cbd dr erwin - bagus ayu
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
1/14
CASE BASED DISCUSSION
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah
Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Disusun oleh:
Bagus Ayu Purnama Sari
01.210.6101
Pemiming:
!r. ". Er#in Bu!i Cahyono S$.PD
BA%IAN I&'U PEN(A)I* DA&A'
+A)U&*AS )EDO)*E,AN UNI-E,SI*AS IS&A' SU&*AN A%UN%
SE'A,AN%
201
1
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
2/14
CASE ,EPO,*
A. I!en/i/as Pasien
ama ! y" #
Umur ! $% tahun
#enis kelamin ! Perempuan
Agama ! Islam
o" Medi&al Re&ord ! '($")$"()
Alamat ! Dusun templek )'*)+ #am,on Pulokulon
-ro,ogan
Ruang ra.at ! Baitul I//ah '
Tgl masuk ! ' Desem,er ()'0
Tgl keluar ! ( Desem,er ()'0
Status 1are ! #K PBI
B. Da/a
'" Anamnesis
Keluhan Utama ! Demam
Ri.ayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke I-D RSI Sultan Agung pada tanggal '
Desem,er ()'0 dengan keluhan demam sejak ' minggu SMRS2
lemas2 pusing ,erputar2 terasa kem,ung2 mual2 ,adan terasa panas2
dan nyeri di perut ,agian atas2 pasien telah mengalami BAB &air 3
' minggu se,elum masuk RS" Demam yang dirasakan naik turun2
naik pada sore hingga malam hari2 lalu turun pada pagi dan siang
hari" Saat pasien di,a.a ke I-D2 ti,a4ti,a pasien merasakan sesak
nafas2 sesak yang dirasakan seperti dadanya diikat" Pasien ,elum
pernah mengalami seperti ini se,elumnya dan tidak mengeluhkan
adanya nyeri dada yang menjalar hingga ,ahu kiri ataupun leher"
Selama sakit ini pasien sudah ,ero,at ke puskesmas dan
klinik dua kali dan tidak ada per,aikan2 dan keluhan dirasakan
semakin mem,uruk
2
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
3/14
Pasien mengaku sudah merasakan nyeri di,agian perut atas
sudah sejak lama dan sering minum o,at se,elum makan 5promag6
tapi seminggu se,elum masuk RS tidak pernah minum o,at karenao,at ha,is"
Ri.ayat Penyakit Dahulu
Ri.ayat DM ! 4
Ri.ayat 7ipertensi ! 8
Ri.ayat -astritis ! 8
Ri.ayat #antung ! 4
Ri.ayat alergi o,at ! 4
Ri.ayat thypus ! 8 59 0 tahun SMRS6
Ri.ayat Penyakit Keluarga
Ri.ayat 7ipertensi ! 8 Ri.ayat DM !
Ri.ayat -astritis ! 4
Ri.ayat #antung ! 4
Ri.ayat sosial : ekonomi
Pasien merupakan pasien #K PBI
C. Anamnesis Sis/emi
Keluhan Utama ! Demam
;nset ! Sejak 3 ' minggu SMRS
Kualitas dan Kuantitas ! Demam yang dirasakan naik turun2 naik
pada sore hingga malam hari2 lalu turun pada pagi dan siang hari"
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
4/14
Status -i/i
BB ! 0$ kg
TB ! '?) &m 5'"? m6BMI ! 0$*(20? C ((2(? 5normo.eight6
Status general
Umum ! Pasien terlihat sakit
)uli/ ! -atal 5462 luka 5462 kuning 5462 pu&at546"
)e$ala ! Meso&ephal2 pusing 586
'a/a ! Mata merah 5462 konjungtia anemis 5462 s&lera
ikterik 5462 mata ka,ur 546
*elinga ! Berdenging 5462 kurang pendengaran 546
"i!ung ! Simetris2 septum deiasi 5462 nafas &uping hidung
5462 mimisan 5462 se&ret 546
'ulu/ ! Simetris2 sianosis 5462 ,i,ir pu&at5462 ,i,ir kering5462
mukosa hiperemis 5462 deiasi lidah 5462 lidah
tremor 5462 lidah kotor 5462 gusi ,erdarah 5462
stomatitis 546
*enggoroan ! yeri tenggorokan 5462 serak 5462 nyeri telan 546
&eher ! Deiasi tra&hea 5462 pem,esaran thyroid 5462
pem,esaran kelenjar limfe 546
Da!a ! Sesak nafas 5862 nyeri dada 546
Sis/em %I ! Mual 5862 muntah 5462 nyeri epigastrik 586
," P< thora
Pulmo!
INSPE)SI ATERI;R P;STERI;R
4
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
5/14
Statis RR ! (@*min2 tumor
5462 inflammation 5462
spider 7emithoraDCS2 I1S ormal2
Diameter AP F ==
7iperpigmentasi 5462 tumor 5462
inflammation 5462 spider nei 5462
7emithora DCS2 I1S ormal2Diameter AP F ==
Dinamik Pergerakan 7emithora
kananC kiri
Pergerakan hemithora kananC
kiri
PA&PASI yeri tekan 5462 tumor
5462 I1S normal2 sterm
fremitus DCS
yeri tekan 5462 tumor 5462 I1S
normal2 Sterm fremitus DCS
PE,)USI DC sonor2 SC sonor DC sonor2 SC sonor
AUS)U&*ASI ron&hi 5462 .hee/ing 546 ron&hi 546 2 .hee/ing 546
AN*UN% :
INSPE)SI
I&tus &ordis tidak terlihat
PA&PASI
Kuat angkat 5462 pulsus parasternal 5462 sternal lift 5462 pulsus epigastrium546
PE,)USI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung
Kanan jantung
Kiri jantung
! I1S II lineasternalis sinistra
! I1S III lineaparasternalis sinistra
! I1S > linea parasternalis detra
! I1S >I linea mid&lai&ula sinistra
AUS)U&*ASI
5
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
6/14
katup aorta
katup trikuspidal
katup pulmonalkatup mitral
,ising
7R ! @+ *menit
KESA! KARDI;ME-A=I
! SD I4II murni2 reguler S(9S'
! SD I4II murni2reguler S'9S(
! SD I4II murni2 reguler S(9S'! SD I4II murni2 reguler S'9S(
! 4
&" ABD;ME
INSPE)SI
Sikatrik 5462 striae 5462 hyperpigmentasi 5462&aput medusa 5462spider nei 546
AUS)U&*ASI
peristalti& 5862 hiperperistaltik
PE,)USI
Timpani2 Undulasi 5462 shifting dulness
546
7epar ! pekak 5862 detra % &m2 sinistra
? &m2 massa 546
=ien ! trou,e spa&e 586 timpani
PA&PASI
Superfisial !
yeri tekan 5862 Massa 5462 defence
muscular546
IN*E,P,E*ASI :
"IPE,PE,IS*A&*I) N(E,I
*E)AN EPI%AS*,IU'
Dalam!
yeri tekan epigastrium 5862 tidak
tera,a pem,esaran hepar2 permukaan
rata2 tepi rata2 lien tidak tera,a"
d" Ekstremitas
EKSTREMITAS Su$erior In3erior
;edem 4*4 4*4
Akral dingin 4*4 4*4
6
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
7/14
Reflek fisiologis 8*8 8*8
Reflek Patologis 4*4 4*4
Sensi,ilitas 8*8 8*8
E" Pemeriksaan Penunjang =a,oratorium
G 7EMAT;=;-I
"E'A*O&O%I "ASI&
" 104 g5!l 78
"/ 914 78
=eukosit %20 ri,u*u=
Trom,osit +)% ri,u*u=
-ol darah*Rh B*Positif
G KIMIA
)I'IA "ASI&
Ureum +$ mg*dl
Crea/inin !arah 12; mg5!l
G IMU;SER;=;-I
I'UNO&O%I "ASI&
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
8/14
Sal" Parathypi A ; Positif '*'?)
Sal" Parathypi B ; Positif '*'?)
Sal" Parathypi 1 ; Positif '*+()
Salmonella Thyphi 7 Positif '*+()
Sal" Parathypi A 7 Positif '*'?)
Sal" Parathypi B 7 Positif '*'?)
Sal" Parathypi 1 7 Positif '*'?)
7BsAg Kualitatif on Reaktif
G EK-
8
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
9/14
In/er$re/asi :
Irama ! Sinus
Regularitas ! Reguler
Hona transisi ! >
-elom,ang P ! )2)@ 5( kotak ke&il6
Interal PR ! )2'? 5 kotak ke&il6
Kompleks JRS ! )2'( 5+ kotak ke&il6
Segmen ST ! Tidak ada ST eleasi dan ST depresi
-elom,ang T ! Ada T inerted pada lead prekordial kanan
5>'2 >(6
9
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
10/14
-el" R ! -elom,ang R sekunder pada lead
prekordial kanan 5>'2 >(6 atau M shaped
JRS &ompleKesan ! RBBB in&omplete
G L476
E=;-ASI AR1US A;RTA
PU=M; TAK TAMPAK KE=AIA
10
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
11/14
+. Anormali/as Da/a
AAMESIS
Demam
=emas Pusing ,erputar
Perut kem,ung
yeri di perut ,agian atas
BAB &air
Sesak nafas
PEMERIKSAA
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
12/14
G 1iprofloa&in ( 0)) mg
G Kaolin N pektin 5neo diaform + '6
Non 3armaologi
G Tirah ,aring2 gaya hidup sehat
" I$'= :Keadaan umum2 keluhan pasien2 ital sign
. I$E= :
G Menjelaskan penyakit pasien
G Istirahat &ukup
G Tidak makan makanan pedas dan asam2 ,anyak minum air
putih
G Menjaga hygiene perorangan terutama menyangkut
ke,ersihan tangan dan lingkungan
G Sanitasi yang ,aik2 dan adanya air ,ersih
G minum o,at dengan teratur
28 %as/ri/is
'" Ass ! 7"pylory infe&tion2 Ul&us -aster2 Ul&us duodeni
(" IP D= ! Endoskopi
+" I$ *= !
Sukralfat syr + ' 1 ;mepra/ole kaps ' () mg
Ranitidin ta, ' +)) mg
" I$'= ! Keluhan pasien
0" I$E= !
Mem,erikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar
mengetahui penyakit pasien2
7indari makanan asam2 pedas
Pem,atasan konsumsi minuman yang mengandung kafein2
Tidak telat makan"
98 Dis$neu
1. Ass !
Kardiak ! -agal jantung2 penyakit arteri koroner2 kardiomiopati2
disfungsi katup2 =>72 hipertrofi katup asimetrik2 perikarditis2
aritmia
Pulmonal ! PP;K2 Asma ,ronkial2 penyakit paru restriktif2
penyakit paru herediter2 pneumothora
12
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
13/14
-a,ungan kardiak dan pulmonal ! PP;K dengan 7T pulmonal2
gagal jantung kiri2 em,oli paru kronik2 trauma
on kardiak*non pulmonal ! kondisi meta,olik 5asidosis62 nyeri2
penyakit neuromuskular2 penyakit otorhinolaringeal2 fungsional
5gelisah2 panik2 hiperentilasi6
(" IP D= ! Spirometry2 EK-2 Analisa gas darah2 ,ronkoskopi
9. I$ *= :
+armaologi
;( '4+ l*minutes nasal canule
Sal,utamol + ( mg
Non 3armaologi
Bed rest
" I$'= : Monitor frekuensi2 irama dan kedalaman peranfasan2
mengamati tanda sesak nafas dan sianosis
. I$E= :
Memposisikan pasien dalam posisi semi fo.ler
>8 "i$er/ensi
1. Ass !
7ipertensi Urgen&y
7ipertensi Emergen&y
2. IP D= ! funduskopi2 1T4s&an &ranium2 ABPI2Angiography arteri
coroner *= :
+armaologi
71T ( (0 mg
Ramipril 51arda&e 6' (20mg
Non 3armaologi
Tirah ,aring2 diet rendah lemak dan garam2 gaya hidup sehat
+" I$'= :
Keadaan umum
Keluhan pasien
>ital sign
>. I$E= :
Mem,eritahu penyakit yang diderita
13
-
7/24/2019 CBD Dr Erwin - Bagus Ayu
14/14
Menyarankan konsumsi o,at teratur
Diet rendah garam 5atrium klorida6 ! '204+2@ gram*hari
Diet DAS7 5konsumsi ,ahan makan tinggi ,uah dan sayuran
5@4') sering*hari62 rendah lemak dan kolesterol
14