抗生素臨床實務應用

主講人：高雄榮總感染科 陳垚生

陳垚生陳垚生醫師醫師

國立陽明醫學院醫學士、高雄醫學大學醫務管理學研究所碩士

曾任愛荷華大學病理部抗感染研究中心研究員

高雄榮民總醫院感染科主治醫師、感染科 & 臨床微生物科主住

國立高雄師範大學環境教育研究所 & 國立陽明大學兼任助理教授

行政院衛生署「傳染病防治醫療網」高屏區指揮官

學習目標學習目標

瞭解抗生素使用與細菌抗藥性對臨床醫療的影響

如何適當的使用抗生素

醫療機構如何進行合理的抗生素管理

課程大綱課程大綱

抗生素使用與細菌抗藥性的影響

抗生素的用途分類

抗生素使用的原則

抗生素使用的管理

結論

前言前言

抗生素使用為何是重要的公共衛生問題?

抗生素的發現：改變了醫學史，有價值的現代醫學，是人類的珍貴瑰寶

細菌抗藥性將大大降低抗生素的功能

嚴重感染的救命丹：過去，現在

–未來呢？

1945年諾貝爾生理學/醫學獎 ：

“發現青黴素和其在各種傳染病的療效＂

Sir Alexander Fleming1881 - 1955

Howard Walter Florey1898 - 1968

Ernst Boris Chain1906 - 1979

抗生素的療效抗生素的療效

1IDSA Position Paper ‘08 Clin Infect Dis47(S3):S249-65; 2IDSA/ACCP/ATS/SCCM Position Paper ‘10 Clin Infect Dis In Press; 3Kerr AJ. Subacute Bacterial Endocarditis. Springfield IL: Charles C. Thomas, 1955 & Lancet 1935 226:383-4; 4Lancet ‘38 231:733-4 & Waringet al. ‘48 Am J Med 5:402-18; 5Spellberg et al. ‘09 Clin Infect Dis49:383-91 & Madsen ‘73 Infection 1:76-81; 6‘88Lancet 2:349-60

感染症 死亡率 未使用抗生素治療的

死亡率改變抗生素前年

代抗生素治療

社區性肺炎 ~35% ~10% +350%

醫院獲得性肺炎 ~60% ~30% +200%

心臟感染 ~100% ~25% +400%

中樞神經感染 >80%

抗藥性細菌的出現抗藥性細菌的出現

抗生素使用的選擇壓力

–農業使用 & 動物使用 & 人用

–適當使用 vs. 不適當

交叉傳播

–醫院 社區

–人 畜感染管制

適當使用抗生素

抗藥性細菌出現的後果抗藥性細菌出現的後果

治療失敗

–增加罹病率、死亡率

–延長住院

使用越多廣效抗生素

–增加抗藥性細菌產生的選擇壓力(惡性循環)

–增加醫療費用

使用不當抗菌藥物治療使用不當抗菌藥物治療對各種對各種臨床臨床感染感染症症存活率的存活率的影響影響

Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-48.

肺炎

腹內感染

皮膚感染

尿路感染

血管內導管感染

原發性血流感染

使用不當抗菌藥物治療使用不當抗菌藥物治療對各種對各種致病菌致病菌引發引發感染感染症存活率的症存活率的影響影響

Kumar A et al. Chest 2009;136:1237-48.

02468

1012141618

1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002

總新抗菌劑的數目 *R2 = 0.99

新抗菌藥的發展趨勢

Edwards J, ICAAC, 2003

預計在最近5至10年內

將沒有新的抗菌藥可被上市使用!

Adopted from Spellberg B, et al. Clin Infect Dis 2004;38:1279-86

預防醫療機構抗藥性細菌出現的關鍵策略預防醫療機構抗藥性細菌出現的關鍵策略

預防感染

有效診斷和治療感染

明智地使用抗生素

防止傳播

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

臨床醫生就可以解決！ CDC, USA

抗生素用途分類抗生素用途分類

經驗性治療(empirical therapy)

定向治療 (directed therapy) ，診斷明確

預防性(prophylactic use)

–免疫低下且具高度感染危機的預防

–外科手術預防性使用

合理的經驗性抗生素治療合理的經驗性抗生素治療

評估感染症的性質

感染症知識

行醫處細菌抗藥性知識

知道先前預防或治療的抗生素對疾病的病理生理學或抗藥性特徵的改變

檢體直接染色觀察

抗生素使用原則抗生素使用原則

最重要

抗生素治療適應症抗生素治療適應症顯然為細菌感染

–壞死性筋膜炎

–蜂窩性組織炎

–肺炎

–尿路感染

有可能感染細菌

–敗血症

–急性感染性心內膜炎

–急性細菌性腦膜炎

–中性白血球低下熱

不一定要抗生素治療：

•一般的病毒感染•輕微的細菌感染　急使用上抗生素治療：

•無生命危險的不明發燒•病菌複雜的重要感染不要使用抗生素治療：

•慢性皮膚潰瘍•無症狀尿路感染•非感染症 …

感染感染 vs. vs. 移生移生

不要治療移生！

使用抗生素前使用抗生素前……

動手：收集標本進行染色及培養

用眼睛：識別病原體

用大腦：想一想，什麼是最有可能的細菌？

–感染部位、社區或院內感染、TOCC…

為什麼需要微生物培養？為什麼需要微生物培養？

確定感染診斷

獲取藥敏試驗結果

決定治療時間

預留後路：進一步評估意外的分離菌和藥敏試驗

進一步研究並積累經驗

為什麼需鏡檢感染檢體為什麼需鏡檢感染檢體??

顯示炎症反應的規模和類型

確效檢體的品質

即時推定診斷並予導向定向治療

提供存在厭氧細菌或不尋常病原體的直接證據(一般無法或不易培養出來的)

移生感染

寄生蟲感染

放射菌感染

梭狀桿菌感染

嗜酸性

桿菌

Ecthyma gangrenosum

910919 910919

910925

Fever and cough with little sputum production 3 daysRA and proteinuria, regular nephro. OPD f/u9/26-27 Erythromycin 500 mg q6h, 9/27-10/4 PCN + Cipro; 10/4-8 vanco + cipro, 10/8 – cipro

910926

Hx No: 483820-4

Liver & psoas mm abscess, KP, with AMI

910816

910827

S. constellatus liver abascess

鏡檢感染檢體鏡檢感染檢體

快速、直接導向有效的治療

減少廣效抗生素使用及組合抗生素使用

減少不確定診斷

積累正確的臨床經驗

感染症：愈嚴重、複雜

更需要!!!

仍未有分離菌

需涵蓋 80-90% 可能

之致病菌 (要廣！)

選用藥物依據:

參考感染部位、先前用藥，推測可能的致病菌

社區型感染 vs. 院內感染

潛在性疾病

選擇抗生素治療選擇抗生素治療::一般原則一般原則取得標本培養後迅速

給藥 (要快！)血液培養

病灶檢體之染色與培養

靜脈投予

殺菌藥物

最大推薦劑量 (要強！)

定向治療定向治療

窄效抗生素

單一 vs. 多種抗生素治療

靜脈投予 ⇒轉換口服

藥物動力學(如：once daily aminoglycosides)

藥物經濟學

引流 (drainage)

- Intra-abdominal abscess - Septic arthritis

- Thoracic empyema - Pyelonephritis, cholangitis

擴創 (debridement)

- Necrotizing fasciitis - Mediastinitis

- Infected pancreatic necrosis - Intestinal infarction

移除受感染的人工植入物 (device removal )

- Infected vascular catheter

- Urinary catheter

- Colonized endotracheal tube

手術修補感染源 (definitive Control )

- Sigmoid resection for diverticulitis

- Amputation for clostridial myonecrosis

- Cholecystectomy for gangrenous cholecystitis

控制感染源：控制感染源：範例説明範例説明

抗生素治療期抗生素治療期

依特定感染症一般建議療程

非特定感染症

–儘快 靜脈注射⇒口服–儘快 停止

隨時想到：

是否仍有需用抗生素的適應症？

沒有 ⇒ 停藥

Copyright restrictions may apply.

Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.

Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival

Comparison of 8 vs 15 days antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia – a randomized trial

外科手術預防性抗生素使用原則外科手術預防性抗生素使用原則

適應症：

–清淨-污染性傷口手術、重大清淨傷口手術

時機：

–除剖腹產外，於誘導麻醉時施打

抗生素選擇

–考慮地區抗藥性及藥價

施用途徑

–靜脈注射為原則

使用期限

–術前適時一劑即可；使用超出24 h，視為不適當

全民健康保險藥品給付規定增全民健康保險藥品給付規定增((修修))訂條文訂條文9595年年66月月11日日發文日期：中華民國發文日期：中華民國9595年年44月月2727日日發文字號：健保藥字第發文字號：健保藥字第09500703670950070367號號

10.1.抗微生物劑用藥給付規定通則：8. 預防性的使用抗微生物製劑：(1)清淨的手術：大致可分甲、乙兩類。‧甲類：如單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除

手術……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術前一劑量，手術時間超過二小時者得於術中追加一劑，使用之抗微生物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為限（90/2/1）。

‧乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術，原則上使用不可超過24小時，以本表之第一線抗微生物製劑為主；如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1）(95/6/1)。

(2)清淨但易受污染的手術。‧術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術

、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術……等手術。原則上抗微生物製劑使用24小時，以本表之第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用Cephamycin（cefoxitin,cefmetazole）或ampicillin類合併β-lactamase inhibitor（ampicillin/sulbactam,amoxicillin/clavulanic acid）之藥物；如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1）(95/6/1)。

‧備註：劃線部分為本次修正內容

適當外科手術預防性抗生素使用推動適當外科手術預防性抗生素使用推動必然成功的要素必然成功的要素

理論明確

實證眾多

經濟誘因

品質保証

52

↓ 26.6%

53

Antibacterials for systemic use (Hospital B)

803.9

728.5

UCL

738.3

670.4

CL

672.7

612.3

LCL

590.5

640.5

690.5

740.5

790.5

840.5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Year

DD

D (

per

10

00 a

dmis

sion

day

s)

Ｂ醫院全身性注射用抗生素使用量

2000 -2003與2004 - 2008兩時段比較

↓ 9.2%

良好的醫療行為良好的醫療行為

病人是否實際需要抗生素？

儘早移除或減少受感染的部位

在72小時內若臨床反應不良，應重新考慮臨床診斷、抗生素選擇、繼發性感染

臨床改善，一般不改變抗生素治療

抗生素治療7~10天後，應再審視續用需要

手術預防性抗生素在誘導麻醉時開始，最長不超過 24小時

55

ImipenemCiprofloxacin

64 y/o F, DM with hypoglycemia status, bradycarida, suspect drug related, complicated with shock liver; old CVA with left hemiplegia, HT

PCT:0.85

CRP37.0

CRP26.4

CRP24.8

Osteomyelitis scan

CT abdomen

Dx test&Tx

20120316

日期 WBC PLT

x1000/Cummx1000/Cumm

2012/4/24 13.19 3722012/4/21 27.22 3532012/4/19 31 3662012/4/16 34.4 4012012/4/15 23.52 4072012/4/13 23.14 4212012/4/9 13.64 369

56

抗生素使用教育抗生素使用教育

教育是基礎、也應是持續不斷的努力

不過？

希望透過各項抗生素使用的教育課程使得大部份醫師能合理而適當使用抗生素的目標是遙遠而不可期的！唯有透過有效的使用管理制度以避免抗生素的不當使用

何以抗生素使用需要管理何以抗生素使用需要管理??

細菌抗藥性是公共衛生課題

–全球性細菌抗藥性的快速增加

–新抗生素發展緩慢

確保醫療品質

–抗生素使用是一項專業的學門

管理式照護醫療的時代

–醫療費用支出受到緊縮限制，必須有效的資源分配使用

59

MedicineSurgery

ImmunologyHemato-oncologyChest Medicine

Antimicrobials

MicrobiologyEpidemiology

PK/PD

Infectious diseases

住院病人使用住院病人使用不必要不必要抗菌藥物抗菌藥物治療天治療天數數的原因的原因

60

治療天數

1,941抗菌藥物治療使用天中的576（30％）

被視為是使用不必要抗菌藥物

多於必要治療

之天數

無細菌感染或相關症候群

治療移生菌或污染菌

Hecker MT, et al. Arch Intern Med 2003;163:972-8

醫院應建立抗生素使用醫院應建立抗生素使用管理管理規範規範

組成醫院抗生素委員會

建立抗生素處方（與臨床醫師充分協商後）

感染治療性和預防性抗生素使用準則制定

（醫生的責任）

抗生素使用的審查

回饋審查資料給醫生（適當使用）

負責教育和傳播信息

與醫院感染控制小組密切合作

醫院抗生素委員會主要成員醫院抗生素委員會主要成員

感染科醫師：專家建議

藥劑師：報告藥物使用和費用

微生物學家：報告主要感染分離細菌藥敏模式

臨床醫師：直接負責病人的照護

行政人員：確保抗生素政策可供執行的資源

感染控制委員會及藥品委員會成員的參與

其他成員，視需要可以增選

醫院應建立抗生素使用規範醫院應建立抗生素使用規範

設定抗生素處方集，並限制部份抗生素的一般使用

特殊感染的適當治療建議

限制抗生素感受性報告種類

教育活動

自動停止處方

抗生素使用電腦輔助處理系統

電腦化藥費評估系統

管制藥商促銷抗生素活動

抗生素委員會審查處方習慣(監測)

限制抗生素處方管理限制抗生素處方管理

預先核准限制抗菌劑，才批准使用

–審核單

–電腦線上審核

–會診

第一劑抗生素選定 48-72小時後，依據更多的臨床和微生物學資料作第二種建議

抗生素使用電腦輔助處理系統抗生素使用電腦輔助處理系統

限制抗生素處方

–允許處方的人員、期限、適應症

建議劑量

–自動腎功能計算

–建議劑量顯示

線上審核、監視

使用資料收集

抗生素政策抗生素政策

常見感染

伺機性感染和“透析＂感染

腎功能衰竭的劑量調整

治療藥物監測

預防性抗生素方案

Division of medicine's antibiotic policy printed for label to be stuck on to pagers

抗生素使用資料監測與回饋抗生素使用資料監測與回饋

健保局應定期回饋醫院及同儕抗生素使用的相關指標，作為改善之依據。

醫院亦應建立定期內部抗生素使用資料分析與回饋

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hospital A 2975.8 2868.7 2568.4 2575.3 2749.4 2796.1 2732.5 2782.8 2959.4

Hospital B 2196.1 2066.6 1836.9 1780.5 1961.3 1808.9 1754.7 1654.4 1729.6 1865.6

500.0

1000.0

1500.0

2000.0

2500.0

3000.0

3500.0

D

D

D/

1

00

0

住院

人日

年

Hospital A & B 全身性抗生素(P+O)年平均使用量

(1999-2008)

Hospital A

Hospital B

A:B = 1.6:1 (2008)

75

Hospital A & B全身性注射用抗生素年平均使用量(1999-2008)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

年

D

D

D

/

1

0

0

0

住

院

人

日

Hospital A Hospital B

Hospital A 1310.84 1366.07 1411.86 1415.63 1459.53 1540.57 1506.16 1455.31 1538.21

Hospital B 735.93 752.97 718.92 722.42 758.82 657.27 663.47 634.30 663.93 695.53

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

A:B = 2.2:1 (2008)

Hospital A & B Penicillins各分類針劑抗生素年平均用量

(DDD/1000住院人日)

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

160.00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

D

D

D

/

1

0

0

0

住

院

人

日

Natural(HospitalA)

PCNase-R(HospitalA)

PCNase-ICombo(Hospital A)

NaturalPCNs(Hospital B)

PCNase-RPCNs(Hospital B)

PCNase Inhibitorcombination(Hospital B)

三家醫學中心3+4代Cephalosporins注射用抗生素年平均使用量

(1999-2008)

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

年

D

D

D

/

1

0

0

0

住

院

人

日

Hospital A

Hospital B

Hospital C

Hospital A 139.7 167.7 199.0 217.1 245.8 249.2 245.3 270.5 379.2

Hospital B 16.3 18.0 19.3 19.2 24.1 26.3 26.0 27.1 27.5 38.6

Hospital C 65.3 55.9 65.7 75.3

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

A:B = 9.8:1 (2008)

78

1999-2008三家醫學中心Carbapenems注射用抗生素年平均用量

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

年

D

D

D

/

1

0

0

0

住

院

人

日

Hospit A Hospit B Hospit C

Hospit A 41.2 49.3 46.5 59.0 54.6 48.2 45.4 47.7 56.4

Hospit B 3.4 4.3 4.9 5.1 9.4 9.0 8.7 13.7 17.7 18.4

Hospit C 16.2 13.2 16.8 18.7

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

A:B = 1.7:1 (2008)

79

1999-2008三家醫學中心Glycopeptide注射用抗生素年平均用量

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

年

DD

D

/1

0

00

住

院

人日

Hospi t A Hospi t B Hospi t C

Hospit A 42.1 44.3 49.9 56.1 53.7 46.4 43.8 42.3 46.5

Hospit B 12.5 16.4 18.4 18.9 22.4 18.7 17.2 16.6 19.8 22.2

Hospit C 49.9 43.5 45.0 39.0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

A:B = 2.1:1 (2008)

結論結論

細菌抗藥性是公共衛生議題

合理而適當抗生素使用是減緩抗藥性產生的重要方法之一

目前，應是直接採取有效策略及行動以扼制細菌抗藥性快速增長的時刻

課程結束Thank You for Your Attention!