結核病個案管理實務

98年結核病個案管理專員教育一般訓練講師群

大綱大綱

收案管理目標

實務操作

疾病發展與三段五級預防疾病發展與三段五級預防易感染期-第1段第1、2級– 預防注射、自我健康照顧、疾病篩檢

症狀前期-第2段第3級– 接觸者檢查、診斷

臨床期-第2段第3～4級– 診斷、隔離、治療（都治）、複查

殘障期-第2段第4級– 抗藥性、併含AIDS….

復原（死亡）期-第3段第5級– 慢性傳染性結核病

結核病患收案原則

是一種慢性傳染性疾病（特性）

降低醫療成本

提昇照護品質

提高個案完治率

降低病患就醫失落率

預防多重抗藥性結核比率增加

收案管理目標收案管理目標--11教育病患及主要照顧者對結核病的認識

瞭解病因與傳染途徑，避免傳染他人或受感染

瞭解結核病的早期症狀，及早就醫。

瞭解遵從醫囑服藥及定期接受檢查的重要性

瞭解防疫機關結核病防治相關作業規範（公部門資源）

-無健保、DOTS計畫、未滿13歲接觸者免費LTBI治療-塗片陽，MDR（培養陽性），限制搭乘大眾航空器

收案管理目標收案管理目標--22協助個案住院、門診治療護理服務– 住院期間開始實施都治計畫(DOTS，Directly

Observed Treatment Short-course)– 疑似個案確診之追蹤事宜– 勸導確診個案之接觸者儘速接受檢查，若發現有

病即刻接受治療– 協助個案病情控制穩定，痰陽性個案儘速陰轉。– 提供個案住院治療各項資料維護– 協助確認個案符合衛生署結核病個案醫療補助條

件，主動幫忙申請– 協助二線藥申請– 指導結核病防治相關衛教

收案管理目標收案管理目標--33

社區追蹤管理，杜絕TB傳染源-避免造成社區防疫漏洞，危及民眾健康-避免個案醫療照護權益受損-避免個案中斷治療(治療失敗)-避免個案失落(失聯)-提昇治療成功率-降低復發及抗藥性

結核病個案社區照護團隊

個案管理

醫院管理

–專案個案管理師–診療醫師社區個案管理師

– 管理者

個案管理角色獨特性個案管理角色獨特性

醫院個管角色主動提供個案資料維護及查詢(用藥、檢驗、檢查結果)協助強制住院及醫院都治各項行政作業

醫院行銷(提昇醫院聲譽、績效及品質)

公衛個管角色

個案資料維護及管理(用藥、檢驗、檢查結果)協助社區都治計畫執行各項防治政策(DOT、MDR、強制住院、LTBI…)整合並利用社會資源

結核病個案管理內涵結核病個案管理內涵痰檢查：塗片、培養、ID、DST、時間、意義胸部X光複查接觸者檢查：CXR、TST、LTBI 治療都治關懷服藥過程：藥物劑量正確性、副作用公眾健康安全：飛航安全、不合作者及傳染性個案隔離措施、慢開隔離…心理調適、社會支持資源運用與溝通協調重開處理MDR、XDR、慢性傳染性個案處理

結核病個案管理照護模式結核病個案管理照護模式醫療面

– 診斷、治療、痰複查、接觸者檢查支援：結核病防治委員會、病歷審查委員會….

– 醫護溝通、協商社區面疾病認知

消彌社會歧視、烙印、不公平對待

支援：傳染病防治法

– 社區充能健康照護面

– 溝通、個人、家庭、團體調適….支援：結核病照護團隊

前提：以個案為中心，透過評估、問題發現、解決問題決

策、追蹤、評值、修正循環。

個案管理規劃個案管理規劃

疾病自我照顧衛教

痰檢驗：塗片、培養及相關檢查

接觸者檢查– 對象：

依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求方法

胸部X光、皮膚結核菌素試驗– LTBI 治療全程治療– 協助副作用處理– 都治關懷

家庭評估工具家庭樹

有效分析掌握家庭資源、結構、關係……

深入掌握接觸者檢查對象、動態

家庭環境互動關係圖

社區資源運用

關係繪製圖

瞭解家庭與社區間之互動機制及障礙

摘自：Nursing in the community;Mary jo

Clark

Family Tree

摘自：Nursing in the community;Mary jo

Clark

家庭環境互動關係圖

執行實務

設備簡介：1.硬體：負壓診間、負壓隔離病房、TB實驗室2.軟體：資料庫建立與管理

結核病管理委員會(病歷討論會)運作1.報告收治中之結核病病例診治現況與各項指標2.結核病例討論

相關工作流程1.異常報告處理2.痰陽優先就診3.出入院通知4.未回診追蹤5.個案轉入、轉出6.結案7.完治後追蹤

執行實務(續)

個案管理專員工作細則個案管理專員工作細則 ((一一))協助結核病患就診處理– 新個案診後衛教– 複診及不合作個案診前加強衛教– 非診間時間個案疑慮之處理電話跟催未按時來院回診個案，連續跟催追蹤三次個案仍未回診者，請轉介衛生所協助追蹤。確實掌握結核病個案住院及出院動態– 發現急診、門診、住院應通報而未通報個案，轉知負責

通報人員– 鼓勵經該流程確診之結核病痰抹片陽性病人住院隔離治

療至少二週，並納入DOTS– 探訪住院個案、與主護護士連繫相關事宜– 出院準備

醫院結核病個案管理工作指引第三版日期：97年07月31日

個案管理專員工作細則個案管理專員工作細則 ((二二))與衛生單位窗口密切聯繫– 不合作個案– 個案住院死亡時主動告知– 設立單一窗口及提供治療團隊聯絡電話– 定期交換個案相關資料– 特殊個案送「結核病診療諮詢小組」審核或協助每階段連續管理

通報個案異動之相關資料：提供開始治療日、最近就醫日、用藥資料、每次檢查日期及結果等資料。

醫院結核病個案管理工作指引第三版日期：97年07月31日

保持室內流通診療醫師會依病況判斷是否住院治療遵循醫囑按時追蹤檢查（驗痰、CXR）注意個人衛生– 打噴嚏、咳嗽時應以衛生紙遮口鼻，以免飛

沫噴出，有痰應以衛生紙包住，經馬桶沖掉– 公共場所如醫院、車廂內病菌多且空氣較不

流通，請記得戴口罩

居家照護應注意事項應注意事項

居家照護應注意事項居家照護應注意事項

按醫師指示規則服藥

維持規律的生活作息、適度運動、不熬夜、不抽煙、不喝酒

每次回診請攜帶「TB手冊」，可減免結核病治療部分負擔費用

在完成治療後第一年每6個月追蹤，第二年改每年回診追蹤，且仍應維持規律的生活作息

接觸者檢查

哪些人應進行接觸者檢查哪些人應進行接觸者檢查

對象（確診TB個案）– 與指標個案共同居住者。– 與指標個案一天內接觸8小時以上之接觸者。– 其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。檢查時間

– 1個月內完成第1次接檢。– 若指標個案痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核

病個案，則於第12個月再進行追蹤胸部X光檢查。– 慢性傳染性肺結核個案接觸者，則每年應進行追蹤複查一次檢查方式

– 滿13歲以上接觸者進行胸部Ｘ光檢查– 小於13歲以下兒童接觸者，一律作結核菌素測驗及X光檢查等

二項

結核病防治工作手冊修訂日期：98年04月17日

完整服藥的重要性

執行DOTS：「送藥到口、服藥入口、吃完再走」

觀察個案服藥情形及副作用

找出對個案重要的人與事，提升正向的影響力，促進個案出院後持續服藥的可能性

出院前做好公衛轉介

世界各國IPT經驗

實施的國家

– 美國 加拿大 英國 瑞士 德國…….– 新加坡

IUATLD：– 2006 年推薦兒童接觸者應給予IPT– 2002年影響IPT的成效有三：遭受結核菌感染

的風險、處方的效力及治療順從性

醫院個管愛的叮嚀衛生所人員會盡快主動連絡關心並給予給予衛教手冊說明結核病相關政策鼓勵確診病患加入DOTS計劃提醒下次來診時間

- 未回診者‧主動連續追蹤3次，仍未回診個案，請速轉介公衛地段管理人員協助追蹤再次詢問個案是否有不清楚之處留下諮詢電話協助善用資源

- 醫院社工、愛心基金- 社會局、社會福利單位- 民間公益團體、非政府組織- 精神、心理問題轉介

要優先注意的病人…體重

隨時掌握每位個案用藥處方

‧發現異常處方，請與診療醫師溝通或提結核病例討論

未用RMP病人使用針劑的病人

TB菌藥敏試驗結果‧目前處方是否有效

未加入MDR-TB體系的病人未加入健保專案的病人

對於個案主訴服藥後不適應予傾聽並協助處理

常見個案的異常狀況

無健保

副作用

不相信診斷

症狀未改善

症狀消失

忘記服藥 (都治)無病識感

未確診開藥？

使用藥物出現狀況該如何處理-1不具危險性反應（繼續藥物治療，且改飯後服藥、或藥物與食物一齊服用，如仍未改善，通知醫院專責人員）

分泌物（尿、汗、淚水）等呈橘紅色是正常的，此乃因藥物色素所致，通常用藥後尿色較深，之後會漸淡至正常

關節酸疼、手腳麻木

噁心、胃部不適、腹脹、食慾不振

注意– 醫院專責人員將個案主訴註記於個案病歷上，以提

醒診療醫師

使用藥物出現狀況該如何處理-2

具危險性反應（立即停藥，通知醫院專責人員協助轉介醫師，安排回診提醒診療醫師處理）皮膚／眼白變黃（黃疸出現）

皮疹、皮膚發癢

重覆性嘔吐

聽力受損、暈眩

視力模糊

– 醫院專責人員將個案主訴註記於個案病歷上，以提 醒診療醫師

醫療溝通實務面

如果醫師處方怪怪的，我很想和他說…

體重與劑量問題

藥物抗藥，而醫師不知

MDR卻只有三種藥使用二線藥卻沒申請

提供TB診治指引供參

個案停藥後還要注意什麼?

依醫囑指導何時返院複查：每半年一次/第一年→每年一次/第二年(X光、查痰)規律的日常生活

傳遞一封(通)關懷的叮嚀

結核病個案面臨的挑戰結核病個案面臨的挑戰

個人安全VS.健康危機（…傳染性）

獨立自主VS.協助依賴（…都治）

社會距離VS.依賴(….隔離）

真實生活VS.混亂重塑（….每日服多顆藥）

健康促進VS.生活調適與創新（…疾病經驗）

健康品質VS.健康成本（….未來健康規劃）

結核病個案需面對之困境

隱私維護

信任VS. 希望個人調適機轉個人調適機轉

烙印VS. 歧視醫療疏忽VS. 錯誤診斷社會邊緣人

長期隔離

資源運用

HIV/AIDS合併感染社區照顧體系

真的沒辦法？就這麼辦真的沒辦法？就這麼辦……

不接受治療個案 之處理流程

罰款罰款

簡報者�簡報註解�不合作之TB病人，告知公衛人員必要時開立行政處分書予以罰款�

個案照護自我查核重點

管理卡紀錄完整否– 應詳細記載個案相關資料？：含BW、用藥顆數、

訪視紀錄、就診紀錄（新黃單）、DST、DOTS諮 詢單及傳染性肺結核個案限制搭乘航空器簽收回條 等。

– 個案用藥記錄務必完整記載，含劑量、顆數、體 重。

– 複查是否如期完成：抹片、培養、鑑定、藥敏– 個案特殊健康問題評估、護理策略– 定期追蹤評值– 轉出入個案資料檢核及補充– 各項紀錄的時間邏輯、詳實度公衛管理卡視同病歷：保存7年

社區結核照護口訣1結核防治有法寶痰抹片、培養不能少菌種、鑑定不能忘接觸篩檢對象細評估不分肺、內外，確診者同待遇學校、軍隊不同族群篩檢各有別痰陽、抗藥、慢開滿12個月再複檢終結世代感染LTBI專任醫師伴你行都治關懷好幫手、每日關懷溫馨情抗藥、慢開加倍關懷、有效掌握社區傳染源通報14天內3套痰抹片

社區結核照護口訣27天掌控抹片結果每個月定期複查勤治療2個月到培養找元兇培養陽性後30天內取得鑑定、藥敏30天內接觸篩檢定完成痰陽、抗藥、慢開滿12個月再複檢LTBI終結世代結核未滿13歲篩檢陽性者免費奉送LTBI都治關懷好幫手、每日服藥不中斷痰抹、培養陰性確認完成治療困境到來勤溝通、尋資源、創生機拒絕抗藥、慢開殃子孫

投影片編號 1大綱�疾病發展與三段五級預防結核病患收案原則收案管理目標-1收案管理目標-2收案管理目標-3投影片編號 8投影片編號 9結核病個案社區照護團隊個案管理角色獨特性結核病個案管理內涵結核病個案管理照護模式個案管理規劃投影片編號 15投影片編號 16投影片編號 17執行實務執行實務(續)個案管理專員工作細則 (一)個案管理專員工作細則 (二)居家照護應注意事項居家照護應注意事項哪些人應進行接觸者檢查完整服藥的重要性世界各國IPT經驗醫院個管愛的叮嚀要優先注意的病人…常見個案的異常狀況使用藥物出現狀況該如何處理-1使用藥物出現狀況該如何處理-2醫療溝通實務面個案停藥後還要注意什麼?結核病個案面臨的挑戰結核病個案需面對之困境投影片編號 36投影片編號 37個案照護自我查核重點社區結核照護口訣1社區結核照護口訣2投影片編號 41投影片編號 42