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CATHETERISME CENTRALBUT
• Position de l’extrémité du cathéter à l’entrée de l’oreillette droite
• Voies d’abord multiples• Matériel fonction anatomie/taille des
vaisseaux• Abord chirurgical (dénudation) plus rare
INDICATIONS MULTIPLES– Limites des voies veineuses périphériques– Risque d’extravasation avec le temps
Age > 1 an :• 58 % diffusion VVP après 36 h• 19% alarme d’occlusion de la pompe
– Risques de nécroses cutanées– Solutés hypertoniques ou irritants
(calcium)
PRINCIPALES INDICATIONS (1)• Monitorage des pressions de
remplissage• Administration de drogues vaso-actives
ou irritantes par voie périphérique• Administration au long cours continue
ou itérative– Nutrition parentérale– Antibiothérapie– Chimiothérapie
PRINCIPALES INDICATIONS (2)• Remplissage : colloïdes, transfusion (vvp+)• Prélèvements veineux• Accès veineux périphérique impossible• Relais d’une voie d’urgence (KT intra-
osseux)• Hémodialyse ou plasmaphérèses : KT
double voie• Aspiration d’une embolie gazeuse
COMPLICATIONS (1)Complications mécaniques immédiates• Arythmie• Tamponnade• Pneumothorax• Hémothorax
– Déficit facteur de coagulation– Érosion tronc veineux brachio-céphalique
COMPLICATIONS (2)Complications mécaniques retardées• Hémopéricarde• Trajet vers espace péridural• Extravasation pleurale secondaire• Rupture de cathéters cavités cardiaques
– Erosion de la paroi veineuse– Mauvaise position de l’extrémité du cathéter
• Perte de cathéter au long cours
REALISATION
• Objectif : 6ème vertèbre dorsale– Contrôle radioscopique– Radiographie thorax préopératoire– Echocardiographie
• Fixation soigneuse• Surveillance quotidienne et prolongée
INFECTIONS (1)• Infections localisées au point de ponction• Infections généralisées a type de
septicémie (fréquence 1,7/1000 jours)
Oncologie : risque lié à durée de neutropénieVoie fémorale : n’augmente pas le risque
INFECTIONS (2)trois modes de colonisation d’un
cathéter• Point d’entrée cutanée (35%)
staphylocoque patient ou personnel soignant
• Colonisation par voie endoluminale (50%) manipulations lignes de perfusion, connections
• Colonisation indirecte par greffe bactérienne (15%). Foyer septique à distance
INFECTION (3)Définition de l’infection dificileInfection patente• Syndrome infectieux• Cultures positives du même germe
– Prélèvements périphériques– Cathéter
• Ratio nb germes Prélèv. centralPrélèv. périphérique
> 51
INFECTIONS (4)Traitement
Plus facile pour infections à staphylocoques que pour pseudomonas ou candida albicansSuspicion Traitement : vancomycine + aminosideAblation du cathéter
Syndrome infectieux > 48 hChoc septiqueThrombophlébite (échographie)Infection fongique confirmée3 cultures positives nouveau-né
INFECTION (5)Prévention des infections sur cathéter
• Opérateur : habillage chirurgical• Peau : désinfection soigneuse• Infirmier : protocole rigoureux• Pansements : changement/48 à 72 h• Surveillance : hémoculture systématique
périphérique ?
THROMBOSES (1)
• MANIFESTATIONS – Résistance à l’écoulement de perfusion– Absence de retour sanguin
• CAUSES– Mauvaise manipulation + reflux sang– Précipitation solutés AP ou chimiothérapie– Coudure du cathéter– Pincement cathéter au niveau 1ère côte
THROMBOSES (2)Facteurs favorisants
• Durée du cathétérisme• Nombre de cathéters mis à ce niveau• Matériel utilisé• Nature du produit injecté
– Osmolarité– Toxicité
• Calibre du cathéter (nouveau-né)
THROMBOSES (3)Diagnostic souvent tardifFréquence : 5 à 10% chez l’enfant
• Asymptomatique :découverte par examens systématiqueséchographie, doppler, phlébographie
• Symptômes : oedème en pèlerineinsuffisance cardiaque et/ou respiratoire
Suspicion confirmation(échographie bidimensionnelle)
THROMBOSES (4)
• TraitementUrokinase : volume = à celui du cathéterReperméablisation : 80%
• PréventionHéparine : 1 UI/mlVerrou héparine : 5 ml sol 100 UI/ml
SURVEILLANCE• Manipulation stérile des tubulures,poches,cathéters• Point de ponction:surveillance quotidienne
complication mécanique et/ou infectieuse• Perméabilité du cathéter : 1 reflux sang/j• Prévention caillotage:
• Débit de perfusion régulier > 3 ml/h• Rinçage tubulure sérum physiologique après
injections, prélèvements, transfusions• Personnel infirmier formé• Protocoles stricts de soins
CRITÈRES DE CHOIX D’UNE TECHNIQUE VVC
multiples liés à :
• Patient : âge, poids, antécédents, terrain• Pathologie :
motif de l’abord veineuxtype et durée du traitement
• Opérateur : expérience• Conditions de mise en place (matériel)• Surveillance et entretien du matériel
CONCLUSION• Indications fonction du rapport bénéfice/risque• Expérience de l’opérateur• Conditions de réalisation optimisées• Connaissance des risques• Surveillance adaptée• KT indispensable dans de nombreuse situations
– Périopératoire– Réanimation– Traitement moyen/long terme
Technique de Seldinger
ponction à l’aiguillelégère dépression
après aspiration sang veineux
introduction guide métallique
retrait de l’aiguille
introduction dilatateur
retrait dilatateurIntroduction cathéter
retrait du guide métallique
Anesthésie si possibleDiprivan 2 mg/kgPrécédé éventuellement d’atropine 10 à 20 mcg/kg
Ne pas lésiner sur les champs(pas de complications d’un excès d’asepsie !)Ne pas piquer en aspirant (carotte de tissus sous cutané)Ne jamais forcer un mandrinVérifier absence déformation mandrinVérifier reflux passifContrôle radio systématiqueSous scope (ES)Fixation coudre ou nonTunneliser ou non
En AR du SCM
Mi distanceMastoïde etclavicule
Croisée Jug ExtSCM
Direction bord droit manubrium sternal
Jugulaire interne droite
Complications Jugulaire interne
Hématome compressif : dyspnée laryngéeLésion canal thoracique si ponction GParalysie hémi-diaphragmatique (phrénique)par lésion directe ou hématomeSyndrome de Claude Bernard Horner (voie sédillot)par soit lésion directe du sympathique cervical, soit par hématome compressif (2 cas observés, récupération totale)trajet erratique
Creuxsusternal
Angle costo-claviculaireClavicule
Tête en position neutre ou très légère rotation controlatérale
Complications sous clavièreCathéterisme rétrogradePerforations organes voisinsParalysie phrénique à droiteLésion plexus brachial par hématome compressifAttention coagulation : pas possibilité de compression efficaceLésion canal thoracique par voie gauche si site insertion jonction sous clavière- jugulaire interneThrombosesVoie plus facile à gauche
Pour améliorer les chances de réussite :Tête en très légère rotation controlatéraleBiseau aiguille dirigée vers le basBillot pas trop épaisBras dans l’axe du corpsCompression jugulaire interne homolatérale
Johnson : 1400 cathétérismes chez l’enfant :
2 fois plus de complications avec jugulaire et sous clavière droite qu’avec sous-clavière gauche
Johnson EM and all. Complications and risks of central venous catheterplacement in children. Surgery 1998;124:911-916
Cependant :
Épine iliaqueantero-supérieure
Saillie du couturier
Tubercule pubienSaillie du long adducteur
Arcade crurale
Complication voie fémorale :
Ponction artérielle Spasme de l’artère fémoralePonction péritonéaleThrombose infra-clinique ou nonAttention pas devant L3Anévrysme fémoral artério-veineux traumatique
Complication du sinus longitudinal supérieur
Méningites, méningo-encéphalitesAbcès du cerveauThrombophébite cérébraleThrombose SLSFuite de LCR avec risque de porencéphalieExtravasation des solutés, risque nécroses