21防癆雜誌2012年夏季號

2012年夏季號

■ 吳佩玟　行政院衛生署胸腔病院護理師

的治療與照護

　前言

隨著時代與社會文明的進步，伴隨經濟衝擊所帶來的生活緊張及精神壓力，人們抗

壓性不佳出現負向思考，導致憂鬱症人口日漸增加，成為國人文明病症。據世界衛生組

織(2009)統計，目前全世界有3%人口罹患各種不同類型的憂鬱症，預測2020年憂鬱症將

成為世界上最常見的疾病。行政院衛生署自殺防治中心分析，開發國家自殺身亡的案例

中，有精神疾病的盛行率為80∼100%，估計患有情感性精神病的病患其終身自殺危險

率達6∼15%；台灣自2002年自殺率大於十萬分之13人，被世界衛生組織歸屬自殺高盛行

區域。憂鬱症是心理認知的扭曲，經由時間累積與壓抑促使它顯現在外，不但左右個人思

想、影響日常生活，更主宰生命的存在與否，也因為每個人的感受程度不一，所表現的症

狀程度亦不同。

　一、憂鬱症之病因病理

憂鬱症的致病機轉可分成三方面探

討：（一）生理方面，腦中某些神經傳遞

物質分泌異常，如血清素、多巴胺及正腎

上腺素等，使得神經介質傳遞變慢 ，其中

血清素分泌異常被認為是引起憂鬱症的主

因，此外，皮質醇的分泌異常與憂鬱症也

有相關，當個體處於壓力，皮質醇會抑制

神經傳遞物質分泌，造成情緒低落。從大

腦影像中發現，憂鬱與額葉、基底核、下

視丘、邊緣系統的功能及結構有關，尤其

是邊緣系統主要掌管情緒控制，所以出現

異狀時，就可能產生憂鬱現象。（二）心

理方面，早期的人格發展經驗，使個體在

長大後面對壓力、無助感以及過度的悲傷

或哀怨，有了錯誤認知及偏差性格，因而

導致憂鬱症的發生。憂鬱症患者通常會運

用不恰當的防禦機轉，把所受到的壓力與

傷害以內射及否認機轉歸罪於自己，認為

所有的過錯都是自己的責任，出現負面思

考、自我譴責、心情沮喪、無望感等悲觀

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表現。（三）社會方面，由於外在環境壓

力以及人、事、物的影響，社會因素與憂

鬱症有顯著的相關，例如兒時創傷經驗、

負面生活事件等，不僅造成病症壓抑還會

衝擊個體與家庭。性別差異在社會中扮演

重要的角色，女性抑鬱度大多高於男性，

但不論多重角色、角色衝突或角色的負擔

量，壓力耐受度越小，更容易有內射的負

向認知。因此，在處理困難生活事件中，

社會支持是必要的，不管男

性或女性，社會支持越多

，就越不容易有憂鬱的

狀況發生。

　二、憂鬱症之鑑別診斷

依據「精神疾患診斷統計手冊第四版修訂」(DSM-IV-TR)，對於重鬱症的診斷標準

(American Psychiatric Association, 2000)：

A.持續二週，幾乎每天都出現至少五種下列症狀 (症狀中包括(1)或(2)一項)：

(1) 整天情緒低落，可由他人觀察指出或病人主訴得知(如：感到悲傷或空虛、哭泣)。

(註：在兒童或青少年表現的是急躁不安的易怒情緒)。

(2) 幾乎對全部的嗜好或樂趣失去活動興趣，可由他人觀察指出或病人主訴得知。

(3) 體重明顯增加或減輕原來體重的5% (在非節食狀況下)，或食慾減少或增加。

(4) 失眠或嗜睡。

(5) 精神運動性激動或遲滯(由他人觀察，或感覺急躁或緩慢)。

(6) 感覺疲累或失去活力。

(�) 無價值感、極度或不當的罪惡感，可能出現病態妄想。

(8) 主觀或由他人觀察到思考或注意力減退、缺乏決斷力。

(9) 反覆想到死亡(不只害怕死亡)，出現自殺意念但無特殊計畫，或試圖自殺，或具體自

殺的計畫。(註：試圖自殺是指自殺無成功，但有自殺行為或很特殊的計畫)。

B.以上症狀無符合混和型疾病的診斷標準。

C.以上症狀造成對個人社會、職業或其他重要功能的損傷。

D.以上症狀並非因物質(如：藥物或物質濫用)或一般醫療疾病(甲狀腺機能低下)的直接生

理效應所造成。

E.以上症狀並非由於哀慟所引起(哀慟指失去愛人後，情緒症狀持續二個月，功能明顯損

傷，並出現無用感、自殺意念、精神病徵或精神運動性遲滯等症狀)。

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　三、藥物治療

(一)三環抗憂鬱劑(TCA)

此類是最早被使用治療憂鬱症病患的

藥物，例如amitriptyline，對正腎上腺素、

多巴胺、血清素等神經傳遞物質具有阻斷

及回收的作用，脂溶性佳，口服吸收效果

好，藥效可輕易穿透中樞神經系統，廣泛

地分佈至全身，常用來減低憂鬱偏激的情

緒及想法，進而增加身體

的活動力，但

此藥物半

衰期長，

於臨床使

用時，藥物劑量會隨著病患的病情嚴重程

度作調整。副作用有口乾、視力模糊、尿

滯留、便秘、嗜睡、姿態性低血壓和反射

性心博過速。此外，TCA不宜與單胺氧化

　抑制劑（MAOI）共同合併使用，因兩

者藥物交互作用會加強TCA效果，造成患

者高血壓、體溫過高、抽搐、昏迷甚至死

亡。

(二)選擇型血清素再回收抑制劑(SSRI)

此類藥物是選擇性抑制血清素再吸

收，作用在突觸後的血清素接受器。一開

始治療可依疾病嚴重度給予病患所需的劑

量，大約在服藥後兩週有治療效果，常

見使用的藥物為fluoxetune(百憂解)。副

作用有腸胃不適、噁心、眩暈、顫抖、

口乾、焦慮、性功能障礙等，青壯年男

子需謹慎使用；亦會抑制肝臟酵素系統

(cytochrome P450)，造成許多藥物代謝

減緩或加速，對於有慢性疾病需服用多種

藥物之病患應小心使用，避免因藥物的交

互作用發生中毒。

Escitalopram(立普能)，屬強效專一

選擇性血清素(5-HT)再回收抑制劑，此類

藥物藉由神經節前血清素運輸蛋白調控血

清素之回收機制，控制5-HT再吸收及加

強血清素運輸蛋白高親和力。適應症為鬱

症、恐慌症、社交焦慮症及泛焦慮症。副

作用包括腸胃不適、暈眩、多汗及頭痛和

失眠等，通常在持續治療後，副作用的

強度及頻率會逐漸減弱。另外，不可與

MAOI併用，以避免發生可能致命的血清

素症候群，其臨床症狀為精神狀態改變，

情緒激動、混亂、反射過度、僵直、顫

抖、流汗、惡性高體溫、低血壓、昏迷，

嚴重甚至死亡。

(三)選擇性血清素-正腎上腺素再回收抑制

劑(SNRI)

此類藥物可使正腎上腺素及血清素

的回收受到抑制，療效強，副作用低，對

於憂鬱症患者能提高服藥的遵從性，例如

Venlafaxine，效果快，較不易發生交互作

用，每日兩次，一次一顆，約服用一週至

十天即發生療效。副作用與SSRI類似，持

續治療能減低副作用的發生，不過，因藥

物須經由肝臟代謝，肝功能受損時，使用

上需格外注意劑量。

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(四)單胺氧化　抑制劑(MAOI)

傳統單胺氧化　抑制劑屬於非選擇

之不可逆性，分為MAO-A及MAO-B兩類

，藉由抑制人體內單胺氧化　，增強單胺

作用，進而達到改善憂鬱的情緒，與藥物

（如氣喘吸入劑併用時）及食物（含有酪

胺酸的食物）間會產生嚴重之交互作用

，因此臨床上較少使用。目前以第二代

moclobemide作治療，此藥物對MAO-A

具有選擇性及可逆性，當MAO-A被抑制

，可提高腦中正腎上腺素和血清素濃度，

增加末梢神經傳導，達改善憂鬱情緒之效

果。高劑量服用，選擇性及可逆性會消失

，此時需要限制酪胺酸的食物，例如臘

肉、乳酪，避免高血壓危象。

(五)正腎上腺素激性及血清接受器拮抗劑

(NaSSA)

Mirtazapine(Remeron)為代表性的

藥物，藉由阻斷α2-腎上腺素受體，增

強中樞神經之正腎上腺系統功能，抑制

5-HT2、5-HT3接受器。常見副作用有疲

倦、嗜睡、口乾、便秘、體重增加及食慾

增加，少見的副作用有姿位性低血壓、躁

鬱、痙攣、震顫、肌陣攣、水腫與急性骨

髓功能抑制。Mirtazapine與SSRIs類藥物

併用，可減少血清素增加所引起的副作用

，如腸胃道、心血管疾病和性功能障礙。

(六)血清素接受器及再回收抑制劑(SARI)

Trazodone屬於SARI類，能抑制血清

素再吸收，增加血清素對突觸間隙與突觸

後受體的作用，其中以鎮靜效果最明顯。

適用於治療SSRI引起失眠，對陰莖勃起障

礙的男性，可以增加硬度與勃起時間，亦

可治療其他適應症如強迫症、恐慌症、暴

食症。副作用有嗜睡、頭暈、腸胃不適、

口乾、疲倦及失眠和姿勢性低血壓等。服

藥注意事項，勿空腹服藥，禁止與抗高血

壓藥物一起使用，懷孕或哺乳的女性忌用

，若症狀改善後，勿擅自停藥，需再使用

數個月，以防再度復發。

　四、非藥物治療

(一)認知行為治療

早期精神病患者被視為魔鬼的附身，

直到佛洛伊德提出夢的解析，解釋精神疾

病是身體和心理問題，被認為是心理治療

的演變。近年來，對於非藥物治療的研究

眾多，其中以認知行為治療最具成效，因

此目前臨床上，除傳統藥物外，認知行為

心理治療是用來照護憂鬱症的重點，主要

在於協助個案面對生活事件的不愉快，針

對事件詮釋思維、重整思路，透過引導更

正錯誤信念、學習重建，鞏固自我角色。

醫護人員於團體會談過程中，需熟悉會談

技巧及內容，協助個案自我省思、轉移錯

誤認知行為、提供正向支持、鼓勵情緒宣

洩，協助度過情緒低潮期。

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　五、護理措施

憂鬱症常被認為是懶惰的藉口，因此

應該讓患者及家屬了解疾病症狀的導因，

釐清憂鬱症是因為性格問題所導致的錯誤

觀念。面對憂鬱症患者，護理人員應具備

熟練的專業技術、正確的判斷力以及自我

察覺能力，同時建立良好與信任的護病關

係，觀察患者面對疾病的反應，依照不同

的症狀，給予適時護理措施，幫助患者早

日走出憂鬱的困境。

(一)生理方面，由於大多數患者缺乏

食慾，須選擇高熱量、高蛋白質的食物，

採少量多餐，提供足夠的時間進食，給予

充份睡眠和安排適當的活動，維持基本的

生理需求，協助了解藥物作用及副作用，

以達到確實服藥之遵從性。此外，需評估

是否因藥物產生不適感，部份藥物有抗膽

(二)音樂治療

音樂治療意指藉

由音樂的聆聽紓解情

緒，依個人興趣

選擇喜歡的

曲目和類別

，沉溺在音

樂中放鬆自

我，以達發

洩及消除壓力的效果，然而，憂鬱症病程

緩慢，建議選用輕快的曲風改善其鬱悶心

情。施行前，治療者需與患者溝通，達到

對音樂治療的認知與共識，治療者應注意

自我言行舉止，對患者採完全接納的態度

，過程中避免使用激勵的語氣，以防患者

感到罪惡感與自責。然而，並非所有的憂

鬱症患者都適合音樂治療，應評估後再施

行，避免造成額外的刺激加重病情。

(三)職能治療

藉由有目的的活動治療，引導患者參

與經過特殊設計的活動，獲得生活獨立性

，目的在預防矯正殘障，激發身心最大潛

能，增進並維護健康，利用多樣化的活動

評估患者功能表現，其範圍涵蓋動態與靜

態活動，包括家庭互動、日常生活活動、

工作、休閒娛樂與現實適應，讓患者從中

學習改善各種生活技能，達健全生活，患

者在經過整體功能的評估後，藉由治療者

協助擬定職能治療計畫，維持現有功能或

激發潛能。

(四)電痙攣療法(ECT)

ECT是一種改善精神症狀的治療方

式，對於使用藥物療效不佳的憂鬱症患者

有立即正向情緒的效果，副作用有記憶力

短暫消失、疾病再復發等。目前有一種類

似ECT的治療方式，稱作透顱磁刺激術

(TMS)，利用磁場產生的電流刺激腦神經

細胞，作用在局部負責掌控情緒部分的區

域，副作用比電痙攣療法低。雖然副作用

較少但仍有危險性，例如誘發癲癇，電流

若太大也會影響到其他區域，如運動區和

記憶區等。

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鹼效應，如口乾、視力模糊、尿滯留，可

教導患者補充水分、口含冰塊、漱口、嚼

無糖口香糖，促進唾液分泌。若有便秘問

題，建議攝取高纖維飲食、增加活動、定

時如廁、腹部環狀按摩，與醫師討論是否

需要給予緩瀉劑或軟便劑。注意男性患者

是否出現性功能障礙，必要時可考慮停藥

或更換其他藥物作為治療的選擇。由於患

者自我概念是負面的，導致對日常生活漠

不關心，造成營養失衡或服裝儀容不整等

問題，除了基本需求的評估與照護外，還

要注意體重變化，評估營養狀態，建議規

律飲食，減少辛辣、油膩食物，以降低對

腸胃道刺激造成的噁心、食慾不振。服裝

儀容方面，則從旁協助並提醒維持自我身

體清潔。患者普遍有失眠現象，所以應限

制白天睡眠時間，睡前避免喝茶、飲酒等

，保持臥室安靜、舒適、避開光線，睡前

可泡澡、喝牛奶助眠。若有嗜睡、姿態性

低血壓、反射性心搏過速，教導患者採漸

進式活動，變更姿勢動作盡量緩慢，特別

注意夜間起床如廁，避免血壓降低而跌倒

或昏厥。心臟疾病患者投藥前更須謹慎評

估，監測脈率是否規則，生命徵象有無異

常。此外，須注意安全的環境，移除危險

物品，避免患者危害生命。

(二)心理方面，護理人員照護憂鬱症

患者時，早期介入是評估患者有無自殺傾

向的良好指標。協助改善自卑感，使用鼓

勵或讚美的話語，給予正向增強，提升自

尊心，進而減少負向或悲觀的想法。溝通

時可採用開放式會談，宜簡短扼要、重

覆談話內容及直接對談，教導使用思考中

斷、取代性思考，以減少負面思考的機

會。當於鬱症初期，需協助做決擇，採漸

進性方式，讓患者學習獨立做決定，使其

察覺自我價值，欣賞自己的優缺點，遠離

自責的感覺。

(三)社會方面，活動最好在白天進行

，選擇合宜不費體力、一對一無競爭性的

項目，從被動轉為主動的參與團體活動，

於過程中鼓勵表達想法，協助與其他病友

建立人際關係，藉此達到肯定與正向的目

標。另外，針對弱勢家庭的患者，應尋求

社工人員幫助，減輕家庭負擔，避免衍生

更複雜的問題。

　結語

憂鬱症不但左右生活品質，也主宰生死，嚴重程度及影響層面更是廣泛。護理人員

在病患的復健過程中與患者接觸的時間最長，常常是最優先傾訴問題的對象，因此照護中

不但要陪伴走過黑暗的路徑重獲自由，使其在家庭或工作場所中得到尊重，更需要協助重

建社會支持系統，適時給予正向鼓勵及回饋。臨床上，與醫師、藥師、心理治療師等醫療

團隊合作，配合症狀提供醫療處置，將傷害減至最低，提高順應性，針對各症狀給予適當

的護理措施，期望憂鬱症患者改善其功能狀況，重拾自信心與希望，早日回歸社會。