FisiatríaMaterialparaelPrimerParcialDra.CarmenRosaPeralta(Fisiatra) IntroducciónLafisiatríaesunaramamédicaderehabilitación.Lospacientespuedendurartemporalmenteenrehabilitaciónoinclusotodalavidadependiendodelagravedaddelalesiónylaafecciónquetengan.Lafisiatríaesunaespecialidadnuevaquecomenzóalrededorde1949,entiemposdepost‐guerraporlacantidaddepersonasafectadas.Seusabainicialmenteencampamentosmilitares.Alrededorde20añosdespuésseconsideróquetambiénhabíaqueaplicarrehabilitaciónenhospitalescivilessobretodoenenfermedadesneuro‐músculo‐esqueléticas.Lafisiatríaesentonces,unaespecialidaddedicadaaldiagnósticoytratamientodelasenfermedadesmúsculo‐esqueléticas,asícomo también al tratamiento de sus secuelas. El fisiatra se vale de neurólogos, psicólogos, cirujanos plásticos, pediatras,técnicosde terapia física, terapistas ocupacionales, terapistas del lenguaje, dietistas, entre otros. Cadaquien, dentrode suespecialidad,trabajaconelpacienteyaportaalarehabilitacióndelmismo.Enfisiatríaseutilizaunequipoespecialdetratamientoapartedelaaplicacióndemedicamentos.Sehaceunacombinacióndeterapia física conmedicamentos. La terapia física ayuda amejorar la funcionalidad de losmúsculos y los AINE’s ayudan amejorareldolor.Cuando los pacientes tienen lesiones temporales y pasajeras, como por ejemplo, lumbalgia, parálisis facial, bursitis,tenosinovitis, bursitis cancerígena, neuropatías, entre otras, se da terapia física. En cambio, en lesiones permanentes talescomoparaplejía,SíndromedeGuillán‐Barré,quadraplejía,entreotras,sedarehabilitación.Hayquetenerencuentaeldesarrollomotordelniñosegúnlaedad.Recordarquealos3a4meses,yadebesostenerelcuelloylacabezaporsísólo.Alos4mesessevolteasólo(giradebocaarribaabocaabajosacandoelbrazo),alos5mesesesientaysequedasentado,de los6a7mesesdebecomenzaragatear,a los9mesesyadebeagarrarelbiberónsóloydebeagarrarcosasaniveldelalíneamedia.Alañoytresmesesoanteselniñoyadebecaminar.Elniñonodebecaminarsinhabergateado.Elgatearespartedeldesarrollomotorydebeestimularsesiempre.Los terapistas ocupacionales constituyen una parte importante de la rehabilitación. Se le crea y enseña una ocupación alpacientequemotivesumejoríayaseguiradelanteconsuvida.Esunaformadereintegraralpacientealmundolaboral.Enelcaso,porejemplo,deunapacienteparapléjicaporuna lesiónmedular,queyanopodríautilizarsupiernas,se lebuscaunaocupaciónenquenotengaquehacerusodelasmismasyutiliceesencialmentesusmanos.Loidealesentrenaralpacienteyayudarloallevarnuevamenteunavidanormalaúnconlalesión.Alafisiatríatambiénseleconocecomomedicinafísicayderehabilitaciónomedicinadeportiva,pues,comomencionamos,sedaterapiafísicaencasosdelesionespasajeras,rehabilitaciónenlesionespermanentesyademásseledaterapiaadeportistas.Cuandonosllegaunpacienteloprimeroquesehaceesobservardequeformallega.Sillegaacompañado,ensilladeruedas,caminando, conmuletas, sihablao tieneafeccióndelhablaoparálisis facial, si tieneproblemaparamover losbrazoso laspiernas,siseinclinahaciaunlado,sitienebalance,etc.Luegosetomalahistoriaclínicaconsiderandotodoslosdetallesquelamismaabarca.Muchosdelosdatosdelahistoriaclínicanosayudanmuchoahacereldiagnóstico.Finalmentesehaceexamenfísico,dandoimportanciaalexamenneurológico,buscandoreflejos,valorandolafuerza,lasensibilidadyeltono(aumentoodisminución).Seobservaademássielpacientedeambulasinproblemas,sólooacompañado.Sebuscatambiénelbalancedeltronco sentandoalpacienteyviendo si sevade lado, y elbalancede lospies, conelpacientedepie, viendo si elpacientenecesitaasistenciaydequéladolanecesita.Recordemosqueenfisiatríahayquetenerencuenta,tantolasenfermedadesinflamatoriascomolashereditarias.Dentrodelashereditariassepuedenverenfermedadesrarascomo:o ElSíndromedeWerningHoffman,queesunaatrofiaespinalinfantilqueafectaaniñosmenoresde2años.Lospacientes

suelen morir a los dos años. Es una enfermedad genética que afecta al sistema nervioso, en especial la parte demovimientosvoluntarioscomocaminar,tragar,mantenerelcuello,etc.

o ElSíndromedeWallenberg,englobauncomplejodesignosysíntomascausadospor laoclusiónde laarteriacerebelosainferiorposterioroalgunade lasramasquesuministransangreal troncodelencéfalo.Producehemiplejíadeunladoysudoracióndelotro.Seveconmayorfrecuenciaenpacientesdemásde40años.

Sedebevalorar ladiscapacidad, considerandoespecialmente la fuerzamuscular. La fuerzamuscular se evalúamediante lagoniometría.Lapersonastienendiferentegradodefuerzamuscular.Lafuerzamuscularsevalorade0a5.‐ 0esaquelpacientequenohacenada.‐ 1escuandohayfasciculación.‐ 2escuandoelpacientepuedehacerelmovimientoafavordelagravedad.‐ 3elpacientepuedelevantarelbrazoencontradelagravedad,perosisehaceresistencia,selecae.‐ 4puedelevantarloconunaresistenciamenor.‐ 5conunaresistenciamayorLagoniometríamideelarcodemovimientoarticular,valorándoloengrados.Semideenbasealacircunferencia,esdecirde0a360grados.Losmovimientosvande0a360,peroesmásfrecuentede0a180.Todoslosmovimientosquesemidendebenhacerseenunmismoplano.‐ Hombro:Movimientodeaducciónde0a‐15grados.Sehaceabducciónabriendoelbrazohasta180grados.Deextensión

de0a‐15,Flexión180grados.90gradosderotacióninternay70derotaciónexterna.‐ Codo:haceflexoextensión

o Extensiónde0gradoso 135a145deflexióno “Pronosupinación”de90

‐ Muñecao 80°a90°deflexióno 90deextensióno Desviaciónulnarde30°o Desviaciónradialde20°.*Eltopeóseodelaespinadelradionodejaquesehagamásdesviación.

‐ Cadera:Lacolumnalumbartieneinclinaciónlateral,flexiónyextensión.o Flexiónde135°a145°.Recodarquelosgordosharánmenos.o 0°a‐15°deextensióno 0°a‐10°deaduccióno 35°a45°deabducción

‐ Rodillao Flexiónde135a145°o 0deextensióno Rotaciónexternade0a10°.Sesuelecaminarconciertogradoderotaciónexterna.Habitualmentede1a2°.o Rotacióninternade0a10°

‐ Pieo 170°deFlexiónplantar(Pararsedepuntillas)o Dorsiflexión110a120°*Piecaídosedaporunalesióndelnervioperineocomún.

*Tambiénhayquehacergoniometríadelosdedos,peroconungoniómetroespecial.*SegúnMoore,lavaloraciónpuedesernumérica.Sehaceademásunapruebaespecíficaparahacereldiagnóstico,quees laElectromiografía.Paraestohayque tenermuchoconocimientoanatómicoy fisiológico.Adiferenciadelexamenneurológico,queesunexamensubjetivo,esteesunexamensumamenteobjetivo.Seevalúaelestadoyfuncionamientodelosnervios,músculosyunidadesmotoras.Recordemosquehayenfermedades de los nervios, tanto de las raíces (radiculopatías) como de los nervios periféricos (plexopatía, avulsión delplexo, etc). También hay enfermedades de la unión de nervio con el músculo (unidad funcional) como la ELA (EsclerosisLateralAmniotrófica)ylamiasteniagravis.Elelectrodiagnósticosedivideendospartes:velocidaddeconducciónnerviosayelectromiografía.Laelectromiografíamideelmúsculoyconsisteendarunfuetazoeléctricode300voltiosconfiltro.Conlavelocidaddeconducciónnerviosaseevalúanlosnervios.Seveelregistrodelatenciadistalylatenciaproximal.Porejemplo,elnerviomediano,setomadesdelabasedelmetacarpianoyelcentrodelabductorpólisisponiendounelectrodode registro, pues la unidadmotora está en el centro. 8 cmshacia arriba estará elmediano. Se estimula en esa zona con elcorrientazo.Severálalatenciadistalseguidadeunpico.Lalatenciaproximalseevalúaponiendounelectrodoalrededordelafosacubital.Lalatenciadistalnosdicesihayatrapamientoaniveldelnervio,lalatenciaproximalhabladedesmielinización.

Laelectromiografíautilizaunaagujacalibre24cubiertaconteflón.Laagujamidelaactividaddesecciónenelmúsculo,pordondeentre.Sedebehacer21despuésdelalesiónporquehayqueesperarlaregeneración.Sehaceelectromiografíaenniños,enmenosde15díasparahacerdiagnósticodelesióndelplexo.Lostrespotencialespatológicosquetieneelmúsculosonfibrilación,ondayfasciculación.Loprimeroqueapareceeslaondapositiva,luegolafibrilación(paraabajo,paraarribayparaabajo)yluegolasfasciculaciones(potencialesquecruzanmásdetresveceslalíneamedia).LasfasciculacionessonpropiasdelaELA.Lavelocidaddeconducción,porsuparte,mevaadecirsihayalgunaneuropatía.Comodecíamos,lavelocidaddeconducciónnerviosa(VCN)esunapruebadelavelocidaddelasseñaleseléctricasatravésdeunnervio.Pararealizarelestudio,secolocanparches, llamadoselectrodosdesuperficie,semejantesa losusadosparaunECG,sobre lapielporencimade losnerviosendiversoslugares.Cadaparcheemiteunimpulsoeléctricomuylevequeestimulaelnervio.

Laactividadeléctricaresultantedelnervioesregistradaporlosotroselectrodos.Ladistanciaentreloselectrodosyeltiempoque le toma a los impulsos eléctricos viajar entre los electrodos se utiliza para determinar la velocidad de las señalesnerviosas.

Laslesionesderaízpuedenserpreopostganglionares.Enlaslesionespregangliónicasnohayafectaciónsensorial,perosíenlaspostgangliónicas.LaevaluacióndelavelocidaddeconducciónnopermiteverelSNC,conestasóloseevalúaelSNP.Paraevaluar el SNC se utilizamás resonanciamagnética. La velocidad de conducción nerviosa se relaciona con el diámetro delnervioyconsugradonormaldemielinización,queeslapresenciadevainademielinaenelaxón

Agentesfísicosdetratamiento

Enfisiatríasenecesitadelterapistafísicoparaaplicacióndeciertosagentesfísicosterapéuticos:1. Calor:Seaplicapara relajaciónmuscularaliviodeldolor.Es laprimeraopciónde tratamientoy seusapor20minutos

utilizandounatoallacomoaislante.Seponeaunatemperaturade72°C.**Haytrestiposdeemisionescalor:

a. Porconversión(laenergíaeléctricaseconvierteencalórica).EstoeselUltrasonidob. Porconducción–Estassonlascompresascalientesyparafinas.c. Porradiación:Sedaconinfrarrojo,dondeunacorrienteeléctricapormediodeporcelanaemitecalor.

Antesdelas48horasnoseponecalorsinofrío.Enlosniñosestácontraindicadoelultrasonidoporqueaceleraelcierredelasepífisis.Lasmodalidadesdecalorseponenconeltensquerelajaypreparaparalaterapia.

2. Frío: Se aplica también para relajaciónmuscular y alivio del dolor, pero puede ser tanto primera opción como última

opción.3. TENS (Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea): produce una corriente eléctrica superficial para dar analgesia

exclusivamente.Seutilizapor20minutos.Enestecasoseusaungelcomoaislante.Sedebetenerencuentaquesuusopuedoocasionaralergiasporcontenidodecarbono.

4. Corriente eléctrica: Hay dos tipos, la galvánica y la farádica. La galvánica se usa para retardar la atrofiamuscular. Seprovocansolohasta25contraccionesenunasesióndeterapia.Unavezapareceinervaciónseleponecorrientefarádica,queesmasleve.Lagalvánicaseusaenmúsculosdesnervadosylafarádicacuandohayinervación.

5. Parafina:Esceraconaceiteenproporciónde9a1.Seaplicaconcalor,másenpacientesconartritis.Seponeenunbaño,en el cual el paciente tiene que entrar la extremidad sacarla y esperar que seque hasta tener alrededor de 7 capas deparafinaenvueltaenpapel.Sedejapor20minutos.Seusamásenpacientesconfracturadecolles.

6. Rayos infrarrojos:Esotromaneradeproducir calor. Seusauna lámparaqueproduce los rayos.Hay rayos infrarrojoscortosylargos.Enfisiatríaseusanloscortos.Lalámparapuedeserluminosaonoluminosa.Elrayoinfrarrojoluminoso,queesconunabombilla,noseusapara la caraporque irrita lapielprovocandoenrojecimiento.En la caraseusan losrayos no luminosos. La terapia se aplica por 20minutos. Se protegen lasmucosas, cubriendo las áreas con algodoneshúmdos.Seusanparaproducirrelajaciónyaliviodeldolor.

7. Corrienteseléctricasdealtafrecuencia:Noseusanennuestropaís.8. Ultrasonido:Modalidadparaaplicarcalorprofundo.Lomásquepuededurarsuusoson10minutoseneláreaatratar.No

sepuededejarfijo,debeestarenmovimiento,elcualsuelesercircular.Nodebeestaramásde4cmdelazonaporquesepierdelaonda.Unavezencendidoelaparato,debeestarencontactoconlapieldelpaciente,pueslasondasnoviajanenelvacío. Seusamuchoenpacientes con cirugíaplástica, porqueayudaadisminuir la fibrosis. El pacienteno suele sentirnada. No se puede aplicar donde hay salientes óseos. Se debe tener cuidado con los niños, porque se dice que el

ultrasonido acelera el cierre de las epífisis. Se ponen de 1 a 3 watts como medio terapéutico. Menos de 1 watts esultrasonidodiagnóstico.Porencimade7watts,seusaenloslaboratoriosparadestruirtejidos.*Laparafina,lacorrienteeléctricaylascompresas,sonmodalidadesdeaplicarcalorsuperficial.

9. TanquedeHubbard:Esmuycostosasudescontaminación.Necesitaaguacaliente.Seusamuchopara lospacientesquetienenproblemasvascularesenmiembros inferioresypacientesespásticos.Sepuedeusarenpacientesquemadosparadesprenderpielcostrosaydesbridarconmayorfacilidad.Yanoseutilizamucho.

GimnasioterapéuticoApartedetodasestasmedidasterapéuticas,seutilizanlosejerciciosdentrodelgimnasioterapéutico.Seutilizanvariostiposdeejerciciosconsiderandoquealiniciolospacientesmuchasvecesestánflácidos.Entreestosseincluyen:o Ejerciciopasivo:Eselterapistaquienlehaceelmovimientoalpacienteo Ejercicioasistido:elpacientenecesitaunpocodeasistenciaparahacerlo.o Ejercicioactivo:Elpacienteescapazdehacerelmovimientoencontradelagravedad.o Ejerciciodefortalecimiento:Conpesaso Ejercicioresistido:Ejerciciosconresistenciao EjerciciosdeEstiramientoo Ejercicios de coordinación (Ejercicios de Frenkel): Se utilizan en pacientes con ataxia, movimientos coricformes,

enfermedaddeParkinson,movimientos involuntarios, etc. Seutilizanpara la enseñanzadelmovimiento suaveyde laprecisión, destacando particularmente el objetivo primordial de ayudar al paciente a desempeñar las actividadesnormalesdelavidadiaria.

o EjerciciosdeBuergerAllen:parapacientesconproblemascirculatorios,enespecialenlosmiembrosinferiores.Sesientayseacuestaalpaciente,yselecolocancompresasenlaregiónlumbarparamejorarlacirculación.

o EjerciciosdeMcKenzie:Todos sonejerciciosdeextensión.Tienenel finde corregir lahiperlordosis lumbaryaliviar lalumbalgiaprovocadaenbaseaejerciciosdeextensión

o EjerciciosdeWilliams:Sonenflexióno EjerciciosdeEscoliosiso Ejerciciosconmancuernas(pesas)o Ejerciciosconpolea:Produceaumentodelarcodemovimientoy fortalecimientoen losmúsculosquehacen flexión.Se

hacepoleaenflexiónyabducción.*Seusapararotaciónexterna.o Ejerciciosconruedanáutica:Seusaenextensiónyaducción.Seusaenpacientesconproblemasenelplexobraquialo Escalerilla: Es una escalera pequeña pegada de la pared. Se usa para que el paciente vea sumejoría al intentar subir

escalones.Selepidealpacientequeseacerquealaescalerillaycomienceasubir.o Ejerciciosisquiopúbicos:Seempleanenpacientesconprolapsorectal.o Ejerciciosdeequilibrio:Seutilizaunapelota.Seusamuchoenniñosquenocaminaneneltiemposupuestoahacerlo,para

que adquieran la reacción de defensa y seguridad paramantener el equilibrio y poder caminar. El niño normalmentecaminaentrelos9y15meses.Esnormalquecamineantes,peronodespués.

*Nosedebendejardemoverlasarticulacionespormuchotiempo.Sisedejademoverunaarticulaciónpormásde48horas,aparececontractura.Enocasiones,haypacientesdiscapacitadosalosquehayqueentrenarlosyenseñarlesausarbastón,silladeruedas,muletas,einclusoaconducirorealizarciertasactividadesbásicas.Hayunáreaqueseconocecomoterapiadeldiariovivir.Seleenseñaalpaciente a vestirse, comer, cepillarse los dientes, peinarse, rasurarse y demás con aditamentos especiales según suscapacidades. La idea es que el paciente sea cada vez más independiente. También se da terapia ocupacional según lasactividadesquesuelenhacer.Enrehabilitacióntambiénsetienenlogopedas,quedanterapiadelhabla.

PrincipalespatologíasenlarehabilitaciónTorticulisNo esmás que el espasmo tónico clónico del músculo esternocleidomastoideo. Puede ser congénita, pudiendo ser por undesgarrodelmúsculoesternocleiodomastoideoenelmomentodelparto.Recordamosqueelpartoseasisteperonosehace.Nosedebeforzarlasalidadelniño.

Latorticulispuedesertambiéndecausaposturalcuandolamamáesprimeriza.Colocanalniñoenmalaposiciónytiendenacargarlo siempre del mismo lado. En estos casos siempre hay que hacerle radiografía al niño, pues también puede habertorticulispor luxaciónde c1y c2. Si hay luxación semandaporortopedia. Si espostural, semandaa rehabilitación.Bebéspequeñosquehacenfracturadeclavículatambiénsuelendesarrollartorticulis.Paracualquiercaso,comotratamiento,seleponeunacompresacalientepor20minutos,yseledamasajeconejerciciosdeestiramientoymanipulacióndelcuello.Eneladultoyenniñosenedadescolar,latorticulispuedeserporestrésomalaposiciónaldormir.Eneladulto,generalmentese da en personas quemanejanmuchas situaciones de estrés como por ejemplo gerentes de bancos, cajeras, etc. A estospacientesselesdaanalgésicos,antiinflamatoriosyrelajantesmusculares.Seleponecalor,TENS,masajesconeldediclofenac,ejercicios y manipulación al cuello. Si es en el período agudo, antes del as 24 horas, se le pone frío mas analgésicos yantiinflamaltorios.Enelperíodoagudonosehacenejercicios.Tambiénselesponetraccióncervicalpor20minutoscon20librascomomáximo.Alosniñosnoselesponetracción,pero,amuchosniños,aligualqueenlosadultosselesponeuncollaríncervicalquemantengalatracción.Elcollarínademásimpideelmovimientobruscodelcuello.Los pacientes de edad avanzada, que ya tienen artritis degenerativa de las vértebras cervicales, también pueden hacertorticulisporladisminucióndelliquidosinovialquepermiteelrocedelasvértebras.Selesdamedicamentosqueseutilizanmásparapacientescrónicos,ydiclofenacmascomplejoB.ProblemasdehombroSevenunaamalgamadeproblemasenelhombro,comobursitis,tenosinovitis,capsulitis,tendinitis,entreotros.Todasestascondiciones provocan dolor y limitación. Hay dos tipos de diagnósticos: limitación funcional del hombro, por bursitis oincapacidadfuncionalporunalesióndelplexobraquial.Esdecir,elindividuopuedeestarlimitadooincapacitado.Enestospacientessehaceunaradiografíaysonografíadehombro.Establecidoeldiagnóstico,enlosproblemassub‐agudosycrónicos, se lespondrácalor,Tent’s,ultrasonidoyejerciciosquepueden irdepasivoaactivo.Se implementanejerciciosdeCodman,quesonejerciciospendulares.Secolocaalpacienteenelbordedelacamilla,paraqueelbrazolescuelgue.Seledanmovimientosdeextensiónyabducción.Esosejerciciosserealizanencasosdedisminucióndelespaciocapsular.Tambiénselepuedeponerahacerejerciciospendularesconpesasde1a5libras.Enpacientesconosteocondritis,nossepuedenhacermuchascosas,porquenosepuedeaplicarcalor.Generalmenteseledananalgésicosyantiinflamatoriosyselesponeahacerejercicios.Puedehaber también fracturadehombro. Sehaceradiografía.Pacientescon fracturadehombrosuelenestar incapacitadosporosteitisosificante.Enestoscasossemandaaortopediaparaque,bajoanestesia,lerompanlosacúmulosdecalcio.Luegoelpaciente vuelve a rehabilitación, donde se trata de mantener el brazo en continuo movimiento para que no se osifiquenuevamente.*Pararomperlacalcificación,sesueleusarsoluciónsalinainyectadaenelárea,bajoanestesia.Enpacientesconluxacióndelhombrodeformafrecuenteseledafortalecimiento.Supuestamente,sisefortaleceelmúsculo,sefortaleceeltendón.Lamayoríadelasveces,lospacientesmejoran.Otrasvecessemandanafortalecerparahacerlescirugíayluegodelasevuelveahacerfortalecimiento.Losprimeros21díasseleponeuncabestrilloconcompresasfríasparaeldolor.Selesmandaahacerejerciciosapretandolamanoparaquenoseleatrofieelmúsculo.Cuandollegaarehabilitaciónselequitaelcabestrilloyalosprimeros7díasselerealizan ejercicios con movimientos de tolerancia. De 7 a 14 días después se le siguen realizando movimientos activos opasivosdependiendodelatolerancia.De14a21días…….Despuésdelos21díasselehacenmovimientosactivos.Sedebetenercuidadoenlospacientesconfracturasquenotengaunbuencallo.Estosdebentomarcalciohastaqueelcallonoestéfuertepararealizarlosejercicios.Losproblemasdelplexobraquialsetratanconestimulacióneléctricaperosolosihabrárecuperación.Siesunalesióndondenovahabrárecuperaciónapesardelaestimulación,vaaseguirlaatrofia.Avecesseledananalgésicosyneuromoduladoresdeldoloryaúnasínomejoran.

Losamputados hacen síndromedemiembro fantasma y sientendoloraún sin tenerelmiembro.Aestospacientes se lesdaanalgésicos.ProblemasdelcodoPuedehaberepicondilitislateralomedial.Lospacientesconcondilitissonmuydifícilesdetratar.Algunasveceslospacientesque tiene osteoartritis degenerativa, hacen también epicondilitis. Los jugadores de golf hacen epicondilitis medial. Estospacientesseinfiltran,peroestonoesconvenientepuestoqueunaarticulaciónnoestahechaparainfiltrarla.Selepone1ccdeNitrospanintramuscularenpacientesquelleganconunfuertedolor,paraluegopoderhacerlarehabilitacióncuandomejoreeldolor.Enelcasodeepicondilitis,siesaguda,seleponefriío,eldeDiclofenac,yunacinturillaparatratardequeelpacientenohagamovimientosbruscosdelcodo.Aveceslospacientesduranmesescondolor.ProblemasdelasmuñecasLimitaciónpor fracturade colles. Estospacientes suelenhacerSíndromedel túneldel carpo por lastimarelnerviomediano.OtrasvecespuedendesarrollarunacontracturaisquémicadeVolkmann,queesunacontracturapordistrofiasimpáticorefleja,lacualsepuedevertantoenhombrocomoenpiernas.Losdedosseleponenduros, lapielbrillanteyelpacientenopuedemoverlasmanos.Enestospacientesseleponeparafinaconelectroterapiaymovimientosalamuñeca.Tambiénsevendeformidadesporartritisenlasmanos.Enestoscasosselesponetambiénparafinayselehacenejercicios.En casos de síndrome de túnel del carpo, en el cual los pacientes tienen fuerte dolor en las noches, esto provoca ademásadormecimiento del pulgar, el índice y el mayor. Puede aparecer afectación del canal de de Duyon, provocandoadormecimientodelmeñiqueyelanular.EstoseconocecomolosdedosdeDuyón.SíndromedeQuervain:tendinitisdelflexorlargodelpulgar.Sevemuchoenlavanderas,dentistas,endoscopistasysaloneraspor la posición en quemantienen lasmanos. Como tratamiento, se les pone una férula con el pulgar guardado y con unaplanchademetalparaquenodoblelamano.Selespuedeponerademás,calor,TENS,masoterapia,entreotrascosas.ProblemasdelaEspaldaMiositis:Inflamacióndelosmúsculospara‐espinales.Estosseinflamanporvariosfactores:malapostura,estrés,polimiocitis,fibromialgia, etc.Todos lospara‐espinalesestándolorosose inflamados.Se le colocaanalgésicosyantiinflamatoriosy se lerealizanejerciciosdeestiramientoalosmúsculosdelaespalda.*Estoesmasbienunproblemamecánicodelospara‐espinalesXifosis:Sepuedenverpacientesconxifosispostural.Antesseveíamuchosenniñasalmomentodeldesarrollo.Tambiénseveenpacientesdepresivos.Estoescontracturadelosparaespinales.Puede,además,aparecerporproblemasmecánicosdirectos(problemasestructuralesdelasvértebras).Seleindicacalor,ultrasonido,TENS,ejerciciosdeestiramiento,analgésicosantiinflamatoriosyrelajantesmusculares.LumbalgiasEslaprincipalpatologíaqueseveenrehabilitación. Puedeserporunaherniadiscal,queessucausamásfrecuente.Puededarsetambiénporunaespinabífidaoculta(elpacientenaceconella,perolecreaproblemasenedadadulta).Laespinabífidaprovocainestabilidaddelaespaldabajayprovocadolor.Entreotrascosasqueprovocaninestabilidaddeespaldabaja,hayqueconsiderartambiénelhechodetenerunapiernamaspequeñaquelaotra,elsíndromedefaceta,malaposicióneneltrabajoyosteoartritisdegenerativa.Selesdacalor,TENS,electroterapia,masoterapiayejerciciosdeestiramiento.Hernia discal: Ahora se le llamaprotrusiónherniaria. El disco se abombao sehechapara adelante.A esots paciente se lesponenunidadesdecalor,TENS,ultrasonidos,etc.Muchospacientesconherniadiscalhacenradiculpatías,conundolorqueselesvaahaciaa laspiernas.Hayqueevaluarquenerviosestancomprimido,recordandoquepuedeserunaherniaodos.EnestoscasosselesdatratamientosconanalgésicosyantiinflamatoriosmascomplejoB.

Selesponetracciónpélvicaconunmáximode35libras.Metástasiscancerígena:Pacientesconcáncerenetapaterminalsuelenhacerlumbalgia.Enestospacientesterminales,loquesebuscaesaliviareldolor.Embarazo:tambiénproducedolorlumbar.Enestoscasosnoestacontraindicadousarelultrasonidocomotratamientoparaeldolor.Tambiénselesindicaejercicios.Eldolorlumbar,suelserundolorfuertequenomejoraconningunaposición.Comorecomendacionesparatratarlalumbalgiasebuscaponerlaespaldalomásplanaposiblealacostarse.ProblemasdelaspiernasyrodillasProblemasdelosaductores:Selesponecalorconcompresascalientesyultrasonido.**Seveíamuchoenelhospitalbursitisdeltrocantermayoralchocarlacamillasconlospacientesacostados(elpacientechocaconelbarandal).Enpacientesquehacenbursitisdeltrocántermayorenelparto..……Seponetratamientopordosotresdíasyluegoelbebe….Bursitis:bursapatelaroretropatelar.Osteomalaciapatelar:lapatelasedesplazamuyhaciaarribaenlazonalateral.Bursitisanserinaodelapatadeganzo:Seveenpacientesquecaminanmuchosintenerlacostumbredehacerlo.Sobretodoenmujeres.Provocadolorenlacarrainternadelarodilla.Tendinitisdeltibialanterior:Seveenmujeresquecaminanconzapatosincómodosensuperficiesduras.Provocadolorenlaparteanteriordelapierna.Setratanconcalor,masoterapiayejercicios.Neuralgiadelfemorocutáneo:elpacientellegacondolorytrastornodelasensibilidad(disestesia)enlacaraanteriorylateraldelmuslo.Osteorartritis:provocagenusvaroygenusvalgo.Semandanabajardepesosiestamuygordo,porlomenos20libras.Selesdacalor,tens,ultrasonido,masoterpaia,tratamientodelcuadricepsyejerciciosdeestiramiento.ProblemasdetobilloElmásfrecuenteeselesguince.Seleshaceradiografía.Selesponeyesopor21undíasyluegotratamientoderehabilitación.Algunospacienteseligennoponerseyesoloquelepodríatraerconsecuenciasparatodalavida.Setratanconfríoyvendaje.Siempresequedaunapequeñasecuelaeneltobillo.Sedananalgésicos,antiinflamatoriosmascalor,yvendajeparalimitarlemovimiento.DeformidadesdelospiesSonunaseriedepatologíasquesesuelenverenlosniñosTorsióntibial:Deformidaddelatibiaquepuedeserinternaoexterna.Laexternanosetrataporqueesnormalenniñosqueestanaprendiendoacaminar.Lamayoríaenderezansuspiernasunavezaprendenacaminar.Sinembargo, la torsióntibialinternanoesnormal.Enestoscasos,seleponetratamientoconDennisBrown,quesondoszapatosconunabarraenelmedio.Seleponenenposiciónneutrapor15días.Luegoselevacambiadoelángulocada15días15gradoshaciaafuerahasta45grados.Sedejanconelaparatopormesymedio. Sesueleponerdoshorasenlamañana,doshorasenlatardeydoshorasparadormir.Sielniñocamina,seleponeunzapatoortopédicoTibia varao enfermedaddeBlount: Las tibias estánvaras.También seusa elDennisBrownpero conunabarra curvaparatratardejuntarlastibias.Enestospacientessedebehacerradiografíaparaevaluarsiesnecesarioenviarloaortopedia.

Genusvalgum:Hayunhipercrecimientodecóndilointerno.Recordemosqueunindividuodebetener1.2cmdeseparación.Enestoscasos,suelentener7,10hasta12cmdeseparación.Algenusvalgumquetiene5cmomenosdeseparación,seleponezapatoortopédico.Sitienede5a10cmdeseparación,selepone“NightSplint”,queesunaféruladenoche,aunquesepuedecolocartambiéneneldíaenlosmomentosenqueelniñoestétranquilo.Seledejaporunmesymedio.Cuandohaymásde10cmdeseparación,yaesquirúrgico.Selehaceunaosteotomíatrocantérica.GenusVarum:Hayunhipercrecimientodel cóndiloexterno.Estosniñospueden tenerde cerohasta5 cmde separaciónderodillas.Enestoscasosselesponezapatoortopédico.De2a6,elnightsplitsymásde12,cirugía.Hayniñosquecaminanenpuntasdepies.Setrataconzapatosortopédicos.Muchosdeestosniñospuedentenerautismoodistrofiamuscular.Pieplano:Puedeserflexibleorígido.Elrígido,sentadoniparadonotienepuente.Enelpieplanoloquehayesunborramientodelarcolongitudinaldelpie.Enelflexible,cuandoelpieestáenreposo,quesoportapeso,tieneelarcopresente.Seleponezapatoortopédico,unsoportelongitudinaloselehacecirugía.Haypacientesdiabéticosquehacenúlcerasdepie,ydependiendodelalocalizacióndelasúlcerasselecambiaelpuntodeapoyoaloszapatos.Espolón calcáneo: Dolor en talón. Se lemanda a hacer una almohadilla que se le pone adentro al zapato, tratando de quecuandoelpacientepise,laespinitaqueseformaenelcalcáneonoprovoquedolor.Sielpacientenomejora,seleinfiltraconesteroides.ParálisisdelfacialElVIIparcranealeselquesevamáscomúnmenteafectadoenlaparálisisfacial,eselquetieneeltrayectomáslargo.ElVIIinervalosmúsculosdelacara,porloquecuandoésteseatrapaexisteafectaciónyparálisisdeestosmúsculos.Neuropraxia es cuando se afecta el nervio. Si además del nervio se afecta elmúsculo se llama Zonopatía. Todo lo anteriorocurrirádespuésde los21días.Antesde los21díasesmuyraroencontrar lesiones,anoserquesean lesionesdemasiadograves.Laspersonasconparálisisdelfacialtienenmolestiasantesonidosfuertesyademásmolestiasparadistinguirlossabores.Laparálisisfacialocurreparaelladocontrarioalatorcedura(paraelladoquesevesanoonormal).Lasparálisisfacialdeorigenviralpuedensermuyfrecuenteenestostiempos(puedesercausadaporotitis).Tambiénpuedeexistirrelaciónentreparientesquelapadezcan.En los diabéticos se pueden encontrar parálisis facial debido a neuropatías. También hay personas predispuestas a sufrirparálisisfacialporcambiosbruscosdetemperatura,igualpuedeaparecerporuntraumaounafractura.Paraeltratamientoseledaterapia,selecolocacalor,estimulacióneléctricagalbánicacuandonohayinervación,estimulacióneléctricafaránica(cuandoyahayestimulación),ejercicios.Generalmentelaparálisisfacialmejoraentressemanas.La parálisis periférica es cuando el paciente nopuede cerrar el ojo, la parálisis es central cuando el paciente tiene la bocatorcidasolamente.Cuandotienesolamenteelojocaídoesunaneurismacerebralhastademostrarlocontrario.

LesiónmedularOcurremás frecuentemente enpersonas jóvenes al sufrir traumas. La lesiónmedularpuede ser completa, cuandoes tantomotoracomosensorial.LesionesNivelesMedulares

• C3yC4–Noescompatibleconlavidaporlalesiónalnerviofrénico(pérdidamúsculosrespiratorios).• C4oC5–Seafectalamovilidaddelosbrazos• C6–Nosepuederealizarabduccióndehombros• C7–Nosepuedenrealizarmovimientosdeloshombros• C8‐T1–Nosepuedenrealizarmovimientosdelasmanos(cuadripléjicos)• T4–Sensibilidaddelastetillas• T10–Sensibilidadombligo• T2‐T10–Elpacientenopuedesentarseporlapérdidadelosmúsculosabdominales,perosilosientansequeda

sentado.• T12–Seevalúalaextensióndelarodilla,elmovimientodelpie

UnpacientedeT2hastaT12sepuedequedarsentadoperonopuedecaminar.DeT12haciaabajoseráparaplejia(nopuedecaminar).**C5esdedondenaceelplexobraquial.C5esquienrealizalaabduccióndelosbrazos.**Plejía–Perdidadelafunción**Parexia–Movimientostorpes.Enlasprimerasseishorassepuedeoperar.Antesdelos21díasselepuededaresteroides,peroluegodelalesióninstauradayanosepuedehacernada.Estospacientesgeneralmentehacenneumonía,porloqueseledebenderealizarejerciciosrespiratorios.Deigualmanerasedebendeenviaraconsultapsicológica.Paraeltratamientodeloslesionadosmedularesserealizanejerciciosrespiratorios.SiesunalesióndeC3yC4noserealizanada,solamenteseponeenventilador.Ademásdelosejerciciosrespiratoriosserealizanejerciciospasivos,yseenvíaaconsultadepsicología,nutriciónygastrología(fecalomas).A los parapléjicos se le realizanmovimientos activos para fortalecimiento de los brazos y a losmiembros inferiores se lerealizanejerciciospasivos.HemiplejíaFalta demovimiento en un lado del cuerpo. Generalmente ocurre por accidentes cerebrovasculares (más frecuente por lacerebral media). El evento ocurrirá en el lado del cerebro contrario a la focalización (recordar que las vías cruzan).Dependiendodelvasoafectadoseráelmiembroafectado.LosACVpuedenserhemorrágicosoisquémicos.Elhemorrágicomejoramásfácilmente.Aestospacientessinotienenmovimientoselerealizamovimientospasivos,cuandoinicialamovilidadsecambianaactivosydefortalecimiento.Seledebedereenseñaraquedarsesentado,depieyluegoainiciarlamarcha.ParálisiscerebralinfantilEsuntrastornoneurológicoqueocurreporunadisfuncióncerebral,ladisfunciónpuedeocurrirporunaanoxiacerebral.Sóloporsegundosdepérdidasdeoxígenoenelcerebropuedeocurrirunaparálisisodisminucióndelainteligencia.Loqueocurreesunaisquemiacerebralenuncerebrodeaspectonormal.Muchosdeestosniñossonprematurosohijosdemadresquenocuidaronsuembarazo.

Eldiagnósticodeparálisiscerebralinfantilestárecomendadorealizarlodespuésdelos5años.Antesdelos5añossecatalogacomodisfuncióncerebral.La parálisis cerebral es un evento no progresivo (luego que se instaura nomejora ni empeora). Lo que se hace con estospacientes es tratar de mejorar la calidad de vida para evitar complicaciones. Las complicaciones más frecuentes sonconvulsiones,trastornosdeaudición,ceguera,trastornosmentales.La parálisis cerebral puede debutar con una plejia, hemiplejia o cuadriplejia. Además pueden estar atetósicos, estáticos,rígidos.Estosniñospuedenserflácidosoespásticos.Para estos pacientes se debe de mejorar su ambiente. Los ortopedas pueden buscar la forma de mejorar (elongación deltendóndeaquiles,trasplantes,etc.).Estosniñossetratanpormediodejuegos,coloresomúsica.Los niños con parálisis pueden morir de neumonía por lo que se le debe de dar importancia a la forma de alimentarlo.Tambiénpuedenmorirporescaras.Retrasomotor–Sedebedediferenciarlaedadcronológicadelniñodelaedadmotora.EscoliosisLaescoliosisestodacurvaodesviaciónanómaladelacolumnavertebral.Esmuyfrecuenteenlasniñasyrelacionadoalaedaddelamenarquia.Muchasvecessueleseridiopáticaynuncaidentificarseunorigen.Enel examen físico sepuedeencontraruna caderamásaltaque laotra, un senomásgrandedequeotro, unhombromásgrandequeotro,etc.SeletomaunaAPlateralysemidela..Setomalavértebraapicalylavértebracaudaldeladesviación(lamásaltadentrodeladesviaciónes laapicaly lamásbajadentrode ladesviaciónes lacaudal),se le trazauna líneaa laapicalporencimaya lacaudalpordebajo,seeltrazaunaperpendicularacadaunaydondeestassecruzansemideelángulo.Laescoliosispuedesercervical,dorsalolumbar,opuedesercombinada.Generalmenteenlasniñaslaescoliosisesdorsal.Ladorsalocurreenlacurvaturaprimaria,porquemuchasveceshayunacurvacompensatoria.Laescoliosispuedetenercomplicaciones,comosonlosproblemasrespiratorios.Elpulmóntieneproblemasenel ladodelaconcavidad.Ademáspuedeaparecerdoloresyespasmosmuscularesenespalda.Algunasveceslasescoliosispuedesersecueladelospiesplanos.Se ledebedemedirel largode laspiernas,yaqueunapiernamás largaqueotrapuedeprovocarescoliosis. (Paramedir lalongitudaparentedelapiernasetrazaunalíneaenlaanteroiliacayenelmaleolointerno.Larealsemidedesdeelombligoalmaleolointerno).Uncentímetrodediferencianosetrata,setratacuandotienemásde2cm.SedebedebuscarlamaduraciónóseaporlatécnicadeRisse,éstasebuscaenelcartílagodecrecimiento.SedebedemedirlaescoliosisporelmétododeCodmann.Losgradossonlosquediceneltratamiento:

• de0a20grados–Ejercicios(terapiafísica)• de20a50grados–EjerciciosmascorsédeMilwoki(tieneapoyomentoniano,occipitalycadera)• Másde50grados–Quirúrgico

AmputaciónEslapérdidadeunaextremidadodepartedeésta.Unaprótesisesloquesustituyealaextremidadamputada.Lasprótesismásfrecuentesonlasprótesisdemiembroinferior.Enelmuslolacicatrizdebedesermedial,yaquelagrasadelmuslonohacequefémurprotruya.Pordebajodelarodillasedebededejaruncolgajode12‐14cm,lacicatriznopuedesermedialporqueelperonéprotruye.

LaprótesispuedeserA/KoB/K.ElpiepuedeserSACH(esdegoma,sejuntamásparajóvenes)oelpiedejerunco^(seusamásenviejo).OrtesisUnaortesissedefinecomoundispositivomecánicoqueejercefuerzassobreunsegmentodelcuerpo.Puedenserdinámicasoestáticas. Lasdinámicas son lasquepermitenuna funcióny las estáticasnopermiten realizar función, comoes el casodelcollaríncervicaloelyeso.Lasférulasseutilizanparasostenerlaextremidad.Puedenprevenirocorregirunadeformidad.

¡Éxitoatodos!Pasadopor:Su‐JanM.SangRodríguez