CÁC BƯỚC CHỌC HÚT DỊCH MÀNG TIM

CẤP CỨU

THS. BS LÊ THANH BÌNH

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Khoang màng ngoài tim

• Màng tim: lá thành + lá

tạng: khoang màng ngoài

tim.

• Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau.

• Khả năng chứa của khoang màng ngoài tim: 80-200 ml, với số lượng dịch này trên lâm sàng ít thấy các biến đổi về huyết động

Tràn dịch màng tim

Khi dịch màng tim xuất

hiện nhiều và/hoặc

nhanh sẽ dẫn đến hiện

tượng tăng áp lực trong

khoang màng ngoài tim,

từ đó dẫn đến hạn chế

tâm trương của tim, quá

trình ép tim bắt đầu xẩy

ra. Tràn dịch màng tim

Các nguyên nhân gây tràn máu màng tim:

Tràn dịch màng tim do ung thư

Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim

Thủng tim, vỡ tim

Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin

Các nguyên nhân khác

Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim

Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân …

Nguyên nhân

Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép timNguyên

nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp

Triệu chứng cơ năng

Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu

đi; giảm thể tích nước tiểu;

Khó thở

Triệu chứng thực thể

Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím

Thở nhanh, nhịp tim nhanh

Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít

vào sâu

Triệu chứng lâm sàng

Mạch đảo Cơ chế:

Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về thất phải.

Do xung quanh tim là dịch ép không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy của thất trái.

Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây giảm huyết áp.

Chẩn đoán xác định bằng đo huyết áp trong điều kiện bình thường và khi bệnh nhân hít sâu

Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản.

Tràn dịch màng tim có

ép tim

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

•-Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục

dài và ngắn, dưói mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm.

•-Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm:

•Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc

•Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều

Siêu âm tim

Siêu âm tim

Dấu hiệu ép thất phải trên siêu âm

Siêu âm tim

Dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm

Siêu âm tim

Siêu âm tim

Điện tâm đồ

Nhịp tim nhanh

Điện thế ngoại biên thấp

Dấu hiệu luân phiên điện học

X quang tim phổi thẳng

Bóng tim to

Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng

tốt

Xử trí cụ thể:

Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao

Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril, …

Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu

cấp

Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng

dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể).

Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim

Xử trí TDMT có ép tim cấp

Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim

Chuẩn bị dụng cụ

- Kim chọc mạch 18 gauge, syringe

- Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J

- Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông pigtail)

- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen, adrenalin, dobutamin, dopamin …

- Kim chỉ khâu da, dao rạch da

- Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu DMT

- Bộ đặt NKQ

Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim

Chuẩn bị bệnh nhân

- BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi

SpO2 và ECG.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Dự phòng cường phế vị:

An thần (seduxen tiêm bắp ½ ống)

Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống

- Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu.

- Gây tê tại chỗ nhiều lớp

Vị trí chọc dịch màng ngoài tim • Tốt nhất dựa vào siêu

âm tim: vị trí tốt nhất là

vị trí khoảng trống siêu

âm tim ở thì tâm trương

rộng ( >15 mm)

• Vị trí đường Marfan

• Vị trí đường Diaulefoy

• Vị trí mỏm tim, nách

trước …

Đường dưới mũi ức (Marfan) • Hay được sử dụng nhất.

• Vị trí: dưới mũi ức 1cm

• Khi kim qua thành bụng,

hạ đốc kim để thân kim

làm với thành bụng góc

15° , tiếp đó đẩy kim lên

theo hướng mỏm vai trái

• Luôn nhớ hút âm bơm

tiêm liên tục và theo dõi

ECG trong quá trình đẩy

kim

Đường dưới mũi ức (Marfan)

• Khi kim chọc đã qua màng

ngoài tim sẽ thấy dịch màng

tim bị hút vào bơm tiêm, nếu

là dịch máu thì phải chắc

chắn đó là dịch máu không

đông.

• Có thể nối kim chọc mạch

với một điện cực để phát

hiện ngoại tâm thu hoặc

hình ảnh ST chênh lên khi

chọc vào tim.

Đường dưới mũi ức (Marfan)

Đường dưới mũi ức (Marfan) • Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ

nguyên vị trí của kim chọc, tháo

bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn

guidewire qua kim chọc vào

khoang màng tim.

• Rút kim chọc, lưu lại guidewire.

• Dùng dao rạch da tại vị trí chọc ,

đặt sheath (hoặc catheter) qua

guidewire vào màng tim, rút

guidewire.

• Luồn pigtail qua sheath vào

khoang màng tim, kết nối với hệ

thống dẫn lưu âm tính 1 chiều.

• Khâu cố định pigtail và băng bằng

gạc vô trùng.

Theo dõi bệnh nhân

• Trong thủ thuật: ECG, SpO2,

toàn trạng, mức độ cải thiện

khó thở.

• Sau thủ thuật: ECG, SpO2,

toàn trạng, HA, nhịp thở ít

nhất trong 2h.

• Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần

bằng NaCl 0,9% pha Heparin.

• Khi dẫn lưu không còn chảy

dịch (<25 ml/24h) và SA không

còn DMT, có thể rút dẫn lưu.

Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở…: tiêm TM

Atropin, truyền dịch nhanh.

Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM

xylocain.

Chọc vào tim.

Tổn thương ĐMV.

Tràn khí màng phổi trái.

Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng.

Tai biến của thủ thuật

Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo

đường Marfan bằng catheter 1 nòng

Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng

guidewire

Kim chọc mạch

Catheter

Xác định vị trí đường Marfan

Gây tê các lớp và chọc thăm dò

Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính

liên tục trong syringe khi đẩy kim.

Nên sử dụng kim chọc mạch

• Kim chọc mạch an toàn hơn kim catheter 1

nòng: đường kính bé hơn, phần vát kim ngắn

hơn khả năng chọc vào thất ít hơn!

Kim chọc mạch

Kim catheter 1 nòng

Nòng sắt

Nòng nhựa

Mạch máu

Catheter

Nòng nhựa

Nhược điểm của kim catheter 1 nòng

Chọc hút ra dịch màng tim nhưng không luồn được catheter,

do nòng nhựa chưa nằm gọn trong khoang màng ngoài tim.

Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy

kim. Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút

vào syringe.

Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch

máu không đông

Luồn guidewire qua kim chọc

Rạch da bằng dao, nong bằng dilator

Luồn catheter qua guidewire

Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu

37/38