台灣兒童氣喘診療指引 (Diagnosis and Treatment

Guidelines for Childhood Asthma in Taiwan)

台灣兒童過敏氣喘及免疫學會出版 發行人: 徐世達理事長

總編輯: 王志堯秘書長

Rational• 氣喘是最常見的兒童慢性疾病• 針對兒童氣喘的資訊

(尤其是小於5歲的兒童)資訊相當

有限• 不同的病史與許多不同的誘發因子• 隨年齡有不同的病理生理學和病史表現型• 全世界極少數的治療指引是完全針對兒童氣喘

本指引根據已發表（截至2007年6月）到目前現有文獻和最理想的臨

床處理方式，並綜合了國內專家意見之方法來編輯。本指引即在討論兒童氣喘的表現病史和病理生理學，並提供診斷、

實際處理和監測等建議。建議的對象為醫院和診所的小兒科醫師和 一般科醫師。

Outline

• 兒童氣喘表現史: 決定因子及表現型• 兒童氣喘的病理生理學• 兒童氣喘之診斷• 兒童氣喘的處理• 兒童氣喘的監測

I. 兒童氣喘表現史: 決定因子及表現型

兒童氣喘決定因子

• 遺傳因子• 環境與生活型態

過敏原

感染

抽煙

空氣污染

其他環境刺激物

營養運動氣候壓力

兒童反覆喘鳴發作分成四類型

1.

暫時性喘鳴（transient wheezing）

2.

非異位體質喘鳴（nonatopic wheezing ）

3.

持續性氣喘（persistent asthma）

4.

嚴重間歇性喘鳴（severe intermittent wheezing）

兒童反覆喘鳴發作的類型

1. 暫時性喘鳴（transient wheezing） 兒童於出生後2至3年內曾發生反復喘鳴，

但3歲以後就不再有此臨床表現。

2. 非異位體質喘鳴（nonatopic wheezing） 主要由病毒感染誘發，到兒童期會減輕。

兒童反覆喘鳴發作的類型

3. 持續性氣喘（persistent asthma）發生喘鳴聲與下列情況有關：

• 臨床表現其他相關的過敏症狀（濕疹、過敏性鼻 炎和結膜炎、食物過敏）、血液中嗜酸性白血球 增多，及／或免疫球蛋白E（IgE）升高。

• 嬰兒和幼童時對食物過敏原產生特異性IgE的致敏 反應，之後對一般吸入的過敏原產生特異性IgE的 過敏反應。

• 3歲前對吸入性過敏原有致敏反應，尤其是長期暴 露於室內有特定過敏原而產生過敏反應。

• 父母親有氣喘病史。

兒童反覆喘鳴發作的類型

4. 嚴重間歇性喘鳴（severe intermittent wheezing）平時無症狀，但發作時便會

有嚴重的喘鳴，通常與下列情況有關：• 沒有感冒時，症狀極輕微。• 合併有過敏體質，包括濕疹、過敏原敏感反

應，以及周邊血液嗜酸性白血球增多等。

第1和2型只能於事後回顧分辨，治療時並不 適用。

II. 兒童氣喘的病理生理學

Pathophysiology: allergic inflammation

Dendritic cell

Th1-cell Th2-cellIFN-

IL-10

IL-1

Th0-cell

VCAM-1 ICAM-1 E-selectin

IL-4 IL-13

B-cell

IgE

Allergen

Mast cell

histamin

LTs PGs PAF

Eotaxin IL-5 RANTES

Eosinophil

MBP ECP

Systemic circulation

Pathophysiology: virus induced

Inflammatorycell recruitmentand activation

Neural activationAirwayHyperresponsiveness

Mucus hypersecretion

Plasmaleakage

Virus-infected epithelium

Modified from: Gern & Busse J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-211

APC / T cell

activation

Fibroblast activation

CLTs

Pathophysiology: exercise induced

WarmingWarminginspiredinspired airair

MoisteningMoisteninginspiredinspired airair

Airway waterAirway waterlosslossAirway heat lossAirway heat loss

Airway Airway coolingcooling IncreasedIncreasedosmolarityosmolarity

ClCl-- , Ca, Ca++ ++ influxinflux

MediatorMediator releaserelease

VagalVagalstimulationstimulation

Vascular Vascular engorgementengorgement

Physical exercise

IncreasedIncreasedventilationventilation

EExercisexercise IInducednducedAsthmaAsthma

Cold airCold air

III. 兒童氣喘之診斷

兒童氣喘之診斷

• 病史• 理學檢查• 與IgE有關的過敏檢測• 評估肺功能• 支氣管擴張劑反應• 排除其他會引起喘鳴的疾病• 其它檢測-

胸部x-ray, eNO, exhaled breath

condensates,等

六歲以下幼兒氣喘診斷指引幼兒氣喘診斷指引

診斷方法 診斷依據

鑑別診斷 六歲以下幼童診斷氣喘主要是靠排除其他疾病。雖然二歲以下幼童過去六個月內若可

恢復的喘鳴發作三次以上，可考慮氣喘診斷；氣喘不是年幼兒童(尤其是二歲以下)喘

鳴的最常見原因，年紀越小，越有可能是其他原因造成兒童喘鳴。對這一年齡群的兒

童的鑑別診斷與年齡大的兒童有很大的不同，這些總結於有喘鳴症狀幼兒的鑑別診斷

中。

理學檢查 如果兒童沒有急性病容，並且沒有證據表明其他的病因，可以進行嘗試性治療。

嘗試性治療

(支氣管擴張劑) 治療後若症狀改善則支持氣喘的診斷。但是，其他的情況(例如鬱血性心衰竭) 也可能

導致類似的症狀，並可以被支氣管擴張劑緩解。如果患者在使用治療氣喘的藥物後症

狀沒有改善，應考慮其他診斷並轉診專科醫師進行進一步的診斷。

多次再評估 醫師在處理有類似氣喘診斷的年幼兒童時，當治療沒有效果或者臨床情況改變時，醫

師應該重新考慮氣喘病的診斷。特別是，並不是所有病毒性呼吸道感染引致喘鳴的兒

童都會發展成持續整個兒童期的氣喘，所以可在適當時機考慮停止氣喘的治療。六歲

以下幼兒若有反覆性喘鳴的症狀，應考慮由兒童氣喘專科醫師診治。

較大的氣喘兒童應該進行其他的診斷評

估，

以確認或者排除氣喘的診斷　肺功能檢測(大部分兒童在五歲以前不能完成

這些檢測): 顯示可逆性呼吸道狹

窄、呼吸道過度反應。　血清特異性IgE抗體的檢測和皮膚過敏性試驗(三歲以下兒童有很高的偽陰性率): 確認過敏反應體質的存在，找出特異性的誘發因素。

胸部

X光檢查 排除其他造成喘鳴的原因

• 我們可以根據以下的臨床指標來預測病童 在孩童晚期產生氣喘病的機率會大增：在 三歲以前產生咳嗽喘鳴的兒童若合併有一 個主要危險因子（如父母親有氣喘、病人 有異位性皮膚炎或吸入型過敏原反應陽

性），或兩個以上次要危險因子（如嗜酸 性白血球過多、無感冒時會咳嗽喘鳴、過 敏性鼻炎或食入型過敏原反應陽性）。

有喘鳴症狀幼兒的鑑別診斷

年齡 常見原因 較不常見的原因 罕見原因

六個月以下 細支氣管炎胃食道逆流

吸入性肺炎*支氣管肺發育不良鬱血性心衰竭

氣喘呼吸道異物呼吸道或週邊組織先天異常囊狀纖維化†

六個月

~ 二歲 細支氣管炎呼吸道異物

吸入性肺炎*氣喘支氣管肺發育不良胃食道逆流

鬱血性心衰竭呼吸道或週邊組織先天異常囊狀纖維化†

二 ~ 五歲 氣喘 病毒性肺炎呼吸道異物

吸入性肺炎*細支氣管炎鬱血性心衰竭胃食道逆流呼吸道或週邊組織先天異常囊狀纖維化†

六-十四歲兒童氣喘診斷指引兒童氣喘診斷指引

診斷方法 診斷依據

理學檢查

聽診時呼氣可能有喘鳴聲

呼氣時間可能延長

使用肺功能檢查或尖峰呼氣流速

進行可逆性試驗可逆性呼吸道狹窄的依據:

使用吸入式支氣管擴張劑後或使用類固醇治療後FEV1

提高

12%以上，或尖峰呼氣流速提高

15%

使用肺功能檢查或尖峰呼氣流速

進行運動試驗*呼吸道過度反應的依據:

運動6分鐘後FEV1

降低至少15%或

運動6分鐘後尖峰呼氣流速降低至少20%

尖峰呼氣流速日誌(如果需要) 可逆性呼吸道狹窄的依據:在吸入支氣管擴張劑後患者的尖峰呼氣流速在12小時內變化超

過20% (沒有吸入支氣管擴張劑者超過10%)

嘗試性治療 吸入支氣管擴張劑或使用類固醇後症狀改善

皮膚過敏試驗或檢測血清過敏原

特異性IgE

確認過敏體質的存在

確認特異性誘發因素

6-14歲兒童氣喘診斷問卷

IV. 兒童氣喘的處理

氣喘的處理

避免接觸過敏原及其他誘發因子

藥物治療

免疫治療

氣喘衛教

過敏體質者避免接觸一些特定過敏原的方法

過敏原 避免接觸的方法

寵物

塵蟎

蟑螂

黴菌

遷移寵物和清掃房屋，尤其是地毯和墊子的表面鼓勵學校禁止寵物進入

每1至2週以熱水清洗一次寢具和衣服每週一次，把填充玩具放進冷凍庫中使用不通透的套子罩住床墊、枕頭和被褥使用除濕機

清掃房屋使用專業的除蟲方法使用不通透的套子罩住床墊和枕頭

使用稀釋的漂白水清洗發黴的表面使用除濕機修補滲漏處不要放置地毯使用高效能的HEPA空氣濾淨機

【臨床建議事項】

• 當過敏原暴露與過敏症狀之間具有明顯的關聯時，應採取避 免接觸的措施

• 唯有能徹底避免接觸過敏原，才有改善臨床的結果• 任何年齡皆可進行過敏原測試，以確認可能造成氣喘發作的

過敏原• 所有年齡的兒童以及孕婦都應避免暴露於抽菸環境中• 均衡飲食且控制體重• 在有效地控制氣喘的發炎反應與症狀的情況下，應儘量鼓勵

氣喘兒童參與運動

兒童氣喘的藥物治療

目標:

• 在最少的藥物相關副作用下，控制症狀 及防止疾病惡化

原則:

• 根據症狀的持續性，嚴重程度與/或頻 率以及所呈現的表現型循序進行

目前兒童氣喘治療藥物

• Reliever medications (舒緩藥物)– Short-acting inhaled 2 agonists (短效的吸入型2交感神經促進劑)– Other bronchodilators (其他支氣管擴張劑)

• Controller medications (控制藥物)– ICS (吸入型皮質類固醇)– LTRA (白三烯素受體拮抗劑)– Long-acting b2 receptor agonists (LABAs) (only in combination with

ICS) (長效的吸入型2交感神經促進劑)– Sustained-release theophylline (緩釋型的茶鹼)– Anti-IgE antibodies (

12 y/o) (抗IgE抗體)

– Cromolyn sodium– Oral steroids (口服類固醇)

以年齡區分，適合各種年齡的吸入器裝置

吸入器裝置 年齡層 吸入方法

氣霧機(nebulizer)

加壓定量吸入器

乾粉吸入器

全部

0至2歲

3至7歲

> 7歲

> 5歲

潮氣量呼吸

使用隨附面罩的無靜電吸藥輔助器（小量）作5至

10下潮氣量呼吸

使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器（小或大量）

作5至10下潮氣量呼吸

使用隨附吸嘴的無靜電吸藥輔助器（小或大量）

，先慢速最大吸氣，然後停止呼吸10秒

快速深吸氣，然後停止呼吸10秒

急性氣喘處理吸入型短效β2交感神經促進劑（合併吸藥輔助器）：每10至20分鐘噴2到4次（等同

於200μg salbutamol），持續時間最久1小時。未改善的兒童應轉到醫院。氣霧型β2交感神經促進劑(nebulizer)：2.5至5 mg salbutamol相當量，可以每20至30 分鐘重複一次。

Ipratropium bromide：與噴霧型β2交感神經促進劑液混合成250μg／劑，每

20至30分鐘給予一次。

使用高流量氧氣（若有），以確保有正常的血氧飽和濃度。

口服／靜脈注射類固醇：口服和靜脈注射glucocorticosteroid具有類似的有

效性。類固醇錠劑優於吸入型類固醇（也有液劑供無法吞錠劑的人服用 ）。可給予prednisone或prednisolone 1-2 mg／kg/day的劑量（更高的劑量 要在醫院才能使用）。

靜脈輸注β2交感神經促進劑：開始時在靜脈注射加大劑量的salbutamol（

15μg／kg）是有效的輔助治療。其後再以0.2μg／公斤／分鐘的劑量持 續輸注。

加護病房：若情況變壞且無法維持應有的血氧濃度時，應將兒童轉至小

兒科加護病房。通氣儲量有限的幼兒其呼吸衰竭的風險特別大。**在加護病房中，出現嚴重或有生命危險的支氣管攣縮，且對最大劑量的支氣管擴張

劑和類固醇錠劑沒有反應時，應使用aminophylline。可在心電圖監測下於20分鐘內給 予6 mg／kg的劑量，然後持續靜脈輸注給藥。若有aminophylline代謝延緩的因素，則 要特別小心。

0至2歲兒童的氣喘的藥物治療

過去6個月內若可恢復的支氣管阻塞發作大於3次，則應考量氣喘 診斷。

雖然證據並不一致，但治療首選者為間歇性β2交感神經促進劑 （美國：吸入、氣動噴霧；歐洲：口服）。

病毒性喘鳴可使用LTRA每日控制劑治療（長期或短期治療）。持續性氣喘，尤其是嚴重或需要經常口服皮質類固醇治療時，使

用噴霧或吸入型（定量吸入器合併吸藥輔助器）皮質類固醇當作每 日控制劑治療。

有異位性／過敏體質者，傾向使用ICS作此類病例的第一線治療 使用。

急性或經常反覆阻塞發作時，得短期使用口服皮質類固醇（例如 prednisolone

1-2mg/kg）。

3至5歲兒童的氣喘治療

• ICS為治療的首選，可使用定量吸入器的budesonide 100- 200μg ×

2或fluticasone 50-125μg ×

2。

• 得使用短效β2作用劑，salbutamol 0.1 mg／劑，或是 terbutaline 0.25mg／劑，依照需要每4小時噴1至2下。

• 若症狀是間歇性發作或輕度持續性發作，得以LTRA單一 治療取代ICS。

• 若ICS無法達成全面控制，可添加LTRA montelukast 4mg 顆粒(granule)或是4mg咀嚼錠。

• 若仍無法控制，可考慮下列選項（無先後順序）：– 至少間歇性地添加LABA（即使所發表的證據並未支持此年齡層

的使用）– 增加ICS劑量– 添加theophylline

藥物治療流程圖(大於2歲兒童持續性氣喘)

四歲以上

氣喘控制不良

• 每1-3月評估一次,以下六點若無法完全達成則為控制不良

當下列項目都達成並維持後，即代表氣喘控制良好：白天症狀1週2次或更少（1天不超過1次）活動沒有因氣喘而受到限制夜晚症狀1個月0至1次（若兒童≧12歲，1個月0至2次）舒緩藥物／救急藥物治療1週2次或更少肺功能正常（若能夠測量）前一年發作0至1次

運動誘發型氣喘的處理

• 對於無其他氣喘徵象的運動誘發型氣喘，在運 動前10至15分鐘使用短效的β2促進劑通常可予 以控制

• 當結合其他氣喘症狀時，運動誘發型氣喘最好 的控制方法就是單獨使用ICS，若ICS無法達成 全面性控制：

（a）在運動前，添加吸入型短效β2促進劑（b）除ICS外，添加LTRA（c）除ICS外，添加吸入型LABA

免疫治療

• 過敏原免疫治療是在一段長時間內以逐漸 增加特定的過敏原劑量方式，達到治療濃 度，因此在自然暴露過敏原時，能夠提供 保護以對抗過敏症狀。此種免疫調節是唯 一能永久將過敏（異位）型氣喘的病程轉 向的治療， 具預防及治療效果。

• 目前作法有皮下免疫療法及舌下免疫療法

【臨床建議事項】

• 過敏型氣喘考慮使用適當過敏原的免疫治療，只有在充分 證實過敏原成分以及有可靠的過敏原萃取物後，才能的核 准使用。

• 應在適當的環境控制和藥物治療下使用免疫治療。• 氣喘不穩定時不建議使用免疫治療；病患在治療當天若有

症狀，也應只有少許症狀，且肺功能（FEV1）至少要達預 測值的80%。

• 對不只一種過敏原的敏感反應並非免疫治療的禁忌症，但 因為要給予數種過敏原而需降低過敏原的劑量，所以會降 低其有效性。

• 年齡不是絕對禁忌症，此治療從3歲大起就可使用，但必 須小心，而且由於此年齡低於目前核准的年齡限制，故只

能在專科醫院由受過良好訓練的工作人員進行。• 病患應要能遵守定期治療。

氣喘衛教

衛教策略的規劃

– 診斷後的衛教--提供給氣喘兒童和父母親（至少一位）– 具完整層次架構的氣喘衛教

--

提供給氣喘兒童和父母親

– 其他照顧人員的衛教

健康專業人員的教育

– 護士– 藥師– 衛生教育工作人員和病患支援團體– 教育衛生主管機關和政治人物

V. 兒童氣喘的監測

兒童氣喘的監測

• 醫護人員定期評估• 兒童及/或照護者的自我監測1. 問卷:• 「兒童氣喘小測驗（Asthma Quiz for Kids）」；這是一份簡短的問卷，兒童

或嬰兒的父母親都可以使用。• 「氣喘控制測驗（Asthma Control Test，ACT）」（> 12歲兒童使用）和「兒

童氣喘控制測驗 (Pediatric Asthma Control Test, PACT)」（4至11歲兒童使 用）；這是以病患為主的工具，用來找出無法適當控制氣喘的病患。

• 較大兒童使用的病患日誌；這是與生理測量相關，但其可靠性受到質疑。

2. 肺功能: • 尖峰呼氣流速（ peek expiratory flow）

兒童氣喘控制測驗(ACTTM)

• 分數: 20分或 20分以上表示您小孩的氣喘控制良好。• 分數: 19分或 19分以下表示您小孩的氣喘並未獲得良好的控制。

Peak Flow Meter

台灣兒童氣喘診療指引� (Diagnosis and Treatment Guidelines for Childhood Asthma in Taiwan) � ��RationalOutline�I. 兒童氣喘表現史: �決定因子及表現型兒童氣喘決定因子兒童反覆喘鳴發作分成四類型兒童反覆喘鳴發作的類型兒童反覆喘鳴發作的類型兒童反覆喘鳴發作的類型投影片編號 10投影片編號 11II. 兒童氣喘的病理生理學Pathophysiology: allergic inflammationPathophysiology: virus inducedPathophysiology: exercise inducedIII. 兒童氣喘之診斷兒童氣喘之診斷六歲以下幼兒氣喘診斷指引 投影片編號 19有喘鳴症狀幼兒的鑑別診斷 六-十四歲兒童氣喘診斷指引 投影片編號 22IV. 兒童氣喘的處理氣喘的處理�過敏體質者避免接觸一些特定過敏原的方法 【臨床建議事項】 兒童氣喘的藥物治療目前兒童氣喘治療藥物以年齡區分，適合各種年齡的吸入器裝置 急性氣喘處理0至2歲兒童的氣喘的藥物治療3至5歲兒童的氣喘治療 藥物治療流程圖(大於2歲兒童持續性氣喘)氣喘控制不良運動誘發型氣喘的處理 免疫治療 【臨床建議事項】氣喘衛教V. 兒童氣喘的監測兒童氣喘的監測兒童氣喘控制測驗(ACTTM)Peak Flow Meter投影片編號 43