Các biện pháp bảo tồn và

phục hồi chức năng thận

PGS BS TS Trần thị Bích Hương

Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Chương trình CME dành cho Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận

Mục lục

1. Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển

2. Biện pháp bảo tồn chức năng thận

3. Biện pháp hồi phục chức năng thận

Chẩn đoán bệnh thận mạn Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận

kéo dài ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng

1. Tổn thương thận (kèm hoặc không kèm giảm GFR) , xác định bằng

- Bất thường trên mô thận ( Sinh thiết thận)

- Dấu hiệu của tổn thương thận Nước tiểu bất thường ( tiểu protein)

Máu bất thường ( hội chứng tổn thương ống thận)

Xét nghiệm hình ảnh bất thường

- Ghép thận

2. GFR<60ml/ph/1,73 m2 kèm hoặc không kèm tổn thương thận

NKF-KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative (2002)

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (2004)

Diển tiến suy thận mạn là không hồi phục

chức năng thận

Suy thận mạn là tình trạng

giảm độ lọc cầu thận chậm

trong nhiều tháng, nhiều năm,

và không hồi phục

Suy thận mạn giai đoạn cuối

là giai đoạn nặng nhất của

suy thận mạn mà bn sẽ tử

vong nếu không được điều trị

thay thế thận (thận nhân tạo,

ghép thận, thẩm phân phúc

mạc định kỳ)

Hình vi thể: Diễn tiến đến xơ hóa cầu thận

(glomeruloslerosis)

A- Cầu thận bình thường B- Tăng sinh tế bào giang mạch

C- D Xơ hóa cầu thận

Diễn tiến đến xơ hóa ống thận mô kẽ

A- Ống thận mô kẽ bình thường B- ÔTMK xơ hóa nhẹ, teo ÔT, phù mô kẽ

C- Xơ hóa mô kẽ khu trú D- Xơ hóa mô kẽ lan tỏa

MAÁT

NEPHRON

Thay ñoåi huyeát

ñoäng hoïc

Pgc SNGFR

THA toøan thaân

Tieåu ñaïm

Taêng lipid maùu

Phì ñaïi nephron

buø tröø

Toån thöông vaø

bong troùc tb

ngoøai bì ø

Daõn roäng tb

trung moâ

Toån thöông vaø

kích hoïat tb noäi

moâ

Taêng taùi haáp

thu vaø gaây toån

thöông taïi tb

oáng thaän

Cytokine

Chemokine

Phaân töû

keát dính

Growth

factor

Toång hôïp

protein

laéng ñoïng

ngoïai baøo

Taäp trung

tb vieâm

Vieâm maïn va

ø xô hoùa

Xô chai caàu thaän

Teo oáng thaän

Xô hoùa moâ keõ

Brenner B.M, “Hyperfiltration theory”

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn

Hypertension

Anemia

Malnutrition

Bone and mineral disorders

Cardiovascular

disease

KDOQI 2002

Điều trị theo giai đọan BTM

GÑ GFR

ml/ph/

1.73

Bieåu hieän LS Thaùi ñoä xöû trí

1 >90 Toån thöông thaän, HCTH,

Vieâm caàu thaän, HC OÂT,

Roái loïan ñi tieåu, baát

thöôøng XN hình aûnh

Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh

Ñiều trò beänh ñi keøm, laøm

chaäm tieán trieån, Giảm nguy cô

tim maïch

2 60-89 Bieán chöùng nheï +ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån

3 30-59 Bieán chöùng trung bình + Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán

chöùng

4 15-29 Bieán chöùng naëng + Chuaån bò ñìeàu trò thay theá

thaän

5 <15 Hoäi chöùng ureù maùu cao

Beänh tim maïch

Ñieàu trò thay theá thaän (neáu coù

hc ureù maùu cao)

Thận là cơ quan lọc máu

Nephron là một đơn vị thận

có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra

nước tiểu

Mỗi ngày 2 thận lọc 150-180L

máu

Quá trình thành lập nephron

chấm dứt khi trẻ sinh ra đời.

Sau đó, số lượng nephron

giảm dần theo thời gian,

không thêm nephron mới

Các nephron hoạt động độc

lập để tạo ra nước tiểu

Độ lọc cầu thận

(Glomerular Filtration Rate: GFR) 1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73

3- GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi

2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động

cơ thể, số nephron lúc sinh

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Cl

Inuline

Radio

Nuclide Cl Clcre24h

Calculated

Clcr

SCre 1/Scr

ÑOÄ CHÍNH XAÙC

GÍA TIEÀN, ÑOÄ AN

TOØAN & TIEÄN

LÔÏI

Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù Ñoõ loïc caàu thaän

Maddox & Brenner ( 2008),The Kidney,V.1,6th ed.,pp 1141

Các yếu tố ảnh hưởng lên tổng hợp créatinine

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Y=89,43 x X -0,775

Shemesh, KI, 28, pp 830-838, 1985

Serum creatinine và GFR đo bằng Clearance Inulin

“Creatinine blind area”

ÑTL CREATININE ÖÔÙC ÑOAÙN

Cockcroft Gault (1975)

ÑTL creatinine (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg)

72 x creHT( mg%)

Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85

DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600)1/2

ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ÑTLcreùatinine x 1,73

DTD

ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC ÑOAÙN

ÑLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x

x(Tuoåi)-0,203x (0,742 neáu laø nöõ) x

x(1,210 neáu laø ngöôøi da ñen)

KDOQI 2002

Ước đoán GFR bằng công thức CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

Levey AS, et al (2009) Ann Intern Med., 150, pp 604-612.

Đánh giá chức năng thận trên lâm sàng

KDOQI 2002

Khi KHÔNG DÙNG được các công thức ước đóan

Dùng công thức tính ĐTL créatinine 24 giờ kinh điển,

, C= U xV / P

C: Độ thanh lọc créatinine ( ml/ph)

U: Nồng độ créatinine trong nước tiểu (mg/dL)

P: Nồng độ créatinine trong huyết thanh (mg/dL)

V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ph)

Hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da

Do créatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên

Độ thanh lọc créatinine > Độ lọc cầu thận

Độ thanh lọc créatinine ước đóan > độ lọc cầu thận ước đóan

(eClcreatinine > eGFR)

Bệnh thận mạn tiến triển dần đến STMGĐ cuối

to t1 t2

Suy thận

D

C B

A

Nguy cơ bị suy thận tùy thuộc vào

1- Chức năng thận còn lại ở thời điểm phát hiện bệnh thận mạn

2- Tốc độ suy giảm chức năng thận

GFR giảm sinh lý: 0,5-1 ml/ph/năm

GFR giảm “nhanh”: mất 4ml/ph/năm

KDOQI 2002

Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976 Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979

Vieâm CT maïn Beänh thaän do ÑTÑ

Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến

triển suy thận

2- Yếu tố có thể thay đổi được

Tiểu đạm

Tăng huyết áp

Tăng đường huyết

Giảm albumine máu

Hút thuốc lá

3- Yếu tố không thay đổi

được

Nam

Ngừơi da đen

Lớn tuổi

ĐLCT cơ bản thấp

1- Bệnh căn nguyên

ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA

bệnh ống thận mô kẽ

KDOQI

Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận

-Điều trị bệnh căn nguyên

- Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

Các yếu tố nguy cơ khởi phát và thúc

đẩy BTM tiến triển Yếu tố khởi phát BTM Yếu tố thúc đẩy tiến triển BTM

Tăng huyết áp Người lớn tuổi

Đái tháo đường Nam

Bệnh lý tim mạch Chủng tộc

Béo phì/ hội chứng chuyển hóa Di truyền

Tăng uric acid Tăng huyết áp chưa kiểm soát

Hút thuốc lá Đái tháo đường chưa kiểm soát

Tình trạng kinh tế thấp Tiểu protein

Tiếp xúc độc chất: Kháng viêm

nonsteroid, thuốc giảm đau, đông

dược, ngộ độc chì

Bệnh tim mạch

Tổn thương thận cấp- suy thận cấp

Rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo

phì/hội chứng chuyển hóa, tăng uric

acid, tình trạng kinh tế thấp, uống

rượu, dùng thuốc độc cho thận (kháng

viêm nonsteroid, đông dược

Tốc độc giảm GFR theo bệnh nguyên

Loại bệnh thận Tốc độ giảm

GFR/năm

ĐTĐ2 0-12,6 mL/ph

Bệnh thận 1,4-9,5 mL/ph

IgA 1,4 mL/ph

Bệnh cầu thận màng 3,2 mL/ph

Viêm CT mạn 9,5 mL/ph

THA 2-10 mL/ph

Bệnh OTMK 2-5mL/ph

Thận đa nang 3,8- 5,4 mL/ph

KDOQI

Suy thận cấp

trên bệnh thận mạn

Naêm

1/creatinine HT 1- Giaûm theå tích maùu löu thoâng

2- Taêng huyeát aùp, haï huyeát aùp

3- Söû duïng thuoác caûn quang

4-Duøng thuoác ñoäc cho thaän

(aminoglycoside,amphotericine B…)

NSAIDS, ngay caû COX2

Cyclosporine, tacrolimus

5- Taéc ngheõn ñöôøng daãn tieåu

Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến trỉên

Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viền chức năng

thận trong đợt STC

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

STC trên nền bn không bệnh thận

- hồi phục hòan tòan chức năng thận

- hồi phục một phần chức năng thận và bn có thể diễn

tiến sau đó đến suy thận mạn

STC trên nền bệnh thận mạn đang tiến triển

- bn hồi phục chức năng thận một phần và diễn tiến

đến suy thận mạn và STM gđ cúôi

- bn không hồi phục chức năng thận và điều trị thay thế

thận vĩnh viễn

Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

Tổn thương thận cấp làm tăng giai đọan

của bệnh thận mạn

USRDS 2010

Albumine nieäu vaø ÑLCT treân bn ÑTÑ type 2

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med,;360,459-69, 2009

N= 3698 living donors, from 1963-2007, University of Minesota

Trước hiến thận: GFR> 80ml/ph/1,73, không THA, không ĐTĐ không CKD,

albunine/creatinine niệu <0,02

Tử vong : bằng với dân số chung

STMGDCuối : thấp hơn dân số chung (180 TH/1 triệu dân/năm )

(Dân số chung :268 TH/1 triệu dân/năm)

Trong số 255 living donors (6,9%), sau hiến thận 12,2 ± 9,2 y

Trước hiến thận Sau hiến thận

Scréatinine (mg/dl) 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2

eGFR (MDRD) ml/min/1,73 84,0 ± 13,8 63,7 ± 11,9

Số bn có Microalbumine niệu 0 11,5%

Tăng GFR kèm tăng albumine niệu

sau 20 năm hiến thận

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med, 2009;360,459-69

GFR tăng 0,2ml/ph/năm sau hiến thận

Thời gian hiến càng lâu, GFR càng tăng, càng dễ xuất hiện albumine niệu

Liên quan giữa Albumine niệu, ĐLCT và

nguy cơ tử vong do tim mạch ở bn ĐTĐ

Ninomiya T, et al, J Am Soc Nephrol; 20;1813-1821,2009

Đáp ứng của thận khi mất nephron

( Adaptation of the kidney to nephron loss)

Brenner BM , the Kidney 2008

Mất 1 thận

Số nephron mất Mất 50% nephron

Giai đọan sớm

GFR=N x SNGFR

Single Nephron GFR

(SNGFR)

Glomerular plasma flow rate

Huyết áp tòan thân

Créatinine huyết thanh

Albumine niệu

Kích thước thận trên siêu âm

GFR thận còn lại tăng lên bằng 70-

80% GFR của 2 thận

Tăng 83%: glomerular hyperfiltration

Tăng

Bình thường, sau đó tăng huyết áp

Bình thường, sau đó tăng dần

Không tiểu albumine niệu, sau đó

microalbumine niệu và tiến triển

Tăng, giảm dần khi suy thận

Cơ chế cầu thận đáp ứng khi mất nephron

Bagby S P J. Nutr;137:1066-1072, 2007

Phaù huûy maøng loïc

caàu thaän vôùi protein

Phì ñaïi vaø taêng loïc caàu thaän

buø tröø vaø Pgc

Maát nephron

Xô chai caàu thaän

Khu truù töøng vuøng Xuaát hieän hoùa chaát trung gian

gaây taêng sinh/vieâm/xô hoùa

THA toøan thaân

ANGIOTENSIN II

Brenner B.M., The Kidney , 2008

GIAÛ THUYEÁT TAÊNG LOÏC CAÀU THAÄN

(Glomerular hyperfiltration theory)

(Barry M Brenner, 1982)

Định lượng albumine niệu

Noàng ñoä albumine nieäu Tyû leä albumine nieäu/

creatinine nieäu

Thuaät ngöõ Nt 24h NT baát kyø (NT baát kyø)

mg/day mg/L mg/g mg/mmol

Bình thöôøng <30 <20 <30

Nam <20

Nöõ <30

<3.0

Nam <2.0

Nöõ <3.0

Microalbumin nieäu 30-300 20-200 30-300

Nam 20-200

Nöõ 30-300

3-30

Nam 2-20

Nöõ 3-30

Macroalbumin

nieäu

>300 >200 >300

Nam>200

Nöõ>300

>30

Nam>20

Nöõ >30

K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives

K-DIGO (2004) Kidney Disease Improving Global Outcomes

Thu thaäp nöôùc tieåu & albumine nieäu

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Protein niệu , Albumine niệu

Créatinine niệu créatinine niệu Nöôùc tieåu 1 thôøi ñieåm

Löu giöõ nöôùc tieåu

Tiểu protein: protein >150mg/24h

Tiểu albumine: > 30mg/24h

Tiểu protein: Protein >200 mg/g

Créatinne

Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g

Créatinine

Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g

Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,

MDRD

(n=585), GFR:38,6 0,4 *

Proteinuria <1 1-3 >3

decline

GFR *

1,7 0,3 4,9 0,5 8,3 0,7

REIN

(N-352), GFR:43,8 1*

Proteinuria <2 2-3 3-4.5

decline

GFR*

2,5 0,04 4,6 0,1 6,5 0,1

: g/24g

*:ml/ph/1,73 m2/year

Wilmer W.A.,JASN,14:3217-3232,2003

Tieåu ñaïm & toác ñoä giaûm ÑLCT

Lieân quan giöõa möùc ñoä tieåu ñaïm vaø nguy cô suy

thaän treân bn ÑTÑ type 2: töø n/c IDNT

Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

Giảm đạm niệu làm giảm tiến triển bệnh thận Ramipril Efficacy In Nephropathy study: REIN

Ruggenent P et al, The Lancet, 1998, 352:1252-56

Ramipril 1,5-5mg/d

Ramipril có hiệu quả làm chậm tiến triển suy giảm ĐLCT

trên bn bệnh thận không do đái tháo đường

Tiểu protein trên dipstick càng cao,

nguy cơ suy thận càng cao

Clark W et al, J Am Soc Nephrol 22:1729-1736,2011

Thước đo đánh giá diễn tiến BTM

1- Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR= estimated GFR theo

công thức MDRD) hoặc

Độ thanh lọc creatinine ước đoán theo Cockcroft Gault)

Bình thường: 100-120ml/ph/1, 73 m2

Tốc độ mất chức năng thận sinh lý 0,5-1ml/ph/năm

Tốc độ mất chức năng thận nhanh: 4ml/ph/ năm

2- Albumine niệu ( tỷ lệ albumine/creatinine niệu), protein niệu

( tỷ lệ protein /creatinine niệu)

Biomarkers của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Dấu ấn sinh học của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Biện pháp laøm chaäm tieán trieån BTM

1- Treân bn ÑTÑ, kieám soùat toát ñöôøng huyeát ( HbA1C< 7g%)

2- Neáu bn THA, kieåm soaùt toát HA

<130/80 mmHg neáu ñaïm nieäu <1g/24h

<125/75mmHg neáu ñaïm nieäu >1g/24h

3- Duøng thuoác UCMC hoaëc UCTT

4- Giaûm muoái <2,4g/ngaøy

Haïn cheá ñaïm trong khaåu phaàn 0.6-0.8g/Kg/d,

5- Giaûm lipid maùu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg%

treân bn beänh tim maïch

6- Ñieàu trò thieáu maùu, Hb 11-12g/dL

7- Giaûm caân ñeán caân naëng lyù töôûng

8- Boû huùt thuoác laù

So sánh Chế độ ăn giảm muối

và các biện pháp điều trị khác

Giảm Tử

vong do

mọi NN

Giảm

Bệnh

mạch vành

Giảm

NMCT

Giảm

TBMMN

Ngưng hút thuốc lá 4,3% 3,7% 11,9% 4,4%

Giảm 3g muối/ngày

(1200mg Na/ngày)

2,6-4,1% 5,9-9,6% 7,6-12,0% 5,0-7.8%

Giảm cân 2% 5,3% 8% 0,7%

Dùng statin phòng ngừa

tiên phát

0,3% 5,3% 2,9% 0,9%

Điều trị hạ HA bằng thúôc 4,1% 9,3% 13,1% 9,3%

Bibbin Domingo K et al, N Engl. J Med (2010),362, 590-9

Hồi phục chức năng thận ở bn BTM

Nếu là tổn thương thận cấp- suy thận cấp,

được phát hiện sớm và điều trị tích cực

Nếu là những thay đổi cấp về huyết động

học của thận: tăng HA, suy tim, tăng

đường huyết

Nếu tổn thương mạn tính của thận còn ở

giai đoạn sớm, và được điều trị tích cực,

kiên trì

Hoài phuïc beänh thaän do ÑTÑ type 1

REMISSION OF DIABETIC NEPHROPATHY

POST PANCREATIC TRANSPLANTATION

Fioretto P. et al,New England Journal Medicine,39:69-75,1998

“Khoa LS hoài phuïc beänh thaän maïn”

“Remission Clinic”

Neáu bn BTM coù tieåu ñaïm >1g/24h

1- Khôûi phaùt vôùi UCMC lieàu thaáp, taêng daàn ñeàn lieàu toái

öu ñeå ñaïm HA muïc tieåu <120/80mmHg vaø ñaïm nieäu

<0,3g/24h

2- Neáu chöa ñaït ñöôïc, phoåi hôïp UCTT ôû lieàu bằng ½ lieàu

toái ña, vaø taêng daàn töø töø

3- Sau ñoù, phoåi hôïp theâm lôïi tieåu ñeå kieåm soùat HA vaø

phoøng ngöøa taêng kali maùu

4- Neáu chöa ñaït HA muïc tieâu, phoài hôïp theâm Non DHP

CCB

5- Kieåm soùat lipid, neáu LDL >100mg%, duøng theâm statin

6- Neáu bn ÑTÑ, kieåm soùat ñöôøng huyeát HbA1C<7%

7- Thay ñoåi loái soáng :boû huùt thuoác laù, giaûm caân thöøa.

Ruggenetti P et al, Lancet 357:1601-1608, 2001

Thuốc ức chế men chuyển

Drug Generic (Trade)

Name

Initial Dose

(Mg)

Usual Dose

(Mg)

Maximum

Dose

(Mg)

Duration of

Response

(H)

Captopril (Capoten) 12.5 12.5-50 150 6-12

Enalapril (Renitec,

Vasotec)

5 10–40 40 12–24

Benazepril (Lotensin) 10 10–20 40 24

Quinapril (Accupril) 5 20–80 80 24

Ramipril (Altace) 2.5 2.5–20 40 24

Trandolapri (Mavik) 1 2–4 8 24

Perindopril ( Coversyl) 4 4-8 8 24

Imidapril (Tanatril, TA

6366)

10 10-40 40 24

Lisinopril (Zestril, Prinivil) 10 20–40 40 24

Brenner BM, The Kidney 2008

Drug Generic

(Trade) Name

Initial

Dose (mg)

Usual

Dose (mg)

Maximum

Dose (mg)

Duration of

Response (H)

Eprosartan

(Tevetan)

200 200–400 400 24

Irbesartan (Avapro,

Aprovel)

150 150–300 300 24

Losartan (Cozaar) 50 50–100 100 12–24

Valsartan (Diovan) 80 80–160 300 24

Candesartan

(Atacand)

8 8–32 32 24

Telmisartan

(Micardis)

40 40–80 80 24

Olmesartan

(Benicar)

20 20–40 40 24

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

Brenner BM, The Kidney 2008

Tác dụng ngoại ý trong 2 nghiên cứu

RENAAL

N=1513

IDNT

N=1715

Taêng creùatinin phaûi

ngöng thuoác

1.5% losartan

1.2% placebo

1 bn nghi heïp

ÑM thaän

Taêng K+ phaûi ngöng

thuoác

1.1% losartan

0.5% placebo

1,9% Irbesartan

0,5% amlodipine

0,4% placebo

Bn nguy cô cao taêng kali:

ÑTÑ (hyporenin hypoaldosterone syndrome: 43-63%)

Lôùn tuoái

suy tim maát buø, giaûm theá tích tuaàn hoøan,

Beänh thaän maïn

Duøng keøm thuoác taêng kali ( NSAID, trimethoprim,

lôïi tieåu giöõ Ka, UC beta,..), khaãu phaán aên nhieáu kali

Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585

Các bước cần làm khi gặp Tăng kali trên bn

dùng ACEI

KDOQI 2002

Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585

1- Tầm soát nguyên nhân tăng Kali: thức ăn nhiều Kali, truyền

máu, tán huyết, toan chuyển hóa, suy thận cấp, sai lầm trong kỹ

thuật lấy máu gây tán huyết , thuốc gây tăng Kali

2- Ngưng các thuốc gây tăng Kali: ức chế beta, kháng viêm

Nonsteroid, Ức chế COX-2, heparine, insuline, cyclosporine A,

lợi tiểu giữ Kali, trimethoprim, lithium

3- Dùng chế độ ăn giảm kali

4- Nếu bn THA, phù: lợi tiểu thải Kali như thiazides, furosemide

5- Nếu toan chuyển hóa, bù NaHCO3 và điều trị nguyên nhân

6- Nếu đang dùng ACEI, giảm liều dùng ACEI, có thể chuyển

sang dùng ACEI bài tiết qua gan

7- Phòng ngừa tăng kali tái phát: Theo dõi Kali máu nếu Kali

máu >4,5mMol/L và giữ sao cho Kali máu <5,5mMol/L

Nguyên nhân tăng créatinine sau dùng ACEI

Bakris G, Weir M, Arch Intern Med; 2000,160;685-693

1. Do giảm thể tích máu đến thận (thường gặp nhất): khi tăng

liều lợi tiểu, suy tim nặng thêm, hoặc cả 2, huyết áp quá

thấp <125/75mmHg,…)

2. Hẹp động mạch thận 2 bên (hiếm, gặp trên bn xơ mỡ ĐM

lan tỏa, hút thuốc lá)

3. Bn >65 tuổi, kèm hoặc không kèm lipid máu bất thường

4. Créatinine HT cơ bản cao (>1,4mg/dL) đơn thuần hoặc

phối hợp thêm:

Đái tháo đường

Suy tim

Huyết áp mục tiêu <125/75 mmHg trên bn có HA

truớc đó >180/110 mmHg trong thời gian dài

KDOQI 2004- Thay ñoåi ÑLCT

khi duøng ACEI hoaëc ARB

Ñoä giaûm ÑLCT

0-15% 15-30% 30-50% >50%

Chænh

lieàu

Khoâng Khoâng Giaûm Ngöng

Theo doõi

ÑLCT

ÑLCT>60ml/ph,

Moãi 4-12w,

ÑLCT 30-60ml/ph,

Moãi 2-4W ,

ÑLCT <30ml/ph,

Moãi <2w

Moãi 10-14

ngaøy

Moãi 5-7

ngaøy

Moãi 5-7

ngaøy

Tím

nguyeân

nhaân

Khoâng Khoâng Coù Coù

BAÛO VEÄ THAÄN ÔÛ MOÏI GIAI ÑOÏAN BEÄNH CUÛA

BEÄNH THAÄN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG: Nc RENAAL

Remuzzi G., J Am Soc.Nephrol,15:3117-3125,2004

Losartan

Control

ÖÙôc tính 100 bn duøng losartan trong 4 naêm, baûo veä ñöôïc

18,9 bn suy thaän naëng

8,4 bn Suy thaän TB KHOÂNG PHAÛI CHAÏY THAÄN NHAÂN TAÏO

Ø 2,9 bn Suy thaän nheï

Kết luận

Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển:

eGFR, eClCr, Albumine niệu, protein dipstick

Để chậm tiến triển bệnh thận, cần tiến hành

đồng thời nhiều biện pháp

Để hồi phục CN thận, cần chẩn đoán sớm,

điều trị tích cực, có hiệu quả và kiên trì