C bi d iCambios secundarios a radioterapia:radioterapia:  

Hallazgos frecuentes en imagenHallazgos frecuentes en imagen

Í diÍndice

Ti d R di t i> Tipos de Radioterapia> Reacción de los tejidos sanos> Cambios radiológicos post‐radioterapia:

– Aspectos generales a considerar– SNC– Cabeza y cuello– Tórax– Abdomen– Pelvis– Músculo‐esquelético

Tipos de Radioterapia

Existen 2 tipos fundamentales que se distinguen según la distancia a lafuente:

► Radioterapia Externa: la fuente de irradiación se encuentra a ciertadistancia del paciente.

• Radioterapia externa convencional o Radioterapia conformada en 3 dimensiones(RT3D)R di i í li ió d d i d lt í l t l ió• Radiocirugía: aplicación de dosis de alta energía generalmente en una sola sesión.Alta precisión en el posicionamiento del paciente y en la fuente de emisión deradiación (milímetros).

• Radioterapia estereotáxica fraccionada: permite administrar más dosis total quep p qla radiocirugía convencional pero de manera fraccionada en distintas sesiones.

• Radioterapia con intensidad modulada (IMRT): es un avance de la RT3D, quepermite modular la intensidad de los distintos haces de radiación y disminuir así ladosis del tejido sano circundantedosis del tejido sano circundante.

► Braquiterapia: consiste en la colocación de fuentes radiactivas dentro oen la proximidad del tumoren la proximidad del tumor.

Tipos de Radioterapia

Según la indicación del tratamiento:

► Radioterapia Curativa: como método exclusivo o asociado a otrostratamientos.► Radioterapia Paliativa: pretende mejorar los síntomas del paciente con un► ad ote ap a a at a: p ete de ejo a os s to as de pac e te co utratamiento corto con escasos efectos secundarios.

Según la secuencia terapéutica:Según la secuencia terapéutica:

► Radioterapia Adyuvante: aplicada tras la cirugía o la quimioterapia.► Radioterapia Neoadyuvante: aplicada antes de la cirugía o la quimioterapia.► Radioterapia Concomitante: aplicada de forma simultánea a otrostratamientos.► Radioterapia Preoperatoria► Radioterapia Intraoperatoria► R di t i P t t i► Radioterapia Postoperatoria

Reacción de los tejidos sanos

► Aguda: Tejidos con mayor recambio celular (epitelios, sistema hematopoyético) Días o semanas después

Reacción de los tejidos sanos

hematopoyético). Días o semanas después.► Tardía: Tejidos con poco recambio celular. Meses o años después.

Dosis de tolerancia de algunos órganos de reacción tardía

Médula espinal                 45‐50 Gyp ySNC                                     60 GyPulmón                              16‐20 GyTiroides 70 GyTiroides                             70 GyRiñón                                 20‐25 GyHígado                               26‐30 GyPiel ( fibrosis) > 60 GyPiel ( fibrosis)                   > 60 GyCorazón                             50 GyHueso                                75‐80 Gy

Cambios radiológicos post‐radioterapia: aspectos generales a considerar

► Plantean el diagnósticodiferencial con resto o

‐ Correlación con los datos clínicos‐ Controles evolutivos a corto plazo

recurrencia tumoral y conotras patologías intercurrentes

‐ Estudios de imagen funcional (PET,RM espectroscopia, perfusión)

► Casi siempre se limitan alárea irradiada. Relación con la

‐ Comparar con las curvas deisodosis en los estudios de

dosis planificación de RT

► Algunos cambios puedenaparecer años después

‐ Historia clínica

SNCSNC

Radioterapia Holocraneal: en metástasis de gran tamaño o enú l d l d í d l íimportante número. Complemento de la Radiocirugía o de la cirugía. Uso

profiláctico en algunos casos (Carcinoma microcítico de pulmón).Radiocirugía: en tumores tanto primarios como secundarios (Fig. 1).

También en el tratamiento de Malformaciones Arteriovenosas.

Fig. 1. Metástasis cerebralantes (a) y 4 mesesdespués del tratamientocon Radiocirugía y RTholocraneal (b) . Persistela lesión aunque de menortamaño, con unaimportante reducción deledema perilesional.

a b

SNCSNC

Leucoencefalopatía Postradiación: es una manifestación tardía de dañodifuso a la sustancia blanca (ocurre desde meses a años después de laradioterapia). Se presenta como una hiperintensidad de señal en T2 dedistribución periventricular respetando las fibras en U (Fig. 2). Se evita endistribución periventricular respetando las fibras en U (Fig. 2). Se evita engran medida con técnicas de Radiocirugía y RT estereotáxica fraccionada.

Fig. 2. Imagen axial F.L.A.I.R. que muestrauna hiperintensidad difusa de la sustanciap fblanca periventricular en relación conleucoencefalopatía post‐radioterapia. Elpaciente recibió 2 años antes radioterapiaholocraneal por metástasis cerebrales decáncer de pulmón.

SNCSNC

Radionecrosis cerebral: es un efecto raro y tardío (el 70% ocurren los 2primeros años) Representa una necrosis coagulativa de la sustanciaprimeros años). Representa una necrosis coagulativa de la sustanciablanca. Se manifiesta como lesiones con centro necrótico, realce en anilloy edema circundante (Fig. 3). La PET, la espectroscopia y la perfusión porRM d dif i l d íd / l ( i )RM ayudan a diferenciarla de una recaída/resto tumoral (Fig. 4 y 5).

Fig. 3. Imágenes en T1 postcontrasteque muestran una lesión porradionecrosis en el hemisferioradionecrosis en el hemisferiocerebeloso derecho secundaria aradioterapia cervical por recidiva demelanoma (a). Un año después, en

a

( ) p ,las dos imágenes inferiores, seobserva mayor necrosis central (b)

b

SNCSNC

Radionecrosis cerebral:

Fig. 4. Metástasis en SNCtratadas con Radiocirugía y RTholocraneal Ante el crecimientoholocraneal. Ante el crecimientose sospecha radionecrosisversus recidiva tumoral. En laimagen de RM‐Espectroscopiamultivoxel en tiempo de ecocorto se observa una elevacióndel NAA, un descenso del índicecolina/creatina y un elevadocolina/creatina y un elevadopico de lípidos (flecha),indicativo de radionecrosis.

SNCSNC

Radionecrosis cerebral:

Fig 5 PET del mismo paciente de la imagen anterior en el que se aprecia que laFig. 5. PET del mismo paciente de la imagen anterior, en el que se aprecia que lalesión corresponde con un área hipometabólica, en relación con radionecrosis.

Cabeza y cuelloyHabitualmente se utilizan técnicas de RT externa y RT de intensidad

modulada para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello, encombinación con cirugía y quimioterapia También se realizancombinación con cirugía y quimioterapia. También se realizanprocedimientos de braquiterapia (braquiterapia perioperatoria).

► Oído y hueso temporal: El 50% d l i t d ll► Oído y hueso temporal: El 50% de los pacientes desarrollan unaotitis media serosa con opacificación del oído medio y de las celdillasmastoideas que puede asociar osteítis reactiva (Fig. 6).

Fig. 6. Imagen coronal potenciada enT2 en la que se aprecia ocupaciónq p pbilateral de celdillas mastoideas enpaciente tratado con Radioterapiaholocraneal por cáncer de pulmóncon metástasis cerebrales sincrónicas.Se observa además hiperintensidadde la sustancia blanca periventricularque traduce leucoencefalopatíapostradiación.

Cabeza y cuelloCabeza y cuello

► Piel y tejidos blandos: Después de los 4 primeros meses puede versey j p p pengrosamiento cutáneo, linfedema y fibrosis perilinfática que se traduce enrarefacción del tejido celular subcutáneo. El 50 % de los casos se resuelven.Puede verse engrosamiento del músculo Platisma realce de los músculosPuede verse engrosamiento del músculo Platisma, realce de los músculosprevertebrales y atrofia de los ganglios linfáticos (Fig. 7).

Fi 7 C d l d bFig. 7 a. Ca. de suelo de bocatratado con cirugía, RT yquimioterapia. b. Ca. delaringe tratada con cirugía ylaringe tratada con cirugía yRT. En las dos imágenes de TCse aprecia una rarefacción deltejido celular subcutáneotejido celular subcutáneo.También se observa unengrosamiento cutáneo y delmúsculo platisma (flechas) .músculo platisma (flechas) .

a b

Cabeza y cuelloCabeza y cuello

Osteorradionecrosis: La mandíbula es el hueso más afectado. Es un efectotardío que aparece años después de la radioterapia (incluso décadas). En laTC se muestra como desorganización o pérdida trabecular y disrupcióncortical. En la RM se aprecia una alteración de señal con hipointensidad enT1, hiperintensidad en T2 y realce con el contraste. Puede haber fracturaspatológicas (Fig. 8).

Fig. 8. Ca. de suelo de bocatratado con cirugía, RT y QT conosteorradionecrosis mandibular.

á d d dImágenes de RM ponderadas enT1 sin (a) y con contraste (b)donde se aprecia alteración deñ l h i t l d hseñal en rama horizontal derecha

de la mandíbula con disrupciónde la cortical interna y externa yrealce con el contrasterealce con el contraste.a b

Cabeza y cuelloCabeza y cuello

► Glándulas salivares: inmediatamente tras la radioterapia ocurre unapsialoadenitis que se resuelve en 1 o 2 días. Una semana después puedeapreciarse en los estudios de imagen un aumento del tamaño y un intensorealce 2 meses después los hallazgos serán similares a la sialoadenitisrealce. 2 meses después los hallazgos serán similares a la sialoadenitiscrónica (realce y atrofia). También puede aparecer una sustitución grasa(Fig. 9).

Fig. 9. Sustitución grasade parótidas. a. pacientep pcon ca. de base delengua con recaída enpared faríngea (flecha)b. paciente con ca. delaringe tratado con RThace 5 años.

a b

Cabeza y cuelloCabeza y cuello

► Laringe y faringe: puede aparecer una mucositis que se traduce enengrosamiento del espacio mucoso y realce lineal de la mucosa (Fig. 10).Los cartílagos laríngeos son bastante radiorresistentes. En raros casos

puede haber pericondritis y condritis y posteriormente condronecrosis. Elp p y y pcartílago que más frecuentemente se afecta es la epiglotis.

Fi 10 P i tFig. 10. Paciente con ca.epidermoide de faringeque ha recibido RT.Imágenes de TC donde seImágenes de TC donde seobserva un engrosamientode la mucosa de laorofaringe (a) y de laorofaringe (a) y de lalaringe a la altura de laepiglotis (b).

a b

TóraxTóraxHabitualmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y RT de

intensidad modulada. En la pared torácica a veces se realiza braquiterapia.

► Pulmón: La neumonitis post‐radiación ocurre a las 4‐12 semanasdespués de finalizar la RT. Es una alteración transitoria. En las pruebas deimagen se manifiesta como áreas parcheadas de consolidación o de vidrioesmerilado que se limitan al área irradiada (Fig. 11)La fibrosis pulmonar ocurre a los 6‐24 meses después del tratamiento. Sef p p

caracteriza por formación de atelectasias, distorsión parenquimatosa,bronquiectasias de tracción y engrosamiento pleural. Puede acompañarse dedesplazamiento mediastínico (Fig. 11 12 13 14 y 15)desplazamiento mediastínico (Fig. 11, 12, 13, 14 y 15).

Fig. 11. Neumonitis post‐RT(a) y evolución a fibrosis (b)en paciente con ca. de cuerdavocal que recibió RT pord í di í iadenopatías mediastínicas.

a b

TóraxTórax

► Pulmón:

Fig. 12. Fibrosis paramediastínica en pacientecon ca de pulmón tratado con lobectomíacon ca. de pulmón tratado con lobectomíasuperior derecha, RT mediastínica yquimioterapia adyuvante. Disposicióncaracterística en la irradiación delcaracterística en la irradiación delmediastino.

Fig. 13. Fibrosis en vértice pulmonar derechoen paciente que recibió RT por un ca de sueloen paciente que recibió RT por un ca. de suelode boca. Esta disposición es típica en lairradiación de tumores de cabeza y cuello.

TóraxTórax

► Pulmón:

Fig. 14. Fibrosis pulmonar subpleural tangencial ag p p gla pared torácica anterior izquierda en pacienteque recibió RT por una neoplasia de mama, conuna localización típica.

Fig. 15. Fibrosis pulmonartangencial a la pared torácicaanterior izquierda (a) y envértice (b) en paciente tratadacon RT por neoplasia de mama,con irradiación también delhueco supraclavicular.

a b

Tórax

► Pulmón:

Radioterapia estereotáxica fraccionada: tratamiento de tumorespulmonares primarios precoces o secundarios con opción quirúrgica enpacientes inoperables El control local de la enfermedad se consigue en elpacientes inoperables. El control local de la enfermedad se consigue en el90%. En los controles de imagen posteriores aparecen áreas de neumonitisque reproducen el campo de irradiación de manera similar a la RT

i l difí il d dif i d t idi t l (Fi 16)convencional, difíciles de diferenciar de resto o recidiva tumoral (Fig. 16).

Fig. 16. a. Carcinoma epidermoide de pulmón en LSD tratado con RTEstereotáxica fraccionada b Imagen a los 3 meses del tratamiento con clara

a b c

Estereotáxica fraccionada. b. Imagen a los 3 meses del tratamiento con claradisminución de tamaño. c. Imagen a los 9 meses.

TóraxTórax

► Mama: engrosamiento cutáneo y trabecular varias semanas despuésde la RT que representan edema e ingurgitación de la dermis, que seresuelve en semanas o meses. A veces puede progresar a fibrosispermanente (Fig. 17).p ( g )

Fig 17 Engrosamiento cutáneo yFig. 17. Engrosamiento cutáneo ytrabeculación del tejido celularsubcutáneo en dos pacientessometidas a RT por neoplasia desometidas a RT por neoplasia demama. a . mamografía. b. imagende TC.

a

b

TóraxTórax

► Mediastino: es frecuente la aparición de calcificaciones ganglionares,especialmente en el linfoma. Aparecen unos 12 meses después de la RT.Las complicaciones cardiacas son infrecuentes y rara vez tienen traducción

en las pruebas de imagen. Pueden verse calcificaciones coronarias.p g fEl esófago es un órgano muy radiosensible. De forma aguda puede

aparecer esofagitis. Más adelante pueden ocurrir trastornos de la motilidady estenosisy estenosis.

► Pleura y pared torácica: Es rara la aparición de derrame pleural.á h b l l i l l d á dMás habituales son los engrosamientos pleurales, adyacentes a áreas de

fibrosis pulmonar.La afectación de la pared torácica tras la RT es infrecuente. Pueden ocurrir

fracturas costales con formación de callos patológicos y pseudoartrosissecundarias a radionecrosis (Fig. 18). Más raros aun son los sarcomasradioinducidos (0,1% de todos los pacientes sometidos a RT) (Fig. 19).( , p ) ( g )

TóraxTórax

► Pleura y pared torácica:

Fig. 18. Fractura costal con callo abigarradosecundaria a radionecrosis en paciente querecibió RT por neoplasia de mama.

Fig. 19. Sarcoma radioinducido en pacientetratada con RT 20 años antes porneooplasia de mama (leiomiosarcoma).

Abdomen:Generalmente se utilizan técnicas de RT externa convencional y de RT de

i id d d l dintensidad modulada.

► Bazo: es muy radiosensible. Dosis de 35‐40 Gy pueden produciry y p pfibrosis y atrofia.

► Páncreas: necrosis y fibrosis de manera similar a la pancreatitis► Páncreas: necrosis y fibrosis de manera similar a la pancreatitiscrónica.

iñ► Riñones: muy radiosensibles. Dosis de 28 Gy en 5 semanas o menospueden dar lugar a fallo renal. La nefritis aguda no produce hallazgos enimagen. Los cambios radiológicos aparecen meses o años después, cong g p patrofia renal.

Abdomen:Abdomen:

► Hígado: A los 3 meses el hígado irradiado aparece hipodenso y cond l l l hausencia de realce en la TC. En la RM se muestra hipointenso en T1 e

hiperintenso en T2. Generalmente es asintomático. Esta alteración esautolimitada y desaparece en pocos meses (Fig. 20).La hepatitis rádica es un síndrome que consiste en ascitis y

hepatomegalia 2 sem‐4 meses después de la radioterapia, resultado deuna enfermedad venooclusiva.

Fig. 20. Hipodensidad del parénquimahepático tangencial a la paredp g panterolateral del tórax en unapaciente que recibió radioterapia 3meses antes por una neoplasia demama derecha. Esta disposición estípica en la irradiación de los tumoresde mama.

PelvisPelvisSe utilizan tanto técnicas de RT externa como de braquiterapia,

especialmente en tumores de cérvix y próstata (Fig. 21). En los tumores decérvix también se realiza RT intracavitariacérvix también se realiza RT intracavitaria.

b c

Fig. 21. Neoplasia de cérvix tratada con RT externa,quimioterapia y Braquiterapia. Imágenes antes (a yb) y 3 meses después del tratamiento , donde seaprecia una marcada disminución de tamaño(c).

a

PelvisPelvis

► Intestino delgado: Puede producirse una enteritis aguda conf ó d b úl d lformación de abscesos y úlceras, que puede mostrarse como un realce oalteración de señal de la mucosa en RM. De manera más insidiosa puedeaparecer isquemia progresiva de la pared. Los cambios por enteritis crónicaaparecen meses o años después, con engrosamiento mural nodular, áreas deestenosis y alteración del peristaltismo con asas fijas y anguladas. En la TCpuede observarse un aumento de densidad del mesenterio (Fig. 22).p ( g )

Fi 22 E t iti tFig. 22. Enteritis post‐radioterapia en pacientecon neoplasia de cérvix.

PelvisPelvis

► Colon y recto: Pueden aparecer cambios agudos con colitis y proctitis,de manera similar al intestino delgado (Fig. 23). El recto es másradiorresistente pero por su localización y por tratarse de una estructura fijarecibe más radiación. De forma crónica aparecen estenosis, ulceracionesp ,mucosas y aumento del espacio presacro. También pueden formarsefístulas.

Fig. 23. Imágenesde RM ponderadasen T1 con contrasteen T1 con contraste.Proctosigmoiditisrádica aguda enpaciente tratadopaciente tratadocon RT por cáncerde próstata.

PelvisPelvis

► Vejiga y uréteres: En la vejiga es frecuente la aparición de una cistitisrádica aguda, con edema e hiperemia de mucosa y submucosa. En la RM sepuede apreciar alteración de señal de la pared e hipercaptación de contraste.La cistitis rádica crónica puede dar lugar a engrosamiento de la pared,p g g p ,ulceraciones y formación de fístulas (Fig. 24 y 25).Los uréteres son estructuras bastante radiorresistentes. De forma crónica

pueden producirse estenosis con hidronefrosis secundariapueden producirse estenosis con hidronefrosis secundaria.

Fig 24 Cistitis crónicaFig. 24. Cistitis crónicarádica en paciente tratadacon RT por neoplasia decérvix 1 año y 3 mesescérvix 1 año y 3 mesesantes. Engrosamientomural de vejiga y uréteresdistales.

PelvisPelvis

► Vejiga y uréteres:

Fig 25 Imágenes de RM ponderadas en T2 (a) y en T1

a b

Fig. 25. Imágenes de RM ponderadas en T2 (a) y en T1postcontraste en fase de eliminación, con paso delcontraste a la vagina (b). Fístula vesico‐vaginal en pacientesometida a RT por recidiva de neoplasia de cérvix ensometida a RT por recidiva de neoplasia de cérvix enmuñón vaginal.

Músculo‐esquelético:Músculo‐esquelético:

► Hueso: 2 semanas después de la RT puede observarse conversióngrasa de la médula ósea, ya que las células hematopoyéticas sonextremadamente sensibles a la radiación (Fig. 26). Además se producenfenómenos isquémicos que se manifiestan a lo largo del tiempo comoq q g posteopenia e imágenes líticas. Pueden ocurrir fracturas por insuficiencia,necrosis avasculares y falta de consolidación de fracturas (Fig. 27). En niñospuede haber detención del crecimiento y escoliosispuede haber detención del crecimiento y escoliosis.

Fig. 26. Hiperintensidad de señal en T1 de lamédula ósea del sacro L5 en relación contransformación grasa en paciente que recibió RT

l len la pelvis

Músculo‐esquelético:Músculo‐esquelético:

► Hueso:

Fig. 27. Alteración de señal en sacro en relación con fracturaspor insuficiencia en paciente tratado con RT en pelvis 6 años

a b

por insuficiencia en paciente tratado con RT en pelvis 6 añosantes. Imágenes en T1 (a) y STIR (b). El sacro es unalocalización típica de este tipo de fracturas.

Músculo‐esquelético:

► Partes blandas: puede producirse edema muscular de forma aguda

Músculo‐esquelético:

que en ocasiones persiste durante meses (Fig. 28).

Fig. 28. Edema en ambos músculos psoas iliacos en pacienteque recibió RT 1 año antes por recaída de neoplasia de vejiga