champignon ou un parasite.
* Rarement méningites néoplasiques, inflammatoires
(Behçet,lupus…), chimiques (iatrogènes) .
Méningite avec lésion cérébrales surajoutées
d’étiologie : Infectieuse
Post-infectieuse,
d’origine immune
*Lésions cérébrales responsables de signes
neurologiques focaux .
Quand y penser .
Signes fonctionnels
– céphalées : évocateur , précoce. Intenses, diffuses
insomniantes , Bruit , Lumière ,mouvements.
– Vomissements inconstants, précoces, faciles, en
jets, changements de position.
– photophobie
– Constipation +/-
Signes objectifs (physiques)
– Raideur méningée : contracture, permanente, invincible et douloureuse
Attitude en « chien de fusil »dos à la lumière
* Raideur de la nuque
* Signe de Kernig
*signes de Brudzinski
– Raie méningée de Trousseau (trouble vasomoteur: raie blanche puis rouge)
– Hyperesthésie cutanée
Amine 16 ½ans ,présente brutalement malaise,
frissons , céphalées violentes majorées par la
lumière avec fièvre et vomissements.
Quel élément recherchez vous à l’examen
clinique?
La Raideur Méningé :
Raideur de la nuque
Signe de Koernig
Signe de Brudzinski
Toute tentative de la flexion
progressive de la tête entraîne
une résistance invincible et
douloureuse(raideur de nuque).
Signe de Kernig
Résistance à l’extension
complète de la jambe
lorsque la hanche est
fléchie.
Signe de Brudzinski
Flexion des hanches et des
genoux au fléchissement
passif de la nuque.
Associé a:
Syndrome infectieux
d’installation brutale en moins de 24h
Altération de l’état général ,Fièvre et frissons
Particularités
Nouveau né et nourrisson
• On parle de méningite molle :
sans raideur de la nuque
mais avec des signes trompeurs :
Fièvre +/- convulsions ,
geignard,
hypotonie,
Tension de la fontanelle
Porte d’entrée
• Contage
• Traumatisme ou geste neuro-
chirurgical
• Foyer ORL
• Foyer pulmonaire,endocardique
• Signes cutanés ,articulaires
Terrain
• Age,
• Terrain: G, diabète, éthylisme, immunodépression
• Contexte neuro-chirurgical ou traumatique.
Prise médicament notamment ATB, allergie
Toujours Rechercher
Quels sont les deux examens que vous
demanderez en priorité devant un Sd méningé
fébrile sans signes de gravites?
• PL urgence en absence de CI
1/Examen macroscopique,cytologique,biochimie, examen direct,culture avec antibiogramme,
2/Parfois Antigènes solubles:pneumocoque, méningo
3/Parfois PCR spécifique
• Hémocultures
------------------
• CRP /Procalcitonine si <0,5 ng/ml étiologie Bactéliminée
Quel examen de biologie standard vous devez
réaliser impérativement et concomitamment à PL?
• Glycémie veineuse
• PL non pathologique:
Liquide clair , eau de roche
Cellules <10/mm3
Protéinorachie <0.4g/l
Glycorachie > 2/3 de la Glycémie
Quelles sont les Contre-indications à la
réalisation de la PL?
*Anomalie de l’hémostase coagulation/CIVD
*Instabilité hémodynamique /CHOC
*Infection cutanée
*Risque ou signes d’engagement .
*Crises convulsives récentes ou en cours.
Quelles sont les situations cliniques imposant
la réalisation d’un scanner avant la PL?
TDM
*Signes de localisation neurologiques
*Troubles de la vigilance Glasgow≤ 11
*Crise d’épilepsie (après 5ans) ou autre que généralisée (avant 5ans)
Amine est scoré a 11,
sans signe de localisation
ni notion de convulsion .
Que faite vous ?
Indications d’une imagerie
avant la PL
Quels sont les signes de gravite à rechercher
systématiquement?
*Purpura surtout si extensif;
*Instabilité hémodynamique: marbrures ,pouls accéléré , chute tensionnelle , oligurie;
*Score de Glasgow ≤ 8 ;
*Signes neurologiques focaux;
*Etat de mal convulsif;
*Troubles neuro-végétatifs: signes de souffrance du tronc cérébral.
≥ 1critère= hospitalisation en
réanimation CHOC/CIVD
L’examen de Amine retrouve un élément
purpurique .Que faites vous? A quoi pensez vous?
• Urgence
• Quelque soit l’état hémodynamique :
Cefotaxime 1g ou Ceftriaxone 2g IV ou IM
ou Amoxicilline.
• Purpura fulminans: purpura fébrile
avec au moins un élément nécrotique
ou ecchymotique> 3mm de diamètre
ou rapidement extensif.
associé à un sepsis grave ou choc,
non attribué à une autre étiologie.
Si Amine avait présenté plutôt une nuque souple, un
purpura avec céphalées fébriles, et asthénie
marquée Quel diagnostique évoquez vous?
• Méningite à méningocoque compliquée d’un purpura
fulminans
• Céphalée+ fièvre = méningite
• les infections invasives à méningocoque :
soit: méningite
sepsis avec ou sans purpura
soit les deux ensemble
• Mais autres germes susceptible purpura Pneumocoque
Quels examens réaliserez vous en urgence
chez Amine ?
Méningite avec purpura fulminans:
• Bilan d’hémostase
• Hémocultures aéro-anaérobies et ECBU
• Culture d’une biopsie cutanée de lésion
purpurique +++++
• Rechercher Antigènes solubles :sang ,urine.
• PCR méningocoque :sang ,urine.
• Antibiogramme avec mesure de la CMI à l’ATB.
• PL après correction des troubles hémodynamique
avec Ag soluble et PCR dans LCS.
Spécificités du LCS lors d’un purpura
fulminans
• Liquide clair
• Cytologie pauvre moins de 200 éléments
• Albuminorachie peu élevée
• Glycorachie basse
Mais:
Examen direct riche en méningocoque
Agents responsables
Méningite: cellules > 10/mm3
Polynucléaires
>50%
Lymphocytes
>50%
Chez l’enfant et l’adulte jeune, les méningites virales
sont plus fréquentes que les méningites bactériennes.
Le ratio s’inverse chez le sujet > 65 ans.
Nouveau né
- Strepto B
- Listéria
- E. coli
Grd enfant-adulte:
1,2
>50 ans :
-Listéria,
- Haemophilus
- E. coli ,1,2
Nourrisson-enfant :
-Haemophilus ,2,1
1 /P N E U M O C O Q U E 2 /M E N I N G O C O Q U E
Germe /âge
Agents responsables
Méningite: cellules > 10/mm3
Polynucléaires
>50%
Méningites
Bactériennes
Cocci Gram
+ Pneumocoque
- Méningocoque
Bacilles Gram
+ Listeria
- Hémophilus
E Coli
Liquide trouble purulent
>100 PNN/ml, protéïnorrachie
>1g/l, glycorrachie basse
Quels sont les éléments du LCS qui orientent vers
méningite bactérienne purulente ?
• Aspect trouble ,purulent;
• Pléiocytose à PN >10cellules à > 50%PNN;
• Hypoglycorachie;
• Hyperalbuminorachie;
• Présence de germe à l’examen direct .
Si isolement d’un diplocoque gram négatif
A quoi pensez vous ?
Neisseria Méningitidis /Méningite Cérébro-spinale aigue
fréquente 5% décès ,risque épidémique
Quand y penser ?
Association à un purpura, un herpès naso-labial
Absence de signes neurologiques focaux
Facteurs favorisants :
*Saison hiverno-P,sujet jeune
*Contage sans prophylaxie ,porteur RP++
*Cas groupés (collectivité )
*Voyage en zone d’endémie
*Déficit en complément
*Asplénie
*Absence de vaccination
Si isolement d’un diplocoque gram négatif
Quel traitement mettez -vous en route ?
• DXM IV 10mgIV (0,15mg/Kg) /6H/2à4j
• C3G (200mg/kg) puis selon ANTBG désescalade
Amoxicilline
si la souche n’est pas de sensibilité diminuée.
• Durée 7à10js (7j si évolution rapidement favorable)
Pourquoi une céphalosporine de première
intention et non de l’Amoxicilline ?
• 30 % des méningocoques ont une diminution de
sensibilité à l’amoxicilline, ce qui compromet son
utilisation en probabiliste.
Quelles sont les mesures de sante publique
associées à la prise en charge ?
• Isolement jusqu’à première dose ANTB
• DO :SEMEP enquête ---source ----prophylaxie
• Chimioprophylaxie urgente 24 À48h au plutard 10js
Sujets contact
Spiramycine 6M/J/4j;Extencilline 1dose ; Rifampicine 2js .
• Vaccination : pour les souches C,A,Y et W135
vaccins conjugués C ou ACYW135
Polyosidiques conjugués à partir 2 mois (ACYW135),
Polysacharidique 6 à12mois ( A,C),
proteique(B)
Immunogénicité > 90%
Si isolement d’un diplocoque gram positif
A Quoi pensez vous?
Méningite à Streptocoque Pneumoniae
*Signes neurologiques focaux :sus et sous tentoriels
(coma,paralysies,convulsions…)
*Infection récente ou en cours :ORL, pneumonie
Que recherchez-vous ?
•Antécédents : traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne
de méningite
•Rhinorrhée claire, chronique (évoque une brèche ostéo-durale)
Immunodépression :
étylisme asplénie, VIH, hypogammaglobulinémie
•Absence de vaccination
Quand y penser
• Sévérité du tableau
• Présence de trouble de la conscience
signes d’encéphalite
• Terrains :
Drépanocytaire
Splénectomisé
Immunodéprimé
Si isolement d’un diplocoque gram positif
Quel traitement mettez-vous en route? Streptocoque Pneumoniae
• DXM IV 10mgIV/6H/2à4j
• C3G forte dose (300 mg/kg) puis fonction ANTBG ajustement : +++++ Vancomycine associée si PSDP
• Durée 15à 21js
(15 jours si évolution rapidement favorable (PL) et souche sensible )
La corticothérapie précoce = réduction de moitié des décès
et des séquelles dans les MP.
Pourquoi une céphalosporine de première
intention et non de l’Amoxicilline ?
• Fréquence élevée des PSDP
• Imposant l’adjonction de la vancomycine
devant la non amélioration de l’état clinique
durant 48H.
Pas d’isolement ni d’antibioprophylaxie.
1 - Vaccination chez les sujets à risque: VPC13V
supprime le portage enfant, diminue le risque de
méningite.
2 - Antibioprophylaxie par pénicilline chez les
splénectomisés puis vacciner
3 - Rechercher et traiter les facteurs favorisants
*Bilan ORLƒ
* EPP(myélome, d’hypogamma globulinémie),
*Dépistage du VIH.
*Recherche brèche ostéo-durale TDMC si :antécédent
trauma crânien, si récente, récidive de méningite
bactérienne.
Quelles sont les mesures de sante publique
associées à la prise en charge ?
Après 72 H TRT fièvre persiste que faites vous ?
1-Rechercher un foyer ORL collectée: sinusite,otite;
2-une complication neurologique ;
3- IRM cérébrale (abcès,empyème)
4- PL de contrôle à 48 H:
chez nourrisson
si PSDP
ou germe inhabituel
ou évolution défavorable .
Au premier contrôle d’une méningite à
pneumocoque que recherchez-vous?
Rechercher des séquelles:
* neurologiques :troubles de la mémoire ,de l’attention;
*auditives :surdité;
*bréche ostéo- durale:
-antcdt de trauma cranien
-otorrhée ou rhinorrhée chronique,claire , unilatérale ,riche en glucose sur une bandelette urinaire (imagerie).
Evolution et pronostic
• Purpura fulminans :Méningo>Pneumo
50% des cas CHOC /CIVD
• Immédiat C3G + transfert USI
• Séquelles :SURDITE++++
convulsions, retard mental , paralysies
Quand évoquer une méningite à
haemophilus influenzae ?
*6mois à 6 ans (rare depuis la vaccination)
*Facteurs de risque : Brèche ostéoméningée ,
créche++
ID (étylisme,CTC,splenectomisé)
*Porte d’entrée :ORL et Pneumonie ( comme pneumo)
*Association otite et conjonctivite
à un syndrome méningé discret
*Traitement :DXM / C3G (14j)
*Complications :
septicémies,/choc/oedème cérébral/HTIC/abcès
cérébral
*Prophylaxie :Rifampicine PO/ 4j
*Vaccin Hib
Quand évoquer une méningite à
Listeria monocytogenes ?
• Terrain :Grossesse, nouveau-né, > 50 ans ,ID(CTC,chm)
• Clinique progressive avec atteinte des nerfs crâniennes
*Rhomboencéphalite(+atteinte du TC:
paralysie unilat VII,VIII++
*Syndrome cérébelleux
---------Méningoencéphalite +++
TRT DXM /Amoxicilline +Genta /21j
Cotrimoxazole en monothérapie si allergie ;
Prophylaxie : mesures d’hygiène alimentaire chez les sujets à risque avec Contrôle sanitaire des aliments et protection oculaire PF .
Autres germes
• Tous les germes pyogènes peuvent donner une
méningite purulente ,
• habituellement la méningite est une localisation
secondaire d’un état septicémique à
staphylocoque ,streptocoque, bacilles gram
négatifs(BGN).
Autre: la méningite à BGN?
• E. coli , chez le sujet âgé
• Tableau souvent trompeur du fait de l’âge
• Examen direct souvent négatif, culture positive
• C3G
Autre :la méningite purulente aseptique ??
PNN altérés à l’examen direct + culture stérile
1/Méningite bactérienne décapitée .
2/Méningite bactérienne à bactérie fragile ou difficile.
3/Méningite réactionnelle
*foyer infectieux para-méningé (abcès cérébral,
empyème s/d, anévrysme mycotique EI),
*thrombophlébite,
* tumeur intracrânienne :
Intérêt de l’imagerie cérébrale
Méningite à liquide clair :
Bactériennes : *Tuberculose
*Listeria
*Méningite décapitée
ou débutante
*Lyme, syphilis,
*leptospirose,
*rickettsia,
*brucellose,
*mycoplasme
Virales
HSV ,VIH, Entérovirusrougeole, oreillon et grippe VZV, EBV, CMV, arboviroses
Parasitaire :
* Paludisme
*Toxoplasmose
Mycosique :
*Cryptocoque
* Candida
*Aspergillus
Méningite à liquide clair :
Bactériennes : *Tuberculose
*Listeria
*Méningite décapitée
ou débutante
*Lyme, syphilis,
*leptospirose,
*rickettsia,
*brucellose,
*mycoplasme
Méningite bactérienne non purulente :
*Liquide Clair
*Pléiocytose lymphocytaire
parfois panachée
*Hypoglycorachie
* Hyperalbuminorachie modérée
* Examen direct pas de germe .
Agents responsables
Méningite: cellules > 10/mm3
Lymphocytes
>50%
Amoxilline+Gentalline
Amphotericine B
Devant Mg lymphocytaire
hypoglycorachique:
Listériose
TB
LCS clair ou panaché
Peut être purulent listériose
Examen direct rarement P.
TB :Glycorachie éffondrée
hypochlorurachie franche
Agents responsables
Méningite: cellules > 10/mm3
Lymphocytes
>50%
Amoxilline+Gentalline
Amphotericine B
Méningite à liquide clair :
Urgences TRT + Dgc
• 4 diagnostics urgents :
– Tuberculose neuro-méningée
– Listeriose
– Méningite purulente décapitée
– Méningoencéphalite herpétique
• Donc les principaux signes de gravité à rechercher
syndrome encéphalitique :
*Trouble de la conscience confusion ,
*Convulsions
*Signes neurologiques focaux
*Troubles du comportement, troubles neurovégétatifs
Devant un Sd méningé fébrile isolé donnez
arguments LCS évoquant MV.
• Méningite lymphocytaire normoglycorachique
• LCS clair
• Pléiocytose lymphocytaire plus de 50% lymphos
• Normoglycorachique
• Hyperproteinorachie modérée
• Pas de germe à l’examen direct.
Devant une méningite d’allure virale:
Quel syndrome vous devez éliminer cliniquement?
Pourquoi ?
• Syndrome encéphalitique
évoque la Méningoencéphalite herpétique
Urgence d’Aciclovir 15mg/kg/J reparti en 3prises
jours durant 15à 21jours
avec PCR 4ième jour
surveillance fonction rénale
En quoi se résume la prise en charge d’une
MV chez un enfant
Hospitalisation 48H
Vérifier négativité des prélèvements
Mesures symptomatiques au besoin :
Antalgique,
Antipyrétique :paracétamol.
Méningo-encéphalites
Méningite avec lésion cérébrales surajoutées d’étiologie :*Infectieuse
*Post-infectieuse, ou d’origine immune.
Y PENSER devant:
Syndrome infectieux +Sd méningé
Signes neurologiques
Signes de gravité
URGENCE :IRM cérébrale ou TDM
Avant la PL en cas de signes de focalisation
PL: Elimine une méningite purulente
- PCR : Virale(HSV, CMV, EBV, entérovirus)
Parasitaire : toxoplasmose
Bactérienne : BK
EEG Non spécifique : ralentissement de l’activité
- HSV : décharges périodiques d’ondes lentes
• Mycobacterium complexe tuberculosis
• Rechercher : Endémie, ID (dont VIH), éthylique, sujet âgé ,absence de vaccination par le BCG ,primo-infection TB non traitée, autres localisations.
• Début progressif fébricule, sueurs,AEG,Sd méningé fruste
Manifestations psychiatriques, signes de localisation .
• Hyponatrémie (SIADH)
LCS lymphocytaire pauvre, albumine > 1 g/L. cinetique LCS.
E x direct positif +/-;Culture positive .PCR BK dans le LCS..
• Radio thorax : séquelles de primo-inf TB, miliaire
• Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie +CTC systématique
• Dépistage et traitement des infections tuberculeuses latentes
Méningoencéphalite à MB T
Méningoencéphalite à HSV
• Fréquente <20ans et > 50ans, fièvre , troubles du comportement , hallucinations , troubles mnésiques aphasie et crises convulsives.
• LCS clair, normoglycorachique +hématies ;
• PCR HSV dans le LCR + jusqu’au 4ième j
• IRM : lésions hypodenses fronto-temporales bilatérales
asymétriques avec zones de nécrose hémorragique.
• EEG : ondes lentes périodiques
• Décès 80%,séquelles 50%, sous trt précoce 40% signes cognitifs .
• Aciclovir 15mg/kg/21js.
• Complications:Démence, troubles mnésiques : syndrome de Korsakoff
troubles comportementaux de Kluver Bucy ,épilepsie séquellaire,aphasie ,hémiplégie .
Autres
Paludisme
Leptospirose, Lyme, Syphilis, Brucellose
Intracellulaires : Chlamydiae, mycoplasme,
Legionella, Coxiella et Rickettsia
VIH
Rage
Méningo-encéphalite post-virale
A RETENIR
*Purpura fulminans : C3G injectable urgence*Céphalée fébrile = méningite *Confusion fébrile=méningo-encéphalite herpétique*Contre indication à PL: *instabilité hémodynamique,
*signes d’engagement,*trouble de la coagulation.
*TDM avant PL: signes de localisation, crise convulsive,hypertension intracrannienne,score de Glascow≤11
*Déclaration obligatoire: Méningocoque, pneumocoque*Chimioprophylaxie :méningocoque
Une PL permet elle de faire la différence entre une
méningite et une méningo-encephalite ?
• NON , confirme l’atteinte méningée, et apporte des
arguments en faveur de l’étiologie.
• La différence est essentiellement clinique :présence de
signes neurologiques ;
• L’imagerie et l’EEG sont d’un apport non négligeable
en cas de doute clinique .
Dans quels situations une antibiothérapie est
préconisée avant la PL?
• Purpura fulminans
• Prise en charge risque d’être retardée éloignement
du centre de soins
• Contre indication de la PL
Quel est l’intérêt de la dexaméthasone (corticothérapie) pour certaines méningites bactériennes ?
*Bonne diffusion méningée et de son efficacité démontrée
*La réponse inflammatoire induite par l’invasion et la réplication des agents infectieux dans l’espace sous arachnoidien
entraine une élévation des cytokines pro-inflammatoires dont la production est corrélée à la gravité des symptômes .
BUT :Diminution des cytokines IL1, IL6, IL8, TNFα,
et prostaglandines
Non recommandée
si ATB préalable
Comment est la diffusion méningée des ATB
suivants ?
• Pénicilline G
• C3G
• Rifampicine
• Macrolides
• Aminosides
• Glycoproteines
• Fluoroquinolones
• Bactrim
• PhénicolésBonne
Moyenne
Limitée
Aucune
Si femmes en âge de procréer en contact d’une MCS que préconisez vous ?
* Spiramycine /extencilline
ou *Rifampicine
mais attention !!!!!
risque de diminution d’efficacité des contraceptifs oraux d’ou nécessité d’utiliser une contraception mécanique pendant la durée du traitement et la semaine qui suit.
si allergie à la Rifampicine ???
ceftriaxone ou ciprofloxacine 5j
Méningite purulente à examen direct négatif
• Dans tous les cas C3G
• Attention si contexte :listériose :– début subaigu, âge>60ans
– Atteinte des Nerfs craniens :Rhombencéphalite,
– LCS formule panachée
– Immunodépression, corticoïde
Associer à Amoxycilline
• si autres signes de gravités ou PSDP :
Association à Vancomycine
Devant un sd méningé fébrile isolé sans
altération de l’état général
• Quel est l’étiologie la plus fréquente devant une
méningite lymphocytaire normoglycorachique chez
un :
• Enfant : virus ourlien , entérovirus
• Autres :VIH ,CMV,HSV,EBV
Citer les méningites lymphocytaires
hypoglycorachiques
• Tuberculeuse
• Listeria
• Cryptococcus néoformans
• Carcinomateuse
• Bactérienne décapitée
H, 60ans,céphalées fébriles avec confusion,
TDM normale et LCS lymphocytaire légèrement
hypoglycorachique A Quoi pensez-vous?
Sd méningé+Sd infectieux+ Signes encéphalitiques :
Méningoencéphalite hérpétique=confusion F
Méningoencéphalite Listeria: âge
hypoglycorachie modérée
BK si terrain d’immunodéprimé
Quel examen permet de faire la part des
choses entre Méningoencéphalite herpétique
et Méningoencéphalite à listeria.
IRM cérébrale
Listéria: lésions tronc et cervelet.
HSV :Lésions temporales
Devant une méningoencéphalite présumée
herpétique Quels sont les éxamens a demander?
• Examen biochimique et direct LCS avant culture
• PCR HSV /LCS
• PCR VZV/LCS
• Hémoculture
• Sérologie TXP
• Sérologie VIH
Devant des céphalées+
signes neurologiques centraux et peu ou pas
�fébriles qu’evoquez –vous ?
• Abcès cérébraux :
• Imagerie cérébrale (IRM > scanner):une ou plusieurs images en cocarde : centre nécrotique, rehaussée par le produit de contraste, œdème péri-lésionnel.
• Diagnostic différentiel : tumeur maligne cérébrale.
• Diagnostic étiologique
Hémocultures.
Dépistage VIH systématique.
Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale (bactériologie avec recherche d’anaérobies, PCR , mycologie selon contexte, anatomo-pathologie)
• Urgence médico-chirurgical :ponction+biopsie+aspiration +ANTB +TRTPE.
Quel examen vous ne devez jamais omettre de
réaliser devant une méningite , méningoencephalite ?
Dépistage VIH systématique (avec accord du patient).