Fernando Carvajal E.

Departamento de Salud Pública

Facultad de Medicina

UCN

2014

Causalidad en Medicina

Preguntas Clínicas

Anomalía Diagnóstico

Frecuencia

Riesgo Pronóstico

Tratamiento Prevención

Causas Costo

Preguntas del paciente:

• ¿Estoy enfermo?

• ¿Cuál es la causa de mis síntomas?

• ¿Cuál será el tratamiento?

• ¿El tratamiento producirá algún efecto secundario?

Causas de mejoría clínica M

ejo

ría

Tratamientoespecífico

Placebo

EfectoHawthorne

Historia natural

¿Es esta la terapia que

producirá mi mejoría?...

Salud basada en Evidencia

Experiencia clínica

Situación

clínica

Valores de

pacientes

Evidencia

científica

Recursos

En salud

Terapia usada pese a evidencia

Terapia no utilizada pese a evidencia

Epidemia de Autismo

CDC

Thimerosal and the ocurrence of Autism: negative ecological

evidence from Danish population based data

(Madsen)

Pediatrics 2003; 112: 604 - 606

¿Causalidad?

¿Casualidad?

¿Asociación?

Búsqueda de causas

• Aplicar medidas preventivas

• Ayuda en el proceso diagnóstico

• Permite establecer tratamientos

Relación de Causalidad

• “ La relación entre dos

o más acontecimientos,

cuya ocurrencia y

secuencia de aparición,

permiten atribuirle a

uno de ellos la

presentación del otro”

Modelos de causalidad

MODELO DE KOCH-HENLE

Enfermedades Infecciosas

MODELO BRADFORD HILL

Valida las Asociaciones

MODELO DE ROTHMAN

Contempla relaciones multicausales

MODELO DE EVANS

Más aplicable a enfermedades actuales

Modelo de Koch-Henle

• Se basa en microorganismo,

que debe:

a. encontrarse siempre en los

casos

b. explicar las manifestaciones

c. no encontrarse en ninguna

otra enfermedad.

d. poder ser aislado en cultivo y

ser capaz de producir la

enfermedad en el animal de

experimentación

Criterios de Bradford-Hill (1965)

1. Fuerza de asociación

2. Consistencia

3. Especificidad

4. Secuencia temporal

5. Gradiente biológico

6. Plausibilidad

7. Coherencia

8. Evidencia experimental

9. Analogía

Fuerza de asociación

81 57

18 182

Consumo de Alcohol

Durante el último año

ha asistido a fiestas

SI

NO

SI NO

OR = 81 x 182 = 14.36

18 x 57

Consistencia con otros conocimientos

Especificidad

Causa

Efecto Causa

Causa

Causa

Causa

Causa

Causa

Efecto

Efecto

Efecto

Efecto

Causa simple

efecto simple

Causa múltiple

efecto simple

Causa múltiple

efecto múltiple

Relación temporal

Relación dosis-respuesta

(gradiente biológico)

Coherencia

Modelo de Rothman

• Causa Suficiente: si el factor está

presente, el efecto siempre ocurre.

• Causa Componente: contribuye a

formar un conglomerado que constituirá

una causa suficiente.

• Causa Necesaria: cuando una causa

componente forma parte de todas las

causas suficientes.

Modelo de Rothman

Red de causalidad

• Muchos factores actúan conjuntamente

provocando la enfermedad (condiciones

necesarias, pero no suficientes)

– Ej: arteriopatía coronaria, SIDA

• Estos factores generan una intrincada red

causal y el peso etiológico, está en

relación a su proximidad con el evento.

Modelo de Evans (1976)

• Prevalencia significativamente mayor en

expuestos

• Exposición más frecuente entre individuos

enfermos

• Incidencia debe ser mayor en expuestos.

• Distribución normal de los períodos de

incubación tras la exposición

• Amplio abanico de respuestas tras exposición

(gradiente biológico lógico).

Modelo de Evans

• Evidencia de respuesta del huésped

• Previniendo/modificando la respuesta del

huésped, debe disminuir la enfermedad.

• Reproducción experimental.

• La eliminación debería producir la

reducción de la frecuencia.

• Plausibilidad biológica y epidemiológica.

Cese de la exposición

Investigación clínica

La mayor parte busca valorar si existe

asociación entre una exposición y un

resultado

Asociación

• Relación que puede existir entre una cosa

y otra

• Tipos:

– Positiva ( generalmente ocurren juntas)

• Incorrecta (casualidad o error)

• Correcta (causalidad o no-causal)

– Negativa (generalmente no ocurren juntas)

– Inexistente (independientes)

Sesgos Azar

VERDAD VERDAD

Azar Sesgo

Propósito fundamental de Ciencia

Búsqueda de la Verdad

Confusión Confusión

Asociación

Sí No

Sí No

Probable Improbable

Causa

Sesgo

Azar

Confusión

Diseños para causalidad

1. Ensayo clínico aleatorizado controlado

2. Cohortes (controlando los sesgos)

3. Casos y controles (sesgos de selección)

4. Transversales (no evidencias directas)

5. Estudios poblacionales:

1. Ecológicos (falacia ecológica)

2. Series temporales

E

v

i

d

e

n

c

i

a