KHOA HẬU PHẪU

CÁC BƯỚC THỰC HiỆN CÔNG ViỆC QuẢN

LÝ CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG LÂY

NHIỄM HIV

CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ

BệNHVIệN NHI ĐỒNG 1

532 lý thái tổ phường 10 quận 10

Khu AB lầu 1 phòng 37

ĐD NGẠN: 0937767917

BệNHVIệN NHI ĐỒNG 2

33 Nguyễn Du Phường Bến Nghé Quận 1

Khám bệnh thứ Hai hàng tuần

Phòng 332 – 335 – Khu khám bệnh mới

ĐD NGỌC: 0908.883060 (giờ hành chánh)

TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG ĐỒNG NAI

Khu phố 3 PhườngTrảng DàiTP. Biên Hòa - ĐN

Điện thoại: 061.8872323

PHIẾU PHẢN HỒI CHUYỂN – GỞI DÀNH CHO CÁC BỆNH ViỆN NHI

PHIẾU CHUYỂN GửI

PHIẾU PHẢN HỒI CHUYỂN GỬI ĐẾN CÁC OPC

NGNGNGNGNNGNNGNNNNGNNG

PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG CHO

PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN CHO NVYT

PHIẾU THEO DÕI VÀ GiỚI THIỆU DỊCH VỤ CHUYỂN TiẾP

NFNGNGNGNG

PHIẾU THEO DÕI CẤP SỮA BỘT HAY

THUỐC COTRIMOXAZOLE

NGNGNGJA

PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO ViỆN

Dhhghhh

PHIẾU XÉT NGHIỆM XÁC ĐỊNH HIV (BẢN

CHÍNH)

hgak

HỒ SƠ GỐC DÀNH CHO SẢN KHOA

1. PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO ViỆN

2. PHIẾU THÔNG TIN VÀ KHÁM LẦN

ĐÀU CHO THAI PHỤ

3. SỔ ĐiỀUTRỊTẠI OPC/BẢN PHOTO

PHIẾU XN HIV(+)

4. PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG

CHO PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN

CHO NVYT

5. PHIẾU THEO DÕI CẤP SỮA BỘT

HAY THUỐC COTRIMOXAZOL

6. PHIẾU THEO DÕI VÀ GiỚITHIỆU

DỊCH VỤ CHUYỂN TiẾP

7. PHIẾU CHUYỂN GỬI

HỒ SƠ GỐC DÀNH CHO PHỤ KHOA

1. PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO ViỆN

2. PHIẾU CHUYỂN GỬI

3. SỔ ĐiỀUTRỊTẠI OPC/ BẢN PHOTO PHIẾU

XN HIV (+)

4. PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG CHO

PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN CHO NVYT

HỒ SƠ CHUYỂN GỬI OPC

DÀNH CHO SẢN KHOA

1. PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG CHO

PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN CHO NVYT

2. PHIẾU PHẢN HỒI CHUYỂ N GỬI

3. PHIẾU THEO DÕI VÀ GiỚITHIỆU DỊCH VỤ

CHUYỂN TiẾP

4. SỔ ĐiỀUTRỊTẠI OPC /BẢN CHÍNH PHIẾU

XN HIV (+)

HỒ SƠ CHUYỂN OPC

DÀNH CHO PHỤ KHOA

1. PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG CHO

PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN CHO NVYT

2. PHIẾU CHUYỂN GỬI

3. SỔ ĐiỀUTRỊTẠI OPC/BẢN CHÍNH PHIẾU

XÉT NGHIỆM HIV(+)

NGẠGAAKGG

HỒ SƠ CHUYỂN GỞI

CHO BỆNH ViỆN NHI ĐỒNG

1. SỔ ĐiỀUTRỊ TẠI OPC/ BẢN PHOTO

PHIẾU XN HIV (+)

2. PHIẾU ĐỒNG Ý CỦA KHÁCH HÀNG CHO

PHÉP TiẾT LỘ THÔNG TIN CHO NVYT

3. PHIẾU PHẢN HỒI CHUYỂN GỬI

4. PHIẾU THEO DÕI VÀ GiỚITHIỆU DỊCH VỤ

CHUYỂN TiẾP

NGẠGAAKGG

NGẠGAAKGG

Các biểu mẫu – báo cáo

Báo cáo tháng CT phòng lây truyền mẹ con

Tên

bn

Ns C1.1 C1.2 C2 C2.1 C2.2 c3c C4 c5

E1 G1 G2 G3

C1.1: Bắt đầu điều trị liên tục từ lúc mang thai tại cơ sở Sản và tiếp tục đến suốt đời.

C1.2: Bắt đầu điều trị từ lúc chuyển dạ hay sau sanh và tiếp tục điều trị đến suốt đời

C2: Số sản phụ nhiễm HIV sinh được điều trịARV tại phòng khám ngoại trú OPC

C2.1: Phụ nữ mang thì nhiễm bắt đầu điều trị tại OPC

C2.2: Đang điều trịARV tại OPC thì có thai

C3: Số sản phụ nhiễm HIV đã sanh được điều trịARV dự phòng

C4: Số sản phụ được chuyển gởi đến OPC thành công

C5: Số trẻ sanh từ mẹ nhiễm HIV được uống dự phòng

E1: Số trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV vừa mới đăng ký theo dõi và chăm sóc tại cơ sở trong

tháng (sổ mới).

G1: Số chồng/bạn tình có kết quả xn HIV (+)

G1: Số chồng/bạn tình có kết quả xn HIV (-)

G1: Số chồng/bạn tình CHƯA CÓ kết quả XN

Phiếu sử dụng thuốc sau sanh cho mẹ và bé

Họ và tên:

Tuổi:

Siro Nevimune (1 lần/ngày)

Liều ………. ml/lần tổng liều 42 liều

Ngày uống 1 lần cách nhau 24 giờ x 6 tuần

Tại viện: uống lúc ….giờ….phút…..ngày/…/201…

Về: ……. Liều.

Về: Uống lúc ….giờ….phút…..ngày/…/201…

Phiếu sử dụng thuốc sau sanh cho mẹvà bé (2)

Số tuần Ngày …..tháng….. năm Giờ

Mẹ: TDF/3TC/EFV

Ngày uống 1 lần mỗi lần 1 viên

Tại viện : …….. Viên

Cấp về: ……….. Viên

Giờ bắt đầu uống …….giờ…….phút, ngày……/tháng/ năm 201….

GHI CHÚ:

Cấp phiếu này cho bệnh nhân khi xuất viện (Bệnh nhân nộp cho bệnh viện Nhi Đồng)

Hướng dẫn tiếp tục theo dõi sử dụng thuốc tại nhà

Siro uống dư đem trả lại bv nhi đồng

Mua……… ống chích 3 cc để rút siro cho bé

Phiếu thực hiện ARV dự phòng cho bé

(1) (dán vào hồ sơ bệnh án)

Họ và tên:

Số nhập viện:

Sanh lúc: ……g……phút ngày …..tháng…… năm 20…

Bé Trai ( ) Gái ( )

Cân nặng lúc sanh: ………g

Liều dùng siro AZT 10mg/240ml

15ml đối với trẻ có CNLS ≥ 2500g ( )

1ml đối với trẻ có CNLS 2000 g – 2499 g ( )

0,2 ml/kg đối với trẻ có CNLS < 2000g ( )

Phiếu thực hiện ARV dự phòng cho bé

(2)Ngày Mẹ Con

Uống cách 12 giờGhi chú

ARV tại OPC TDF/3TC/EFV …Giờ …. phút ..Giờ…

phút

Giao nhận

thuốc DN ,

cấp xuất

viện

Sổ theo dõi mẹ con CT phòng lây truyền mẹ - con

(dùng báo cáo về ủy ban phòng chống AIDS Thành phố(1)

Họ và

tên

Năm

sinh

địa chỉ Mã số Sốhsba

Sl CD4 ARV MẸ

3 thuốc AZT NVP

Sổ theo dõi mẹ con CT phòng lây truyền mẹ - con (2)

TÊN BÉ Giới

tính

Ngáy

sanh

Cách

sanh

ARV con MẸ bé

NVP AZT Nơi gởi Nơi

nhận

Nơi

nhận

MẸO VẶT TRONG GHI CHÉP