1

第一章

液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal

Replacement Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外

血液循環技術來達到血液淨化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數

十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法

(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢

物的清除目標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解

進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分

離技術的對流原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯

總的血漿吸附技術雙重濾過技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置

(血液泵浦)乃至增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統

並基於『確保患者的安全』的考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程

也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高

的方向進行各類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

2

第二章 血液淨化的臨床應用

第一节 臨床基礎知識

一血液 血液包括兩部分45的血球以及 55的血漿血球主要可分為三大類紅血球白血球血小板

其中紅血球的數目 多約有四百萬到五百萬個負責了氧氣的運送

白血球的數目 少約有五千到一萬個左右負責防禦的功能血小

板的數目第二約有三十萬個和凝血的功能有關 血漿中包含了許多物質略呈淡黃色含水份 90左右血漿中有

細胞需要的氧氣和養分也有細胞不要的二氧化碳與廢物 血漿中還有許多的運送蛋白及緩衝物質對人體的恆定相當重要血

液是可以再由骨髓製造的因此捐血後血液是可以再生的 1 體液

i 定義機體內所含有的液體其化學成分爲水電解質尿素氮蛋白質等 ii 功能

1 組織器官的組成成分 2 運輸營養物質和代謝産物 3 維持細胞滲透壓

iii 分佈和含量 1 嬰幼兒大於體重的 70成人約占體重的 55～60 2 細胞內液（占體重的 40）和細胞外液（占 20其中血漿占 5）

iv 主要成分 1 細胞內液K+HPO42-SO42-及蛋白質 2 細胞外液Na＋CL-HCO3-等

2 血液 1 血量正常成人爲體重的 8（113 或 60～80mlkg其中血漿量爲 40～50mlkg） 2 血液的組成

白細胞 leukocyte （約 8～15microm） 血細胞 紅細胞erythrocyte （約 7microm） 血小板 platelet （約 2microm） 低密度脂蛋白 （LDL） 脂蛋白 中密度脂蛋白 （IDL） 血液 高密度脂蛋白 （HDL） 蛋白 免疫球蛋白immunoglobulin ex IgG IgA IgM 白蛋白albumin （維持血漿膠體滲透壓） 血漿Plasma 膽紅素bilirubin 維生素 尿素氮（BUN）肌酐（Cr） 電解質（K+Na+Ca2+CL-） 水

3

3 血漿滲透壓 甲 正常情況下Na＋葡萄糖BUN 爲血漿晶體滲透壓的主要組成成分 乙 正常值280～290 mOsmL（lt270 mOsmL 爲低滲gt300 mOsmL 爲

高滲） Patient

water = 60 of body weight Intracellular water 40 Extracellular water 16 Plasmatic water 4

= Exchange between compartments

3 血管包括了動脈靜脈及介於其間的微血管

管內的血液有一定的流向即由動脈流向微血管再流到靜脈 微血管只有一層內皮細胞它是細胞和血液間的交通通道 動脈管壁較厚有豐富的平滑肌及彈性纖維可供收縮防止血液的衝力過大 靜脈管壁較薄負責血液的回流靜脈內有瓣膜可以防止血液回流時的逆流

4

二人體廢物排泄途徑

排泄物 排泄器官

主要 次要 排出形式

腎臟 水蛋白質代謝産物

無機鹽 熱能二氧化碳 液體（尿）

肺臟 二氧化碳 水熱能 氣體

皮膚 熱能 水無機鹽 蒸發

消化系統 故態廢物分泌物 二氧化碳水無機鹽 固體（糞）

三腎臟生理

腎臟的功能 1）排泄蛋白質代謝的含氮産物-mdash主要有尿素尿酸肌酐 2）調節水份與電解質平衡mdashmdash血漿滲透壓維持在 285mEqL各種電解質維持正常濃度 3）調節酸堿平衡 4）激素的製造和代謝腎素(RENIN)紅細胞生成素(erythropoientin)前列腺素 5）重要物質的保存與再吸收 6）調節血壓

腎臟的基本單位 腎單位由腎小管和腎小球組成 尿的形成 1)原尿血液流進腎小球通過濾過膜除血細胞和大部分

血漿蛋白外約 15 的成分被濾入腎小囊的囊腔正常人每日約 180L實驗證明原尿爲血漿的超濾液

2 終尿原尿經腎小管的選擇性吸收和處理大約 99的水分被吸收只有 1成爲終尿排出體外

3)正常人每晝夜尿量約在 1～2L 尿量太多mdashmdash體液丟失mdashmdash脫水 尿量太少mdashmdash代謝廢物蓄積mdashmdash中毒

響腎小球功能的因素 1）血流動力學紊亂腎臟是血灌流 多的器官當血流量明顯減少（驟減 50

左右時）腎小管極易損失出現急性腎功能不全

2）中毒

四肝臟生理

1肝臟的功能肝臟參與機體消化代謝排泄解毒和免疫等過程其中以代謝機能最爲重要

1）膽汁分泌作用

2）代謝作用幾乎所有的營養物質（糖蛋白質與脂肪）的代謝都需肝臟參與其中血漿蛋

白和凝血因子等在肝臟合成

3）解毒作用人體最重要的解毒器官如氨的解毒是合成尿素後隨尿排出體外

2肝臟特點有巨大的機能儲備能力及強大的再生功能

3影響肝功能的因素

1）肝細胞缺血缺氧

5

2）化學或免疫反應導致肝細胞損傷壞死

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

2

第二章 血液淨化的臨床應用

第一节 臨床基礎知識

一血液 血液包括兩部分45的血球以及 55的血漿血球主要可分為三大類紅血球白血球血小板

其中紅血球的數目 多約有四百萬到五百萬個負責了氧氣的運送

白血球的數目 少約有五千到一萬個左右負責防禦的功能血小

板的數目第二約有三十萬個和凝血的功能有關 血漿中包含了許多物質略呈淡黃色含水份 90左右血漿中有

細胞需要的氧氣和養分也有細胞不要的二氧化碳與廢物 血漿中還有許多的運送蛋白及緩衝物質對人體的恆定相當重要血

液是可以再由骨髓製造的因此捐血後血液是可以再生的 1 體液

i 定義機體內所含有的液體其化學成分爲水電解質尿素氮蛋白質等 ii 功能

1 組織器官的組成成分 2 運輸營養物質和代謝産物 3 維持細胞滲透壓

iii 分佈和含量 1 嬰幼兒大於體重的 70成人約占體重的 55～60 2 細胞內液（占體重的 40）和細胞外液（占 20其中血漿占 5）

iv 主要成分 1 細胞內液K+HPO42-SO42-及蛋白質 2 細胞外液Na＋CL-HCO3-等

2 血液 1 血量正常成人爲體重的 8（113 或 60～80mlkg其中血漿量爲 40～50mlkg） 2 血液的組成

白細胞 leukocyte （約 8～15microm） 血細胞 紅細胞erythrocyte （約 7microm） 血小板 platelet （約 2microm） 低密度脂蛋白 （LDL） 脂蛋白 中密度脂蛋白 （IDL） 血液 高密度脂蛋白 （HDL） 蛋白 免疫球蛋白immunoglobulin ex IgG IgA IgM 白蛋白albumin （維持血漿膠體滲透壓） 血漿Plasma 膽紅素bilirubin 維生素 尿素氮（BUN）肌酐（Cr） 電解質（K+Na+Ca2+CL-） 水

3

3 血漿滲透壓 甲 正常情況下Na＋葡萄糖BUN 爲血漿晶體滲透壓的主要組成成分 乙 正常值280～290 mOsmL（lt270 mOsmL 爲低滲gt300 mOsmL 爲

高滲） Patient

water = 60 of body weight Intracellular water 40 Extracellular water 16 Plasmatic water 4

= Exchange between compartments

3 血管包括了動脈靜脈及介於其間的微血管

管內的血液有一定的流向即由動脈流向微血管再流到靜脈 微血管只有一層內皮細胞它是細胞和血液間的交通通道 動脈管壁較厚有豐富的平滑肌及彈性纖維可供收縮防止血液的衝力過大 靜脈管壁較薄負責血液的回流靜脈內有瓣膜可以防止血液回流時的逆流

4

二人體廢物排泄途徑

排泄物 排泄器官

主要 次要 排出形式

腎臟 水蛋白質代謝産物

無機鹽 熱能二氧化碳 液體（尿）

肺臟 二氧化碳 水熱能 氣體

皮膚 熱能 水無機鹽 蒸發

消化系統 故態廢物分泌物 二氧化碳水無機鹽 固體（糞）

三腎臟生理

腎臟的功能 1）排泄蛋白質代謝的含氮産物-mdash主要有尿素尿酸肌酐 2）調節水份與電解質平衡mdashmdash血漿滲透壓維持在 285mEqL各種電解質維持正常濃度 3）調節酸堿平衡 4）激素的製造和代謝腎素(RENIN)紅細胞生成素(erythropoientin)前列腺素 5）重要物質的保存與再吸收 6）調節血壓

腎臟的基本單位 腎單位由腎小管和腎小球組成 尿的形成 1)原尿血液流進腎小球通過濾過膜除血細胞和大部分

血漿蛋白外約 15 的成分被濾入腎小囊的囊腔正常人每日約 180L實驗證明原尿爲血漿的超濾液

2 終尿原尿經腎小管的選擇性吸收和處理大約 99的水分被吸收只有 1成爲終尿排出體外

3)正常人每晝夜尿量約在 1～2L 尿量太多mdashmdash體液丟失mdashmdash脫水 尿量太少mdashmdash代謝廢物蓄積mdashmdash中毒

響腎小球功能的因素 1）血流動力學紊亂腎臟是血灌流 多的器官當血流量明顯減少（驟減 50

左右時）腎小管極易損失出現急性腎功能不全

2）中毒

四肝臟生理

1肝臟的功能肝臟參與機體消化代謝排泄解毒和免疫等過程其中以代謝機能最爲重要

1）膽汁分泌作用

2）代謝作用幾乎所有的營養物質（糖蛋白質與脂肪）的代謝都需肝臟參與其中血漿蛋

白和凝血因子等在肝臟合成

3）解毒作用人體最重要的解毒器官如氨的解毒是合成尿素後隨尿排出體外

2肝臟特點有巨大的機能儲備能力及強大的再生功能

3影響肝功能的因素

1）肝細胞缺血缺氧

5

2）化學或免疫反應導致肝細胞損傷壞死

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

3

3 血漿滲透壓 甲 正常情況下Na＋葡萄糖BUN 爲血漿晶體滲透壓的主要組成成分 乙 正常值280～290 mOsmL（lt270 mOsmL 爲低滲gt300 mOsmL 爲

高滲） Patient

water = 60 of body weight Intracellular water 40 Extracellular water 16 Plasmatic water 4

= Exchange between compartments

3 血管包括了動脈靜脈及介於其間的微血管

管內的血液有一定的流向即由動脈流向微血管再流到靜脈 微血管只有一層內皮細胞它是細胞和血液間的交通通道 動脈管壁較厚有豐富的平滑肌及彈性纖維可供收縮防止血液的衝力過大 靜脈管壁較薄負責血液的回流靜脈內有瓣膜可以防止血液回流時的逆流

4

二人體廢物排泄途徑

排泄物 排泄器官

主要 次要 排出形式

腎臟 水蛋白質代謝産物

無機鹽 熱能二氧化碳 液體（尿）

肺臟 二氧化碳 水熱能 氣體

皮膚 熱能 水無機鹽 蒸發

消化系統 故態廢物分泌物 二氧化碳水無機鹽 固體（糞）

三腎臟生理

腎臟的功能 1）排泄蛋白質代謝的含氮産物-mdash主要有尿素尿酸肌酐 2）調節水份與電解質平衡mdashmdash血漿滲透壓維持在 285mEqL各種電解質維持正常濃度 3）調節酸堿平衡 4）激素的製造和代謝腎素(RENIN)紅細胞生成素(erythropoientin)前列腺素 5）重要物質的保存與再吸收 6）調節血壓

腎臟的基本單位 腎單位由腎小管和腎小球組成 尿的形成 1)原尿血液流進腎小球通過濾過膜除血細胞和大部分

血漿蛋白外約 15 的成分被濾入腎小囊的囊腔正常人每日約 180L實驗證明原尿爲血漿的超濾液

2 終尿原尿經腎小管的選擇性吸收和處理大約 99的水分被吸收只有 1成爲終尿排出體外

3)正常人每晝夜尿量約在 1～2L 尿量太多mdashmdash體液丟失mdashmdash脫水 尿量太少mdashmdash代謝廢物蓄積mdashmdash中毒

響腎小球功能的因素 1）血流動力學紊亂腎臟是血灌流 多的器官當血流量明顯減少（驟減 50

左右時）腎小管極易損失出現急性腎功能不全

2）中毒

四肝臟生理

1肝臟的功能肝臟參與機體消化代謝排泄解毒和免疫等過程其中以代謝機能最爲重要

1）膽汁分泌作用

2）代謝作用幾乎所有的營養物質（糖蛋白質與脂肪）的代謝都需肝臟參與其中血漿蛋

白和凝血因子等在肝臟合成

3）解毒作用人體最重要的解毒器官如氨的解毒是合成尿素後隨尿排出體外

2肝臟特點有巨大的機能儲備能力及強大的再生功能

3影響肝功能的因素

1）肝細胞缺血缺氧

5

2）化學或免疫反應導致肝細胞損傷壞死

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

4

二人體廢物排泄途徑

排泄物 排泄器官

主要 次要 排出形式

腎臟 水蛋白質代謝産物

無機鹽 熱能二氧化碳 液體（尿）

肺臟 二氧化碳 水熱能 氣體

皮膚 熱能 水無機鹽 蒸發

消化系統 故態廢物分泌物 二氧化碳水無機鹽 固體（糞）

三腎臟生理

腎臟的功能 1）排泄蛋白質代謝的含氮産物-mdash主要有尿素尿酸肌酐 2）調節水份與電解質平衡mdashmdash血漿滲透壓維持在 285mEqL各種電解質維持正常濃度 3）調節酸堿平衡 4）激素的製造和代謝腎素(RENIN)紅細胞生成素(erythropoientin)前列腺素 5）重要物質的保存與再吸收 6）調節血壓

腎臟的基本單位 腎單位由腎小管和腎小球組成 尿的形成 1)原尿血液流進腎小球通過濾過膜除血細胞和大部分

血漿蛋白外約 15 的成分被濾入腎小囊的囊腔正常人每日約 180L實驗證明原尿爲血漿的超濾液

2 終尿原尿經腎小管的選擇性吸收和處理大約 99的水分被吸收只有 1成爲終尿排出體外

3)正常人每晝夜尿量約在 1～2L 尿量太多mdashmdash體液丟失mdashmdash脫水 尿量太少mdashmdash代謝廢物蓄積mdashmdash中毒

響腎小球功能的因素 1）血流動力學紊亂腎臟是血灌流 多的器官當血流量明顯減少（驟減 50

左右時）腎小管極易損失出現急性腎功能不全

2）中毒

四肝臟生理

1肝臟的功能肝臟參與機體消化代謝排泄解毒和免疫等過程其中以代謝機能最爲重要

1）膽汁分泌作用

2）代謝作用幾乎所有的營養物質（糖蛋白質與脂肪）的代謝都需肝臟參與其中血漿蛋

白和凝血因子等在肝臟合成

3）解毒作用人體最重要的解毒器官如氨的解毒是合成尿素後隨尿排出體外

2肝臟特點有巨大的機能儲備能力及強大的再生功能

3影響肝功能的因素

1）肝細胞缺血缺氧

5

2）化學或免疫反應導致肝細胞損傷壞死

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

5

2）化學或免疫反應導致肝細胞損傷壞死

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

6

五相關病理生理學

1急性腎功能不全

病因 臨床表現 血生化指標 預後

1）定義任何原因引起腎功能急劇減退致氮質代謝産物在體內蓄積導致的全身代謝紊亂

2）臨床表現

（1）BUNScr 等氮質代謝産物水準驟然升高

（2）尿量驟然減少

（3）伴或不伴水電解質及酸堿平衡紊亂及由此引起的迴圈呼吸神經內分泌及消

化系統的功能紊亂

3）發病率據統計綜合醫院約有 5的患者發生 ARF其中 20非常嚴重

4）主要原因腎缺血腎中毒

2急性肝功能衰竭

病因 病理 血液中的異常成分 臨床表現

1）定義由於短期內肝細胞大量壞死或肝功能嚴重損害而引起的症候群

2）臨床特徵進行性加重的黃疸進行性的神志改變至昏迷出血傾向腹水腎衰等

3炎症反應綜合症（SIRS） 1）定義機體的炎症細胞被某種損傷因素過度啟動後多種炎症介質（白細胞介素 1～8腫瘤

因素 a氧自由基等）釋放形成逐級放大的連鎖反應最終導致機體對炎症反應失控而引起的臨床綜

合症

2）臨床特徵高代謝高動力學 迴圈高通氣發熱等 3）發病機理

第一項打擊感染創傷休克等啟動各種免疫細胞及多種體液介質産生炎症反應同時産

生抗炎症反應（CARS）

第二項擊未控制的感染壞死組織等造成處於啟動狀態的免疫細胞更爲劇烈的反應超大量

的釋放體液介質（聯級反應）使炎症反應由有序變爲失控産生 SIRS發展爲 MODS

腎缺血 尿路梗阻 中毒

噁心嘔吐 尿量減少 水腫 意識障礙 貧血

血肌酐 尿素氮 代謝性酸中毒 高鉀低鈣 高磷高鎂

功能恢復 慢性腎衰 死亡率約 303 而嚴重創傷擠壓

傷燒傷等死亡率

達 805

血清膽紅素 血清轉氨酶增高 凝血因子減少 白蛋白下降 血氨及芳香族氨基酸增高

內毒素增高 腎功能不全 水電解質紊亂 內毒素 氧自由基等炎症介質

病毒性肝炎

中毒

代謝失常

肝 細 胞 壞 死 黃疸 腹水 肝昏迷 出血 水電解質紊亂

器官功能衰竭

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

7

4多器官功能不全綜合症（MODS）

1）定義嚴重創傷或感染後同時或序貫出現的兩個或以上系統器官的功能不全或障礙的臨床綜

合症

2）病因SIRS 是 MODS 的始動因素故在 MODS 發生前去除炎症介質非常重要

3）MODS 是危重患者死亡的重要原因之一兩個器官衰竭死亡率爲 50～60四個或以上幾

乎 100

5高脂血症 1）定義脂質代謝異常的慣稱主要指血清總膽固醇（TC）或甘油三脂（TG）過高 和或血清高密度脂蛋白（HDL-C）過低 2）目前醫學界已經十分明確高脂血症特別是血清總膽固醇（TC）過高和高密度脂蛋白 （HDL-C）水準過低是冠心病（CHD）發病的主要危險因素 3）防治高脂血症的目的在於有效控制動脈粥狀硬化（AS）和 CHD

六相關疾病的治療

疾病 常規治療 原因 急性腎功能衰竭 腎衰伴高代謝患者

1 保守治療

1） 飲食控制去除誘因

2） 保持水電解質和酸堿平衡

3） 維持正常血壓

4） 靜脈營養

5） 擴張腎血管改善腎缺血

6） 利尿減少毒素蓄積

7） 通便減少毒素吸收

2 透析

1）腹膜透析

2） 血液透析

1 改善腎缺血促進腎

功能的恢復

2 減少毒素蓄積

3 維持內環境穩定

多器官功能障礙 1 維持血壓保證重要器官的血液灌注補液血管活性藥

物

2 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實際情

況）

3 強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4 呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5 利尿必要時透析改善腎臟功能

6 制酸預防上消化道潰瘍及出血

7 預防感染

1 維持內循環穩定

2 促進器官功能恢復

3 預防併發症

胰腺炎 嚴重創傷 感染性休克 燒傷 全身炎症綜合症 敗血症

1 保守治療

1) 積極抗感染靜脈用廣普抗生素最好藥敏選擇有

傷口者保持瘡面清潔

2) 保持血壓穩定保證重要器官的血液灌注擴管血

管活性藥物

3) 胰腺炎應抑制消化腺分泌制酸生長素抑制劑等

4) 提高機體應激能力阻止過度的炎症反應激素

5) 維持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等（根據實

際情況）

6) 制酸預防上消化道潰瘍及出血

2 外科治療

1 控 制 感 染 是 病 因 治

療

2 防止過度炎症反應對

機 體 正 常 組 織 的 損

傷

3 維持內循環穩定保

護重要器官功能

4 預防併發症

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

8

清除並引流壞死組織

急性肺水腫 腦水腫 慢性體液過多 （頑固性水腫腹

水）

1 限鹽限水

2 保持水電解質及酸堿平衡

3 3強心利尿減輕心臟負荷改善心功能

4呼吸衰竭者用呼吸機改善肺部通氣

5利尿必要時透析改善腎臟功能

6制酸預防上消化道潰瘍及出血

8 預防感染

9 腦水腫者要脫水降顱壓必要時開顱手術

10 腹水者需原發病的治療及糾正低蛋白血症

1 清除器官內多餘的水

分

2 保持內循環穩定保

護重要器官功能

3 預防併發症

藥物急性中毒 急性有機磷 有機氯中毒

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 保持水電解質及酸堿平衡

4 預防上消化道潰瘍及出血

5 預防感染

6 保護重要器官的功能預防心衰呼衰腎衰

7 血液置換

1 徹底清除毒物

2 應用特效解毒劑

3 預防併發症

嚴重的繼發性副甲

狀腺功能亢進 1 補充維生素 D糾正鈣磷異常

2 必要時行甲狀旁腺次全切除術

急性呼吸窘迫綜合

症（ARDS） 1 吸氧

2 呼衰者用呼吸機改善肺通氣

3 激素

4 預防感染

5 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

6 維持血壓保證重要器官的血液灌注

7 營養支援

1 改善肺部通氣功能

2 預防併發症

肝性腦病 肝昏迷 急性肝功能衰竭

1 消除誘因

2 減少腸內毒素的生成和吸收

1） 熱量限蛋白飲食

2） 導瀉

3） 抑制細菌生成

3 促進代謝毒物的清除

1） 靜脈應用支鏈氨基酸

2） 降氨藥物

4 一般支援治療預防脾功能亢進

5 肝移植

1 減少腸內毒素的生成

和吸收

2 促進代謝毒物的清除

3 內科治療無效行肝移

植

彌漫性血管內凝血

（DIC） 1早期應用肝素抗血小板藥物

2中晚期抗纖溶藥物

3 補充血小板及凝血因素

4 積極治療原發病糾正休克保護重要器官

1 早期處於高凝狀態

2 中晚期處於纖溶亢進

狀態

自身免疫容血性貧

血 溶血性尿毒癥綜合

症

1 去除病因積極治療原發病

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 輸血

4 脾切除

5 腎臟衰時治療腎衰無特效治療

1 控制溶血

2 預防併發症

冷球蛋白血症 無特效治療以對症爲主

格林－巴厘綜合症 1 抗病毒感染

2 應用糖皮質激素及免疫抑制劑

3 對症治療

抑制過度的免疫反應

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

9

高粘滯血症 1 對症治療預防併發症

2 必要時血漿置換

抗腎小球基底膜抗

體腎小球腎炎 非抗腎小球基底膜

新月體腎炎

1 休息

2 保護腎功能避免腎功能損壞因素

3 對症治療

自身免疫性血友病 無特效治療以對症爲主

系統性紅斑狼瘡 1 急性期休息避免陽光造射

2 長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑

3 保護腎臟功能避免腎功能損壞因素

4 補充營養對症治療

抑制過度的免疫反應

原發性膽汁性肝硬

化 1 低脂飲食

2 消膽胺

3 抗纖維製劑

4 肝移植

血栓性血小板減少

性紫癜 1 抗血小板藥物激素

2 脾切除

3 血漿置換

抑制過度的免疫反應

重症肌無力 1 抗膽鹼酯酶藥物

2 胸腺切除

糖皮質激素或免疫抑制劑

提高肌力

甲狀腺危象 1 大劑量抗甲狀腺藥物

2 有機碘製劑

3 兒茶酚胺阻滯劑

4 激素

5 對症治療

抗甲狀腺素控制高代謝

狀態

急進性腎小球腎炎 1 限鹽休息

2 預防腎衰心衰

3 控制血壓

4 保持水電解質及酸堿平衡補鉀糾酸等

減輕水鈉滯留預防併

發症

某些皮膚病如

天皰瘡類天皰瘡

等

激素及免疫抑制劑

對症治療

抑制過度的免疫反應

高脂血症 1 低脂飲食加強鍛煉

2 口服降脂藥

3 預防心腦血管併發症

降脂預防併發症

母嬰 Rh 血型不合 1 光療

2 藥物激素巴比妥類

3 輸血漿或白蛋白

4 換血

降低血中膽紅素濃度避

免發生膽紅素腦病

多發性骨髓瘤 1 化療

2 化療

3 造血幹細胞移植

殺死腫瘤細胞

原發性巨球蛋白血

症 1 必要時化療

2 嚴重貧血時輸紅細胞

3 對症治療

無症狀無需治療

局竈性腎小球硬化 1 限鈉

2 糾正低蛋白血症輸白蛋白

3 控制血壓ACEI鈣離子拮抗劑

保護腎功能預防併發

症

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

10

4 激素及免疫抑制劑

5 保護腎功能

擠壓綜合症 1 創面切開減壓徹底清除壞死組織

2 利尿脫水保護腎功能

3 預防感染

4 激素

5 維持生命體症平穩

1 減 壓 改 善 組 織 血

供

2 保護腎功能預防併

發症

第二节 血液淨化的基本原理 血液淨化的目的是清除體內代謝的廢物或毒物糾正水電解質與酸堿的失衡常用的方

法有血液透析與血液濾過它們是利用擴散與對流達到這一目的的

一 基本原理 1擴散 概念是透析清除溶質的主要機制任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動這種 依靠濃度梯度差進行的轉運叫擴散 原理

影響因素溶質的分子量濃度蛋白質結合率膜的通透性面積血液流速與透析液流速

等 2對流

概念是濾過清除溶質的主要機制指溶質隨溶液移動的方向通過半透膜不受溶質分子量 和其濃度梯度差的影響人類的腎臟就是通過這種機理執行其排泄功能的 原理

影響因素膜的通透性血流量血液濃度溫度及壓力差等

二傳統透析 1概念透析是在血液與透析液之間置以透析膜利用擴散清除體內溶質或向體內補給溶質的

方法

2適應症慢性腎功能衰竭

3即刻併發症

（1）失衡綜合症在透析過程中或結束後不久出現的以神經精神系統爲主症的症候群臨床

表現爲頭痛焦慮或噁心嘔吐嚴重時出現意識障礙癲癇樣發作昏迷甚至死亡發生率一般爲

34～20

血細胞 小分子 中分子

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

11

（2）低血壓原因多爲有效血容量減少自主神經病變和分泌性因素等是常見併發症之一

發生率可高達 50～75低血壓可造成血流不足以致透析不充分還可誘發心律失常心絞痛腎臟

血流量減少及殘餘腎功能進一步下降急性腎功能不全時低血壓可加重缺血性損害延緩腎功能恢復時

間應儘量避免

（3）低氧血症原因爲肺通氣功能減低（CO2從透析液中丟失）肺擴散功能障礙等

（4）心血管併發症心律失常心包填塞顱內出血等

（5）溶血少見但嚴重原因爲透析液低滲透析液溫度較高消毒劑殘留及血泵或管道對紅

細胞的機械性損失臨床表現爲回血靜脈疼痛胸悶氣急等嚴重者血壓下降血紅蛋白尿甚至

昏迷

（6）空氣栓塞少見但有致命危險

4遠期併發症繼發性甲旁亢透析性骨病透析性癡呆等

三連續腎功能替代療法 （Continuous Renal Replacement Therapy）

(1)血液濾過

1概念模仿腎小球濾過功能通過對流的原理在兩條靜脈間連接一個高通透性濾器在泵

的驅動下形成體外迴圈從體內均勻超濾出水分和溶質並同步輸入與細胞外液相仿

的平衡液到體內它相比於血液透析在清除中分子毒素方面優於血透是一種更接

近生理狀態的血液淨化方法

2原理圖

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Pre -diluPum p

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Sub stitutionba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVH

Antic oa g ula nt p um p

3血濾的特點血流動力學穩定

是臨床最突出的優點HF 等滲地清除血液中的溶質這對保持細胞外液的高滲狀態促進細胞內液

向細胞外間隙轉移是十分重要的這樣脫水時即使總體水減少細胞外間隙也可迅速ldquo再充盈以保

持細胞外容量的穩定

間歇式血液濾過（Intermitment Hemofiltration）適應症及操作同 CVVH其操作多在日間進行在有效地保持患者體內環境穩定的同時又能讓患者在夜間獲得足夠的休息

適應症 1） 急性腎功能衰竭伴多器官功能障礙 2） 急性腎功能衰竭少尿期需靜脈營養 3） 重症胰腺炎嚴重創傷感染性休克燒傷等引起的全身炎症反應綜合症 4） 強心利尿無效的頑固性心力衰竭 5） 腹水腎性水腫等慢性體液過多 6） 各種原因所致的急性肺水腫或血流動力學不穩定 7） 藥物或毒物急性中毒 8） 嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調 9） 器官移植前炎症介質清除

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

12

10） 嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進 11） 急性呼吸窘迫綜合症（ARDS） 12） 肝性腦病 13） 擠壓綜合症

4併發症

1）耗損綜合症長期血濾導致體內氨基酸低分子激素及某些微量元素丟失引起相應的臨床

症狀 2）低血壓發生率爲 5主要由於濾過速度過快或補液量不足所致

(2)高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HVHF（High Volume Hemofiltration）是一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血壓

而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間高容量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh） HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 0～400 mlmin72～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高Ps usually UF ratio is set around 25-35mlhkg filter with higher membrane area Material as polyamide

適應症 1) 感染性休克 2) 急性藥物中毒 3) 急性腎衰終末期需急救者

(3)超濾（UF） UF（Ultrafiltration）將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其

爲等滲脫水不易出現低血壓 適應症 1) 尿毒癥性急性肺水腫或充血性心衰急救 2) 維持血透患者未能滿意控制體液瀦留和血壓身高患者 3) 常規血透易發生低血壓患者 4) 少尿或無尿的維持血透患者不能耐受透析期間限制水鈉患者 5) 腎移植的術前準備 6) 急性肺水腫 7) 各類難治性心衰

(4)持續或間歇式小兒血液濾過(可用於 5Kg 以上小兒患者) 小兒血液濾過以其簡單便捷耐受和易監測等優點在二十世紀八十年代已運用於幼兒重症 ARF 的搶救隨著對 ARF感染性休克和 MODS（多器官功能障礙）發病機制認識的進一步深入其必將在重症幼兒患者的救治中發揮愈來愈重要的作用 隨著醫學的發展關於重症嬰幼兒救治的研究亦在不斷深入應用何種方法能安全有效地救治小兒急性腎功能不全是醫學領域的難題之一 HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～90mlmin 的血液流量02的平衡精度特製管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置可用於5kg 以上小兒患者的治療

適應症 1) 急性腎功能衰竭 2) 心臟或腹部手術後的腎衰MODS 血管功能不穩定者 3) 彌漫性血管內凝血（DIC） 4) 溶血尿毒素綜合症 5) 感染性休克 6) 水負荷過多所致的肺水腫腦水腫 7) 嚴重電解質酸堿平衡紊亂

(5)持續或間歇式血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

13

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssurese nsor

Dia lysa tePum p

Arte ria lpre ssurese nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Dia lysa teba g

UFc onta ine r

Bloodle a k

de c tor

Sub stituPum p

Bloodpum p

UFpum p

CVVHDF

Antic oa g ula nt p um p

HF400 血液透析濾過原理圖 CVVHDF（Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration）是在血液透析基礎上採用高通性透析濾過膜提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液淨化方法是爲透析彌補無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

適應症 1) 危重急性腎衰伴高分解代謝患者 2) 常規血透中易發生低血壓又不能耐受超濾者

四透析與血濾的比較

1 原理擴散與對流 2 生物效應的比較

生物效應 血液透析 血液濾過 維持血壓 ＋ ＋＋＋＋

對腦的影響 ＋ ＋＋＋ 肺的影響 ＋ ＋＋

小分子毒素清除 ＋＋＋＋ ＋＋ 中大分子清除 ＋ ＋＋＋

水平衡 ＋＋ ＋＋ 電解質平衡 ＋＋ ＋＋

3 臨床療效的比較

以下選取 1994 年在維也納召開的第三界國際 CRRT 年會上的一份臨床報告爲例選擇 100 例急性腎

衰患者爲樣本48 例 CVVH52 例 IHD結果如下

血透 血濾

存活率 32 396

血流動力學 + +++

腎功能恢復率 594 923

流體控制 ＋ ＋＋＋

補充液控制 ＋ ＋＋＋

以上我們在原理生物效應及臨床療效三方面對血透與血濾進行了比較可總結如下

1）血濾是模仿人類腎小球濾過功能應用對流的原理來清除水和溶質比血透（通過擴散的原理）更

接近生理性

2）血濾在保持內環境和血流動力學穩定維持腦灌注清除中大分子等方面有血透無法比擬的優勢

3）臨床報告顯示血濾治療組腎功能恢復率生存率均較血液透析組高且在營養支援與控制流體方

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

14

面有很明顯的優勢

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

15

第三节 CRRT 在 ICU 中的應用 中心ＩＣＵ（Intensive Care Unit）大致中文意思是將病人集中起來加強監測治療的單位港澳地

區稱作ldquo深切治療部rdquoＩＣＵ的宗旨是對危重病人提供高水準的醫療護理服務最大限度地搶救病人的

生命改善其生存質量造福社會中心ＩＣＵ的主要任務是對危重病人進行搶救和實施監測治療即通

過精心的觀察護理對病人內環境及各重要臟器功能全面監測和及時有效的治療從而減少並發症的發生

率降低病死率和提高搶救成功率治癒率ＩＣＵ的建立促進了危重醫學作爲醫學領域中嶄新專業的崛

起是現代化綜合性的標誌是醫院水準的反映中心ＩＣＵ克服了專科分割的缺陷體現了醫學的整體

觀念也符合危重病發展的ldquo共同通路rdquo特點

ICU 基本技術要求應包括以下幾個方面心肺腦復蘇的能力呼吸支援的能力（氣管插管機械通氣

等）能持續地心電監測有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力作緊急心臟臨時起搏的能

力對各種化驗結果作出快速反應並立即給予反饋的能力多臟器功能支援的能力進行全腸道外營養的

能力微量輸液的能力掌握各種監測技術以及多種操作技術的能力對輸送病人過程中生命支援的

能力（有吸氧呼吸機心電監測的能力）有對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力

自從 1977 年 Kramer 醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用於臨床以來連續腎替代治療

（Continuous Renal Replacement TherapyCRRT）技術得到了迅速的發展近年來 CRRT 通過超濾吸

附灌流等一系列不斷發展的技術在調節體液電解質平衡的同時清除各種代謝産物毒物藥物和身

體內産生的各種致病性物質其治療適應範圍已遠遠超過了腎臟病的領域它爲重症急性腎衰的治療提供

了一種新的手段並且從 ARF 逐漸擴展到嚴重創傷急性胰腺炎系統性炎症反應綜合症（SIRS）多器

官功能衰竭(MODS)化學性中毒及産科 DIC 等領域近年來更發展到人工肝支援系統以及嚴重心衰嚴

重急性呼吸功能衰竭的輔助治療成爲各種危重病情救治中的重要支援措施它在危重症病人中的應用被

認爲是近年來 ICU 的重要進展之一

一 CRRT 的清除機制及常用治療模式

1CRRT 治療時各種溶質的清除機制

代表物質 清除機制

小分子溶質（MWlt300） 尿素氮肌苷氨基酸 擴散（CVVHD）

對流（CVVH）

中分子溶質（MW500～5000） vitB12萬古黴素 對流

中大分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介質 對流

吸附

大分子蛋白（MWgt50000） 白蛋白 吸附

部分溶質和生物分子的分子量

溶質 分子量 溶質 分子量

NH4 18 糖蛋白 40000

Na 24 抗凝血酶 III 60000

K 39 MHC-1 60000

CL 355 白蛋白 69000

Ca 40 凝血酶原 70000

Mg 42 球蛋白 40000～100000

HCO3- 60 遊離 T4 77000

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

16

BUN 67 轉鐵蛋白 80000

Cr 113 C－反應蛋白 100000

磷酸 136 銅藍蛋白 132000

肌酸 163 IgG 150000

尿酸 168 IgA 160000

葡萄糖 180 IgD 175000

膽固醇 400 IgE 180000

遊離膽紅素 600 C1 180000

結合膽紅素 800 C3 190000

VitB12 1300 C4 206000

凝血因數 VII 5000 聚球蛋白 300000

凝血因數 X 5000 纖維蛋白原 340000

胰島素 5200 巨球蛋白 700000

凝血因數 IX 5500 IgM 970000

VitA 結合蛋白 20000 B－脂蛋白 2400000

B2 微球蛋白 11800～25000 LDL 3600000

細胞色素 C 13400

2目前 CRRT 常用的治療模式

1）緩慢持續超濾(slow continuous ultrafiltrationSCUF)

將血液引入濾器後單純依賴增加負壓擴大跨膜壓達到清除水分和溶質的目的因其爲等滲

脫水不易出現低血壓但超濾量最好lt30mlKg

2）靜（動）-靜脈血液濾過(venous(arterio)-venous hemofiltration HF)

3）（動）-靜脈血液透析(venous(arterio)-venous hemodialysis HD)

4）靜（動）-靜脈血液透析濾過(venous(arterio)-venous hemodiafiltration HDF)

是在血液透析基礎上採用高通性透析器提高超濾率同時清除體內中小分子毒素的一種血液

淨化方法是爲彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法

5）靜-靜脈高流量濾過(High Volume Hemofiltration HVHF)

超濾流量gt6Lh是近年來出現的一種較先進的血液淨化方法可快速大量輸入置換液而維持血

壓而大量迅速的超濾又能快速清除患者體內的炎症介質和毒物爲搶救贏得時間

6）血液灌流 (blood perfusion HP)

指將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中通過吸附作用清除特定內外源性毒素並將淨化

了的血液輸回人體的一種治療方法

7)連續性血漿濾過吸附（Continuous plasma filtration-adsorptionCPFA）

該療法原理如下

該療法集吸附與血濾的長處可以充分清除血漿中的大中小分子且對血細胞無任何不良影

響用活性炭做吸附劑成本明顯下降但目前僅處於實驗室階段

二CRRT 的特點

1對血流動力學的影響與普通透析相比其優點爲緩慢等滲地清除水和溶質容量波動小

血漿分離器

吸 附 器

血濾器

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

17

滲透壓變化小基本無輸液限制能隨時調整液體平衡從而對血流動力學影響較小更符合人體生理狀

況在重症患者的治療中CRRT 可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注利於腎功能的恢復可提高生

存率

2對顱內壓的影響嚴重神經創傷神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人常常在發生腦水腫

的同時伴發急性腎功能衰竭此時若行普通血液透析治療極易發生失衡綜合症加重腦水腫的程度而

CRRT 可保持顱內壓的穩定保證良好的腦血流灌注

3控制氮質血症的模式與水準CRRT 時溶質清除率高尿素清除率gt30Ld（20mlmin）且不

易發生失衡現象比 IHD 占明顯優勢CRRT 不僅能很好地控制氮質血症還能清除中大分子溶質

有利於重症急性腎功能衰竭或伴有多臟器功能障礙敗血症和心力衰竭患者的治療 4對水電解質酸堿平衡的控制 CRRT 在緩慢連續等滲地清除機體內的水分溶質的同

時允許根據臨床需要不受限制地補充相關液體及藥物能有效而平穩地保持重症病人水電解質酸堿

的平衡例如對於心肺轉流術後急慢性腎功能衰竭患者CRRT 可有效地消除組織水腫增強心肌收

縮力減輕肺水腫

5營養支援治療大多數急性危重病患者均伴有高分解狀態再加上消化吸收功能差每日熱量

攝入不足常出現負氮平衡每日分解自體蛋白質常在 200 克以上勢必導致氮質血症加速進展和高鉀血

症而 CRRT 能滿足大量液體緩慢持續的攝入不存在輸液限制有利於營養支援治療能保證每日的

能量及各種營養物質的供給並維持正氮平衡利於機體恢復

三對 ICUs 的患者進行 CRRT 的目的

1維持水電解質酸堿和溶質的穩定

2防止腎臟進一步損傷

3促進腎臟恢復

4 爲其他支援療法創造條件

可分爲腎臟替代治療和腎臟支援治療二方面

腎臟替代治療 腎臟支援治療

威脅生命的指徵

高鉀血症

酸中毒

肺水腫

尿毒癥併發症

控制溶質水準

清除液體

調節酸堿和電解質平衡

營養補充

充血性心衰時清除液體

敗血症時調節細胞因數的平衡

腫瘤化療時清除磷與尿酸

治療 ARDS 時的呼酸

MODS 時的液體平衡

四CRRT 的適應症

1腎性適應症mdashmdash急慢性腎功能衰竭時的腎替代治療據統計 ICUs 中 ARF 發生率爲 5～20CRRT

作爲一種新技術在搶救重症 ARF 中已顯示出獨特的優勢

重症病人發生急性腎功能衰竭合併下列情況時

①血流動力學不穩定②液體負荷過重③處於高分解代謝狀態④腦水腫⑤需要大量輸液

慢性腎功能衰竭合併嚴重併發症時

①尿毒癥腦病②尿毒癥心包炎③尿毒癥性神經病變

2非腎性適應症mdashmdash由於 CRRT 對炎性介質及其它內源性毒性溶質的清除作用它已被廣泛應用於許

多非腎衰疾病的治療

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

18

（1）全身炎症反應綜合症或全身性感染全身炎症反應綜合症與全身性感染是 CRRT 最常見的非腎

性適應症因爲血液濾過可以從迴圈中清除炎性介質包括細胞因數補體啟動産物花生四烯酸代謝産

物等從而抑制全身炎症反應同時保留對機體有益的局部炎症反應除了內毒素與活化的腫瘤壞死因數

-α（TNF-α 三聚體分子量爲 54000Da）以外大多數炎性介質都可被高通量濾過膜以對流的方式清除

（高通量濾過膜的截留分子量爲 30000Da）炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作

用Braun Wakabayashi 與 Kellum 等的研究均證實持續血液濾過可有效地清除 TNF-α IL-6 IL-8

等炎性介質血循環中炎性介質的水準降低雖然有研究顯示血液濾過可以改善敗血症動物的生存率但

目前尚缺乏大規模隨機的臨床研究以證明 CRRT 對全身感染病人癒後的影響

（2）急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）CRRT 除了可以清除血中的炎性介質還可以通過超濾作用清除

體內多餘的液體以減少血管外肺水同時CRRT 治療時的低體溫可以減少二氧化碳的産生但由於 CRRT

進行超濾時可能會減少心輸出量所以治療時應密切監測血流動力學指標

（3）心肺轉流術中與術後進行心肺轉流後血液稀釋液體負荷過重以及炎性反應的啟動都會

導致組織水腫與心肺功能不良應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）治療清除液體負

荷與啟動的炎性介質從而可以減輕組織水腫減少失血增強左心室舒縮功能降低肺血管阻力改善

氧合

（4）充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人由於有效迴圈血量減少交感系統腎素-血管緊

張素-醛固酮系統啟動以及血管加壓素的釋放腎小管的鈉重吸收增多造成液體負荷過重與組織水腫

應用緩慢持續超濾（SCUF）或持續血液濾過（CVVH）可有效地清除水鈉負荷

（5）肝功能衰竭與肝移植術後的替代治療在肝功能衰竭患者持續性血液濾過（CVVH）與血漿置

換（PEX）聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式

（6）嚴重的水電解質酸堿失衡

① 嚴重水鈉滯留伴明顯的器官水腫CRRT 可平穩而有效地清除水鈉而無滲透壓的改變減輕

組織水腫改善心肺肝腎胃腸等重要器官的功能

② 重度血鈉異常（lt115 或gt160mmolL）

③ 高鉀血症（gt65mmolL）

④ 重度酸中毒（PHlt71）

（7）擠壓綜合症與橫紋肌溶解綜合症肌紅蛋白（分子量爲 17000 Da）大量進入血液迴圈後會導致

急性腎功能衰竭可以應用持續血液濾過（CVVH）或血漿置換（PEX）以對流方式清除迴圈中的肌紅蛋白

但充分的液體復蘇結合尿液鹼化仍是治療的主要方法

（8）腫瘤溶解綜合症可造成高磷酸鹽血症鈣磷複合物沈積於腎間質與小管尿酸結晶可阻塞腎

小管造成腎功能衰竭尿酸與磷酸鹽均爲小分子溶質可以使用普通血液透析清除CRRT 主要用於重

症病人

（9）藥物過量CRRT 對藥物的清除效率與下列因素有關 ① 藥物的血漿濃度② 藥物的親水性

③ 藥物的蛋白結合率

（10）高熱重症感染中樞神經系統病變或體溫調節機制紊亂導致的高熱傳統降溫方法效果差者

可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行 CRRT 治療

五CRRT 的液體配製

由於 CRRT 治療每日需要大量的液體交換（約 30-40 L日）所以對置換液的離子成份有較嚴格的要

求目前用於 CRRT 的液體主要有乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液兩種醋酸鹽緩衝液與腹膜透析液不應

用於 CRRTHorst P 等觀察比較了 CRRT 治療時乳酸鹽緩衝液與碳酸氫鹽緩衝液的臨床治療效果發現兩

種液體在尿毒癥的控制血流動力學的穩定性血乳酸鹽的濃度酸堿平衡對機體代謝的影響及電解質

的平衡等六個方面無顯著性差異乳酸鹽緩衝液的優點在於其性質穩定可較長時間儲存但在兩類病人

應避免乳酸鹽緩衝液的使用（1）乳酸代謝能力下降的病人如肝功能障礙或肝移植術後病人（2）乳

酸産生增多的病人如迴圈不良組織灌注不足時機體乳酸産生過多此時應改用碳酸氫鹽緩衝液碳

酸氫鹽緩衝液的不足在於使用時要臨時配製放置時間稍長可出現沈澱爲了增加其穩定性緩衝液中鎂

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

19

離子與鈣離子濃度相對較低

1原則

根據人體細胞外液的電解質成分來配製再根據治療目標加以調節

2常用液體配方

1）格林乳酸鹽配方

含 Na＋135mmolL乳酸鹽 25mmolLCa

＋075～15mmolL

根據需要另外補充 K＋

或 Mg＋

2）Kaplan 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlb045NaCL 1000 ml + NaHCO3 50mmol

上述二液交替輸入

3）Port 配方

aNS(生理鹽水)1000ml + 10CaCL210mlbNS1000ml + 50MgSO416mlcNS1000ml

d5GS 1000ml +5 NaHCO3 250mmol

最終離子成分

Na＋ Cl

＋ HCO3

- Ca

2＋ Mg

2＋ GLU

143mmolL 116 mmolL 349mmolL 207mmolL 156mmolL 118gL

根據需要加入 10KCL本配方 Na 離子濃度偏高 必要時可換成 045 NaCL

4）改良 Port 配方(南京軍區總院目前醫院多採用該配方)

A 液 NS3000ml + 5GS1000ml+ 10CaCL210ml + 50MgSO416ml 根據情況加入 10KCL

B 液 5 NaHCO3 250mmol

AB 液不能混合 以免産生沈澱

六CRRT 的液體管理

1 液體管理目標

1）清除液體但不影響心輸出量

2）補償液體以增加氧的輸送

3）維持一定尿量

要求液體能不受限制自由清除能隨意改變液體的清除率

2 液體管理方式

一級超濾量與 8～12 小時內液體平衡預計所需的液體量相等

（適用於病情穩定額外補充液體量較少者）

二級超濾量gt每小時攝入量通過每小時輸入的置換液量達到平衡

三級超濾量gt每小時攝入量使目標液體淨平衡達到特定的血流動力學參數如中心靜脈壓

（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）等

3 液體超濾量的確定

血漿尿素清除率（PUC）指濾器及殘餘腎功能清除的所有尿素的血漿水量

七各種抗凝方式的比較

CRRT 治療時體外迴圈的各種抗凝方法及其特點見下表

抗凝方法 優點 不足 功效 監測指標

肝素 抗凝效果好 出血血小板減少症 良好 PTTACT

低分子肝素 降低血小板減少症 出血 良好 抗 Xa 活性

枸櫞酸 出血危險性最小 代謝失調需特殊透析液 特好 PTTACT

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

20

無抗凝定時鹽水沖洗 無出血危險 濾過膜凝血 不足

八CRRT 治療時的代謝問題

CRRT 治療會給機體的代謝帶來一些負影響應用前要對這些問題有足夠的認識

1熱量的丟失雖然大多數新型 CRRT 作業系統提供了加熱裝置但它只能爲置換液或透析液加熱

血液經過體外迴圈管路後溫度會衰減根據交換液量的不同一天的熱量丟失可達 1500kcal從而可導

致體溫的下降所以在計算病人的能量平衡時CRRT 帶來的熱量丟失應考慮在內相應增加熱量的攝入

2糖平衡在急性病理狀態下病人對葡萄糖的利用能力降低無糖置換液的應用並不能改善病人

對葡萄糖的利用根據交換液體的量不同每日可丟失葡萄糖 40-80 克這將進一步啟動體內糖異生機制

從而進一步加重了蛋白質的分解爲了保持血糖的穩定CRRT 替代液的葡萄糖濃度應在 100-180mgdl 之

間

3氨基酸的丟失由於氨基酸屬於小分子物質（平均分子量爲 145Da）其篩漏係數接近 1在進行

後稀釋的 CVVH 治療時每超濾 1 升液體將丟失氨基酸 025 克在進行持續血液透析時其丟失量更大

根據超濾量或透析液量的不同每日氨基酸的丟失量可達 6-15 克機體對氨基酸的內源性清除率爲

80-1800mlmin超出 CRRT 治療時體外清除率的 10-100 倍因此氨基酸的輸入只輕度增加血漿中氨基酸

的濃度僅有 10-15的氨基酸經透析液或超濾液丟失爲了補償 CRRT 治療時氨基酸的體外丟失建議每

日提供的氨基酸量增加 02gkg

4微量營養素水溶性維生素如vitCvitB12在 CRRT 治療中被部分清除脂溶性維生素與轉運蛋

白或血漿脂蛋白結合而不被清除因爲微量元素有較高的蛋白結合率CRRT 對它們的清除可忽略不計

九CRRT 治療時藥物的應用

由於大多數藥物的分子量約爲 500DaCRRT 治療對其有一定的清除能力因此在進行 CRRT 治療時要

適當調整藥物的用量

1估計體外迴圈對藥物的清除率

影響藥物清除率的主要因素（1）藥物的蛋白結合率（2）透析液或超濾液流

2評價體外藥物清除率相對於體內藥物清除率的比例

3CRRT 治療時用藥劑量的調整

目前連續腎替代治療（CRRT）是 ICU 中一項比較新的治療技術他對機體內環境的穩定起到良好的

糾正與維持作用有廣闊的應用前景

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

21

第二節 血漿療法

血漿療法可以簡單地分爲血漿置換雙重濾過和免疫吸附三類雙重濾過和免疫吸附是在血漿置換的

基礎上發展而來

早在古希臘時代放血療法就是最早最原始的血漿置換療法直到近代 1914 年 Abel 提出血漿清除法

當時療法極其簡單將患者血抽出後沈澱並棄去血漿剩餘部分回輸人體方法非常簡單但這已具備

今天血漿置換療法的基本特點隨著工業及科技的發展60 年代出現了封閉的離心式血細胞分離機而

化纖工業的高速發展使得在 70 年代末期出現了第一支由高分子聚合物製成的空心纖維型模式血漿分離

器從此血漿置換療法進入了快速發展的階段臨床應用也越來越廣泛

時至今日僅美國每年進行血漿置換療法約有 3 萬～4 萬次可治療 200 多種疾病臨床應用範圍主

要包括腎臟疾病 26神經系統疾病 15風濕性血管疾病 12血液病 11代謝和內分泌疾病 8

肝衰竭 8副蛋白血症 7其他 13爲針對不同疾病的需求還衍生出血漿成分分離雙重濾

過冷濾過等新型療法

雙重血漿濾過(DFPP)是使用兩支不同孔徑的濾器血液經第一支濾器後將血漿分離出來血漿經第

二支濾器後將分子量大的致病介質截留並棄去濾過後的血漿與紅細胞一同輸回人體這種方法在有效性

和特異性方面明顯優於血漿置換療法而且節約了大量的白蛋白和血漿製品尤其應用於巨球蛋白血症和

家族性高脂血症有較顯著的療效新一代的雙重濾過機器每個療程血漿丟失量小於 150ml而對 LDL 清除

率可達 70以上使血脂淨化技術變得更加安全可靠簡單易行極大地拓寬了其臨床應用範圍

血漿置換棄掉含有致病因數的全血漿需輸入血液製品具有治療特異性不高消耗較大易患傳染

病等缺點因此在血漿療法的基礎上衍生出了一種全新的療法－免疫吸附療法在 1979 美國學者 Terman

首次將免疫吸附技術應用於臨床他們將單鏈 DNA 包埋在包被活性炭的火棉膠膜上製成抗原固定型吸附

劑使用血漿灌注療法成功治療了一例重症狼瘡性腎炎患者從此開創免疫吸附的先河之後不斷有相

關報道而國內發展以南開大學楊彥等爲代表他們製備的吸附劑爲包埋 DNA 的炭化樹脂在治療系統性

紅斑狼瘡方面也取得了較好的療效免疫吸附療法雖然起步較晚但近年來發展迅猛是血液淨化技術領

域中的一朵奇葩隨著生物材料學的進展尤其生物學和吸附劑的提純以及對部分頑固性疾病發病機理

的深入認識可望在不久的將來免疫吸附技術能更有效的治療各種難治性免疫疾病這也將是血液淨化技

術的重要發展方向

一 血漿療法的分類及原理 血漿置換（plasma exchange PE or PEX）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssure

se nsor

UFpre ssure

se nsor

Rep la c em e ntba g

UFc onta ine r

Blood le a kde c tor

Rep la ce m e ntPum p

Bloodpum p

UFpum p

TPE

Antic oa g ula nt p um p

定義PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

22

冷凍血漿）或白蛋白溶液以達到治療目的

特點1）使用新鮮血漿可補充凝血因素 2）含有病因物質的血漿成分全部被去除 缺點1）可能出現交叉感染 2）血液製品昂貴 適應症 重症肝炎嚴重肝壞死血栓性血小板減少性紫癜多發性骨髓瘤藥物中毒

重度血型不適合妊娠術後肝衰竭急性肝衰竭格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化症局竈性腎小球硬化症溶血性尿毒綜合症多發性硬化

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎等

血 漿 置 換 是 將 血 細 胞 與 血 漿 分 離 分 離 後 的 血 漿 棄 去 再 將 血 細 胞 與 置 換 液 混 合 後 回輸 體 內 的 方 法 實 現 血 漿 分 離 有 兩 種 方 法 一 是 離 心 法 利 用 血 液 各 成 分 比 重 不 同 離 心 後 呈 分 層 現 象的 原 理 實 現 血 細 胞 與 血 漿 的 分 離 二 是 膜 分 離 法 膜 由 高 分 子 聚 合 物 製 成 靠 膜 孔 大 小分 離 血 液 成 分 一 次 膜 分 離 法 是 用 一 種 膜 一 次 性 分 離 血 細 胞 與 血 漿 二 次 膜 分 離 法 是 先用 孔 徑 大 的 膜 分 離 出 血 細 胞 與 血 漿 再 將 分 離 出 的 血 漿 引 入 膜 孔 徑 較 小 的 血 漿 分 離 器 這 樣 將 血 漿 分 成 二 份 一 部 分 含 大 分 子 物 質 一 部 分 含 小 分 子 物 質 可 根 據 需 要 選 擇 某一 部 分 血 漿 回 輸 體 內 故 二 次 膜 分 離 法 可 選 擇 性 地 分 離 血 漿 蛋 白 血 漿 置 換 技 術 要 點 是 血 流 量 以 100～ 150 mlmin 爲 最 佳 （ 可 獲 最 佳 血 漿 濾 過 率 ）跨 膜 壓 應 在 30～ 40 mmHg（ 跨 膜 壓 太 高 則 膜 表 面 易 形 成 蛋 白 膜 降 低 濾 過 率 且 易 發生 溶 血 ） 肝 素 抗 凝 充 分 一 般 首 劑 2000～ 5000u 維 持 300～ 1200 uh 血 漿 濾 過 率 1～18 Lh 置 換 液 輸 入 速 率 同 血 漿 濾 過 率 置 換 液 可 由 白 蛋 白 新 鮮 血 漿 新 鮮 冰 凍 血 漿 生 理 鹽 水 林 格 氏 液 共 同 組 成 蛋 白 膠 體 液 占 50左 右 非 蛋 白 膠 體 液 占 20 晶 體 液占 30 若 患 者 血 漿 總 蛋 白 低 於 50gL 只 能 予 膠 體 液 根 據 血 漿 蛋 白 動 力 學 決 定 血 漿 置 換 頻 度 一 般 每 24～ 48 小 時 一 次 根 據 病 情 需 要 決定 血 漿 置 換 的 次 數 每 次 所 需 的 血 漿 置 換 量 可 由 下 式 計 算 V=（ 1 - Hct）（ b + CW） V 爲 所 需 血 漿 置 換 量 （ L） Hct 爲 紅 細 胞 壓 積 （ ） W 爲 體 重 （ kg） b 是 常 數 男爲 1530 女 爲 864 C 爲 常 數 男 爲 41 女 爲 472 血 漿 置 換 主 要 用 於 免 疫 性 疾 病 用 於 去 除 導 致 病 變 的 抗 原 抗 體 迴 圈 免 疫 複 合 物 如 新 月 體 腎 炎 狼 瘡 性 腎 炎 系 統 性 血 管 炎 多 發 性 骨 髓 瘤 腎 病 腎 移 植 急 慢 性 排 異 等 血 漿 置 換 並 發 症 多 與 置 換 液 有 關 若 置 換 液 補 充 不 足 置 換 液 膠 體 滲 透 壓 過 低 均 可引 起 低 血 壓 輸 入 血 製 品 可 引 起 過 敏 反 應 傳 播 血 源 性 傳 染 病 血 製 品 中 含 有 枸 櫞 酸 鈉 大 量 輸 注 血 製 品 可 産 生 枸 櫞 酸 中 毒 低 血 鈣 若 置 換 液 中 補 充 的 凝 血 因 數 不 足 則 易産 生 出 血 若 置 換 液 含 有 致 熱 源 則 可 産 生 發 熱 血 漿 置 換 過 程 中 若 跨 膜 壓 超 過 50 mmHg則 易 産 生 溶 血 其 他 並 發 症 還 有 心 律 失 常 等 與 常 規 血 透 類 似

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

23

雙重濾過（Double filtrationDFPP）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsor

Flushfluidba gUF

c onta ine r

Blood le a kde c tor

FlushPum p

Bloodpum p

UFpum p

DFPP

Antic oa g ula nt p um p

Cla m p

C la m p

HF400 雙重血漿濾過原理圖

定義DFPP 療法是經血漿分離器分離出來的血漿通過膜孔更小的血漿成分分離器使血漿中的

致病介質被滯留並棄去而白蛋白及小分子物質則可通過濾膜與細胞成分一同輸回人體

特點1）可利用孔徑不同的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除範圍

2）補沖液使用少 3）不用補充血漿避免交叉感染 缺點可能去除部分有用蛋白如白蛋白免疫球蛋白等 適應症 多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症家族性高脂血症惡性風濕性關節炎 全身性紅斑狼瘡重度血型不適合妊娠重症肌無力格林-巴厘綜合症天皰瘡類天皰瘡閉塞

性動脈硬化慢性炎症脫髓性神經炎腎移植局竈性腎小球硬化等

血漿吸附（PA）

Airde c tor C la m p

Ve nouspre ssure

se nsor

Arte ria lpre ssure

se nsor

Pre -filte rpre ssurese nsor

UFpre ssure

se nsorBlood le a kde c tor

Bloodpum p

UFpum p

PA

Antic oa g ula nt p um p

Absorp tionC olum n

定義PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除

去由於此方法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液 特點1）無需補沖液沒有交叉感染 2）可選擇性地去除病因物質 3）根據不同疾病選用特定的吸附器

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

24

缺點吸附器價格較高 適應症 膽紅素吸附器-----重症肝炎術後肝衰竭急性肝衰竭原發性膽汁性肝硬化 無包裹（Non-Coating）活性炭吸咐器----------肝昏迷藥物中毒 免疫吸附器--------全身性紅斑狼瘡惡性風濕性關節炎重症肌無力格林-巴厘綜合症多發

性硬化慢性炎症性脫髓性多發性神經炎多發性肌炎皮肌炎菲舍爾綜合症 LDL 吸附器------家庭性高脂血症閉塞性動脈硬化症局竈性腎小球硬化

二血漿療法的適應症及原理 肝衰竭 肝功能低下導致1）解毒能力下降體內毒物蓄積

2）蛋白合成能力低下凝血因素減少 治療目的必須去除毒性物質和必須補充凝血因素

膠原性疾病和自身免疫性疾病（紅斑狼瘡重症肌無力甲亢危象天皰瘡等） 血液中的免疫球蛋白免疫複合物增加1）長期大量用藥副作用大有必要減少劑量

2）臨床症狀惡化 治療目的去除血液中的免疫球蛋白

高膽紅素血症 血膽紅素增高1）腎功能不全 2）肝儲備能力下降 3）消化道出血的危險 4）膽紅素腦病 治療目的祛除血液中的膽紅素

家族性高脂血症 血脂增高會導致動脈粥狀性硬化1）腦梗塞

2）冠心病 治療目的祛除血中的膽固醇可治療和預防動脈粥狀性硬化

血液中出現異常蛋白 如多發性骨髓瘤原發性巨球蛋白血症等 治療目的去除異常蛋白

三血漿處理量的一般標準 1血漿處理量＝體重times113times（1-Hct） Hct 爲紅細胞壓積 2血漿處理量＝體重times113times055 （應根據患者狀態由醫生決定）

四常用濾器 1血漿分離器

Bellco BT9000A

Kuray PS-03PS-06

Gambro PF-1000N(014 m2)PF-2000N(04 m

2)

Ashai OP-02WOP-05WOP-08W

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

25

2血漿成份分離器

Kuray2A用於系統性紅斑狼瘡重症肌無力多發性骨髓瘤血栓性血小板減少性

紫癜天皰瘡嚴重血型不合妊娠

4A巨球蛋白血症惡性類風濕性關節炎

5A家族性高脂血症多發性腎小球硬化症

AshaiAC-1730 AC-1740 AC-1760AC-1770

3血漿成份吸附器

KurayBL-300 膽紅素吸附器

AshaiTR-250TR-350重症肌無力格林-巴厘綜合征等

PH-250PH-350系統性紅斑狼瘡惡性類風濕性關節炎等免疫性疾病

BR-350爆發性肝炎術後肝衰竭

N-350 肝昏迷藥物中毒

4血液灌流器

KurayDHP-1

AshaiCH-350

五血漿療法的副作用

血漿療法是比較安全的但也不是說絕對無任何反應和沒有一定的危險性其主要副反應有①低血

壓但只要注意其補液量即可減少其發生②充血性心力衰竭③心律失常一般爲一過性的可發生心

動過速過緩早搏心房纖顫等④過敏反應⑤低鈣低鎂低鉀血症⑥感染發熱反應⑦白細

胞血小板減少出血傾向等

血漿療法應用於臨床治療因其適應範圍廣尤其對一些較棘手的免疫性疾病效果好目前越來越受

到醫學界的關注有著廣闊的前景

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

26

第三節 人 工 肝 支 持 系 統

一人工肝支援系統簡介

中國是ldquo肝炎大國據不完全統計全國急性病毒性肝炎的發生率約 120 萬例年而死於肝病者

達 30 萬例年重症肝炎病情兇險發展迅速即使在監護技術和支援療法不斷進步的今天內科保守治

療的死亡率仍高達 60～80而人工肝支援療法能有效清除體內各種代謝毒性物質同時補充生理性有

用物質在臨床上取得了十分顯著的療效大大提高了重症肝炎的治癒率具有重大的社會效益和經濟效

益

人工肝支援療法可分爲三個基本類型

非生物型包括血漿置換血液濾過透析濾過血液灌流血漿吸附雙重濾過等各療法單獨

或續貫使用主要功能是去除患者血液中的肝衰竭毒性物質同時補充凝血因數白蛋白等生物活性物質

大量的臨床病例證明該方法對重肝早中期療效顯著且是重肝晚期患者肝移植前後的有效橋樑

生物型是以培養肝細胞爲基礎的體外生物人工肝支援系統具有解毒分泌合成及轉化等多種

類似自然肝臟的功能及作用但由於存在免疫反應交叉感染等潛在危險故目前尚停留在實驗室階段

混合型以上二者相結合是目前中國外研究最多的類型 人工肝支援療法的臨床適應症 1 急性肝衰竭急慢性重型肝炎主要見於重型病毒性肝炎亦見於急性妊娠脂肪肝中毒性肝炎

酒精性肝炎代謝性疾病及肝臟腫瘤等

2 高膽紅素血症多見於淤膽型肝炎硬化性膽管炎膽汁淤積性肝硬化等

3肝移植前後 非生物型人工肝支援療法各治療模式的臨床應用 非生物型人工肝支援療法主要利用血液淨化的手段暫時替代肝臟的解毒及膽紅素排泌功能去除

肝功能障礙所致的代謝産物積蓄清除內毒素細胞因數等造成肝臟及其它臟器損傷的物質且補充凝血

因數蛋白質及肝細胞生長物質 1 血漿置換分離並丟棄含有毒素及有害物質的血漿補充正常血漿

【優點】 1）廣泛清除內源性毒素（血氨芳香族氨基酸假性神經介質）膽酸膽 紅素異常血清成分內毒素迴圈免疫複合物活化的血栓産物等 2）補充必須的生理活性物質凝血因數蛋白質及促肝細胞生長因數等

【局限】1）浪費大量新鮮血漿可能出現過敏反應及交叉感染 2）冷凍血漿的膠體滲透壓爲 20mmHg對正常血漿滲透壓 25～30mmHg 來說 相對低滲不能阻止腦水腫的發生

2 血液濾過類比腎小球的濾過功能運用超濾的原理清除體內中小分子毒素爲患者提供賴以生

存的穩定的內環境尤適用於低血壓肝腎綜合症腦水腫肺水腫SIRS多器官功能不全

等患者 【優點】1）持續去除導致多臟器衰竭和誘發肝昏迷的中小分子物質如氨假性 神經遞質細胞因數炎症介質等

2）維持血流動力學穩定保證重要器官的血供 3）維持適當的血漿晶體滲透壓防止失衡綜合症及因此所致的腦水腫 4）糾正水電解質及酸堿平衡紊亂

5）可進行無肝素濾過減少出血併發症

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

27

3 血液灌流直接去除血液中的毒性物質 【優點】簡便 【局限】1）選擇性差會丟失一些有用物質 2）易出現溶血繼發性感染出血等併發症

4 雙重濾過血漿吸附選擇性去除血漿的病理性成分 【優點】1）選擇性強

2）節約血漿避免交叉感染 【局限】耗材較貴

5 血液透析 【優點】較簡便能清除小分子毒素如氨假性神經遞質等 【局限】1）不能清除中大分子毒物 2）血流動力學不穩定使用受限 3）易發生失衡綜合症加重腦水腫

6 MARS 分子吸附循環系統該系統由血漿分離器低流量透析器活性碳吸附器和樹脂吸附器

聯合組成 【優點】可選擇性清除水溶性和蛋白結合毒素 【局限】1）機器無動力裝置需與其他機器連用

2）治療費用昂貴

表一各種治療模式的療效比較

人工肝 病例數 神經系統改善 生存率

血漿置換 32 15（47） 7（22）

血液濾過 15 10（67） 8（53）

血液灌流 278 73（26） 116（42）

血液透析 65 33（51） 17（26）

MARS 24 9(375) 北京郭利民等報導

目前ldquo血漿置換＋連續性血液濾過透析濾過的聯合治療是醫學界人工肝支援療法的主流相信隨

著膜技術的進一步發展選擇性較高的雙重濾過血漿吸附將替代較爲落後的血漿置換 人工肝機器的選用 機器的選用遵循功能齊全性能穩定使用方便價格合理售後服務周到便捷的原則目前中

國市場上主要的人工肝機器見附表

經比較發現具有血漿治療和 CRRT 功能的機器有HF400偉力KM－8900但偉力和 KM－8900

均不能進行超濾流量大於 2000mlH 的濾過不能滿足臨床的需求

MARS 系統雖然是較先進的人工肝系統但每人次（4～6 小時）使用價格高約 2 萬元人民幣較少

患者可以接受而且操作繁瑣不易與其他機器相容臨床使用受到限制

結論HF400 多功能血液淨化治療裝置是目前較理想的非生物型人工肝

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

28

第四節 血液淨化的設備與技術

1977 年 Kramer 首次提出 CAVH 以來CRRT 的臨床應用日益廣泛已經從單純的腎臟替代擴展到非腎

臟領域近年來血液淨化設備和技術的空前發展爲其臨床應用的推廣創造了條件

傳統的血液透析（IHD）用於治療腎臟衰竭已有 30 餘年歷史但 ARF 的死亡率並未降低因爲 IHD

存在明顯的不足1血流動力學不穩定2會加重顱腦損傷的腦水腫3IHD 所致的低氧血症會加重

原有的肺功能障礙4IHD 控制液體平衡能力差不能支援營養治療5氮質血症控制不滿意

連續動靜脈濾過（CAVH）克服了 IHD 的部分缺點但也暴露出一些局限性1動脈通路的併發症發

生率高2對毒素清除率低3血壓低者達不到所需血流量4血流量低抗凝劑用量大5不能滿

足 ARF 伴高分解代謝的需求

20 世紀 80 年代後期 CVVH 問世並應用於臨床使血液淨化得到空前的發展

一 醫院對醫療器械的要求

1 治療安全

2 功能齊全

3 性能穩定

4 使用方便

5 價格適宜

二 自動化儀器的原理及意義

1 原理用軟體的形式控制

感測器 處理控制系統 執行機制

2 意義

1）操作方便

2）監控完善

3）資料設定更精確

4）與電腦聯機可以無限制的保留和處理相關資料且可實現中央監控及遠端會診

5）利於升級

6）利於維護維修

三 血液淨化設備的組成

1 血泵

2 血管通路要求1）無毒性生物相容性好2）血容量小

3 濾器

4 監控系統

1）Bubble Trap

【用 途】用於預防空氣栓塞調節液面水準

【工作原理】超音波

【缺 點】血氣介面易出現凝血有待改進

2）容量控制系統

【用 途】調控液體平衡

【工作原理】泵（不精確）平衡秤（受環境影響大）電子秤及泵秤聯動（最先進）

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

29

3）壓力監控系統

【用 途】動態監測液體流量血路各段壓力可即時判斷血管通路的功能狀態即時發現問

題處理問題例如跨膜壓（TMP）增高考慮濾器凝血沖洗或更換濾器

【工作原理】電阻式受溫濕度影響大需經常校準

半導體式軟體控制受環境影響小無需經常校準

4)漏血偵測器

【用途】偵測破膜

【原理】紅外線

四 理想的血液淨化機器

自動控制前後稀釋 根據療程中跨膜壓的變化機器自動調控整前後稀釋比例 人性化彩色介面操作

更方便 HF400 使用國際先進的 LCD 彩色觸控屏(104rdquo)提供線上幫助 採用全自動管理能自動預沖(Auto-priming)自動偵測校正精確

度並全程紀錄治療資料 操作介面 -- 中文化 因應語言需求完備操作零距離 高精度 平衡誤差lt 02避免液體平衡誤差導致的併發症

同步記錄 即時記錄各項資料提供 300 小時或 20 筆療程記錄 高流量 可達 12LH廣泛的臨床證明高流量血液濾過已成國際上搶救

多器官功能不全（MODS）敗血症(sepsis)等疾病的趨勢 一機多功能 多種淨化療法程式的應用已成為血液淨化平臺的必然趨勢

完善的報警系統確保

治療安全 HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力(包括動

靜脈壓過濾器壓力及跨膜壓)超聲波監測空氣紅外線監測漏

血更換容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保

治療安全進行

抗凝劑泵浦 依療程需求可設定自動注射時間及劑量

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

30

第三章 産品介紹

瑞士著名的醫學電子學雙博士mdashmdash法魯（Dr Favre）不僅是日內瓦大學醫學院的腎科專家也是

一位博學多才的電子學家他根據臨床需要花費了數十年心血巧妙地將電子技術與醫學相結合研發

了具有劃時代意義的多功能血液淨化裝置mdashmdashHF400電腦控制下的血液淨化裝置使液體平衡控制更精

確安全監控更完善操作使用更簡便更重要的是 HF400 不僅功能齊全而且還可以根據臨床需要不

斷升級永遠立足於世界血液淨化領域的先進行列 現在HF400 的使用者遍佈歐洲各地如英國 Nottingham Queenrsquos Medical Center 重症監護室

法國巴黎 Hospital Georges Pompidoux 重症 ICU法國 Hospital Universitaire De Nimes 腎臟科義

大利 Torino Molinette General Hospital 腎臟科及重症 ICU義大利 University Of Palermo Enrico

Albanese Hosppital 小兒 ICU西班牙 Madrid Alicante 和德國 Sion Chauxde Fonds 等

第一节 HF400 的運作原理

一液體流量控制原理

1 體外迴圈是通過血管迴路與人體相連接以單向轉動的蠕動泵作爲動力裝置血流速度由使

用者設定動靜脈壓力及氣泡都在治療中全程監測

2 超濾液流量由使用者根據臨床需要設定通過超濾泵和電子磅秤聯合監控

3 濾器的跨膜壓則由下列公式計算而得【（濾器前壓＋靜脈壓）divide2－超濾壓】

4 置換液流量由使用者所設定的體重變化值及設定的超濾流量決定量通過置換液泵和置換液

磅秤聯合監控

5 其餘相關資料例如預沖量體重變化等均可由使用者自行設定

二HF400 結構圖

命令機構 BC400 CPU DOC 觸控面板 液晶顯示器

CM400

信號

漏血 空氣 壓力等

執行系統 泵Bubble Trap

鉗夾報警等

電子磅秤 模數轉換器

電源

測試

數位信號感測器

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

31

第二节 儀器的構成

儀器主要由以下部分構成

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

32

第三节 HF400 的特點 1功能齊全一機多用

HF400 功能齊全幾乎可以執行所有的血液淨化模式這是目前世界上絕無僅有的其功能包括

連續或間歇性血液濾過連續或間歇性小兒血液濾過超濾連續或間歇性透析濾過血漿置換雙重血

漿濾過血漿吸附和血液灌流等CRRT 適用於治療急慢性腎功能衰竭猛爆性肝功能衰竭充血性心力

衰竭呼吸窘迫綜合症多器官功能衰竭及各種原因導致的頑固性水腫等血漿療法則可用於治療膠原

性疾病自身免疫性疾病高膽紅素血症高脂血症毒物中毒等

HF400 適用於各醫院的血液淨化中心人工肝治療中心和重症加護病房一機多用不僅能最大限度

的節約醫院資源節省醫務工作者學習工作的壓力還爲醫院豐富治療手段提升檔次提供了平臺

2精確的液體平衡治療效果更確切

HF400 擁有精確的量秤系統電腦即時監控超濾液和置換液秤確保精度誤差 lt 02這樣的精確

度是目前同類機器難以達到的衆所周知許多輸液泵的誤差高達 5以上若以每小時 2L 的超濾率計算

5將導致每小時 100ml 的誤差而 24 小時就可能是 24L 的誤差這對於休克心衰呼吸功能衰竭等

常見的危重症患者是個很沈重的打擊治療效果不堪設想亦使該療法的臨床使用受到很大的限制而

HF400 精確的液體平衡可以保持患者較好的血流動力學和呼吸狀況在臨床搶救上取得了很好的效果

例如2003 年 4 月 24 日南方醫院收治了一位 SARS 患者本身有腎臟衰需維持透析又合併了急性心

衰該患者發熱呼吸困難頻繁咳嗽不能平臥不能進食無尿常規透析治療不僅無效而且呼吸

困難加重轉用 HF400 治療用單純超濾模式（超濾量 150mlh）約半小時後呼吸困難緩解咳嗽減少

改用透析濾過模式治療約 4 小時患者病情逐漸穩定 在 1996 年 Dr Favre 就發表了《連續靜－靜脈血液濾過治療急性腎衰液體平衡微控的重要性》文

章通過對比手動 CVVH 和電腦控制的 CVVH 治療急性腎臟衰竭的效果得到了這樣的結論電腦控制的

CVVH 可使患者保持較好的血液動力學狀態和呼吸狀況並減少 7 倍的兒茶酚胺需求量從而闡述了液

體平衡的重要性目前國內外學者已經對液體平衡的重要性達成了一致的共識

3同步前後稀釋增加超濾效率

HF400 支援同步前後稀釋的置換液輸入方式治療時醫護工作者可以根據跨膜壓的變化隨時調整前

後稀釋比例據報導 100前稀釋雖然可降低血液濃縮度而不易發生濾器凝血但因血液稀釋降低了毒素

的清除效率（據報導尿素清除率只等於 085 超濾率）且大大增加了置換液的用量造成浪費而 100

後稀釋雖然毒素清除效率最高（尿素清除率等於超濾率）但常常因血液濃縮而導致濾器凝血二者都存

在著缺陷只有同時進行前後稀釋才是最理想的狀態目前市場上的同類機器只有 HF400ACCURA 可

以同步前後稀釋既可節約置換液不必要的消耗又能提高超濾率減少抗凝劑用量增加濾過器的使用

壽命具有極大的優越性2006 年 9 月推出前稀釋比例可選擇模式a)自動控制模式由程式設定依據

跨膜壓壓力的變自動控制前稀釋比例 b) 手動調節模式

4完善的報警系統確保治療安全

HF400 設有完善的報警系統如應用半導體監測壓力超聲身波監測空氣紅外線監測漏血更換

容器和液體平衡等治療時採用電腦即時監控能確保治療安全進行機器自動分析警報原因提供

在線幫助當出現報警時操作者只要根據觸控螢幕上提示進行運作警報即可解除

5人性化中文彩色介面操作更方便

HF400 使用國際先進的彩色觸控螢幕提供中文線上幫助採用全自動管理能自動預沖自動處

理治療資料友好的操作介面美觀大方清晰明瞭簡單易懂爲操作者提供了極大的方便

HF400 人性化的中文畫面簡便的操作全自動化的管理大大減少了醫護人員的工作量可以發展

成一人多機的管理模式使醫療資源得到充分利用

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

33

6可進行高流量濾過

HF400 超濾液流量調節範圍可達 101～12000mlh血液流量調節範圍爲 072～400 mlmin能進行

高流量濾過丁峰謝紅浪等用高通量濾過（HVHF）治療 MODS證實能清除大量細胞因數改善血流

動力學參數HF400 允許較大的流量調節範圍爲治療重症胰腺炎膿毒血症休克MODS 等疾病提供

了平臺

7沖洗式設計減少蛋白消耗

HF400 執行雙重濾過療法時特有的沖洗設計已經獲得歐洲專利它可根據第二重濾器（cascade）

的壓力變化自動觸發沖洗這樣既可增加濾器的使用壽命又可減少血漿消耗減少蛋白流失法國 Service De Medecine Interne C Et De Nephrologie 使用 HF400 執行雙重濾過模式得到了以下結果

病例總數 白蛋白回輸率

其他機器 1465 64plusmn5

HF400 46 68plusmn4（ns）

病例總數 膽固醇清除率

其他機器 241 68plusmn5

HF400 34 78plusmn4（plt005）

由上可見 HF400 與同類機器相比無論在脂蛋白清除還是在減少白蛋白的丟失上均處於世界領先

地位

8完善的售後服務

HF400 採用瑞士技術國內組裝這樣既可保證技術的先進性又可保證零配件和耗材的供應爲

完善的售後服務提供先決條件

公司設有 24 小時服務熱線隨時解答客戶提出的問題配有專業的售後服務工程師保證在 48 小

時內可提供現場服務

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

34

第四節 治療模式及適應症

1 連續或間歇性血液濾過（CVVH amp IHF）

血液流量

0

100

0

血液濃縮度= 1 - ( 血液出量 血液進量 ) lt 30

= 1- [ ( 血液進量 + 前稀釋 ndash 超濾 ) 血液進量 ]

HF400 高效血濾的規則 1 設置一個較高的血液流量 2 超濾流量連續治療爲 25-35 mlkgh間歇治療總量爲患者體重的 60 ~ 80 3 設置合理的前稀釋比例在保證濾器不凝血（血液濃縮度 lt 13）的同時達到最高的超濾效率 4 通過少補充來實現體重變化 例 1患者體重 70 kg血液流量 200 mlh連續治療計算如下

超濾流量 = 70 times 35 = 2450 mlh =245 lh 血液流量 = 200 mlmin = 12 lh 血液流量 times 血液濃縮度 = 最大超濾流量 = 12 times 03 = 36 lh

245 lt 36 helliphellip 前稀釋 0 建議前稀釋比例最小應爲 20

例 2患者體重 40 kg血液流量 120 mlmin間歇式治療 8 小時計算如下 超濾流量 = 40 times 70 = 28 kg 8 h = 3500 mlh =35 lh 血液流量 120 mlmin = 72 lh72 times 03 = 216 lh 前稀釋量 = UF need ndash UF hc03

= 35 ndash 216 = 139 lh 前稀釋比例 = 前稀釋流量 置換液流量 = 前稀釋流量 超濾流量

= 139 35 =397 ( 無體重變化 =gt 置換液流量 = 超濾流量 )

2高通量血液濾過（HVHF 超濾流量gt6Lh）

HF400 支援液體交換時流速大幅度的高低變動超濾流量調節範圍 101～12000mlh血液流量 072～400 mlmin（成人）使臨床治療適應範圍大大提高適用於重症胰腺炎SIRS 等

後稀釋 100 100

90

最大減少量 lt30

體重減少 10

超濾=前稀釋+後稀釋

超濾=前稀釋+後稀釋+體重減少

超濾

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

35

3超濾（UF）

適用於急性充血性心衰頑固性水腫等

4 連續或間歇性小兒血液濾過 (可用於 5Kg 以上小兒患者)

HF400 多功能血液淨化治療裝置的特色設計10～100mlmin 的血液流量02的平衡精度特製

管路外周迴圈血量lt90ml使其用於小兒重症搶救成爲可能臨床研究表明 HF400 多功能血液淨化治療裝置

可用於 3kg 以上小兒患者的治療

5連續或間歇性血液透析濾過（CVVHDF amp HDF）

6血漿置換（PE）

PE 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿全部排除棄去代以置換同等量的 FFP（新鮮冷凍血漿）或

白蛋白溶液以達到治療目的

7血漿吸附（PA）

PA 療法是將由血漿分離器分離出來的血漿經吸附器有選擇性的把血漿中的病因物質除去由於此方

法不會引起白蛋白等有用血漿成分損失因此不需補充液

適應症由血漿成份分離器的適應症決定與血漿置換相比具有明顯的優點自身血漿被回輸無需

替代液降低成本吸附具有選擇性和特異性對正常血漿成分影響較小不影響藥物治療可防止輸入

血液製品引起的傳染病及不良反應

8雙重血漿濾過（DFPP）

常規的雙重濾過療法往往是邊治療邊丟失血漿其血漿的丟失量大於 10據統計一次正常療程血

漿丟失量大於 400ml必須補充血液製品而且血漿成份分離器一旦阻塞（如圖 1 所示）必須更換費

用較高存在著一些缺陷而 HF400 擁有獨特的沖洗式設計已獲得歐洲專利臨床研究表明此設計不

僅可將每次治療所消耗血漿降至 lt 200ml而且可以提高濾器的使用壽命（如圖 2）

圖 1

圖 2

參數設置

處理血漿量＝體重times113times（1－Hct） Hct 爲紅細胞壓積

血漿 血液＝0～25

沖洗次數 ＝0～6 次

第二重濾器的 TMP

第二重濾器的效能

TMP

效能

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

36

第五節 HF400 的安全保護系統

為確保療程執行中患者安全及療法程式正常地運行裝置設有多組安全系統當非正常

操作的情況出現時裝置會發出聲光警報信號(ALARM)並有訊息顯示在螢幕上此時操

作者應該遵照螢幕上訊息或操作說明書中的指示排除異常狀況

41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理

裝置有「聲響」和「光源」二種警報信號(ALARM)功能聲響警報信號可以由操作者暫

時性被停止間隔時間不超過 2 分鐘光源警報信號會持續至異常因素被排除為止 裝置出現聲光警報信號是提醒操作者 ―出現不正常的情況需進行處理 ―儘快排除異常因素以繼續療程

裝置啟動警報信號時操作者應當檢查 ―是否有需人為介入療程操作的情況如更換置換液清空廢液桶等 ―是否有不穩定的干擾因素或不正確的操作如導管血液流量不順暢動靜脈壓力變化

幅度過劇治療參數需變更等 異常原因不能判明或影響因素不能得到有效處理時應停止裝置的運行並將血液回輸

患者體內

裝置可能出現的警報信號(ALARM)及參考處理辦法見 33 節的說明

42 主要安全系統功能說明

1靜脈血液迴路管氣泡監護 血液循環系統的靜脈迴路管上設有超聲波氣泡偵測器用於偵測迴路管中可能出現的空

氣氣泡當氣泡出現時安全系統發出聲光報警信號並關閉靜脈鉗夾和暫停所有泵浦的運轉

當迴路管中氣泡被排除後療程將繼續進行

2動脈壓力監測 為確保患者血液迴路通暢在血液泵之前設有動脈壓力偵測器當壓力不在操作者指定

的範圍內時安全系統發出聲光警報信息並暫停所有泵浦的運轉 3靜脈壓力監測

用於防止靜脈迴路管堵塞或鬆脫在靜脈管路上設有靜脈壓力偵測器當壓力不在操作

者指定的範圍內時安全系統發出聲光警報信號並同時關閉靜脈鉗夾暫停所有泵浦的運轉 4跨膜壓監測

療程進行中裝置出現警報信號(ALARM)操作者必須依據訊息提示進行處理

禁止在異常原因未排除的情況下繼續裝置運行

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

37

跨膜壓是反應濾過器效能狀況的參考資料當濾過器內的壓力高過操作者指定的範圍

時安全系統發出聲光警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運行 操作者可藉助資訊畫面的提示排除異常因素 1) 增加前稀釋液比例 2) 降低超濾置換流量 3) 加大血液流量 4) 如異常仍無法排除則建議更換濾過器

5漏血監測

超濾管路上設有血液偵測器當濾過膜發生破損或出現溶血現象時安全系統發出聲光

警報信號並將血液流量降到 低值暫停超濾泵的運轉

6液體平衡錯誤 為防止患者體重出現非預期變化裝置設有精密秤量系統用以即時進行補充液及廢液

的計量當兩液體平衡差異超過設定值時安全系統發出聲光警報信號將血液流量降到

低值並暫停超濾泵的運轉 7電力供應中斷

療程進行中出現電力供應中斷安全系統啟動發出聲光警報信號停止所有泵浦的運

轉如電力供應短暫性中斷恢復供應後裝置會自動繼續原先的治療原先的治療參數及所

有資料均自動記憶儲存

注意停電後如果關閉電源開關在電力恢復供應後將不能繼續原先的療程

8更換補充液

當補充液袋的重量低於設定值時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者更換補充

液 9清理廢液桶

當超濾物的重量大於設定的參數時安全系統發出聲光警報信號以提醒操作者清理廢液

桶 10加熱器溫度異常警報信號

加熱器工作時如發生異常狀況加熱器會發出聲光警報信號並停止工作

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

38

二雙重濾過患者的安全保護系統 雙重濾過系統除具有 CVVH 療法中所有的安全保護措施以外針對雙重血漿濾過HF400 還包 括以下保護措施

1 血漿管路脫落

在血漿分離器和泵泵和第二重篩檢程式第二重篩檢程式和靜脈管路間裝置壓力感應器用 以預防血漿管路發生脫落現象當這些壓力感應器偵測的結果不在設定值內就會啟動警示訊號

2 雙重濾過鉗夾故障

治療過程中儀器持續監控廢液磅秤重量若發生變化警示訊號將被啟動告知需將管路裝

置於鉗夾內必須關閉廢棄液的兩個鉗夾

如血漿回輸管路上的自動鉗夾裝置關閉第二個篩檢程式前的壓力將會增加由此啟動沖洗迴 圈便開始進行一次沖洗動作

3 電力供應故障

當電力供應發生故障時系統會通過關閉血漿回輸管路和廢棄液管路上的鉗夾來避免血漿與血

液的流失

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

39

第六節 治療參數

壓力

－動脈管路壓力 -300～20mmHg

－靜脈管路壓力 -20～300 mmHg

－跨膜壓測量值範圍 -60～600 mmHg

流量

―血液流量 021～400 mlmin 調節範圍 72～400 mlmin （成人）

21～90 mlmin （小兒）

－置換液流量 0～12 Lh

―超濾液流量 0～12 Lh 調節範圍 101～12000 mlh

―前後置換液流量比率 020～80 調節範圍 020～80

抗凝劑

－抗凝劑注射器類型 10～60 ml

－抗凝劑總量 0～60 ml

－首劑量 0～20 ml

mdash持續量 05～10 mlh

加熱器

―加熱器溫度調節範圍 36～41

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

40

第七節 技術參數

一技術規格

―電源條件 115V 60 Hz

―輸入功率 最大 430VA（含加熱器）

最大 250VA（不含加熱器）

―工作制 連續運行

―電擊防護分類 Ⅰ類B 型

―外殼防護分類 （IPX4）防濺設備

―熔斷器 3A220Vtimes2 Φ5times20mm

―顯示器 104Prime彩色液晶 TFT 型顯示器

―控制方式 觸摸式面板控制

―資料介面 RS 232 或 Ethernet

―外形尺寸 52 x 62 x 162 cm (長times寬times高)

―整機重量 40 kgs（無液體及其它裝載物）

―適用篩檢程式類型 圓形φ30-45mm

―運行雜訊 le60dB

二正常工作條件

－環境溫度 10 ～ 40oC

－大氣壓力 86 ～ 106 Kpa

－相對濕度 30 ～ 70

－電磁幹擾 lt 3 Vm

貯運條件

－環境溫度 -20 ～ +55oC

－大氣壓力 50 ～ 106 Kpa

－相對濕度 lt 93

－電磁幹擾 lt 10 Vm

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

41

第八節 HF400 的操作說明

一 使用前準備

1 確定治療方案

2 配置置換液

3準備必須用品

Placing orders

Following references are used to place orders

Reference Description Qtybox

HF40001 Tubing set for double filtration and plasma adsorption雙重

濾過血漿吸附 20

HF40002 Tubing set for plasma exchange血漿置換 20

HF40003 Tubing set for hemofiltration and hemoperfusion血液濾

過血液灌流 20

HF40004 Tubing set for hemodiafiltration血液透析濾過管路 20

HF40005 Tubing set for pediatric hemofiltration and plasma exchange小兒血液濾過

20

HF400Y Y connector with spikesY 接頭組 20

MU401 Users manual in English 1

HF400M1 CVVH model 1

HF400M2 CASCADE model 1

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

42

二 機器操作步驟

總述

螢幕由四個區域構成 標題區域 Headline 包含操作視窗的標題與進行療程的名稱

資訊區塊 Information zone 會在每個步驟顯示資訊導引操作者並向其解釋每個

視窗中可操作的指令

操作視窗 Active window 主要視窗中顯示進行中的療程和患者狀態可取得資

料和執行修正

功能鍵 Function buttons 按鍵上的數位及名稱隨著視窗而更動並同時顯示在

螢幕上

當下列情況發生時優先訊息畫面可能會出現在操作中的視窗上層 1 當聲光警報信號啟動時提示訊息畫面(ALARM MEASSAGE)會出現 2 操作者的指令不可被接受時（例如鍵入的參數超過邊界值） 3 修改資料或參數時字母數位元鍵盤也可能會顯示

訊息畫面可能隨著問題的解決而消失有時也可能需要操作者的介入來處理在這種情

況下會出現下列標誌按鍵於訊息畫面的下方

【VALIDATE】

按下按鍵以確認執行的動作並離

開該訊息視窗

【UNDO】

按下取消鍵取消之前進行的動

作並可離開該訊息視窗

【MUTE】

按下消音鍵可中斷警示聲響但

間隔時間不超過兩分鐘還會再啟

動

Function buttons

Information zone

Headline

Active window

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

43

療程操作步驟

主視窗(灰階欄)會經由在前一階段的動作完成而依序進入不同視窗而下列的其他視窗

可經由主視窗進入

Treatment phase Accessible window 經由一個畫面進入另一個畫面 下一步 按下主窗口的【NEXT】鍵 上一步 按下窗口的右下角的【BACK】鍵 裝置允許操作者鍵入療程的參數 操作步驟如下

1 按下可提供修改的「白色數值區塊」螢幕上出現字母與數字所構成的鍵盤 2 經由按鍵輸入更改的數值 3 按下【VALIDATE】鍵以確認更改值並結束窗口 4 若須再修正其他的數值或修正後的新數值須再修改請重複操作上述步驟 1-3 5 按右下角的【VALIDATE】鍵更改的數值會成為有效值按【UNDO】鍵目前變

更的設定值將不被保留與執行

Treatment choice

Fluid circuit preparation

Treatment

Patients blood return

Treatment data Pressure and weight graphs alarm and operation history

References Supplies losses and

Options

Previous treatments

Pressure alarms

Supply losses

Summary of treatment data

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

44

二記錄 修改 數值

21 數字鍵盤

數字鍵盤用於更改數值它是由 0-9 的數字鍵【BSP】符號和

【CLR】鍵(清除錯誤)組成

鍵盤由數字 0-9字母鍵和其他的符號組成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z

CL SPC ( ) BSP

清除按鍵 【CLR】鍵 後退按鍵 【BSP】鍵 (backspace) 空白鍵 【SPC】鍵

0 1 2 -

3 4 5

6 7 8

9 CL

T

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

45

22 定義參考值

221 參數的設定

所有療程中所定義的參考值通常是一個數值或是一組參數值經由操作者確認後參考值

可以在療程進行前依據狀況調整並在療程進行中被系統使用 參考值分為四類一般選項療程預設參數補充物的參考值流失物的參考值 系統中的參考數值資料是由各醫療單位醫生或操作者自行設定後所採用 被更改並經確認後的參考值可以立即使用在進行中的療程即意指療程中可以隨時執

行補充所缺少的藥物當按下【VALIDATE】鍵時經過修正的數值立即被紀錄並成

為系統中可辨識與執行的一組參數值

221 選項的基本參數

語言 選定語言並確認後必須將裝置的電源關閉後再重新開啟

日期和時間 提供日期和時間的調整

血液流量時間設定 設定血液泵到達指定流速的時間

222 療程參數

下表所列示的參數是可供操作者在執行療程時修改或自行設定的預設參數值

名 稱 描 述 單位 置換體積量 療程中的置換體積總量(僅限間歇模式) L

持續期間 療程時間的設定值(hrmin)(僅限間歇模式) Hrmin置換液流速 療程中的置換液流速 mLmin

沖洗液體積量 必須使用的沖洗液體積 L 置換液及廢液 設定置換液與廢液量監測臨界值 g 秤量系統支架 補充液及廢液的支架種類設定須相對應於所使用物件 -

按下【NEW】【REMOVE】鍵來新增刪除一組新建或已存在的療程參數預設值

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

46

223 補充物與丟失物設定 可按照螢幕的提示進行操作 【ADD】 可修正已列示的回補參考資料 【REFERENCE】 可修改參考資料例如新增一筆參考資料 【LOSSES】 進入流失參考資料的視窗 【BACK】 回到主畫面視窗

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

47

三HF400 的操作步驟

1 操作前請仔細閱讀使用說明書

2 確認需用品已經準備齊全

3 目測機器無損壞機器前輪已制動

4 接電源打開機器背後的開關進入啓動視窗

按醫囑根據機器提示選擇治療模式確認治療參數 進入療程

需執行療程時操作者應按照下列步驟進行

31 開啟電源

電源開關位於裝置背部按下電源開關裝置啟動啟動過程中系統會分別會測試各

部件及電路是否處於良好的工作狀態有異常情況時會發出報警並在螢幕上顯示故障點及

參考處理辦法 測試完成後START WINDOW 會出現操作者可進行療程的選擇假使其中有任何一

項測試未能通過系統將不允許進入選擇療程以確保療程執行中患者的安全

32 選擇療程

依照資訊視窗的說明提示進行步驟操作 選擇的不同療程參數也不相同須確認該療程所標示的迴路管濾過器與秤量系統的

支架型式是否正確

第一步

電源開啟

第二步

選擇療程

第三步

管路沖管及

第四步

開始療程

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

48

OPTIONS 變更系統的基本參數 REFERENCE SUPPLIES 增加修改所列的補充物 REFERENCE LOSSES 增加修改所列的流失物

REFERENCE TREATMENT 增加修改所列的療程 PREVIOUS TREATMENT 查閱已執行的療程紀錄

NEXT 進入預沖程序視窗

33 管路預沖

管路預沖是利用泵浦將補充液填滿整套循環迴路而清洗迴路管的目的則是進行排除濾

過器和迴路管中可能殘留的異物或雜質在準備動作進行的同時系統也同時檢查

(SELF-TEST)各運作機件是否正常運行

331 管路安裝

以血液過濾療法(CVVH)為例檢查迴路管套包裝袋是否包裝完整無損壞 打開迴路管套包裝袋取出所需的那條迴路管依迴路管順序依序切換組裝 venous line UF line arterial line Substitute line

ltlt Venous line gtgt 首先安裝靜脈管--藍色血液回患者的迴路管 先把與患者聯接的「琴符接頭」掛在機器右方的掛鈎上 把該條管路的 大零件 BUBBLE TRAP 置於 Bubble trap support再依序將迴路管嵌入

空氣偵測器靜脈鉗夾 把靜脈壓力管的 PROTECTOR 旋入壓力偵測器接頭

ltltFiltergtgt 檢查 Filter 包裝袋是否包裝完整無損壞 把血液濾過器包裝打開產品外標籤會標示濾過器的血液方向(下往上) 故回血端向上與靜脈管的透析器接頭相連接90 度垂直安置於濾過器支架上(安裝(夾上)濾過器的方式可為單手操作)

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

49

ltlt UF line gtgt按照畫面的提示切換到第二條管路安裝畫面超濾管路--黃色 把管路中 大零件 Drip chamber(盛裝超濾廢液)壓扁裝入漏血偵測架上 把管路中一段較粗的泵浦管(PUMP Segment)安裝進 UF PUMP 中把 PUMP 上蓋輕

輕地掀開將泵浦管平行裝入罝於 Roller 中間保持壓力管朝上輕輕合上上蓋 裝上偵測壓力的 PROTECTOR需記得栓鎖緊才不會導致壓力洩漏而偵測不準確 依提示畫面把白色連接頭的管路與靜脈上有鉗夾的管路相連接(管路設計上有ldquo防呆rdquo設計可避免安裝錯誤)此為專利設計排除迴路管中空氣之用 把負責排出癈棄液體的管路置於下方秤盤的癈液桶中 連接濾器把濾器超濾的出口蓋子打開接上濾過器 HANSON 接頭安裝時需套到底

端

ltlt Arterial line gtgt 切換到第三個畫面動脈管--紅色 安裝時需先將待會要連接患者的動脈接頭與靜脈管的「琴符接頭」連接上掛在機器右

方掛鈎上 依圖面指示找出管路上 大的零件-Prefilter 的 PROTECTOR把 PUMP 上蓋打開把泵

浦管 (PUMP Segment)罝於 Roller 中間輕輕蓋上上蓋並同時把動脈壓力

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

50

PROTECTOR 連接上 紅色透析器接頭接上 FILTER 下端接頭(依圖示由下【紅】往上【藍】)需栓緊避免滲

漏 管路另有一段泵浦管(PUMP Segment)負責前稀釋的供給(圖面的「淺藍色迴路」)依圖示把 PRE PUMP 打開將泵浦管(PUMP Segment)罝於 Roller 中間合上上蓋

把管路置於 UF 保護套上端 把右端 Y 型接頭的管路依圖示與靜脈迴路上的另一條管路相連接(具防呆設計)此為後

稀釋路徑 ltlt Substitut linegtgt 包裝袋中還有一條迴路管(置換液管)負責把置換液(AB 液)從液 袋中輸送至迴路管內

依圖示置於第 4 個(位右下方)PUMP 中短端在左(上)長端在右(下)平行地把 PUMP segment 罝於 Roller 中間

ltltHeating linegtgt 加熱管 如果患者不需控溫可直接將置換液管與動脈迴路的 Y 接頭端連接 如需控溫則在此二迴路管間接上一段加熱管(接頭具防呆設計) 加溫器是個圓型繞管式設計在右下有一加熱管導入口可自置換液管的短端接上加熱

管繞經缺口處繞拉加溫管以逆時針進行繞管安裝終端再與動脈迴路的 Y 接頭處

相連接 ltltY 型導管 SETgtgt 接 AB 液使用 Y 型導管 SET打開包裝袋

把 spike 端的鉗夾先關閉spike 端分別接上 AB 置換液 將 AB 置換液分別懸掛於吊架左右兩側掛鉤上 Lure lock 端接上置換液管把 Y 型導管置入固定架上打開鉗夾 待迴路管組裝完成後檢查各接頭是否密合按下右側【START】鍵進行管路預沖

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

51

332 預沖程序 按下 RINSING WINDOW 的【START】鍵啟動沖管清洗程序 過程中

a) 系統將持續進行檢查直到清洗動作完成 b) 系統會要求操作者進行 BUBBLE TRAP 液面高度的調整 c) 操作者可以按下【STOP】鍵暫停程序進行以更換補充液或清空廢液容器

完成預沖程序後有幾種選擇可供使用

【TREATMENT】 進入治療模式的 TREATMENT WINDOW 【SHUTDOWN】 關閉機器電源以便移動本裝置

【ADDITIONAL RINSING】 選擇繼續進行沖管和清洗 【BUBBLE TRAP】 調整 BUBBLE TRAP 液面高度

【CHANGE CONTAINER】 更換廢液桶(參數值)

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

52

34 療法程式運行原理圖及說明

341 體外血液循環迴路

體外血液循環基本迴路原理圖 裝置具備的幾種體外血液循環的方法都至少須由下列的基本元件所組成

A 人體 B 一個動力裝置(pump) C 一個濾過元件 D 一套血液迴路管

針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成 佳的效果

A

B

C

D

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

53

四進行療程

41 執行療程

開始療程前須確認迴路管中的動靜脈管路與連接到患者

TREATMENT WINDOW 中的操作區域分別顯示 BLOOD EXCHANGE WEIGHT BALANCE DURATION 四大類資料

BLOOD 患者的血液狀況 設置的流量及實際的血液流量 患者的壓力狀態顯示動靜脈壓力

EXCHANGE 療程中設置的目標置換量(體積) 濾過器的壓力顯示濾過器的跨膜壓 前稀釋液體的比率設置補充液經前稀釋模式回補的體積

WEIGHT BALANCE

顯示從療程的體重變化 有 WEIGHT LOSSGAIN 兩種模式的選擇 一般通稱的『脫水』及『增重』可藉由此參數設置來達成

DURATION 顯示療程累計時間（連續模式）或剩餘時間（間歇模式） NEXT INTERVENTION以時間模式表示補充液和廢液容器的剩餘

量顯示剩餘時間 短者

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

54

TREATMENT WINDOW 中的功能鍵說明如下

【START PURGE】 以 小的血流量緩慢引血進體外迴管路週期一分鐘 【HEPARIN PUMP】 供設置施打抗凝劑 【BUBBLE TRAP】 用以調升 BUBBLE TRAP 的液面高度

療程中如有空氣出現將匯集至此並造成液面高度降低 【START】 啟動系統開始該療程的運行

【START】鍵換成【STOP】鍵血液流速將自 小值逐步升

高至設定值 如欲更換液體需先按下【STOP】鍵血液泵浦會以 小的

流量運轉以避免血液在體外迴路循環中發生凝血現象操

作者再按下【START】鍵療程繼續

【PRESSURE】 設置及查看壓力監控範圍邊界值 【DATA】 查看療程中的資料

例如 處理量(IO)壓力液體平衡過程紀錄等

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

55

42 療程結束

閒歇模式裝置完成置換體積時會啟動聲光警報信號告知操作者療程完成 連續模式遵醫囑由操作者確認療程終止 療程執行中可按下【TERMINATE TREATMENT】來終止療程進入 Final window

43 血液回輸

療程結束後將血液回輸患者體內依資訊區塊的提示步驟操作 1 按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 2 將動脈管路與患者分開並依圖所示連接動脈管路至補充液袋 3 按下【BLOOD RETURN】鍵 4 當體外迴路管中已經沒有血液時按下【STOP BLOOD PUMP】鍵 5 按下【END TREATMENT】完成血液回輸進行裝置關機

在異常因素無法排除的情況下手動操作血液回輸步驟建議如下

1 將一個置換液袋懸掛在高約 16 米處 2 斷開連接到患者身上的動脈迴路管並將它與上述的置換液袋相連接 3 打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓 4 當管路中已經沒有血液時關閉泵蓋分開連接到患者的迴路管 5 通知技術人員前來處理機器狀況

五操作注意事項

當警報響起時操作者必須遵循警報訊息的指示同時檢查患者和機器直到狀況排除不可

在未排除狀況時繼續治療操作

開機後對觸摸屏上的按鍵操作要規範用食指或中指輕輕按壓一秒即離開不要使用尖銳的

物體如筆手術鉗剪刀等進行操作否則會引起觸摸屏的損壞

血液回輸--手動操作

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

56

操作蠕動泵時注意手作用在泵蓋中間處不要在泵蓋的一端使用暴力否則會引起泵蓋的損

壞

在療程中絕不可搖晃機器也不可將剪刀筆記本等物品放置於磅秤上

治療結束後請清空秤盤杜絕將重物持續放置於秤盤上

1裝管注意事項

1）選擇療法前要注意查看置換液和超濾液秤的類型是否符合需要同時注意設置置換液剩餘

量超濾液負荷及預沖量因爲以上參數在進入正式治療後都無法重新更改

2）開機前切勿裝管開機後直至選擇療法出現接管圖示後方可裝管

3）裝管完成預沖開始之前按以下步驟檢查

泵中是否如圖所示存在管路

壓力感應器的接頭是否接好旋緊

沖洗液袋接頭是否與管路連接

超濾液出口是否正確放置於廢液容器中

動脈和靜脈端是否連接動靜脈鉗夾是否打開

靜脈滴口室附近鉗夾是否打開

2預沖注意事項

1）預沖過程中在進行自檢時切勿觸摸搖動機器如預沖溶液不足或廢液容器已滿可暫停預

沖再換液體或清空廢液容器

2）當預沖剩餘 2~3 分鐘時操作者可輕輕敲打靜脈陷阱以幫助排氣

3）沖管階段 3 時（窗口標題欄有提示）若發現管路中仍有氣泡運行應仔細觀察尋找氣泡來源

並解除之

3治療過程注意事項

1）正常治療開始後應儘量減少對機器的操作對機器的任何操作如更換置換液袋調整廢液

容器位置移動機身等必須【暫停治療】後方可執行操作

2）每一個操作視窗的標題欄顯示機器正在進行的治療動作操作人員操作時一定要細心查看

3）治療過程中切【不可打開泵的上蓋】觀察泵的運轉狀況否則將出現流量誤差導致患者

液體平衡錯誤

4）切勿發生因置換液不足吸入空氣發生空氣警報的現象若無人值守可設置一個較高的置

換液剩餘量若一旦發生空氣警報處理程式如下消音迅速更換補充液袋按確認鍵

此時機器將自動打開調節靜脈陷阱液面水準視窗打開靜脈陷阱附近鉗夾斷開靜脈壓力感

應器調高液面並輕輕敲打含有氣泡的管路使氣泡上升至靜脈陷阱繼續治療

5）正常治療過程中出現警報後若警報窗口背景爲白色則爲治療停止而血液迴圈仍在繼續

若警報窗口背景爲紅色則治療及血液迴圈均停止此時操作者應當儘快解除報警否則容

易發生凝血的危險此外在調節靜脈陷阱液面水準視窗進行操作時治療及血液迴圈亦停止

操作者需加以重視

警報時泵及鉗夾的運轉狀況摘要

報警 血液泵 超濾泵置換液泵 靜脈鉗夾

空氣警報 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

動脈壓力過高 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

靜脈壓力過低 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 關閉

TMP 過高 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

57

漏血 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

液體平衡錯誤 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

電源供應故障 停止運轉（即停止血液迴圈） 停止運轉 開放

更換置換液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

清空超濾液 以最小流量運轉（即停止治療） 停止運轉 開放

6）開始治療前可將機器的動靜脈壓力範圍調至較大的範圍治療約 5 分鐘左右再根據動靜脈壓力

的實際值調整壓力範圍實際值加減 4Kpa

7）治療過程中當電源中斷且中斷時間小於 5 秒機器會自動追蹤記錄療程當電源供應恢復時

可選擇繼續或中斷療程

4警報注意事項

1）裝置有聲和光二種報警功能只要警報原因存在光報警就持續並且不能人爲消除

聲報警可以由操作者消除報警音量gt65 分貝報警開始後 10 秒內若無消音動作音量將自動

增加 10 分貝消音後若未解除報警間隔不超過 120 秒還會再行報警間隙時間的調整範圍爲

5～120 秒

2）裝置報警時操作者應當檢查

是否有人爲中斷療程的情況如更換置換液等

是否有不正確的操作如管路鉗夾位置管路安裝狀態稱重器託盤位置治療參數等 療程進行過程中裝置會持續檢測內部零件（例如泵磅秤監測器）的運轉狀態若有

不正常的情況會馬上啟動警示訊號此時操作者應依據螢幕提示檢查裝置如不能判明或

處理故障應迅速停止裝置將血液導回患者體內

3）在故障不能排除情況下回血操作流程建議如下

將一個置換液袋懸掛在高約 16 公尺處

分開連接到患者身上的動脈管路並將它與上述的置換液袋相連接假使必要時可以使用

穿刺針

打開血液泵上蓋讓血液流出如血液流速過慢可於置換液袋處輕輕加壓

當管路中已經沒有血液時關閉泵分開連接到患者的管路

通知專業技術人員前來處理機器狀況

六加熱器

需要使用加熱器時按照下列步驟操作 安裝加熱管路將加熱管路自加熱器右後部導入點按逆時針方向繞在加熱器上使

管路完全嵌入加熱凹槽以保證加熱效率 按壓【】(4)和【】(5)按鈕調節溫度指示(1)至設定值範圍37～41 按加熱器電源開關(2)溫度指示燈閃亮表明加熱器已開始工作 如需關閉加熱器直接按加熱器電源開關按鈕即可

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

58

七抗凝劑泵浦

點選【HEPARIN PUMP】鍵進入 SYRINGE WINDOW

【NEW SYRINGE】 用以設定注射器內抗凝劑的總量 中間空白處鍵入注射器內實際藥量範圍0－60ml

【BOLUS】 用於設定首劑藥量可輸入範圍0～20ml 【CONTINUOUS】 用於設定持續注射速度設置範圍0～30mlh

【BACK】 返回 TREATMENT WINDOW 抗凝劑輸注的各項資料顯示包括總量剩餘量已注射量及變化曲線

1Temperature indicator 2 ONOFF button 3 ONOFF indicator 4 Increase temperature setting 5 Reduce temperature setting

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

59

附一血液淨化臨床需求技術發展與機器的開發沿革

前言

CBP (連續性血液淨化) 全名 Continuous Blood Purification包含 CRRT(Continuous Renal Replacement

Therapy)-連續腎功能替代療法以及 Plasma therapy(血漿療法)是一個藉由體外血液循環技術來達到血液淨

化目的的平台概念這個系統的發展沿革是基於已發展了數十年的透析療法及自 1977 年開始的血液濾

過療法(CAVH)所組成的「連續腎臟替代療法(CRRT)」的平台上再擴展合併了血漿療法平衡調節及

免疫學概念綜合而成

整個概念及臨床實際操做上血液扮演其中「介質」的角色藉由對其成分中代謝廢物的清除目

標分子的移除及補充營養的供給來達成體內物質的調節及症狀的緩解進而完成臨床上治療目的

其所應用的技術與原理從傳統上血液透析技術的擴散原理發展至血液濾過與血漿分離技術的對流

原理血液灌流技術的吸附原理更進一步演進到結合各項技術與原理所匯總的血漿吸附技術雙重濾過

技術及 CPFA

在臨床儀器的開發及使用方面從早期的搭建體外血液迴圈回路增加一個動力裝置(血液泵浦)乃至

增加監控與保護系統一步步發展到自動控制與注重平衡調節的回饋系統並基於『確保患者的安全』的

考慮上從單療程機器進化至同一台機器能執行多種療程也一併兼顧操作者的方便

濾過元件在目標分子的清除上占著主導的地位目前均朝生物性材料及生物相容性高的方向進行各

類的開發但專一性仍是各廠家及研究單位繼續努力有待克服的目標

注 CRRT 連續腎功能替代療法 Continuous Renal Replacement Therapy

CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption

原理技術及機器發展

透析療法（IHD）自 1960 首用於腎功能替代療法以來經數拾年的推廣改進所有的醫護訓練及支

援系統日臻完備是故也被 ICU 應用於 ARF 的替代醫療但 IHD 療法畢竟有其無法克服的缺點及副作用

同時亦屬選擇性療法如病人同時有高血壓心血管疾病心臟衰竭或血壓低於 80mmHG都無法採

用 IHD是故澳洲在 ICU 的 ARF 替代醫療上 100採用 CVVH

連續性血液淨化療法的近期發展沿革

1979 年 德國克雷蒙（Dr KRAMER）首創 CAVH 療法

1985 年 美國的利博曼醫師（Dr LIEBERMAN）亦成功應用 SCUF 于幼兒的醫療

1986 年 義大利的容克醫師（Dr RONCO）將 CAVH 療法進行兒童的臨床美國雷昂醫師（Dr

RAYON）將 CAVH 應用於較大年紀的兒童

1993 年 醫學界產生共識在 CRRT 的療程上CVVH 較 CAVH 更適合於 ICU表現亦較優

1996 年 瑞士的法魯醫師 (Dr FARVE )提出採用電腦調控的 CVVH（簡稱 cCVVH）比傳統 CVVH（簡

稱 mCVVH）在 CRRT 療程上對病人的生命現象維護更安全

發展至今血液淨化調節所運用的技術原理約可分類如下擴散對流吸附離心當溶質從濃

度高向濃度低的方向流動這種依靠濃度梯度差進行的轉運方式稱為擴散是透析清除溶質的主要機制

溶質通過半透膜從壓力高往壓力低的方向移動這種主要藉壓力梯度變化進行的轉運方式名為對流人

類的腎臟是通過這種機理執行排泄功能的是濾過清除溶質的主要機制見圖一利用在元素表面架接化

學物以吸附特定物質例如互補的原子結構等這種方式稱作吸附而利用分子量分離懸浮微粒或膠體

溶液中的物質見圖二將液體置於特定容器中經離心機旋轉後依選定的離心速度來確定所需物質的位

置這種原理稱為離心其他如紫外光磁吸附等方法尚處於實驗室研究階段見圖三

中分子物质 小分子物质

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

60

擴 散 對 流

圖二 吸附原理模型 圖三 離心原理模型

上述的技術原理應用在臨床上則發展出下列幾種體外血液迴圈的技術方法通過一個動力裝置

(pump)一個濾過元件一套血液回路管及人體來組成體外血液迴圈回路如圖四針對不同狀況的需

要採用不同的技術方法每個技術有其特性並提供 佳的解決辦法

圖四 體外血液循環系統

其中三種基礎常用的技術方法為 血液透析療法(Hemodialysis)見圖五藉由血液與透析液流向相

反與離子的濃度差透過半透膜進行離子交換常用於慢性腎臟衰竭患者或需極大量液體交換的患者(每

星期約 300 公升)腹膜透析法(Peritoneal dialysis)借由患者己身的腹膜替代人工腎臟的半透膜執行血

液透析的離子交換效果此方法操作簡單可通過訓練讓患者在家自行操作唯傷口護理清潔較不易

感染率偏高血液濾過療法(Hemofiltration)見圖六比起血液透析對中大分子有更佳的清除效果及濾過

器具有極佳的生物相容性並藉由置換液來達成物質與營養的補給這方法被首選建議使用在 Intensive

Care Unit 的急性腎臟衰竭患者上

置換液的添加方式有二在濾器前端注入者稱為前稀釋在濾器後端注入者稱為後稀釋現今領先

的血液淨化儀器 (HF400 多功能血液淨化機 珠海弘升公司與瑞士 Infomed 技術合作珠海製造) 除智慧

性圖形操作視窗與精密的回饋控制外也已具有前後稀釋同時進行的治療模式選擇符合臨床操作需

要用以兼顧清除效果與濾過器使用壽命如圖七如將置換液以新鮮血漿人造血漿或白蛋白溶液替

換如圖八則稱為血漿置換療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

61

其他如吸附原理的血液灌流則將濾過器以吸附灌流器取代另有結合兩個原理或兩個原理以上的

療法設計例如血液透析濾過雙重濾過血漿吸附等各類臨床療法可參照表一中所記載

圖五 血液透析療法 圖六 血液濾過療法

圖七 同步前後稀釋的血液濾過療法 圖八 血漿置換療法

原理 方法

擴散 (Diffusion) 透析 (Hemodialysis)

腹膜透析 (Peritoneal dialysis)

對流 (Convection) 血液濾過 (Hemofiltration)

血漿置換 (Plasma exchange)

雙重濾過 (Double filtration)

吸附 (Adsorption) 血液灌流 (Hemoperfusion)

離心 (Centrifugation) 血小板採集 (Platelets selection)

血將分離 (Plasmapheresis)

綜合原理 (Combination of

different principles)

血液透析濾過 (Hemodiafiltration)

CPFA

血漿吸附 (Plasmadsorption)

表一 血液淨化調節的原理及應用方法

臨床需求及關注事項

綜觀各研究論文報告這個系統著重在患者的三個臨床狀況液體的失衡代謝(藥物)失衡及酸堿失

調上述的臨床療法的發展在實際運用上一般為醫生或護理人員所考慮的有以下數方面 存活（存活率）

腎功能恢復機轉血型動力（血液動）的穩定性液體控制置換液控制電腦化程度(精確度)成本考

慮由此來評量原理療法的適用範圍及優缺點參考自澳洲奧斯丁醫學中心的威廉希爾偉士特（Willian

Silveester）根據 35 份臨床研究報告比較分析加上其在加護病房工作及研究心得對 CRRT 在 ARF 療程

所擔任的角色做了客觀的評價

存活（存活率）

存活率一直都是醫療評量的首要因素尤其是針對心臟衰竭癌症和器官移植在引薦新療法時存

活率幾乎是唯一考慮特別是 ICU 對新醫療法的導入但所謂存活率的考慮因素錯綜複雜根本無法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

62

依此靜態的統計涵蓋所有病症的醫療結果甚至連 基本的療法建制都不容易形成共識就單以 CRRT

為例在病人存活率的比較評估依療程的採用（如 CRRT VS IHD）CRRT（CAVH VS CVVH）使用的

藥物濾器材料樣品數量基本條件設定隨機性或計劃性等均有不同的考慮

在考慮各種情況後選取 1994 年維也納召開的第三屆國際連續血液濾過年會上的一份臨床報告做參

考該臨床有效樣本數 100 例均為敗血症及急性腎功能衰竭其中 48 例接受 CVVH 療法52 例採用 IHD

療法結果 CVVH 組有 19人存活存活率為 396（1948）而 IHD 組則有 16 人存活存活率為 32（1652）

但該組有 5 人因心血管嚴重問題而無法繼續 IHD 療程經驗得知在 ICU 因錯綜複雜的因素導致評比的

困難大部分的樣本經常因病症因素而無法完成整個療程特別是那些動脈壓低於 70mmHG 的病患更

嚴酷的是接受 CRRT 的病人經常是病症較嚴重的情況但結果顯示在 ICU 的 ARF 患者採用 CVVH 相較

於採用 IHD 療法的病人存活率高出 76參予此次臨床的預定總樣本數高達 400 例俟完成時必定是非

常有價值的臨床報告

腎功能恢復評估

根據蓋斯醫院（GUYS HOSPITAL）的報告（No21）在 ICU 的平均留駐期約 229 天其中呼吸有關

療程約 142 天而 CRRT 療程僅約 59 天（or 55 天左右）相較傳統上關於 ARF 療程的時間（2 周以上）

有著極大的差異

博墨醫師（DR BOMMER）的報告亦指出在腎功能恢復上采 CAVH 約 1096plusmn16 天而 IHD 則需

176plusmn34 天另外維多利亞醫院的研究結果顯示 224（1358）的 ARF 病人離院後仍需要接受透析醫療

其中 3 人因受醫前已接受 IHD 療程8 人導因腎功能無法恢復另外 2 人則恢復正常腎功能直到日後經

醫師判定另需要進行 IHD 正常療程聖地牙哥醫院的報告則顯示在腎功能恢復上比較 CRRTIHD≒923

594而通常接受 CRRT 的病患大都是病徵較嚴重的主要是 CRRT 療法對其他的器官有較佳的

保護

血液動力（or 血型動力）穩定度

在 ARF 療程上血液動力穩定度向來困饒醫事人員這也是克雷蒙醫師于 1979 年提出 CRRT 替代療

法的主因大量的報告亦顯示 CRRT 相較於 IHD 有著較佳的血壓和心血管的穩定性但其中米謝醫師（Dr

MISSET）的報告指出 IHD 和 CAVH 療法所觀察的動脈壓並無差異然而進一步分析卻有不同解讀主要

是其採用都蔔勒測定儀精確性不足采得的資料且無法做瞬間血壓差的觀察已失去評比的意義但無

疑的 CVVH 在血液動力方面及醫療的妥適性具有絕佳的優勢

流體的控制（FLUID CONTROL）

對某些重症病患妥適的流體控制是非常重要且必要的這方面 CRRT 顯然優於 IHD基本上 CRRT

採用較低量且穩定的從病人排出液體尤其是對重症病人（多發性的器官衰竭心臟衰竭者）CRRT 同

時可提供必要的營養補給而充足的養分補給卻又是 ICU 住院日數和死亡率至為關鍵的因素

置換液控制（SOLUTE CONTROL）

大量的報告證實CRRT 療法能逐步穩定的控制尿素和肌氨酸更可避免採用 IHD 療法因高速流

量及大量透析血液的衝擊所導致的不平衡

依據國際腎臟醫學會研究發現在慢性腎功能衰竭病例中高尿素（100mg

dl）群比低尿素群有較高的死亡

率

成本因素

成本相當程度隨各醫療機構和國情有著不同的結構但依蓋斯醫院的比較如表二

內涵 CVVH IHD

週期 28Hr 4 次周

濾器壽命 24-72Hr 4Hr or 覆用

使用設備₤14周

4 泵精密回饋調控系統

₤27周

1 泵透析機

耗材 ₤240周 ₤160周

藥品 ₤490周 ₤50周

醫事人員 - ₤460周

Account ₤744周 ₤697周

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

63

表二 CVVH 與 iHD 的比較

PS1 CRRT 和 IHD 是有些許差距但個別國家的因素卻又使這項評比有著顯著不同

2 週期視各別情況而異

3 濾器使用情況依情況而定通常采一次性

4 醫事人員 ICU 在採用 CVVH 時勿需另加人力但采 IHD 則由透析部門支持

電腦化程度(精確度)

依瑞士日內瓦文學附屬醫院腎臟科的法魯醫師臨床實證以 12 列樣本分成 2 組比較結果如表三隨

著支援系統日漸妥善後經由電腦精密控制的 CVVH 療法勢必對 ARF 療程作出巨大的貢獻也使衍生出

的醫療器械產業逐漸佔有一定比重

cCVVH mCVVH

總醫療時間（Hr） 872 1535

病人死亡人數 2 2

療程（DAYS） 61 1276

流量控制（mlhr） 69plusmn47 200plusmn317

動脈壓 mmHG 87plusmn08 70plusmn06

兒茶酚胺（Catecholamines ug min） 094plusmn55 78plusmn106

尿素排出（gt2L天） 15plusmn83 52plusmn21（Plt002）

PO2（KPa） 134plusmn12 94plusmn09

FiO2（） 41plusmn28 52plusmn37

表三 電腦化 CVVH 與手動操作 CVVH 比較

濾過組件的選用

安全與療效一直是醫學上

關注的兩個重點上述僅就原理

技術的整理機器電腦化精確回

饋雖扮演具相當分量的角色(患者

安全為第一優先考慮)而濾過器

則具有主導療法清除目的的首要

角色一般所使用的如人工腎臟

血液濾過器血漿分離器等膜

材料的選擇趨向于挑選開發更

佳的生物相容性因應目標分子

大小的不同其內含的中空纖維

上的孔徑亦不同如圖九所示

這類中空纖維膜上的膜孔

徑具有決定清除分子大小尺寸

的能力也使得各種療法及臨床

不同需求下需選用相對應之濾

過器參照圖十

圖九 中空纖維

膜 分子清除模型

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

64

圖十 分子量與清除率分佈圖

展望

醫學上就醫療方法及療程的選定有

嚴謹的程式在方法評比上亦有常規而

療效及安全更是首要的考慮雖因各國國

情不同稍有差異加上經濟因素或多或少

主導了療程的趨勢及技術的採用需求與

供給是對應的相生的因為有「病人」

的出現而產生了對醫生的需求互動之

下就有了醫療行為的產生緊跟著醫院的

出現對醫療行為輔助工具的需求而產

生儀器的發展進而醫療產業的建立耗

材的製造對於血液的進一步認識與瞭解

需求產生也導致血液製品產業的形成而

這環環相扣的過程都為了確保醫療的安

全及品質的提升一切終將回歸於「人」

而一切也都從「人」開始

圖十一 人與醫療體系儀器工業血

液產業關係圖 在有了「槍--電腦化精密回饋控制的

機器」後「子彈--濾過器」的正確選用更是重要在濾過元件的開發上目前多在生物性材料上努力

雖已有少數吸附性材料的產品問世但卻尚未達到「專一性」的境界這方面醫療產業與生物材料界仍待

與醫學界共同努力對各種疾病的生化代謝機理有更清楚的認識畢竟在血管的微觀世界中仍有無數

的謎團與不可知等待我們去瞭解

參考文獻

1 Expanding Clinical Indications for Cholesterol Removal Technologies Y Nose PS Malchesky

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

65

and Y Matsuda Department of Surgery Baylor College of Medicine Texas Medical Center

Houston YX 77057USA

2 Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Kidney international Vol 53

Suppl66 (1998) pp S-138~S-141

3 What Is The Renal Replacement Method of First Choice for Intensive Care Patients Journal of the American

Society of Nephrology 12 S40-S43 2001

4 Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure a

prospective randomized trial THE LANCET Vol 356 July 12000

5 Continuous renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure in intensive care patients part2

Clinical indications and prescription Nephrol Dial Transplant(1994) 9 [Suppl 4] 201-209

6 Theoretical Advantage of CRRT Journal of the American Society of Nephrology 2001

7 膜技術手冊 時鈞袁權高從階 化學工業出版社

8 血液淨化一邁向 21 世紀的潮流-邱浩彰 臺灣醫學 20004

9 HF400 多功能血液淨化機 Infomed SA Switzerland 資料提供 仕懋股份有限公司

WWWSMILEGROUPCOMTW TEL 02-28765958

附件二部分疾病的療法選擇（一）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

重症肝炎肝昏迷 PE 補充肝合成白蛋白和凝固因數除去昏睡物質

PA 適合於高膽紅素血症

急性肝衰竭 PE 清除芳香族氨基酸及硫醇等肝毒性物質

全身性紅斑狼瘡 PA 選擇吸附除去血漿中的 DNA 抗體和免疫複合體

DFPP 作為血漿吸附療法的補充療法

肝腎等同種器官移植 DFPP 清除抗 ABO 抗體抗淋巴細胞抗體減少免疫斥反應

藥物中毒 HP (hemosorba) 吸附藥物操作簡單

重症肌無力 PA 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀

DFPP 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受

體抗體以改善症狀 重度血型不合妊娠 DFPP

可除去 Rh 血型不合而引發的過敏抗體防止胎兒溶血

PE 只選擇吸附血漿中的抗乙酰膽鹼受體抗體以改善症狀補充液用 FFP

家族性高血脂症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

多發性骨髓瘤 DFPP 去除血漿中的骨髓瘤細胞及M蛋白以減輕骨損害和降低血液粘稠度

PE 使用白蛋白補充液

惡性類風濕性關節炎 PA 選擇性吸附血漿中的類風濕因數及免疫複合體

DFPP 作爲血漿吸附的補充療法

66

部分疾病的療法選擇（二）

療法 疾病 第一選擇療法及理由 第二選擇療法及理由

特發性血小板減少性紫癜 PE 使用 FFP 補充液

DFPP 除去血漿中的抗血小板抗體

原發性巨球蛋白血症 DFPP 去除血漿中的單克隆 IgM降低粘稠度以改善症狀

PE 使用白蛋白補充液

格林-巴利綜合症 PA 只選擇性去除脫髓因數和抗體而無需補液

DFPP 清除脫髓因數和抗體改善症狀

天皰瘡 DFPP 清除抗表皮細胞膜抗體IgG 等改善症狀

PE 使用白蛋白補充液或新鮮冰凍血漿均可

類天皰瘡 DFPP 清除抗基底膜抗體IgG 等改善症狀

PE 使用白蛋白補充液及新鮮冰凍血漿均可

閉塞性動脈硬化症 PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

局竈性腎小球硬化症 DFPP 除去血漿中的 LDL 以改善症狀

PA 只選擇吸附血漿中的 LDL

多發性硬化症 PA 只選擇性去除脫髓因數和抗體而無需補液

DFPP 清除脫髓因數和抗體以改善症狀

慢性炎症性脫髓性多發性神經炎

PA 只選擇性去除脫髓因數和抗體而無需補液

DFPP 清除脫髓因數和抗體以改善症狀

雷諾綜合症 PE 降低血液粘稠度

附件常見名詞中英文對照

中文 英文 縮寫

連續性腎臟替代治療 Continuous renal replacement therapy CRRT

連續性血液淨化 Continuous blood purification CBP

血液淨化的調節 Blood epuration

連續性動靜脈濾過 Continuous arteriovenous hemofiltration CAVH

連續性靜靜脈濾過 Continuous venovenous hemofiltration CVVH

緩慢連續性超濾 Slow continuous ultrafiltration SCUF

血液透析 Hemodialysis HD

連續性靜靜脈血液透析濾過 Continuous venovenous hemodiafiltration CVVHDF

連續性血漿濾過吸附 Continuous plasmafiltration－adsorption CPFA

急性腎功能不全 Acute renal failure ARF

系統性炎症綜合症 Systemic inflammatory response syndrome SIRS

多器官功能不全 Multiple organ dysfunction syndrome MODS

67

猛爆性肝衰竭 Fulminant hepatic failure FHF

69

附件四抗凝血劑

前言 在體外血液循環過程血液會與許多不屬於人體的物質接觸產生許多反應其中 明顯的現象就是血液凝 固因此需加入抗凝血劑目前以使用肝素(heparin)為標準作法 一般常用之抗凝血劑與其拮抗劑 一肝素(heparin) 肝素是一種分子量約 5000-50000 道爾頓的酸性黏液多醣類人體以肝臟及肺臟 多肝素的機轉主要是強 化抗凝血 二Warfarin(Coumadin) 1一種口服抗凝血劑能抑制肝臟產生凝血酶原使血液不易凝結 2用法 初口服 20-30mg以後每日維持 25-10mg個人用量不同須每日測定凝血酶原時間以確定每日維持量 三纖維蛋白溶解劑 拮抗劑 一魚精蛋白(protamine) 本品為強鹼性能與強酸性的肝素結合使肝素失去抗凝血功能本品 1-15mg可中和肝素 100 單位 檢查抗凝血劑之劑量的常用方法 一全血凝血時間(WBCT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於標準玻璃瓶內行程血塊所需 短時間正常數值4-6 分鐘 二全血加速凝血時間(WBACT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於內有表面活化因子的試管中發生凝固所需時間正常數值90-140 秒 三血漿加速凝血活素時間(APTT) Activated Partial Thromboplastin Time APTT 是指血液加入鈣及磷脂試劑之後再加入表面活化劑測定 凝固所需時間正常數值32-51 秒 四凝血酶原時間(PT) Prothrombin Time PT 是指在血漿中加入鈣離子及組織因子之後測定纖維凝固的時間正常數值約 12-15 秒 APTTPTT bullActivated Partial Thromboplastin Time ndashThis is a test that measures clotting time in plasma (the liquid portion of blood) It focuses on a specific pathway in the

blood clotting process bullWhy is the Test Performed ndashThis test is used to evaluate a wide variety of disorders of blood coagulation It is useful in the evaluation of disorders of both excessive clotting and excessive bleeding

70

bullNormal Values ndashAPTT 25 to 35 seconds ndashThe normal value will vary between laboratories ndashPatients receiving anticoagulant therapy 15 to 25 times control values bullIs the aPTT always used to monitor heparin therapy bullIn a couple of situations it is not ndash1) When very high doses of heparin are used the Activated Clotting Time (ACT) is used as a monitoring tool instead of aPTT ndash2) LMWH (low molecular weight heparin) which is a fast acting form of heparin used in other treatment applications (such as deep vein thrombosis prevention) does not usually require monitoring ACT bullActivated Clotting Time bullTo monitor high-dose heparin anticoagulation when undergoing cardiopulmonary bypass and dialysis bullWhen you are receiving high doses of heparin to prevent clotting during surgical procedures such as a cardiopulmonary bypass When heparin levels are too high to allow monitoring with an aPTT test andor when a rapid result is necessary to monitor treatment bullReference value for the ACT ranges between 70-180 seconds 肝素使用法 (一)全身肝素化法 1連續法利用灌注幫浦按預定劑量不斷均勻注入 2間歇法每小時從動脈迴路管的橡皮袖注入定量肝素因各人對肝素的反應不同因此宜根據凝 血時間來決定病人肝素之需要量 (二)局部肝素化法 所謂局部肝素化法就是從動脈迴路管的肝素管連續不斷注入肝素使體外循環的凝血時間延長然後在 靜脈迴路管的橡皮袖上連續不斷注入魚精蛋白以中合血液中的肝素加速血液凝結 (三)低劑量全身肝素化法 做法與全身肝素化法相同只是肝素的使用劑量(初劑量及維持劑量)只有一半 (四)無肝素透析 指療程中不用肝素但是濾器及管路仍須事前使用肝素來清洗 傳統透析的做法及注意事項 先將管路內灌滿生理食鹽水後加入 3000U-5000U 的肝素在其內循環靜置半小時後開始透析

67

猛爆性肝衰竭 Fulminant hepatic failure FHF

69

附件四抗凝血劑

前言 在體外血液循環過程血液會與許多不屬於人體的物質接觸產生許多反應其中 明顯的現象就是血液凝 固因此需加入抗凝血劑目前以使用肝素(heparin)為標準作法 一般常用之抗凝血劑與其拮抗劑 一肝素(heparin) 肝素是一種分子量約 5000-50000 道爾頓的酸性黏液多醣類人體以肝臟及肺臟 多肝素的機轉主要是強 化抗凝血 二Warfarin(Coumadin) 1一種口服抗凝血劑能抑制肝臟產生凝血酶原使血液不易凝結 2用法 初口服 20-30mg以後每日維持 25-10mg個人用量不同須每日測定凝血酶原時間以確定每日維持量 三纖維蛋白溶解劑 拮抗劑 一魚精蛋白(protamine) 本品為強鹼性能與強酸性的肝素結合使肝素失去抗凝血功能本品 1-15mg可中和肝素 100 單位 檢查抗凝血劑之劑量的常用方法 一全血凝血時間(WBCT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於標準玻璃瓶內行程血塊所需 短時間正常數值4-6 分鐘 二全血加速凝血時間(WBACT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於內有表面活化因子的試管中發生凝固所需時間正常數值90-140 秒 三血漿加速凝血活素時間(APTT) Activated Partial Thromboplastin Time APTT 是指血液加入鈣及磷脂試劑之後再加入表面活化劑測定 凝固所需時間正常數值32-51 秒 四凝血酶原時間(PT) Prothrombin Time PT 是指在血漿中加入鈣離子及組織因子之後測定纖維凝固的時間正常數值約 12-15 秒 APTTPTT bullActivated Partial Thromboplastin Time ndashThis is a test that measures clotting time in plasma (the liquid portion of blood) It focuses on a specific pathway in the

blood clotting process bullWhy is the Test Performed ndashThis test is used to evaluate a wide variety of disorders of blood coagulation It is useful in the evaluation of disorders of both excessive clotting and excessive bleeding

70

bullNormal Values ndashAPTT 25 to 35 seconds ndashThe normal value will vary between laboratories ndashPatients receiving anticoagulant therapy 15 to 25 times control values bullIs the aPTT always used to monitor heparin therapy bullIn a couple of situations it is not ndash1) When very high doses of heparin are used the Activated Clotting Time (ACT) is used as a monitoring tool instead of aPTT ndash2) LMWH (low molecular weight heparin) which is a fast acting form of heparin used in other treatment applications (such as deep vein thrombosis prevention) does not usually require monitoring ACT bullActivated Clotting Time bullTo monitor high-dose heparin anticoagulation when undergoing cardiopulmonary bypass and dialysis bullWhen you are receiving high doses of heparin to prevent clotting during surgical procedures such as a cardiopulmonary bypass When heparin levels are too high to allow monitoring with an aPTT test andor when a rapid result is necessary to monitor treatment bullReference value for the ACT ranges between 70-180 seconds 肝素使用法 (一)全身肝素化法 1連續法利用灌注幫浦按預定劑量不斷均勻注入 2間歇法每小時從動脈迴路管的橡皮袖注入定量肝素因各人對肝素的反應不同因此宜根據凝 血時間來決定病人肝素之需要量 (二)局部肝素化法 所謂局部肝素化法就是從動脈迴路管的肝素管連續不斷注入肝素使體外循環的凝血時間延長然後在 靜脈迴路管的橡皮袖上連續不斷注入魚精蛋白以中合血液中的肝素加速血液凝結 (三)低劑量全身肝素化法 做法與全身肝素化法相同只是肝素的使用劑量(初劑量及維持劑量)只有一半 (四)無肝素透析 指療程中不用肝素但是濾器及管路仍須事前使用肝素來清洗 傳統透析的做法及注意事項 先將管路內灌滿生理食鹽水後加入 3000U-5000U 的肝素在其內循環靜置半小時後開始透析

69

附件四抗凝血劑

前言 在體外血液循環過程血液會與許多不屬於人體的物質接觸產生許多反應其中 明顯的現象就是血液凝 固因此需加入抗凝血劑目前以使用肝素(heparin)為標準作法 一般常用之抗凝血劑與其拮抗劑 一肝素(heparin) 肝素是一種分子量約 5000-50000 道爾頓的酸性黏液多醣類人體以肝臟及肺臟 多肝素的機轉主要是強 化抗凝血 二Warfarin(Coumadin) 1一種口服抗凝血劑能抑制肝臟產生凝血酶原使血液不易凝結 2用法 初口服 20-30mg以後每日維持 25-10mg個人用量不同須每日測定凝血酶原時間以確定每日維持量 三纖維蛋白溶解劑 拮抗劑 一魚精蛋白(protamine) 本品為強鹼性能與強酸性的肝素結合使肝素失去抗凝血功能本品 1-15mg可中和肝素 100 單位 檢查抗凝血劑之劑量的常用方法 一全血凝血時間(WBCT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於標準玻璃瓶內行程血塊所需 短時間正常數值4-6 分鐘 二全血加速凝血時間(WBACT) 指剛抽出新鮮血液在 37 度的條件下於內有表面活化因子的試管中發生凝固所需時間正常數值90-140 秒 三血漿加速凝血活素時間(APTT) Activated Partial Thromboplastin Time APTT 是指血液加入鈣及磷脂試劑之後再加入表面活化劑測定 凝固所需時間正常數值32-51 秒 四凝血酶原時間(PT) Prothrombin Time PT 是指在血漿中加入鈣離子及組織因子之後測定纖維凝固的時間正常數值約 12-15 秒 APTTPTT bullActivated Partial Thromboplastin Time ndashThis is a test that measures clotting time in plasma (the liquid portion of blood) It focuses on a specific pathway in the

blood clotting process bullWhy is the Test Performed ndashThis test is used to evaluate a wide variety of disorders of blood coagulation It is useful in the evaluation of disorders of both excessive clotting and excessive bleeding

70

bullNormal Values ndashAPTT 25 to 35 seconds ndashThe normal value will vary between laboratories ndashPatients receiving anticoagulant therapy 15 to 25 times control values bullIs the aPTT always used to monitor heparin therapy bullIn a couple of situations it is not ndash1) When very high doses of heparin are used the Activated Clotting Time (ACT) is used as a monitoring tool instead of aPTT ndash2) LMWH (low molecular weight heparin) which is a fast acting form of heparin used in other treatment applications (such as deep vein thrombosis prevention) does not usually require monitoring ACT bullActivated Clotting Time bullTo monitor high-dose heparin anticoagulation when undergoing cardiopulmonary bypass and dialysis bullWhen you are receiving high doses of heparin to prevent clotting during surgical procedures such as a cardiopulmonary bypass When heparin levels are too high to allow monitoring with an aPTT test andor when a rapid result is necessary to monitor treatment bullReference value for the ACT ranges between 70-180 seconds 肝素使用法 (一)全身肝素化法 1連續法利用灌注幫浦按預定劑量不斷均勻注入 2間歇法每小時從動脈迴路管的橡皮袖注入定量肝素因各人對肝素的反應不同因此宜根據凝 血時間來決定病人肝素之需要量 (二)局部肝素化法 所謂局部肝素化法就是從動脈迴路管的肝素管連續不斷注入肝素使體外循環的凝血時間延長然後在 靜脈迴路管的橡皮袖上連續不斷注入魚精蛋白以中合血液中的肝素加速血液凝結 (三)低劑量全身肝素化法 做法與全身肝素化法相同只是肝素的使用劑量(初劑量及維持劑量)只有一半 (四)無肝素透析 指療程中不用肝素但是濾器及管路仍須事前使用肝素來清洗 傳統透析的做法及注意事項 先將管路內灌滿生理食鹽水後加入 3000U-5000U 的肝素在其內循環靜置半小時後開始透析

70

bullNormal Values ndashAPTT 25 to 35 seconds ndashThe normal value will vary between laboratories ndashPatients receiving anticoagulant therapy 15 to 25 times control values bullIs the aPTT always used to monitor heparin therapy bullIn a couple of situations it is not ndash1) When very high doses of heparin are used the Activated Clotting Time (ACT) is used as a monitoring tool instead of aPTT ndash2) LMWH (low molecular weight heparin) which is a fast acting form of heparin used in other treatment applications (such as deep vein thrombosis prevention) does not usually require monitoring ACT bullActivated Clotting Time bullTo monitor high-dose heparin anticoagulation when undergoing cardiopulmonary bypass and dialysis bullWhen you are receiving high doses of heparin to prevent clotting during surgical procedures such as a cardiopulmonary bypass When heparin levels are too high to allow monitoring with an aPTT test andor when a rapid result is necessary to monitor treatment bullReference value for the ACT ranges between 70-180 seconds 肝素使用法 (一)全身肝素化法 1連續法利用灌注幫浦按預定劑量不斷均勻注入 2間歇法每小時從動脈迴路管的橡皮袖注入定量肝素因各人對肝素的反應不同因此宜根據凝 血時間來決定病人肝素之需要量 (二)局部肝素化法 所謂局部肝素化法就是從動脈迴路管的肝素管連續不斷注入肝素使體外循環的凝血時間延長然後在 靜脈迴路管的橡皮袖上連續不斷注入魚精蛋白以中合血液中的肝素加速血液凝結 (三)低劑量全身肝素化法 做法與全身肝素化法相同只是肝素的使用劑量(初劑量及維持劑量)只有一半 (四)無肝素透析 指療程中不用肝素但是濾器及管路仍須事前使用肝素來清洗 傳統透析的做法及注意事項 先將管路內灌滿生理食鹽水後加入 3000U-5000U 的肝素在其內循環靜置半小時後開始透析

71

注意 1血液流速要快減少在透析膜滯留時間 2儘量維持收縮壓在 100mmHg 3間歇使用生理食鹽水加以沖洗可檢查是否有凝血及防止血液濃縮造成凝血 使用情形 HD room New patient 初劑量 1500 維持劑量 1500 如果有凝血現象再加 500 單位如沒有則維持 3000 單位不變 Heparin初劑量 0-2000iu 維持劑量 每小時 500iu bull動脈 PTTlt45 sec 增加 100 IUHR bull靜脈 PTTlt65 sec 增加 100 IUHR bull保持 動脈 PTT 40-45 sec bullObey doctorrsquos order bull併發症電解質異常體液平衡出血血栓注射部感染

Anticoagulation

- CVVH heparin 使用量 Grade E priming solution Grade E avoided systemic heparin in high risk bleeding prsquot Grade D without any anticoagulation circuit life may be less than 24hr Grade E anticoagulation monitoring ACT(activated clotting times) or PTT(partial thromboplastin time)

Anticoagulation bullStandard protocol

Initial bolus 10-30 unitkg of heparin

Infusion 10-30 unitkg to target

ACT 170-220 seconds or PTT 2 X

NJMaxvold TE BunchmanCrit Care Clin 2003 19(2)563-575

Suggestion bull奇美 柳營 梁主任

bullHeparin 25Ucc (diluted in 500ml NS)

bullIV pump injects start at 20cchr

bullControlmaintain ACT

bullExperience average duration around 50-70 hours

• 41 裝置出現警報信號(ALARM)時的處理
• 42 主要安全系統功能說明
• 1 血漿管路脫落
• 2 雙重濾過鉗夾故障
• 3 電力供應故障
• Placing orders
• 總述
• 療程操作步驟
• 21數字鍵盤
• • CLR
  • • A
    • • CLR
      • • 22 定義參考值
        • 221參數的設定
        • • 221選項的基本參數
          • 222療程參數
          • 223補充物與丟失物設定
          • • 31開啟電源
            • 32選擇療程
            • 33管路預沖
            • • 331管路安裝
              • 332預沖程序
              • • 34 療法程式運行原理圖及說明
                • 341 體外血液循環迴路
                • 針對不同狀況的需要採用不同的技術方法每個技術有其特性並可達成最佳的效果
                • 四進行療程
                • 41執行療程
                • 42療程結束
                • 43血液回輸
                • • 六加熱器
                  • • 原理
                    • 方法