1LAPORAN JAGA 29 Februari 2016

TIM JAGA DOKTER MUDA :FITRI FEBRIANTI RAMADHAN

SELVIA ANGGRAENI

EFUSI PLEURA SINISTRA EC KEGANASAN PRIMER DI PARU DD METASTASIS KE PARU

2ANAMNESIS 1. Identitas

Nama : Tn. p Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Alamat : Pacitan Status : Menikah Tanggal Masuk : 26 Februari 2016 No.RM : 01-33-09-xx

32. Keluhan Utama

Sesak nafas

43. RPS

Pasien merupakan rujukan RS Manguan Husada Pacitan dengan diagnosa efusi pleura sinistra. Pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan sejak 6 bulan SMRS, dirasakan memberat ±10 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca. Sesak memberat jika pasien beraktivitas. Sesak tidak disertai bunyi wheezing/ mengi. Sesak tidak membuat pasien terbangun di malam hari. Pasien tidur dengan 1 bantal. Pasien lebih nyaman jika tidur miring ke sebelah kiri.

Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk jarang-jarang disertai dahak berwarna putih. Dahak darah (-). ± 1 minggu dahak lebih kental.

Nyeri dada (+) sebelah kiri ± 5 bulan, dirasa jika pasien batuk. Nyeri tidak tembus punggung tidak menjalar.

Demam (-), demam sumer-sumer (-), berkeringat malam tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-), penurunan BB (+)↓ 3 kg, penurunan nafsu makan (+), BAB BAK normal.

54. RPD Riwayat OAT : disangkal Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Sakit Jantung : disangkal Riwayat Mondok : (+), (1) September di RS

Gambuan mondok 3 hari kemudian pulang, (2) Februari mondok di RS Manguan kemudian dirujuk ke RSDM

65. RPKRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Alergi : DisangkalRiwayat TB :

Disangkal

77. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.Pasien bekerja sebagai petani.

86. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok: (+) 40 x 12 = 480 Indeks Brinkman (perokok sedang)

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat memasak dengan kayu bakar : disangkalRiwayat mempunyai binatang peliharaan : disangkalRiwayat kontak dengan binatang : disangkal

9B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalis

Keadaan Umum :tampak lemah. Kesadaran Compos Mentis

Tanda Vital : Tensi : 120/70 mmHg RR : 26 x/menit Nadi : 96 x /menit Suhu : 36,8◦C SaO2 : 99% dengan O2 2 lpm

10Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume DiagnosisPx Fisik

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher bengkak (+)

Paru anterior :I : Statis : Pengembangan dada kanan > kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan > kiri P: Fremitus raba kanan > kiri

P: sonor/redup di SIC I ke bawah A: SDV+/SDV menghilang SIC I ke bawah, wheezing -/-, RBK-/-, Egofoni -/+

AbdomenInspeksi : DP=DD distensi (-)Auskultasi: peristaltik (+) normalPerkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), H/L tidak teraba

Oedem tangan (-)luka (-) oedem tungkai (-/-) Akral dingin (-/-)

Mata :Conjungtiva anemis +/+Sklera ikterik -/-Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)

Paru posterior:I : Statis : Pengembangan dada kanan > kiri Dinamis : Pengembangan dada kanan > kiri P: Fremitus raba kanan > kiri

P: sonor/redup di SIC I ke bawah A: SDV+/SDV menghilang SIC I ke bawah, wheezing -/-, RBK-/-, Egofoni -/+

Thorax: Retraksi (+) Venektasi (-)Cor: Ictus Cordis tidak tampak, tidak kuat angkat, batas jantung kesan normal, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

111. Darah Rutin (9/9/2015) Hemoglobin : 9,6 gr/dl (12.0-15.6) Hematokrit : 30 % (33-45) Leukosit : 20,7 ribu/uL (4.50-11.0) Trombosit : 476 ribu/uL (150-450) Eritrosit : 3,31 juta/uL (4.10-5.10) 2. Hitung jenis Mono, Eos, Bas : 7,40% (0,00-12,00) Neutrofil : 85,00 % (55,00-80,00) Limfosit : 7,60 % (33,00-48,00)

12

KIMIA KLINIK1. GDS : 180 mg/dL (60-140)2. OT/PT : 25/23 u/l (<31 / <34)3. Albumin : 3,6 g/dl (3.5-5.2)4. Ur/Cr : 49/0,8 mg/dl (<50 / 0.6-1.1)5. Na/K : 133/4,0 mmol/L (136-145/3.3-5.1)

134. AGD (O2 2 lpm)pH = 7.480 7.350 – 7.450BE = 10,0 mmol/L -2 sampai +2PCO2 = 45,0 mmHg 35-45 mmHgPO2 = 127,0 mmHg 80-100 mmHgHCt = 31% 37-50HCO3 = 32,8 mmol/L 22-26 mmol/LTotal CO2 = 34,9 mmol/L 19 – 24O2 saturasi = 99 % 94 – 98

Kesimpulan :Alkalosis metabolik terkompensasi tidak sempurna

14Rontgen toraks Tn. P usia 75 tahun di radiologi RSDM tanggal 26 Februari 2016 proyeksi PA/Lateral. Kesan simetris, kekerasan lebih, inspirasi cukupTrakea di tengahSistema tulang baikCor : tidak valid dinilaiPulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru yang tervisualisasi, tampak opasitas berdensitas massa pada VTh 3-6 sisi kiri, sinus costophrenicus kanan tajam kiri tertutup perselubunganRetrosternal dan retrocardiac space tertutup perselubunganHemidiafragma kanan normal, kiri tertutup perselbunganKesimpulan : efusi pleura kiri, kemungkinan massa di hemithoraks kiri belum dapat disingkirkan

15

16

Diagnosis Kerja1. Efusi pleura sinistra ec keganasan primer di paru dd/ metastasis ke paru

17Masalah1. Sesak napas 6 bulan memberat ± 10 hari2. Nyaman jika miring kiri3. Batuk (+) 1 bulan, 1 minggu dahak kental4. Riwayat mondok (+)5. Nyeri dada kiri 5 bulan6. Penurunan BB7. PF Pulmo depan=belakang, inspeksi= pergerakan

dada kanan > kiri, palpasi= fremitus dada kanan > kiri, perkusi = sonor / redup ICS 1 kebawah, auskultasi= SDV +/+ menghilang dari ICS 1, wh -/-, RBK -/-, egofoni -/+

8. Anemia(9,6); Trombositosis(476.000), Leukositosis (20.700)

9. ACP eksudat10. AGD= Alkalosis metabolik terkompensasi tdk

sempurna11. Rontgen= opaque homogen hemithoraks kiri, proff (+)

cairan xerohemoragik

18Terapi Bedrest tidak total O2 2 lpm nasal ~AGD Diit TKTP 1700 kkal IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm (dikaki) Inj. Ceftriaxone 2 gram dalam 24 jam Inj. Levofloxacin 750mg/24jam Inj. Furosemide 40 mg/24 jam IV Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam IV Paracetamol 3x500 mg N-Acetyl cystein 200 mg 3xI tab Vit B complex 3 x 1 tab

19Plan Diagnostik

Evakuasi cairan pleura MSCT thorax post evakuasi maks Sitologi sputum Sitologi cairan pleura Bronkoskopi TTNA jika memungkinkan

20

Terima kasih