機場安全管理系統之研究 - taoyuanairport.com.tw · 安全管理系統...
TRANSCRIPT
飛航安全調查委員會研究業務
調查
飛航事故趨勢分析、飛航安全改善建議之執行追蹤、調查工作之研究發展及重大影響飛航安全事件之專案研究
紀錄器重建、衝偏出跑道、安全管理…
安全管理研究小組
ICAO Doc 9859 II III 安全管理手冊
Annex 19 安全管理
• 安全管理系統調查作業指引
2
安全管理研究背景及歷程
發展民航安全管理系統綜合檢查表之研究 研究時程：民國102年1月至12月林沛達
調查組年度研究：發展機場安全管理系統綜合檢查表研究
參與：研究成果之推廣，不介入日常運作管理（交通部運輸研究所喻世祥、巫柏蕙）
擴題：航管張國治、航空公司鄭永安
3
安全管理系統
定義:系統性方式達成管理安全的目的，包括必要組織結構、全責、政策及程序等。
ICAO Annexes 1, 6, 8, 11, 13 and 14 要求服務提供者:
辨識安全危害 identify safety hazards;
消除危害行動ensure the implementation of remedial action
necessary to maintain agreed safety performance;
持續監控provide for continuous monitoring and regular
assessment of the safety performance; and
持續改善aim at continuous improvement of the overall
performance of the safety management system.
以ICAO Annexes 13事故調查為例，就是如何系統性調查服務提供者的組織及管理因素
4
2P dilemma
5
Swiss-Cheese Model & Bow Tie Analysis
Doc 9859
6
Swiss-Cheese Model
James T. Reason 1997
預防控制 催化因素 催化因素控制
檢查時程表 時程表不完整 稽核系統
復原控制 催化因素 催化因素控制
個人保護裝備 裝備不適合 持續檢查及測試
實務上的偏離Practical Drift
7
安全管理策略
8
策略_介入層級及工具
9
背景與目的
我國民用航空局近年持續依國家民用航空安全計畫SSP推動安全管理系統，大致區分為3大類：航空業者、機場服務、航管服務
依照ICAO Doc 9859，輔導上述3類民航服務提供者各自發展SMM手冊及評估檢查表
ICAO Doc 9859 安全管理手冊 （Safety
Management Manual, SMM）第3版已於2013年5月8日發布，提供理論基礎及實務檢查表範例
10
背景與目的
國際民航公約第19號附約（Annex 19）- 安全管理（Safety Management）已於2013年7月生效，2013年11月14日實施
本研究:整合ICAO Doc 9859最新內容及我國現階段實施檢查表，提供完整及務實之評估項目，使民航服務提供者、飛安監理機關及飛航事故調查機關，在執行安全管理系統建置、自我管理、查核及調查階段之重要參考
全面向及最終階段 11
文獻範圍
Initial SMS Gap Analysis Checklist
• 提供民航服務提供者於擬定SMS建置計畫（SMS
Implementation Plan）前，據以評估組織現有機制與SMS間之差距，共71個評估項目
SMS Assessment Checklist - Initial SMS
Acceptance
• 供監理機關評估是否接受受評對象初始建置SMS時所用，共85個評估項目
國際文獻資料
12
文獻範圍
SMS Assessment Checklist-Routine SMS
Assessment
• 供監理機關於完成受評對象SMS之初始評估且接受其SMS後，後續進行例行評估時所用，列出39個應持續檢視的評估項目
國際文獻資料
13
文獻範圍
安全管理系統評量工具 SMS Assessment Tool
• 民航局標準組依檢查問項查核各航空公司
• 參考SM ICG所發展之評量表
航空站安全管理系統自我查核檢查表
• 民航局航站管理小組依檢查問項查核機場
• 參考ICAO Doc 9859第2版之SMS Gap Analysis
飛航服務安全管理查核手冊
• 民航局航管組依檢查問項查核飛航服務總台
• 參考ICAO Doc 9859第2版之SMS Gap Analysis
資料時間：2013.09
國內文獻資料
14
4組成構面及12關鍵要素
15
1.安全政策及目標： 1.1管理階層的承諾及職責； 1.2安全責任； 1.3關鍵安全人員任命； 1.4緊急應變規劃； 1.5 安全管理系統文件管理；
2.安全風險管理： 2.1危害因子識別； 2.2安全風險評估與控制；
3.安全保證： 3.1安全績效監控及衡量； 3.2變動管理； 3.3 安全管理系統持續改善；
4.安全推廣： 4.1訓練教育； 4.2安全溝通。
實施四階段/三階段
9859第2版
第1階段為「安全政策及目標」 與「安全推廣」；
第2階段為被動「安全風險管理」；
第3階段為主動及預測「安全風險管理」；
第4階段為「安全保證」
9859第3版，12個關鍵要素均涵蓋，依程度提出問項
第1階段；
第2階段；
第3階段
16
評估問項綜整原則
依第1欄位ICAO 9859文件第3版之安全管理系統初始評估檢查表為基礎，檢視其他4個檢查表中相同要素之評估項目是否納入、取代或合併；
廣納所有不同的評估項目為原則；
評估項目敘述方式/名詞一致化，並以直述句之方式呈現；
每一評估項目僅針對單一評估重點；
確認各評估項目原歸屬之安全管理系統要素是否適當；
考量實務之可行性與重要性，評估項目應能具體執行，避免空泛。
依性質或執行順序，排列安全管理系統各要素內之評估項目。
17
綜合檢查表
綜合檢查表依ICAO Doc 9859安全管理系統之4個組成構面及12個關鍵要素等架構分列
共建構148個問項檢查表
18
完成內容1
1.安全政策及目標(57項)
• 1.1管理階層的承諾及職責、
• 1.2安全責任、
• 1.3關鍵安全人員任命、
• 1.4緊急應變規劃、
• 1.5 SMS的文件管理
19
完成內容_1.1
安全政策之訂定與內容
管理階層之簽署及推廣
資源提供
安全政策溝通與定期檢討
20
完成內容_1.2
完成內容
21
安全責任之訂定與瞭解
最高全責主管之安全責任
安全管理委員會之功能與組成
安全行動小組之功能與組成
完成內容_1.3
22
安全主管的資格與職權
資格與職權
職級與角色
工作遵循
完成內容_1.4
23
緊急應變計畫應具備內容
人員溝通
演練與定期檢視
完成內容_1.5
24
管理或形式 內容 定期檢視 會議或執行紀錄種類及 文件保存 建置計畫
安全管理系統文件的合法性
完成內容2 2.安全風險管理(37項)
• 2.1危害因子識別、
• 2.2安全風險評估與控制
SMS的主要功能，組織藉由安全風險管理的方法，控管組織運作的安全風險至可接受的程度
25
危害識別來源
內部來源
Flight data analysis
Company reporting system
Safety surveys
Safety study
Safety audit
Normal operations
observation
Trend analysis
Feedback form training
Event investigation
外部來源
Occurrence reports
State reporting systems
State oversight audits
Information exchanges
systems
26
飛安會之航空安全資訊分享機制
強制報告系統-飛航事故通報與調查報告
• 調查報告公開上網
• 藉由簡訊與研討會整理調查所發現之飛安議題
• 飛航事故ECCAIRS資料庫線上查詢-2013年1月
自願報告系統-飛安自願報告系統
• 定期出版簡訊並上網
• 線上資料庫
27
風險耐受矩陣圖
28
1B 1C 1E 1D
2D 2E
3E
1A
Safety Risk Tolerability Matrix
29
安全風險消弭程序
30
危險
後果
安全風險
1
5
浬的側風
偏出跑道
『15浬的側風
』導致航機『偏出跑道』之可能性與嚴重性
完成內容_2.1
安全政策溝通與定期檢討
危害因子識別及報告程序
報告系統設計及內容
報告處理、反饋及管考
調查及人為因素考量
31
完成內容_2.2
32
程序訂定 危害識別與風險評估實行計畫 風險評估結果之要求 風險控管作為
完成內容3 3.安全保證(34項)
• 3.1安全績效監控及衡量、
• 3.2變動管理、
• 3.3 SMS的持續改善
4.安全推廣(20項)
• 4.1訓練教育、
• 4.2安全溝通
33
完成內容_3.1
34
訂定安全績效指標
安全績效指標訂定警戒值與目標值
與監理機關討論 善用安全績效監控與衡量工具 安全績效評估流程 未達安全績效指標之因應措施
安全風險管理
定期檢討及更新
完成內容_3.2
35
既有組織、裝備及作業變動 新的飛航安全裝備及作業正式運作前 組織外部有變動 利害關係者的參與
完成內容_3.3
36
內部稽核機制及人員要求 稽核程序、對象及內容 稽核結果處置及文件保存
完成內容_4.1
訂定訓練政策及程序
安全管理訓練之人員範圍
特定職務訓練
訓練紀錄評估及補強
37
完成內容_4.2
38
安全管理系統之推廣 溝通管道 程序與機制建立 安全溝通之落實 安全關鍵資訊
結論及建議
綜合檢查表為協助建置、管理、稽核、調查SMS之有效工具。
綜合檢查表可完整應用於：
• 機場、航管或民航業者：初始差異分析及自我管理檢查表
• 民航局：初始評估查核表及經常性查核檢查表
• 飛安會：安全管理系統調查作業檢查表
綜合檢查表內容歡迎各界使用，將根據回饋意見及建議，配合SMS最新文件及其他國家使用經驗，持續修訂綜合檢查表各問項內容 39
報告完畢
40
簡歷
新加坡民航學院機場訓練證書
機場工程:機場系統及計畫、機場設計及建造、機場維護
機場管理:機場經營、管理與航空運輸經濟
事故調查訓練證書
美國運輸安全委員會、英國航空安全調查委員會及克蘭菲爾大學
生還因素訓練證書
國際安全教育中心
美國運輸安全委員會
2014/4/27 41
學歷:
淡江大學航空系學士、
美國阿拉巴馬大學航太研究所碩士、
台灣大學土木工程研究所交通組博士班
經歷:
1995 交通部運輸研究所運輸安全組工程師(航空)
1998 飛航安全調查委員會迄今
經驗:
7件主任調查官
68件機場或生還因素召集人