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Caterina CASADIO
Prof. Ordinario di Chirurgia Toracica
Università del Piemonte Orientale
Direttore SCDU Chirurgia Toracica
AOU Maggiore della Carità - Novara
Inquadramento diagnostico e
trattamenti chirurgici
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Il tumore del polmone rappresenta la principale cause di morte per
neoplasia sia per gli uomini che per le donne
Vengono universalmente riconosciuti due principali tipi di neoplasie
polmonari:
1.Tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC - 87%)
2.Tumore polmonare a piccole cellule o microcitoma (SCLC -
13%)
Questi due tipi di neoplasie hanno differenti caratteristiche
biologiche e cliniche e vengono trattati in modo differente
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Chi è a Rischio?
• Il fumo di sigaretta è di gran lunga il principale fattore di rischio per sviluppare un tumore del polmone (80%)
– Il rischio di sviluppare un tumore polmonare è direttametne proporzionale al tempo e alla quantita si sigarete.
– La sospensione del fumo prima che si sviluppi la neoplasia permette al tessuto polmonare ripristinare le condizioni pre esposizione
– Altri fattori di rischio includono:
• Pregresse patologie polmonari croniche
• Non fumatori esposti a fumo passivo
• Mutazioni genetiche
• Esposizione ambientale o occupazionale a :
– Radon, Asbesto, Metalli pesanti, Inquinamento atmosferico (particolato) Radiazioni, (L’esposizione concomitante al fumo e ai cancerogeni aumenta esponenzialmente il rischio neopalstico)
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Screening
• Nessun metodo universalmente validato
– TC torace a bassa emissione di radiazioni
ionizzanti
– Radiografia del torace in 2P
– Citologico su espettorato
– Biopsia Liquida su sangue periferico (in studio)
Chi Includere?
- > 55 aa
- Forti Fumatori
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DA NEOPLASIA:
• 30% asintomatici
• Nel 70% dei casi sintomatici:
• Sintomi respiratori da localizzazione
centrale del tumore:
– Tosse, emoftoe, dispnea, focolai bpm
• Localizzazione periferica con contatto
pleurico (per contiguità)
– Dolore toracico, versamento pleurico
Sintomi
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DA DIFFUSIONE REGIONALE:
a) alla pleura (dolore e versamento)
b) alla parete toracica (dolore)
c) alla vena cava superiore (sindrome
mediastinica)
d) al plesso brachiale (Sindrome di Pancoast:
dolore alla spalla, braccio e mano – Sindrome
di Claude Bernard-Horner: miosi, ptosi
palpebrale, enoftalmo)
e) al nervo ricorrente (paralisi ricorrenziale)
f) al nervo frenico (paralisi frenica)
g) all’esofago (disfagia rara e tardiva)
h) al pericardio (pericardite rara e tardiva)
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DA MTS A DISTANZA:
più frequenti ad encefalo, surreni, scheletro,
fegato
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
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DA SINDROME PARANEOPLASTICA (fino
al 10% dei casi):
• Sindrome di Cushing
• Iponatremia (ADH)
• Sindrome di Eaton-Lambert
• Sindrome di Pierre Marie Bamberg
(osteopatia ipertrofizzante pneumica)
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STAGING / STADIAZIONE
Anamnesi ed esame obiettivo +
– TC Torace + Addome superiore con MDC
(ghiandole surrenali)
– PET Total Body
– Imaging cerebrale (TC con MDC / RMN)
• Sintomatologia neurologica
• SCLC
• Stadio III and oltre
• Adenocarcinoma?
– Scintigrafia Ossea + CT Addome (Se CT-PET
non Disponibile
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TNM – Criterio T (Tumor – tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
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TNM – Criterio T (Tumor – tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
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TNM – Criterio N (Nodes – Linfonodi)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
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TNM – Criterio M (Metastases – Localizzazioni sistemiche)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
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Detterbeck et al. CHEST 2009;136:260-271
TNM – raggruppamento per stadio
STAGING / STADIAZIONE
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Broncoscopia (BAL/TBLB/TBNA/Crio)
TTNA (Trans Thoracic Needle Aspiration)
Navigazione elettromagnetica (EMN)
Valutazione del mediastino
Videomediastinoscopia
TBNA
EBUS – FNA
EUS - FNA
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO
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APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO
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-Imaging diretto ed in tempo reale per visualizzazione della
superficie di vie aeree, vasi sanguigni, parenchima polmonare e
linfonodi
- La visione migliorata permette al medico di raggiungere agilmente
aree di difficile accesso e di biopsiare con precisione linfoadenopatie
di dimensioni molto ridotte
- L’accuratezza e la velocità d’esecuzione delle broncoscopie EBUS si
prestano particolarmente alla analisi estemporanea del materiale da
parte di citologo/patologo in sala operatoria, con la possibilità di
ripetere immediatamente il prelievo qualora il materiale fosse non
diagnostico o insufficiente
- Il decorso del pz è molto rapido consentendo nell amaggiro parte
dei casi la dimissione in giornata
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
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APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
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APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO
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Classificazione istologica
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Nuova classificazione istologica 2015
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Nuova classificazione istologica 2015
Utilizzo di
immunoistochimica (IIC):
-Fortemente raccomandato
sia su piccole biopsie che
su pezzi anatomici per
migliore inquadramento
diagnostico
-La sottotipizzazione IIC
consente l’accesso alle
terapie personalizzate in
base alle mutazioni genica
(c.d. “Target Therapy)
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Nuova classificazione istologica 2015
EGRF e ALK dovrebbero
essere testati su tutti i pazienti
in quanto la loro mutazione
influenza significativamente la
prognosi e l’approccio
terapeutico
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Nuova classificazione istologica 2015
Miglior classificazione delle lesioni considerate
precancerosi per correlarle meglio alla prognosi
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Nuova classificazione istologica 2015
Riconoscimento
della diffusione
attraverso gli spazi
aerei, che spiega le
recidive in pz con
lesioni
microinvasive o in
situ sottoposti a
resezione.
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Nuova classificazione istologica 2015
Emboli neoplastici aerei che
possono colonizzare l’intero
parenchima polmonare
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Nuova classificazione istologica 2015
Prognosi adenoCa stadio I
resecato:
-Lepidico: Eccelente
-Acinare: Buona
-Micropapillare: Scadente
-Solido: Scandente
Il pattern associato micropapillare è
fattore di rischio per recidiva locale
precoce
Il pattern associato solido è fattore
di rischio per recidiva extratoracica
precoce e resistenza al trattamento
adiuvante
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• Diagnosi: é una neoplasia?
• Staging: é localizzata o diffusa?
• Operabilità e Resecabilità:
a) Può essere tecnicamente asportato in
modo radicale?
b) E’ oncologicamente corretto?
c) Il paziente è in grado di tollerare
l’intervento chirurgico?
APPROCCIO CHIRURGICO
IMPORTANZA VALUTAZIONE CHIRURGICA
“ab initio”
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• Stadio I Chirurgia (Open VS VATS)
• Stadio II Chirurgia + chemiotp
adiuvante
• Stadio IIIA Chemiotp NeoAd +
Chirurgia + RT / Chemiotp adiuvante
• Stadio IIIB RT / Chemiotp esclusiva
adiuvante
• Stadio IV Chemioradioterapia;
Chirurgia se Oligometastatico (MTS
singola Cervello/Surrene e N0)
CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
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• Stadi Iniziali Lobectomia e
linfoadenectomia ilo-mediastinica
• Resezione sublobare anatomica
(segmentectomia – Pz con ridotta riserva
funzionale o T <1,5 cm)
• Resezione atipica non anatomica
(maggior rischio di recidiva locale e peggiore
prognosi)
CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
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CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
Evoluzione accessi chirurgici
Toracotomia PL
Toracotomia AL
VATS triportale
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Evoluzione dell’Accesso ChirurgicoStesso paziente sottoposto a intervento di Chirurgia Toracica
1973 – Toracotomia PL sx
con sezione di m.gran
dorsale, dentato e trapezio
Degenza 18 gg
2012 – VATS Lobectomy,
risparmio muscolare
completo
Degenza 4 gg
V
S
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- Attualmente considerata tecnica chirurgica
sicura e sperimentata
- Minor impatto funzionale per il paziente
(degenza più breve, minor dolore post-
operatorio)
- Consente di eseguire in sicurezza quasi tutti gli
interventi eseguiti con tecnica “open”
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore
(VATS Lobectomy)
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Vantaggi:
• 1) Riduzione del dolore post-operatorio (VAS)
a) ridotte complicanze
b) riduzione permanenza drenaggio
• 2) Riduzione perdite ematiche
• 3) FEV1 e FVC post-op significativamente maggiore vs toracotomia
• 4) Riduzione immunosoppressione (linfociti T e Interleuchine)
• 5) Più rapido accesso a tp adiuvante
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore
(VATS Lobectomy)
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Controindicazioni
- Sinfisi pleuro-polmonare completa
- Vegetazione endobronchiale / lesione adiacente
all’ilo lobare
- Adenopatie legate ad altre patologie (es. pregressa
TBC)
- Infiltrazione vascolare
- Infiltrazione di parete toracica
- Impossibilità di ventilazione monopolmonare
- Invasione ilare
VATS LOBECTOMY
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Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
Numero totale VATS lobectomy 130
tecnica triportale anteriore 107
tecnica biportale anteriore 4
tecnica uniportale anteriore 19
Tempo medio intervento 115 min
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Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
Conversioni 31/130 (23%)
Sanguinamento 6/31 (19%)
Adenopatie 15/31 (48%)
Perfezionamento tenuta bronchiale 3/31 (9%)
Mancata vent. monopolmonare 3/31 (9%)
Difficoltosa identificazione strutture 2/31 (6%)
Progressione malattia 2/31 (6%)
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Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
OPEN VATS
Degenza media 6.2 giorni 4.1 giorni
Dolore 15 gg
(VAS)
3.2 1.8
Dolore 30 gg
(VAS)
1.3 0.3
Dolore cronico 6% 0.5%
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NON TUTTO E’ VATS
LOBECTOMY
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Invasione di parete (arco anteriore II-III costa dx)
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Illustrazione di lobectomia superiore sinistra e toracectomia
“en bloc” per Ca Polmonare
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Invasione di pericardio e arteria polmonare sx
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Localmente avanzato (T3 – T4)
Pezzo operatorio: Pneumonectomia sinistra con resezione
“en bloc” della cuffia atriale (foto Chir Toracica – Novara)
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Occlusione completa br. lobare superiore destro per Ca squamocellulare
endobronchiale determinante atelettasia completa lobo sup dx.
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Tecnica chirurgica per lobectomia superiore destra con
resezione-anastomosi bronchiale a manicotto (sleeve
lobectomy)
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Invasione Vena Cava Superiore
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Resezione cavale superiore su
SatinskyRicostruzione in patch di PTFE
Declampaggio
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Accesso anteriore sec.
Dartevelle
Sternotoracotomia
dx “hemiclamshell”
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Toracotomia
postero-laterale
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Grazie per l’attenzione
VC VB
NO BI