ORIGINALES

Catéter transtraqueal y oxígeno líquido: 5 años de experiencia

Ch. Domingo, R. Coll*, J. Izquierdo, J. Roig, J. Klamburg**, E. Domingo***,J.A. Moreno** y J. Morera

Servicios de Neumología, *Rehabilitación y '"Medicina Intensiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.Barcelona. ***Cátedra de Fisiología y Biología Molecular. Universidad Autónoma de Barcelona.

Hemos estudiado la tolerancia clínica, complicaciones, evo-lución de las pruebas de función respiratoria (PFR), gasome-tría arterial, hemoglobina (Hb), test de esfuerzo de 6 minutos(6 wt) y sensación subjetiva de disnea valorada por la esca-la visual analógica (VAS), en un grupo de 18 pacientes(17 obstructivos y uno restrictivo) incluidos previamente en unprograma de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) porgafas nasales, que aceptaron oxigenación portátil por catétertranstraqueal (CTT) desde 1988 hasta 1993. La tolerancia fuebuena, no hubo complicaciones letales secundarias al CTT yse consiguió un excelente cumplimiento de la prescripción dela OCD. Se observó un deterioro de las pruebas de funciónpulmonar y una mejoría de la Hb y de la Pa0¡ con unimportante ahorro de oxígeno (50%). El 6 wt no se deterioró alfinal del primer año, sin embargo empeoró notablementeal final del tercer año, a pesar de haberse preservado relativa-mente el deterioro de la función pulmonar. No se observóempeoramiento de la disnea valorada mediante VAS. Conclui-mos que la tolerancia al método fue buena, sin existir compli-caciones relevantes. La OCD por CTT no evitó el deterioro dela obstrucción bronquial. La oxigenación de los pacientes fuemejor como lo demuestran la disminución de la Hb y lamejoría de la Pa0¡ observadas al final del primer año deseguimiento. La evolución del 6 wt muestra que para optimi-zar más los beneficios de la OCD por CTT es conveniente quelos pacientes sigan un programa de rehabilitación pulmonar.

Palabras clave: Catéter transtraqueal. Oxigeno liquido.Oxigenoterapia domiciliaria.

Arch Bronconeumol 1995; 31: 13-17

Transtracheal catheter and liquid oxygen:5 years of experience

We studied clinical tolerance, complications, change in pul-monary function test results, arterial gasometrics, hemoglobin(Hb), 6 minute stress tests (6 wt) and subjective perception ofdyspnea assessed on a visual analog scale (VAS) in a groupof 18 patients (17 with obstructive disease and one with res-trictive disease). These patients had previously been enrolledin a home oxygen therapy (HOT) program to deliver conti-nuous oxygen therapy through nasal prongs, and had acceptedportable oxygen therapy delivered by transtracheal catheter(TTC) from 1988 until 1993. Tolerance was good, there wereno lethal complications of TTC, and excellent compliancewith the prescribed HOT was achieved. Lung function testresults worsened, while Hb and Pa0¡ improved and signifi-cant oxygen savings (50%) were achieved. The 6 wt testresults had not worsened at the end of the first year but did sosignificantly at the end of the third year, in spite of a relativopreservation of lung function. Dyspnea assessed on a VASwas not seen to worsen. We conclude that tolerance of themethod was good and that no relevant complications occurred.HOT by TTC did not prevent worsening of bronchial obstruc-tion. Oxygenation of patients was better, as shown by thedecrease in Hb and the improvement in Pa0¡ at the end of thefírst year of monitoring. Changes in 6 wt showed that in orderto achieve greater benefit from HOT by TTC, patients shouidfollow a pulmonary rehabilitation program.

Key words: Transtracheal catheter. Liquid oxygen. Homeoxygen therapy.

Introducción

En 1970, Neffy Petty' sugirieron que la oxigenote-rapia continua domiciliaria (OCD) podría mejorar lasupervivencia de los pacientes con obstrucción cróni-ca al flujo aéreo e hipoxemia crónica, pero fueron los

Correspondencia: Dr. Ch. Domingo.Josep Irla i Bosch, 10, 1.° 1.a. 08034 Barcelona.

Recibido: 30-12-93; aceptado para su publicación: 12-7-94.

resultados del NOTT2 y del MRC3 los que definieronlos criterios de OCD y los beneficios que de la mismase derivan. Posteriormente, se intentó no sólo alargarla vida de estos pacientes, sino además mejorar sucalidad de vida. Se introdujo el oxígeno líquido juntocon los sistemas ahorradores del mismo -entre loscuales se encuentra el catéter transtraqueal (CTT)-para favorecer la reinserción social de los pacientes.

Heimiich4 en 1982 comprobó la efectividad de laadministración de oxígeno por vía transtraqueal. A

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995

partir de ese momento, se inició el uso del CTT comométodo de administración de oxígeno a los pacientescandidatos a OCD5. Posteriormente, otros autorescontribuyeron a la difusión del nuevo método y modi-ficaron ciertos aspectos técnicos6"9. En 1988, se colocóel primer CTT en el Estado español10 y se inició el usodel mismo""14. Existen, sin embargo, trabajos en laliteratura que cuestionan tanto la utilidad como lasindicaciones del CTT15-16. El propósito de este trabajoes describir nuestra experiencia a lo largo de 5 años enel uso de oxígeno líquido administrado por CTT.

TABLA IDatos antropométricos y de funcionalismo respiratorio

61 ± 5,6Edad (años)Tiempo OCD (meses) 26,9 ±

61,7 ±162 ±

1,79 ±0,85 ±

48 ±4,3 ±

Peso (kg)Altura (cm)FVC (1)FEV, (1)FEV|/FVC (%)RV(1)TLC (1)K.CO (%)

188

6,60,710,41141,74

6,3 ± 2,7167 + 34

Material y métodosTABLA II

Complicaciones inmediatasPoblación

Se estudiaron 18 pacientes (16 varones y 2 mujeres),17 afectados de una limitación crónica al flujo aéreo (LCFA)secundaria a tabaquismo y un paciente afectado de un pro-ceso intersticial pulmonar17, incluidos previamente en unprograma de OCD, que aceptaron voluntariamente la colo-cación de un CTT. En el momento de iniciarse la OCD lospacientes ya habían abandonado el hábito tabáquico. Lascaracterísticas antropométricas, tiempo de OCD previo y laspruebas de función respiratorias quedan reflejadas en latabla I. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de36,8 ± 3,8 meses.

Metodología

Se realizó un estudio funcional respiratorio con un espiró-metro tipo rolling-seal de pistón seco y desplazamiento hori-zontal, acompañado de un módulo de volúmenes pulmona-res, módulo de difusión compuesto por un bag in a box,juego de válvulas neumáticas y ordenador IBM PC XT (PFTHorizon System, Sensormedics), y en una cabina pletismo-gráfica automatizada para volúmenes pulmonares y resisten-cia de vías aéreas (Spectramed, Holanda, Sensormedics).

La colocación del CTT (Oxycath, Smad-Proclinics®) serealizó en la unidad de cuidados intensivos mediante técnicaSeldinger previamente descrita9-". Se inició la oxigenotera-pia 24-36 horas después de la colocación del CTT, y en loscasos en los que el paciente presentó accesos de tos durantela maniobra de colocación del CTT, la administración deoxígeno se retrasó hasta el tercer o cuarto día. Los pacientessiguieron con el tratamiento habitual y únicamente se aña-dió codeína en casos de tos intensa. En los casos de marcadahiperreactividad bronquial se administraron de modo pre-ventivo corticoides por vía intravenosa.

El flujo mínimo de oxígeno necesario, para mantener du-rante un 95% de la noche una saturación de oxígeno superioral 88%, se determinó mediante repetidas pulsioximetríasnocturnas, tanto con gafas nasales como con CTT. Ellopermitió calcular el ahorro de oxígeno en reposo durante lanoche que permite el CTT. Se realizó además una gasome-tría arterial con los pacientes despiertos, recibiendo oxígenopor CTT al flujo predeterminado por la oximetria nocturna,y se determinó también la hemoglobina, al inicio y al finaldel primer año de seguimiento.

Los pacientes y sus familiares recibieron un programaeducativo durante el ingreso hospitalario sobre el equipo deoxígeno líquido (Vital Aire-SEO), que posteriormente utili-zarían en su domicilio.

El recambio del CTT se realizó ambulatoriamente sema-nalmente en el gabinete de broncofíbroscopias de nuestro

Aumento de la tos 5Hemoptisis 5Tapones mucosos 5Inversión punta CTT 1Hemorragia tiroidea 1Broncospasmo 2

CTT: catéter transtraqueal.

hospital, utilizándose el Oxycath n.° 2® dotado de una guíametálica. Este tipo de recambio se realizó durante las prime-ras 8-10 semanas. Posteriormente el recambio del CTT lorealizó el propio paciente, en ocasiones asistido por algúnfamiliar en su domicilio cada 1-3 semanas.

Para determinar la tolerancia al esfuerzo se practicó untest de la marcha de 6 minutos (6 wt)18 inmediatamentedespués de la colocación del CTT, al cabo de un año, y a los3 años en el grupo de supervivientes. La sensación de disnease midió mediante una escala visual analógica (VAS)19 y lafrecuencia cardíaca al inicio y al final de cada test. Estasdeterminaciones se realizaron con los pacientes recibiendooxígeno procedente de una fuente portátil de oxígeno líqui-do (Stroller) transportada por el propio paciente, y permitióajusfar el flujo de oxígeno mínimo necesario para cadapaciente durante el esfuerzo, para mantener una saturaciónde oxígeno por encima del 88%.

Se recogen también las complicaciones inmediatas (aqué-llas aparecidas durante las primeras 8-10 semanas despuésde la colocación del CTT), así como las aparecidas duranteel seguimiento.

Los pacientes se incluyeron en un programa de rehabilita-ción respiratoria antes de la colocación del CTT para poste-riormente ser controlados en nuestra consulta externa, sinparticipar durante el tiempo de seguimiento en ningún otroprograma de rehabilitación. En la consulta externa fueroncontrolados como el resto de pacientes con LCFA, sin reci-bir ningún tipo de atención especial, excepto la realizaciónde una pulsioximetría con el paciente recibiendo oxígenopor CTT para comprobar el correcto funcionamiento de lafuente portátil de oxígeno líquido. Se procedió además encada visita a una anamnesis orientada a detectar complica-ciones secundarias al CTT.

Resultados

Las complicaciones inmediatas quedan expuestasen la tabla II. Es interesante comentar que uno de losepisodios de hemoptisis de unos 200 mi, se acompañóde broncospasmo severo y requirió la intubación oro-

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Ch. DOMINGO ET AL.- CATÉTER TRANSTRAQUEAL Y OXÍGENO LÍQUIDO: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA

1,4

1,2

1

0,88±0,37-£ 0,8

^ 0,6-1-

0,4

0,2

0

. i Media ± DE

p<0,05

_p=NS

0,72±0,28 0,70±0,25

TO T1 T3

Figs. la y b. a) Test de la marcha de 6 min (m) y b) volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV|) (1).

10

9 -

8 -

7 -

6 -

VAS 5 -

4 -

3 -

2 -

1 -

0

6,4±3,1

3,8±3

7,2±2

2,6±1,5

TO T1 T3

Fig. 2. Evolución de la disnea valorada mediante la escala visual analógi-ca (VAS).

traqueal (IOT) del paciente. Las broncofibroscopiaspracticadas tanto a través del tubo orotráqueal comodespués de la extubación no evidenciaron lesión de lamucosa traqueal ni del foramen de entrada del CTTen la tráquea. Las complicaciones a largo plazo inclu-yeron fallecimiento de 5 pacientes, tres de ellos dentrode los primeros 6 meses después de la colocación delCTT. Dos de ellos tenían el CTT colocado a través deuna cánula de traqueostomía y el tercer paciente su-fría una hemangiomatosis capilar pulmonar en faseterminal17. Un cuarto paciente falleció al cabo de2 años y otro a los 3,5 años de colocado el CTT.Ningún fallecimiento estuvo relacionado con la utili-zación de un CTT.

Queremos destacar que hubo 3 pacientes que deci-dieron abandonar la OCD por CTT: un paciente a los2 meses de su colocación debido a presiones familia-res, y otros 2 casos a los cuales durante las maniobrasde IOT por insuficiencia respiratoria crónica agudiza-da se les retiró accidentalmente el CTT. En ningunode estos 2 casos se procedió a su reimplantación, pues-to que un paciente rehusó y el segundo estaba afecta-do de una estenosis traqueal post-IOT y es portador

todavía en la actualidad de una prótesis de Mont-gomery.

Hubo varios episodios de lesiones cutáneas pocoimportantes alrededor del foramen externo de la fístu-la traqueocutánea resueltas con antisépticos localesy/o en algunos casos con antibióticos y antiinflamato-rios por vía sistémica. Un paciente presentó un bo-triomicoma (granuloma piogénico con hiperplasiaepitelial), que requirió curetaje del foramen de la fís-tula. Además, hemos constatado en 6 pacientes unincremento de la secreción bronquial, y en cuatrocolonización por Pseudomonas aeruginosa multirre-sistente.

La evolución de la PFR, 6 wt y VAS de los 10 pa-cientes que finalizaron el seguimiento a 3 años seexponen en las figuras 1 y 2. Como puede observarse,la VAS no aumentó en situación basal en ningúnmomento de la evolución; aumentó únicamente alfinal de cada test, reflejando el esfuerzo realizado porel paciente. El 6 wt se deterioró notablemente al finaldel tercer año, sin que ello se acompañara deun marcado deterioro del grado de obstrucciónbronquial.

Los flujos medios de oxígeno requeridos por gafasnasales y CTT se reflejan en la figura 3. El ahorro deoxígeno con el CTT fue de un 50%. Al final del primeraño se observó un descenso de la hemoglobina (que semantuvo hasta el final del seguimiento) y una mejoríade la presión parcial de oxígeno con el mismo flujo deoxígeno administrado por CTT (fig. 4).

Discusión

Desde que en enero de 1988 iniciamos nuestro pro-tocolo de OCD por CTT10, 18 pacientes han sidosometidos a este tratamiento. No contabilizamos elnúmero de pacientes a los que se les propuso la OCDpor CTT, pues la finalidad de nuestro estudio eracomprobar la tolerancia y beneficios que el métodoaporta; sin embargo, como señalan Díaz Lobato et al12

y Sampablo et al14, el índice de aceptación del trata-miento es bajo en el Estado español (7 y 17%, respecti-vamente). Ello posiblemente se deba, al menos en

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 31, NÚM. 1, 1995

Fig. 3. Flujo medio de oxígeno requerido por gafas nasales y catétertranstraqueal (CTT).

•5, 1 4

Figs. 4a y b. Evolución al cabo de un año de a) hemoglobina (Hb), yb) PaO,.

parte, a la falta de información que los pacientesrespiratorios crónicos tienen sobre los tratamientos desu enfermedad, y a la confusión de la oxigenacióntranstraqueal con la traqueostomía reglada.

Creemos importante destacar, en primer lugar, queno hubo ningún fallecimiento secundario a la coloca-ción o a complicaciones debidas al CTT20, y que nues-tros resultados concuerdan con otras series de la lite-ratura6'7. Si bien se ha descrito algún caso de falleci-miento atribuido al CTT, han sido casos aislados, y enlos que la indicación del CTT no era apropiada21. Latolerancia a la maniobra de colocación del CTT, ade-más, fue excelente, a pesar de la severidad de la insufi-ciencia ventilatoria, realizándose siempre con aneste-sia local. Es interesante resaltar que ningún pacientepresentó enfisema subcutáneo, complicación que sue-le aparecer hasta en un 7% de casos9, posiblementedebido al retraso de 24-36 horas con que se inició laadministración de oxígeno. La aparición de taponesmucosos, problema que ocurre en un 6,5% de casos9,se resolvió aumentando la frecuencia de instilacionesde suero salino fisiológico a través del CTT.

Un paciente, como ya se ha comentado, debidobásicamente a presiones familiares solicitó la retiradadel CTT al cabo de 2 meses de su colocación. Elloapoya sin duda el hecho de que únicamente aquellos

pacientes con buen soporte familiar son candidatos aOCD por CTT. Dos pacientes dejaron de utilizar elCTT al cabo de 2 y 3 años, después de una retiradaaccidental (uno de estos pacientes requirió la coloca-ción de una prótesis de Montgomery debido a unaestenosis traqueal postintubación no relacionada conel CTT). En 2 casos, el CTT fue colocado a través deuna cánula de traqueostomía, y en un caso contribuyóeficazmente al destete del paciente de la ventilaciónmecánica22.

Queremos mencionar además que ningún pacientepresentó clínica de cor pulmonale, y que 3 pacientesde la serie reiniciaron actividades laborales (16,6%),debido al menos en parte al beneficio estético que elsistema ofrece. Finalmente es interesante destacar queen un elevado porcentaje de pacientes se observó unincremento del grado de hipersecreción bronquial.

La función pulmonar de la serie no mejoró al finaldel estudio como era de esperar. Weitzemblum et al23

ya habían demostrado que la oxigenación por gafasnasales no mejoraba las PFR de los pacientes, a pesarde la mejoría hemodinámica observada. Hoffman porsu parte siguió a 2 pacientes durante 18 meses sinobservar deterioro de la función respiratoria15, yChristopher24 sugirió la posibilidad de que el flujo deoxígeno administrado por el CTT pudiera tener uncierto efecto de presión positiva espiratoria final.Nuestra serie, sin embargo, ilustra claramente que laoxigenación por CTT no evita el deterioro del volu-men espiratorio forzado en el primer segundo (FEV,).El 6 wt, sin embargo, no empeoró al final del primeraño de seguimiento, a pesar del deterioro del FEV).Creemos pues que la oxigenación por CTT a medioplazo ayuda a prevenir el deterioro de la capacidad deesfuerzo de estos pacientes. Por otro lado, la valora-ción subjetiva de disnea medida por la VAS tampocose deterioró. Es importante recalcar aquí los resulta-dos de Couser25 y Benditt26 los cuales muestran que laoxigenación por CTT disminuye el volumen corrienteinspirado. Este podría ser el mecanismo que evitaríael deterioro a medio plazo de la VAS. A pesar deempeorar las PFR, la oxigenación de los pacientes(valorada por la presión parcial de oxígeno) mejoró alfinal del primer año. 0'Donohue27, como nosotros28,cree que ello puede deberse a la oxigenación continua-da 24 horas al día que el CTT permite. Posiblementelos beneficios hemodinámicos, que este tipo de oxige-nación ofrece, deben influir positivamente en esteaspecto29. Como consecuencia de esta mejor oxigena-ción, disminuyeron los valores de hemoglobina, que alinicio del estudio estaban en el límite superior de lanormalidad. Este punto también coincide con los re-sultados de otros autores6.

El grupo de 10 pacientes, que pudieron ser seguidosdurante 3 años, mostró una pérdida de la funciónrespiratoria menor que los 18 pacientes que iniciaronel estudio, porque posiblemente se trataba de pacien-tes menos deteriorados y por ello pudieron ser segui-dos durante más tiempo. Es posible además que esteresultado esté influido por el corto número de pacien-tes estudiados. Sin embargo, resulta interesante com-

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Ch. DOMINGO ET AL.- CATÉTER TRANSTRAQUEAL Y OXÍGENO LÍQUIDO: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA

probar que el 6 wt se deterioró notablemente al finalde los 3 años de seguimiento, posiblemente debido aque estos pacientes, a pesar de estar correctamenteoxigenados durante 24 horas al día, mostraron unatendencia a disminuir su actividad física (determina-da por la actividad fuera del domicilio), según sederivó de las anamnesis realizadas en los controles enconsultas externas. Parece pues razonable que paraaumentar a largo plazo las actividades sociales deestos pacientes, la oxigenación por CTT se acompañede un programa de entrenamiento físico continuado30.A largo plazo, tampoco empeoró la sensación subjeti-va de disnea ni en reposo (en parte debido a las teoríasde Couser25 y Benditt26), ni postesfuerzo, debido almenor esfuerzo realizado.

Finalmente queremos resaltar que el ahorro de oxí-geno calculado durante la noche fue del 50%, como enotras series de la literatura9. Ello permitiría alargar elrecambio de las bombonas de oxígeno comprimido enaquellos pacientes que están obligados a utilizar estetipo de depósito, así como aumentar la autonomía delas fuentes portátiles.

Vemos pues que la oxigenación por CTT se haintroducido progresivamente en el Estado espa-ñol10'12'14, quizá con más lentitud de lo esperado. Esuna técnica con baja morbilidad que contribuye aincrementar, al menos al principio, las actividadesextradomiciliarias de los pacientes con LCFA y OCDdebido tanto a los beneficios clínicos como a los esté-ticos. Sin embargo, para optimizar los beneficios de laoxigenoterapia mediante CTT creemos aconsejableincluir estos pacientes en un programa de rehabilita-ción pulmonar30.

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