1

主人翁的威脅─認識兒童常見的傳染

新竹馬偕醫院小兒感染科

林千裕

1

2015/6/9

http://www.doh.gov.tw/cht2006/

2

寶寶不是大人的縮影

小孩大人

大不同

4

3

Children Are Unique

Immunity

Anatomy

Metabolism

Difficult approach

Cluster infection

Viral infection is common

Prone to fever

Activity and appetite

5 http://airway.jems.com/wp-content/uploads/2011/10/evolving-assessment.jpg

人為什麼會生病?

6

接觸途徑

接觸機會

接觸量

傳染力

致病力

毒力

保護力

衛生習慣

4

兒童常見感染: 傳染途徑

空氣傳染：可在空氣中飛行6英尺

麻疹病毒、水痘病毒和結核分枝桿菌

飛沫傳染：在空氣中飛行小於3英尺

流感病毒、腮腺炎病毒、腺病毒和SARS病毒

接觸傳染：

腸病毒、呼吸道融合病毒和輪狀病毒

7

兒童常見感染: Diagnosis

Common cold

Acute bronchiolitis

Acute bronchitis

Pneumonia

Pharyngitis & tonsillitis

Croup

Sinusitis & AOM…

Gastroenteritis

Urine tract infection

Skin infection

Myocarditis

Encephalitis, meningitis

Kawasaki disease…

8

5

常見感染病原 細菌

Streptococcus (GAS, GBS, Streptococcus pneumoniae)

Staphylococcus aureus

Neisseria meningitidis

Pseudomonas aeruginosa

病毒：enterovirus, HSV, influenza, HIV…

黴菌：candida…

寄生蟲：malaria…

TB…

呼吸道感染

上呼吸道感染

感冒、咽喉炎、扁桃腺炎、鼻炎

下呼吸道感染

支氣管炎、細支氣管炎、肺炎

10 http://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%8A%E5%91%BC%E5%90%B8%E9%81%93%E6%84%9F%E6%9F%93

6

11

感冒 (Common cold, URI)

感冒則是最常見的上呼道感染，又稱為急性鼻咽炎。約有200多種病毒會造成感冒，其中鼻病毒最常見，從感染到發病的時間約1-3天。健康的孩童一年中可能有6次以上的感冒。症狀有鼻塞、打噴嚏、肌肉酸痛、頭痛、發燒、喉嚨痛、疲倦、咳嗽等。

如何預防? 避免直接接觸病人呼吸道分泌物(如手、口接觸)，或吸入病人咳嗽、打噴嚏噴出的微粒。進食前或自外面返家應以肥皂洗手。良好規律的生活作習及營養，可增強免疫力。若曝露在污染的空氣、接觸揮發之化學物質、家中有人抽煙會破壞呼吸的黏膜，容易得到感染。

如何治療？ 由於感冒是病毒所造成的，只要症狀治療，甚至於不吃藥、不打針，多休息靜養就會康復，服用抗生素(俗稱消炎藥)是沒有幫助的。

12

急性咽喉炎及扁桃腺炎

會入侵我們的身體導致扁桃腺炎的病菌相當多，百分之七十是病毒感染，像是鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流行性感冒病毒、副流行性感冒病毒、腸病毒、EB病毒等。其餘少數是細菌性感染引起的，最常見的細菌感染是A族鏈球菌。

一般會有發燒、倦怠、喉嚨痛、食慾下降、口臭、味覺改變等。有些則會出現輕微感冒症狀：咳嗽、流鼻水、打噴嚏，有的會有淋巴腺腫、口腔潰瘍等不一樣的症狀。當然，也可能有較嚴重的感冒症狀、全身不舒服等。有時候扁桃腺腫得太大，阻礙了鼻子的呼吸暢通，小朋友只好張大嘴來呼吸。

GAS: 若住院，需隔離至使用抗生素滿24小時

7

13

猩紅熱

感冒常見併發症: 中耳炎及肺炎

8

Pneumonia

Age bacteria virus others

5y/o Pneumoncoccus Influenza virus Mycoplasma pneumoinae

Chlamydia pneumoniae

Prospective nationwide study of pediatric bacterial pneumonia in Taiwan – a

preliminary report

張龍、紀鑫、張鑾英、劉清泉、蕭金福、黃懿娟、黃玉成、林曉娟、何榆懷、慕蓉蓉、黃立民

台灣小兒感染症研究聯盟

9

Pathogens - bacteria

Streptococcus pneumoniae (definite) 47

Streptococcus pneumoniae (probable) 249

Staphylococcus aureus 11

Hemophilius influenzae type b 2

Moraxella catarrhalis 2

Burkholderia cepacia 1

Enterobacter cloacae 1

Pathogens - atypical organisms

Mycoplasma pneumoniae 71 Adenovirus 23 Influenza virus 14 Parainfluenza virus 4 Respiratory syncytial virus 3

10

19

腺病毒有幾種?

20

11

哮吼

Etiology:(多是virus)

Parainfuenza virus

Other virus

臨床重點:

Dyspnea? Cyanosis?

High fever (>39度C)?

Fever > 3 days?

r/o bacterial tracheitis, acute epiglottitis

lateral neck radiography

baby with Croup Stridor Barking Cough visual & audio sound_(360p).avi

12

23

腸胃道疾病

急性腸胃炎

病毒性：輪狀病毒(Rotavirus)、諾羅病毒(Norovirus)、腺病毒(Adenovirus)

細菌性：沙門氏菌(Salmonella)、彎曲桿菌(Campylobacter spp.)

輪狀病毒

Rotavirus 主要造成小孩和嬰幼兒的腹瀉，常合併有發燒和嘔吐。

在美國

造成每年超過40萬人次的看診

造成每年超過20萬人次的急診就醫

每年55,000~70,000人住院

每年20-60人死亡

大部分患者是小於五歲

多發生在冬、春之季

http://images.google.com.tw/imgres?imgurl=forlag.fadl.dk/sample/derma/images/446.jpg&imgrefurl=http://forlag.fadl.dk/sample/derma/images/446.htm&h=780&w=1170&sz=160&tbnid=hAlbSyN95GwJ:&tbnh=100&tbnw=150&start=13&prev=/images%3Fq%3Dhand%2Bfoot%2Bmouth%2Bdisease%26hl%3Dzh-TW%26lr%3D%26ie%3DUTF-8

13

Rotavirus

Modified from B.V. Venkataram Prasad , Ph D. Professor , Departments of Biochemistry & Molecular Biology and

Molecular Virology & Microbiology, Baylor College of Medicine PhD., Institute of Science; Figure adapted from

Estes, J Infect Dis 1996 174 S37–S46. Reproduced with permission from The University of Chicago Press.

Overview of Rotavirus Architecture

VP4

VP6

VP2

VP1/VP3

dsRNA VP1/VP3

VP7

VP6

VP2

梵谷

26

14

RotarixTM RotateqTM

Dosage 2 doses (1 ml/dose) 3 doses (2 ml/dose)

RV GE severity score 20 point - Verikari 24 point - Clark

Efficacy against

Severe RV GE -1st

year and by serotype

85% (Latina study)

96% (European study)

G1: 96%

G2: 71% (pooled data)

G3: 100%

G4: 100%

G9: 95%

98% (Mainly US & Finland; race -68%

White vs. Hispanic/American 10%)

efficacy against hospitalization and

A/E

G1: 95%

G2: 87.6% not significant

G3: 93% not significant

G4: 89% not significant

G9: 100%

Efficacy against Any

severity RV GE-1st

year by serotype

G1 – 96%

G2 – 62% not significant

G3 – 90%

G4 – 88%

G9 – 76%

G1 – 75%

G2 – 63%

G3 – 82.7% not significant

G4 – 48.1% not significant

G9 – 65.4% not significant

IS No increased IS risk No increase IS risk

Vaccines Profile

28

15

Results-Virus

Viral AGE

1%

4%

12%

20%

63%

NorwalkRotaAdenovirusAstrovirus

Other

Among Norwalk virus,

G1: 20%, G2: 80%

細菌性腸胃炎

30

16

沙門氏菌 沙門氏菌包含一大類細菌，引起的症狀也很多

可以是無症狀但糞便裡卻培養出沙門氏菌，也可傳染給他人

沙門氏菌好犯五歲以下幼童，尤其是一歲以下者

患胃酸缺乏症者容易被感染

幼兒、老人、膽道疾病患者較易成為慢性帶原者

夏秋兩季最常見

肉類、乳製品、蛋及其他食物、飲水都可被污染而在感染人

32

急性腸胃炎的處置及治療

避免脫水及生命跡象不穩 選擇適當食物

母乳 無乳糖配方奶 口服電解質液是 BRAT飲食（香蕉、米湯、稀飯、蘋果、吐司麵包等）

支持性療法: 輸液治療

抗生素使用? 益生菌使用?

17

泌尿道感染

33 閃開，讓專業的來! 記得聽我上課呀!

34

18

35

什麼是腸病毒？

屬picornaviridae

無外殼、正20面體、直徑30nm、內含一條單股RNA

不耐強鹼、紫外線可降低病毒活性、560C以上高溫會失去活性

甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性

19

Question: 得到腸病毒會再得到第二次嗎?

37

腸病毒有幾種？

腸病毒是一群病毒的總稱，一共有六十幾種病毒。 3型小兒麻痺病毒

23型A群克沙奇病毒

6型B群克沙奇病毒

30型依科病毒

68至71型腸病毒

20

腸病毒分類新制

腸病毒

21

腸病毒可怕的地方

病毒種類多

傳染力強

無抗病毒藥物可治療

腸病毒會致命 (重症死亡率:3.8~25.7%)

感染腸病毒後可能有後遺症

各年齡層感染腸病毒的危險程度

年齡 免疫程度 危險程度 原因

0-5歲 大部分無抗體 ++++ 1.免疫系統不似成人完備

2.年紀越小接觸過的病毒越少

3.腸病毒71型感染出現嚴重併發症的，大部分是小於5歲的兒童

6歲

（幼稚園）

1/2的人有抗體 +++ 1.幼稚園是容易傳播病菌的地方

2.小孩的衛生習慣較差

7-12歲

（國小）

2/3的人有抗體 ++ 在學校容易被同學傳染

成人 少部分的人無抗體 + 因為熬夜、壓力、飲食等因素導致免疫力下降

22

得了腸病毒會怎樣? 心肌炎 腸病毒71型腦炎

腸病毒的臨床表現

症狀 小兒麻痺

1-3型

克沙奇病毒

A型1-24型

克沙奇病毒

B型1-6型

伊科病毒

1-34型

腸病毒

68-71型

神經系統

無菌性腦膜炎

麻痺

腦炎

1-3

1-3

許多型

4,7,9

2,5-7,9

1-6

2-5

1-5

許多型

2,4,6,9,11,30

2,6,9,17,19

71

70,71

71

皮膚及黏膜

疱疹性咽峽炎

手足口症

皮疹

2-6,8,10

5,9,10,16

許多型

1,3,5

2,4,6,9,11,16,18

71

71

71

心臟及肌肉

肋間胸痛

心肌炎

9

4,16

1-5

1-5

1,6,9

1,6,9,19

眼睛

急性出血性結膜炎

24

70

呼吸系統

感冒

肺炎

21,24

1,3-5

4,5

4,9,11,20,25

68

胃腸系統

腹瀉

肝炎

18,20-22,24

4,9

5

18,20

4,9

其他

不明熱

嬰兒全身性疾病

糖尿病

1-3

1-6

1-5

4

3,6,9,11,17,19

23

什麼情況下，必須要馬上看醫師？

嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力

肌抽躍（類似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作）

持續嘔吐

持續發燒、活動力降低、煩躁不安、意識變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加快或心律不整等

腸病毒重症

第一期: 手足口病

第二期: 腦脊髓炎

第三A期: 自主神經失調

第三B期: 心臟衰竭期

第四期: 恢復期

腸病毒重症.wmv

24

Transmission and clinical features of EV71

infections in household contacts in Taiwan

JAMA2004;291:222-7.

Transmission rates

overall household contacts 52%

siblings 84% (70/83)

cousins 83% (19/23)

parents 41% (72/175)

grandparents 28% (10/36)

uncles and aunts 26% (5/19)

25

腸病毒傳染力有多強?

Basic reproductive number (R0)

流感H1N1: 1.4

Coxsackievirus A16: 2.5

Enterovirus 71: 5.48

MA E et al, Pediatr Infect Dis J. 2011 Aug;30(8):675-9.

49

Question: 得了腸病毒，會不會拉肚子?

50

26

得到腸病毒，我可以吃什麼？

流質、涼軟的食物

冰淇淋、果凍、布丁、仙草、果汁、運動飲料、優酪乳、豆花

補充水分

煮熟的食物

分開處理

腸病毒不等於腸胃炎!

流感 歷史悠久、惡名昭彰

27

53

54

28

1918西班牙流感

美國堪薩斯州的芬斯頓（Funston）軍營 隨後，流感傳到了西班牙，總共造成800萬西班牙人死亡

9月，流感出現在波士頓，這是“西班牙流感”最嚴重的一個階段的開始。10月，美國國內流感的死亡率達到了創紀錄的5％。

有人懷疑這場疾病是德國人的細菌戰，或者是芥子氣引起的。

在這場流感之後，美國人的平均壽命下降了10年。

Camp Funston, 1918 Flu Epidemic

29

1918西班牙流感

全世界三分之一的人感染 (約五十億人口)

死亡率約2.5% (一般流感死亡率

30

H7N9?

H1N1?

豬流感?

克流感?

A型流感?

H3N2?

禽流感?

B型流感?

A流?

醫生說我是流感，要用抗生素?

H5N1?

甲型流感?

流感病毒可以分為 A, B, C 三種類型

所有感染動物的流感病毒 (馬,豬,鳥) 皆是 A型

只有A型與B型可以引起大規模的流行，C型流感則在臨床上不太重要。

H1N1新型流感是A型流感病毒

H和N：病毒的身份證號碼

流感有三種

31

流行性感冒病毒的命名方式

病毒型/發現地/實驗室編號/發現年份 (H及N分型)

A/Taiwan/1/86 (H1N1)

62

Sialic acid

H跟N: 流感病毒感染人類的鑰匙

human: α 2-6 galatose receptor bird: α 2-3 galatose receptor

還有問題嗎? 請你跟我這樣過 http://blog.roodo.com/pedi_zone

32

H1 N1

H2 N2

H3 N3

H4 N4

H5 N5

H6 N6

H7 N7

H8 N8

H9 N9

H10

H11

H12

H13

H14

H15

Natural hosts of influenza viruses

Haemagglutinin subtype Neuraminidase subtype

HA蛋白 / NA蛋白--- 流感病毒重要的兩把鑰匙

北美禽

歐亞豬

人類流感 豬流感

2009年美國H1N1流感病毒的演化

加州H1N1新型流感

33

2013 H7N9 Avian Influenza

浙江的鴨

韓國的野鳥

北京的雀鳥(brambling)

未知的中間宿主

NEJM, April, 2013

人傳人?

66

34

警示狀況 分級 人類風險狀況

大流行間期

(Inter-pandemic)

第一級 人類低風險期

第二級 人類高風險期

大流行警示期

(Pandemic alert)

第三級 尚未出現人傳人或

已出現有限性人傳人的新病毒

第四級 證據顯示新病毒可人傳人機會增加

第五級 證據顯示新病毒已可以有效人傳人

大流行期

(Pandemic) 第六級 已證實出現有效性人傳人

人傳人 ?

近100年來四次大流行

2009

“H1N1新流感”

35

可能的範圍是1-7天，最可能是1-4天。

潛伏期

病人可以散播新型流感病毒的時間長短仍未明。

感染者被認為發病的前一天即可以傳播病毒，直到症狀消除為止。

一般認為新型流感感染者在發病前一天到發病後7天被視為具有傳染性。

兒童，特別是年幼的兒童，傳染期可能長達10天。

傳染期

36

主要是透過大粒子呼吸道飛沫在人與人間傳播 當被感染者在易感染者附近咳嗽或打噴嚏

因大粒子呼吸道飛沫無法一直於空氣中懸浮，且只能維持短距離的懸浮（

37

醫療

病患自身

家庭 / 社區

商業活動

流感所造成的社會負擔 (Burden of Influenza)

流感

流感的影響，是全面性的…

38

為神經胺酶抑制劑 (neuraminidase inhibitor)，用於預防及治療發病二天內之病人，對A型及B型流感均有效

Zanamivir（Relenza)：採吸入式用藥直接作用於呼吸道; 對7歲以上患者有效, 氣喘者不建議使用。

Oseltamivir (Tamiflu 克流感) : 1歲以上有效。

對禽流感病毒有效

流感用藥

76

39

持續統計中

45/135: 33.3 (2013-10-17) 10天

勤洗手

戴口罩

(外科口罩即可)

疫苗

預防得到流感的兩大招數

40

流行性感冒疫苗

請不要

41

請不要 危險動作請勿模仿

洗手: 預防感染最有效的方法

42

不斷提醒:洗手的正確步驟

兒童特殊的生理與大人不同，病毒感染多

病毒感染沒有好的特效藥，抗生素使用無法改善病程

H7N9屬於A型流感的一種

不同物種間的流感病毒基因重組，可能產生新型的流感病毒，造成大流行

H7N9目前認為傳染力還不強，但得到後很嚴重

嚴重流感病人可考慮使用克流感

不碰狗、不玩鳥、常洗手 84

重點言語

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