相澤病院からのお願い

相澤病院は急性期医療を担う地域医療支援病院として、緊急性の高い患者さんや、専門的な検査・治療が必要な患者さんを可能な限り多く受け入れる使命があります。

従って、患者さんの状態が安定した際には、速やかに自宅等の生活場所に戻れるようサポートさせて頂きますが、急性期の治療終了後も、介護の問題などで、退院後の生活場所の決定に時間がかかる場合があります。

そのような場合には、当院の関連病院や近隣の病院に依頼し、その病院で入院を継続しながら調整を進めさせて頂きたいと考えておりますので、ご理解とご協力をお願い申し上げます。ご家族におかれましては、患者さんの病状にもよりますが、入院後３～７日で、今後の方針について医師からの説明（インフォームド・コンセント）がありますので、ご来院頂きますようお願い申し上げます。

日程が合わない場合には、電話にてご説明させていただきますので、ご了承くださいますよう、お願い申し上げます。

急な入院となり不安な事や不明な点が多々あるかと存じます。その際は、スタッフにお気軽にご相談ください。

退院についてのお願い

緊急性の高い患者さんや、専門的な検査・治療が必要な患者さんを可能な限り多く受け入れるため、退院は、原則として午前中としております。

ご協力を、お願い申し上げます。

～入院に際してのお考えについて～ 入院患者さんが快適で安心して治療・療養生活を送っていただくために、次の事項についてご希望を

お伺い致します。

1. 面会制限のご希望について

（ ） 面会を制限しない

（ ） 面会を制限する → （ ）入院していることを伝えても良い

（ ）入院していることも伝えない

※面会の制限を希望される方は、制限の内容を具体的にご記入ください。

○面会方法についてお願い

面会の際は、面会申し込みをお願いします。面会者用名札をお貸します。

※ご希望により「面会パス」を発行いたします。

面会パスとは、ご家族や付添者など頻繁に面会する方に限り発行しております。

面会の度に面会申込書に面会者のお名前・ご住所等をご記入いただくことを省略

できるパスです。

※治療及び療養環境を保持するため当院の規程により面会を制限させていただく

ことがあります。

2. 個室利用のご希望について

（ ） 個室を希望しない

（ ） 個室を希望する → 具体的に上限額をご記入ください。（ 円/日）

※個室料はお部屋によって金額が異なります。

※個室が満室など、病床状況によってはご希望に添えない場合があります。

あらかじめご了承ください。

3. 寝衣について（病院のリース寝衣 1 日 77 円）

（ ） 寝衣を利用しない

（ ） 寝衣を利用する

4. おむつ使用している方にお聞きします。

おむつの持ち込みについて（原則：入院中は指定のものを使用させていただきます）

（ ） ご自身で用意するため、持込のオムツを使用して欲しい

（ ） 病院指定のオムツの使用を希望する

不明な点は、病棟スタッフへお尋ねください。

年 月 日

患者氏名 ： （代筆者氏名 ： ）

1 日 77 円 ＩＣカード ３Ｂ病棟入院患者さん用　再発行料 1 枚 2,037 円

布団・ベッド（一式） 1 日 220 円 1 日 330 円

ベッド 1 日 110 円 1 日 2,200 円

布団掛け・敷き布団 1 日 110 円 当院診断書 1 通 1,650 円

布団　(掛・敷どちらか一方） 1 日 66 円 入院証明書 1 通 5,500 円

M 1 足 330 円 通院証明書 1 通 5,500 円

L 1 足 440 円 死亡診断書 1 通 5,500 円

LL 1 足 770 円 身体障害証明書・意見書 1 通 6,600 円

使用料 1 日 110 円 年金診断書 1 通 6,600 円

鍵の紛失時 1 個 3,300 円 交通費 在宅訪問交通費（走行距離による） 1 km 110 円

110 円～ 浴衣 サイズフリー 1 着 3,300 円

660 円 6,600 円

42 枚 1,947 円 132 円～

30 枚 2,970 円 352 円

30 枚 3,135 円 1 個 220 円

30 枚 3,597 円 1 本 660 円

22 枚 3,179 円 1 個 1,650 円

22 枚 3,300 円 1 個 1,100 円

22 枚 3,564 円 1 個 440 円

10 枚 1,540 円 1 本 396 円

10 枚 1,727 円 1 個 1,870 円

14 枚 1,507 円 1 本 1,650 円

14 枚 1,694 円 1 本 44 円

1 箱 2,200 円

1 本 770 円

1 本 110 円

1 個 62 円

社会医療法人財団　慈泉会　相澤病院長　殿

私は、上記費用徴収について内容を確認しましたので、費用徴収が生じた場合は料金を支払うことを予め同意します。　　　　　　　

お名前

　　　　年　　　　　月　　　　　日

ＴＥＮＡ 　スリップスーパーＬ バトラー　ジェルスプレー

ＴＥＮＡ 　パンツプラスＭ バトラー マウスコンディショナー

ＴＥＮＡ 　パンツプラスＬ バトラー　スポンジブラシ

バトラー スポンジブラシ 　 （50本入)

ガム・プロズデンタルリンス

水銃針

義歯ケース

　当院では、入院中の「寝衣」「おむつ」は、患者さん・ご家族の利便性の向上を目的に、原則、レンタル寝衣ならびに使用したおむつ代を実費にて精算させていただいております。レンタル寝衣を希望されない方、おむつを持ち込みになる方は、お申し出ください。　ただし、着替え用の寝衣・持ち込みのおむつが不足している場合は、レンタル寝衣ならびに病院のおむつを使用させていただき、別途請求させていただきます。入院途中でのレンタル開始・中止も可能となりますので、スタッフステーションまでお申し出ください。　入院中の口腔機能の維持、改善、肺炎などの合併症防止のため、口腔ケアを行なっています。口腔ケアが必要とされた場合には、上記の口腔ケア物品が必要となり、必要な物品の費用を別途請求させていただきます。　入院生活サービス利用料とは、セーフティボックス付床頭台・ロッカー・患者情報・テレビ・ｗｉｆｉ利用料です。

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＭ ジェルコートF

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＬ 口腔ケア ウエッティーマイルド

ＴＥＮＡ 　スリップスーパーＭ ライオデントハブラシ　(義歯用ブラシ)

ＴＥＮＡ 　フレックスプラスＭ 歯間ブラシ

ＴＥＮＡ 　フレックスプラスＬ マウスピュア　舌ブラシ

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＳ バトラー　マイルドペースト

単　位 税込価格

ＴＥＮＡ 　コンフォートノーマル歯ブラシ 1 本

ＴＥＮＡ　 フレックスプラスＳ

おむつ　名　称 単　位 税込価格 口腔ケア用品　名　称

洗濯代 衣類により料金が異なります 1 回死後処置料

寝衣

付添寝具

入院生活サービス利用料　　（全部屋）

乳房管理料

診断書スリッパ

冷蔵ロッカー

実費徴収に関する同意書

　当病院において保険外の負担として、下記の項目にて実費徴収のご負担をお願いします。

2019年10月1日　税込価格

項　目 単　位 税込価格 項　目 単　位 税込価格

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 記入日； 年 月 日 相澤病院長 殿

入 院 申 込 書 この度、社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 に入院するにあたり、医師等からの説明を受け、 入院の目的・内容・費用等につき承諾致しましたので、入院の申し込みを致します。 なお医療費につき、必ず退院日または貴院が指定する期日までに支払うことをお約束いたします。

入 院 申 込 人

入院される方が記入出来ない場合は御家族等、入院を申し込まれる方のお名前で記入してください。

入院される方が未成年の場合は親権者の方が記入してください。こちらに記入された方に請求書をお

渡ししてお支払いをお願いします。 ※申込人の自筆にて署名をお願いします。その場合、捺印は省略しても結構です。申込人の自筆によ

る署名ができないときは記名及び押印をお願いします。

氏名(署名又は

記名･押印)※ 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日

住所 〒

TEL

連絡先 〒

勤務先 住所等 TEL

勤務先等

入院される方 ※申込人と異なる場合のみ記入して下さい。

氏名 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭

平 令 年 月 日

住所 〒

TEL

連帯保証人

この度、入院する本人が貴院に対し負担する債務について、本人と連帯して支払うことを保証します。

連帯保証人の責任において、貴院にご迷惑はおかけいたしません。 ※連帯保証人の自筆にて署名をお願いします。その場合、捺印は省略しても結構です。自筆による署

名ができないときは、記名及び押印をお願いします。

氏名(署名又は

記名･押印)※ 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日

住所 〒

TEL

勤務先 〒

勤務先 名称、住所 TEL

勤務先電話番号

入院者と

の関係 父母 ・ 子 ・ 兄弟 ・ 孫 ・祖父母 ・叔父母 ・ 甥/姪 ・ その他（ ）

・医療費支払いの相談(入院費の金額等で その他；質問等があれば記入してください。 御心配のある方はチェックしてください) □ 希望する □ 希望しない ・医療福祉制度の相談

□ 希望する □ 希望しない

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 ＜記入例＞ 記入日； 年 月 日

相澤病院長 殿

入 院 申 込 書 この度、社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 に入院するにあたり、医師等からの説明を受け、 入院の目的・内容・費用等につき承諾いたしましたので、入院の申し込みをいたします。 なお医療費につき、必ず退院日または貴院が指定する期日までに支払うことをお約束いたします。

入 院 申 込 人

入院される方が記入出来ない場合は御家族等、入院を申し込まれる方のお名前で記入してください。

入院される方が未成年の場合は親権者の方が記入してください。こちらに記入された方に請求書をお

渡ししてお支払いをお願いします。 ※申込人の自筆にて署名をお願いします。その場合、捺印は省略しても結構です。申込人の自筆によ

る署名ができないときは記名及び押印をお願いします。

氏名(署名又は

記名･押印)※ 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日

住所 〒 TEL

連絡先 〒

勤務先 住所等 TEL

勤務先等

入院される方 ※申込人と異なる場合のみ記入してください。

氏名 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭

平 令 年 月 日

住所 〒

TEL

連帯保証人

この度、入院する本人が貴院に対し負担する債務について、本人と連帯して支払うことを保証します。

連帯保証人の責任において、貴院にご迷惑はおかけいたしません。 ※ 連帯保証人の自筆にて署名をお願いします。その場合、捺印は省略しても結構です。自筆による

署名ができないときは記名及び押印をお願いします。 全ての欄を記入してください。

氏名(署名又は

記名･押印)※ 印 男 ・ 女 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日

住所 〒

TEL

勤務先 〒

勤務先 名称、住所 TEL

勤務先電話番号

入院者と

の関係 父母 ・ 子 ・ 兄弟 ・ 孫 ・祖父母 ・叔父母 ・ 甥/姪 ・ その他（ ）

・医療費支払いの相談(入院費の金額等で御心配の その他；質問等があれば記入してください。 ある方は「希望する」にチェックしてください) □ 希望する □ 希望しない ・医療福祉制度の相談

□ 希望する □ 希望しない

記入した日を

記入してください。

申込人と同じ場合、記入は不要です。

二つの項目について、

該当する方にチェック

をしてください。

お願い 入院申込書は、予定入院の方は

入院日に、緊急入院の方は入院後 ３日以内にご提出ください。

・申込人とは別の方

・定期的に収入があり、申込人

と婚姻関係にない独立した生

計を営んでいる方

に該当する方の記載をお願い

します。

・未成年者、及び自らの意思で

判断出来ない方は不可

相澤病院では、書面で同意（署名）を頂く医療行為（手術、侵襲的検査、麻酔など）とは別に、患者さんへの心身の負担が少ない以下の医療行為等については、診療や看護介入が円滑に進められるように、口頭での説明と同意確認で対応させていただいております。（これを包括同意と言います。）

尚、診療行為は一定以上の経験を有する者またはトレーニングを行った者によって行われますが、医療の不確実性と限界、不可抗力により予期しないような病気の発症や、低い確率での合併症を生じる可能性があります。医療行為や看護介入後に何らかの症状が出た際は、すみやかに病院スタッフにお申し出下さい。生じた合併症に対して 善の治療を行いますが、重大な過失に伴う合併症でない場合の医療は通常の保険診療で行う事になります（患者さんの自己負担が生じます）。ご理解を頂きますようお願い致します。

ご不明な点、疑問や不安がある場合には、病院スタッフにお尋ねください。また、患者相談室でもご相談に応じます。

【一般項目】問診、理学的診察、体温測定、血圧測定、身体測定、栄養指導、食種の決定、病変部の写真撮影

【一般項目】問診、理学的診察、体温測定、血圧測定、身体測定、栄養指導、食種の決定、病変部の写真撮影

【検査・観察（モニタリング）】血液検査（動静脈）、尿・便検査、微生物学的検査、病理・細胞診検査、穿刺液一般検査、心電図検査、脈波検査、肺機能検査、超音波検査、脳波検査、尿素呼気試験、筋電図・サーモグラフィー、皮内反応検査、アレルギー皮膚テスト、骨密度やマンモグラフィー検査を含むX線一般撮影・X線透視撮影、造影剤を用いないCT・MRI検査、経皮酸素飽和度測定・動脈圧・呼吸換気・BISモニター（脳波モニター）・筋弛緩モニターなどのモニター、ペースメーカ評価、心理検査、散瞳検査等を含む眼科検査

【検査・観察（モニタリング）】血液検査（動静脈）、尿・便検査、微生物学的検査、病理・細胞診検査、穿刺液一般検査、心電図検査、脈波検査、肺機能検査、超音波検査、脳波検査、尿素呼気試験、筋電図・サーモグラフィー、皮内反応検査、アレルギー皮膚テスト、骨密度やマンモグラフィー検査を含むX線一般撮影・X線透視撮影、造影剤を用いないCT・MRI検査、経皮酸素飽和度測定・動脈圧・呼吸換気・BISモニター（脳波モニター）・筋弛緩モニターなどのモニター、ペースメーカ評価、心理検査、散瞳検査等を含む眼科検査

【処置】痰などの吸引、鼻管カテーテル留置、膀胱留置カテーテル留置、う歯・歯周病・義歯の検査と治療、口腔ケア、入浴・入浴介助、褥瘡処置、血栓・塞栓症予防の処置、末梢動・静脈留置針挿入、持続的皮下留置針挿入、酸素投与、軽度の鎮静

【処置】痰などの吸引、鼻管カテーテル留置、膀胱留置カテーテル留置、う歯・歯周病・義歯の検査と治療、口腔ケア、入浴・入浴介助、褥瘡処置、血栓・塞栓症予防の処置、末梢動・静脈留置針挿入、持続的皮下留置針挿入、酸素投与、軽度の鎮静

【投薬・投与】抗癌剤・血液製剤・治験薬以外の投薬、注射

【投薬・投与】抗癌剤・血液製剤・治験薬以外の投薬、注射

【研修・実習】当院は臨床研修病院であり、診療において研修医・看護学生・実習生等が係わることがあります。

【研修・実習】当院は臨床研修病院であり、診療において研修医・看護学生・実習生等が係わることがあります。

医療行為等に伴う同意について

相澤病院では、患者さんの意思を尊重した安全な医療を提供するため、優先連絡者、及び、代諾者を決めていただきます。

代諾者となる方は、患者さんが当院で医療を受ける上で、重要な意思決定を代弁するため、医療者との良好なコミュニケーションにご協力をお願いします。

代諾者が決定できない、あるいは、代諾者に指定された方が判断を拒否される場合で、患者さんの意思を確認できない場合は、複数の医療者が協議し、方針を決定することをご理解下さい。

当院と代諾者の方の両者間で、信頼関係の維持が困難と判断される場合は、代諾者の変更や、行政への介入を依頼する場合がありますのでご承知おき下さい。

優先連絡者

•当院からの連絡・問い合わせの窓口となっていただきます。

•代諾者と同じ方であっても構いません。

•優先連絡者と代諾者が異なる場合で、緊急で治療方針の決定を必要とする事態が発生した際には、代諾者に連絡いたします。

•患者さんと血縁関係にない方でも、患者さん、又は、代諾者が指定すれば優先連絡者となることができます。

代諾者

•患者さんに十分な意思決定能力がない場合に、患者さんとともに、又は、患者さんに代わって治療方針等を決定していただきます。

•優先連絡者と同じ方であっても構いません。

•患者さんが未成年の場合は親権者

•成人の場合は患者さん本人から代理権を与えられた親族

•成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者

•患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人

•診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

•患者さんに十分な意思決定能力がある場合で、血縁関係にない方を代諾者に指定する場合は、指定された方の同意があれば可能です。

入院される際に、ご提示いただくもの。

保険証 書類□ 保険証 □ 入院申込書□ 限度額適用認定証 □ 実費徴収に関する同意書

詳細は別紙「限度額適用認定証を 該 □ 入院に際してのお考えについてご提示ください」をご参照下さい。 当 □ その他お渡しした同意書

□ 高齢受給者証（70歳から74歳の方） の □ 入院時問診票□ 各公費受給者証 方□ 福祉医療受給者証 □ ご準備は出来ましたか？

・保険証は病棟にて確認します。「入院時」「月変わり毎」「退院時」の際に、病棟事務員に

ご提示ください。

・書類は入院時に1階の入院受付にご提出ください。

※緊急入院の場合は、ご入院される病棟へ入院後３日以内にご提示ください。

入院される際に、ご用意いただくもの。□ 下着 □ バスタオル □ タオル 左記のものは２～３組ご用意ください。□ 洗面用具（・歯ブラシ ・石けん ・シャンプー など）□ コップ □ 履き物 □ ティッシュペーパー □ ウェットティッシュ（必要時）□ その他必要な日常生活用品（・ ・ ・ ）□ お薬手帳（お持ちの方） □ 義歯ケース（お持ちの方） □ テレビ用イヤホン□ 電気シェイバー、充電器 □ 入院冊子（この冊子）□ ご準備は出来ましたか？

○上記品物のうち売店（Ａｉマート）で取り扱っている商品もありますのでご利用ください。

・はさみ・ナイフ・T字カミソリ等の刃物の持ち込みは禁止です。

※必要なときは、看護師まで申し出てください。

・寝衣は、１日７７円（７０円＋消費税７円）で貸出しています。

※ご自分の寝衣を希望される方は、看護師までお問い合わせください。

・入院中のおむつは、指定の物を使用させていただきます。

※詳細は看護師にご相談ください。

・食事用エプロンが必要な場合があります。その際は、使い捨てエプロンもしくはご自分のエ

プロン（６枚以上）をご用意ください。

※使い捨てエプロン・ナイロン製エプロンは売店（Ａｉマート）でも購入できます。

・履き物は、転倒防止のために、ご自分が履き慣れた滑りにくい物をご用意ください。

※治療の内容によっては、運動靴等の準備をお願いする事があります。

・手術を予定されている方は、患者さんの状態により別途ご用意いただくものを、入院案内時

または看護師よりご説明させていただきます。

・紛失を防ぐため、日常生活用品、衣類等は必ず記名をお願いいたします。

入院前までに、ご不明な点がありましたら、下記までご連絡ください。～入院受付～電話：０２６３（３３）８６００（内線７９１８） 受付時間：平日９時～１７時１０分

入院される際に、準備をお願いします

患者さんの権利と義務について

● 患者さんの権利 ●

1. 公平な治療を受ける権利患者さんは、どのような病気であろうと、また年齢、性別、人種、支払能力などに関わら

ず、公平で差別のない医療を受ける権利があります。2. 尊厳が保たれる権利

患者さんは、人間としての尊厳や価値観、信念、宗教などに配慮された医療を受ける権利があります。

3. 安全な医療を受ける権利患者さんは、医療事故や院内感染の発生防止および院内の保安管理など、安全に配慮され

た医療を受ける権利があります。4. 十分な説明を受ける権利

患者さんは、ご自身の医療について、その目的・方法・内容・危険性・予後・病状・経過などについて、患者さんに合った方法で分かり易く十分な説明を受ける権利があります。

5. 自己決定の権利患者さんは、医療者からの説明を受け納得した上で、ご自身が医療を受ける権利、あるい

は拒否する権利があります。6. 他の医師等の意見を聞く権利

患者さんは、ご自身が受けている医療について、他の医師等の意見を聞く権利があります。7. 情報を知る権利

患者さんは、ご自身が受けている医療および医療費について、知る権利があります。8. プライバシーが守られる権利

患者さんは、ご自身に関する個人の情報やプライバシーが守られる権利があります。9. 意見や考えを述べる権利

患者さんは、当院で受ける医療の全ての側面について、ご意見や不服、又は敬意を表す権利があります。

10. 不快が和らげられる権利患者さんは、ご自身が持つ不快や痛みに対して、適切な評価およびその治療等を受ける権

利があります。

相澤病院ミッション

・私たちは、職能を磨き、患者の視点に立った、適正で安全な医療を行う・相澤病院は、ＥＲを入り口とする相澤型救急医療を充実・発展させ、住民が安心し

て暮らせる地域を創る・相澤病院は、急性期中核病院として、自院の強みである医療を充実させ、地域の病

院と急性期医療における役割分担を明確にして、連携を促進する・相澤病院は，職員の専門性を活かして、互いに協力し合うチーム医療を推進する・相澤病院は、入院早期からリハビリと退院支援を行って、患者と家族のＱＯＬを高

める・相澤病院は、医療と経営の質評価を適切に行って継続的に質を改善する

患者さんへのお願い

● 患者さんの義務 ●

1. 正確な情報提供を行う義務患者さんは、効果的な治療や検査を受けるため主訴、現病歴、既往歴、入院歴、手術歴、

内服状況、疼痛、アレルギーおよび他の健康問題について正確な情報を医療者に伝える義務があります。

2. 医療者とのコミュニケーションへの協力義務患者さんは、ご自身が受ける医療に関して不明な点や不安がある場合には自ら質問するこ

とや自己の気持ち・考えを伝えること、又は必要に応じてカンファレンス等に参加する義務があります。

3. 治療に関わる指示やアドバイスを遵守する義務治療効果を 大とするため、医療者からの説明に基づいて同意された治療計画等を遵守す

る義務があります。よって、医療者の指示やアドバイス又は治療計画等に従わず生じた結果についての責任はご自身にあります。

4. 他の患者さんへ配慮する義務他の患者さんのプライバシーや個人情報及び権利を遵守する義務があります。また、他の

患者さんに迷惑を掛けないために当院で定めたルール等を守る義務があります。5. 迷惑行為等を行わない義務

他の患者さんや見舞客及び職員に対していやがらせ、暴言、セクハラ等の反社会的行為などを行ってはなりません。なお、迷惑行為と認めた場合には法的責任が問われる場合があります。

6. 医療費の支払義務当院で受けた医療に基づき請求された医療費について、必ず外来受診当日または退院日、

若しくは当院が指定する期日までに支払う義務があります。

相澤病院では、安全な医療の提供に関する取り組みをすでに行ってきましたが、更なる患者安全を目指し、Joint Commission International（JCI）の基準に沿った詳細な行動目標を設定し、遵守することとしました。職員はここに掲げる ６つの目標を遵守し患者安全の徹底を行っていきます。いたらぬ点等がありました際にはご指摘ください。

また、患者安全の徹底のために患者さん、ご家族の方にも参画していただくことがあります。

目標1：確実な患者確認を行います患者さんを取り間違えることは、時に重大な事故につながります。薬剤、血液、ま

たは血液製剤の投与を行う前や、その他の治療や処置を行う前に患者さんの氏名（フルネーム）と生年月日の２つの識別子を用いて患者確認を行います。

目標2：良好なコミュニケーションを図ります良好なコミュニケーションは医療事故を減らし、安全な医療の提供を可能にします。

医師からの指示等が正確に受け手に伝わるようなコミュニケーションを図ります。・口頭または電話におけるコミュニケーションの正確度を高めるためのルールに基づ

いて業務を行います。・口頭または電話により伝えられた指示について、その内容を書き留め、復唱し、間

違いがないことを確認します。・患者さんにもわかりやすい言葉や表現で説明します。

目標３：薬剤投与時の安全性の確保に努めます薬剤の間違いを防ぎ、患者さんの安全を確保するには薬剤の適切な管理が不可欠です。

そのため、特に注意を要する薬剤を特定し，その保管場所や方法、表示方法および投薬方法等についてルールを定め遵守します。・必要がない限り注意を要する薬剤（例：濃厚保電解質など）を病棟に配置しません。・注意を要する薬剤の配置が許可された場所での不注意な投与を防止するために対策を

講じてします。目標４：治療（例：手術など）時の部位、手技、患者確認の徹底に努めます

正しい部位、正しい手順、正しい患者さんへの治療（例：手術など）を行うことは病院としての使命です。手術における重大な間違いを防止するため以下のルールを定め遵守します。・手術部位の識別をはっきりと認識できるマークを定め患者さんと一緒に確認します。・手術部位のマークは〇印として院内で統一しています。・治療を開始する直前に治療チームスタッフが集まり， 終確認（タイムアウト）を行

います。目標５：医療関連感染リスクを低減します

検査・治療・看護ケアに伴う医療関連感染（院内感染）のリスクを減らすために、感染予防対策に関するルールを定め遵守します。・院内の清掃や環境整理に努めます。・世界的に認められている手指衛生指針を用い実践します。・職員はもとより、患者さん及びそのご家族、または院内に立ち入る関係者を対象として医療関連感染のリスク低減を図るための対策を講じています。

目標６：転倒・転落による患者さんの負傷リスクを低減します入院中の患者さんは生活環境の変化により転倒・転落される場合がございます。以下

の方法で転倒・転落による負傷リスクを低減します。・病院内での転倒に起因する患者さんの負傷リスク低減に取り組むためのルール策定を

定めています。・転倒のおそれがある患者さんを医療者が素早く認識するために全ての患者さんを対象

に評価させて頂きます。状態の変化、使用薬剤の変更等があった患者さんについては再評価を実施します。

・危険性が高いと評価した患者さんに対して、転倒リスク低減のための対策を実施しています。

皆様のご理解、ご協力をお願い致します。

入院前・入院時に必ずお読みください１．医療プロセスへの参加について

当院では、患者さんが主体の医療の実践を心掛けています。そのため患者さん自ら治療に関わ

る意志決定ができるように診断・検査結果、病状、治療計画、治療結果などについて適時、担当

医又は主治医から説明させていただきます。そのような場面にご家族の同席をお願いする場合には、

職員から事前にご連絡させていただきます。

２．同意書について

一定範囲の侵襲的な治療行為や検査行為について、事前に医師または看護師が書面等を用いて

説明します。その様な治療や検査を実施する際には患者さん又はご家族の署名が「同意書」に必要

となりますのでご理解ください（印鑑が必要になる場合もあります)。また、医師等の説明で不明な

点がありましたら遠慮なくお申し出ください。

３．プライバシー等について

当院では患者さんのプライバシーの保護を心掛けています。入院に当たりプライバシーや宗教

等に関する特別なご希望がある際には、出来る限り対応させていただきますので事前にお申し出く

ださい。

４．「担当医」と「主治医」について

当院では、患者さんへの診療に際し、「担当医」と「主治医」という言葉を使用しています。

・「担当医」とは、直接患者さんの診療を担当する医師です。

・「主治医」とは、診療を担当する医師が所属する診療科を統括する責任医師（それを補佐、又

は、代行する医師）です。

５．患者認証リストバンドのお願いと取り扱いについて

当院では医療事故を防止し、より安全な療養生活を患者さんへ提供するために日々取り組んで

います。その一環として「リストバンド」の装着をお願いしています。入院当日、看護師がリスト

バンドの記載内容を患者さんやご家族の方と一緒に確認し、手首（もしくは足首）に着けさせてい

ただきます。リストバンドは基本的に退院時まで装着していただき、外出や外泊等の際には一旦外

し、再装着させていただきます。

なお、退院時には個人情報となる為、氏名・生年月日を切り離した上で適切に破棄します。

６．身体拘束について

当院は原則として、患者さんに対し拘束は行いませんが、治療上やむを得ず拘束を必要とする

場合（ご自身の身体および周囲に対して危険を伴うことが予測される場合）は、事前にご家族に

ご了承をいただいた上で行います。

７．入院中の他医療機関への受診について

入院中に当院にて行うことができない専門的な診療が必要になった場合は、当院から他医療機

関へ紹介させていただきます。入院中に患者さんまたはご家族等が主治医に相談なく他医療機関を

受診（投薬も含め）することのないようお願いします。

８．付き添いについて

国の療養担当規則に基づいた看護基準により看護を行っていますので、「付き添い」について

は医師の許可が必要となります。「付き添い」を希望される場合は所定の手続きが必要となります。

詳しくは看護師にご相談ください。また、患者さんの状態・疾患によっては「付き添い」などご家

族のご協力をお願いする場合があります。

９．救急医療に対してのご協力のお願い

検査・治療等は全て予約制となっていますが、緊急患者さんへの対応などにより予約時間に

変更が生ずる場合があります。変更が生ずる場合には、看護師が説明に伺いますので、ご理解く

ださいますようお願いします。

１０．消灯時間について

２２時が消灯時間となっています。

１１．貴重品について

病院へは、多くの人が出入りしますので、盗難や紛失など予期せぬ事故が発生しやすい環境と

なっています。多額の現金や貴重品等は持ち込まないようにしてください。やむを得ず持ち込み

になる場合は、セーフティーボックスに保管するなど、ご自分の責任で管理をお願いします。

セーフティーボックスの利用方法は、入院された病棟でご確認ください。

１２．患者さん宛にかかってきた電話の取り次ぎについて

患者さんのプライバシー保護のため、かかってきた電話をそのまま取り次ぎせず、相手先の

名前と電話番号をお伺し、患者さんへその旨をお伝えするのみとなりますのでご了承ください。

１３．電気器具の持込について

・電気シェーバー、ドライヤー、携帯電話・スマートホンに限らせていただきます。

・室料差額(個室代)を頂いているお部屋につきましては、その他の電気器具もお使いいた

だけます。

器具の持込については事前にお知らせください。なお、一部の器具は安全及び電気容量の関係でお断りする場合があります。

・赤色のコンセントは医療用です。必ず白色のコンセントをお使いください。

１４．洗濯について

着替え等、私物の洗濯物はご自宅で洗濯していただくか、あるいはコインランドリー(Ａ棟Ｒ階、

Ｓ棟Ｒ階）をご利用ください。やむを得ず洗濯ができない場合は、有料にてお受けします。料金

等は看護師にお尋ねください。

１５．避難経路について

各病室の出入り口付近（扉もしくは壁）に掲示してありますので、ご確認ください。また、各

病棟の非常階段は、病棟スタッフまでお問い合わせください。

１６．喫煙について

敷地内全面禁煙です。皆さまのご理解、ご協力をお願いします。

１７．駐車場について

駐車場の割引は「入退院のための送迎時」「病院より家族へ来院依頼をした場合(手術時・医師

説明時)」となります。看護師・病棟事務員にお申し出ください。

※緊急で入院され、車の持ち帰りができない方・泊まり込みの付き添いの方は、各病棟の看護科

長にご相談ください。

１８．診断書について

診断書等は、正面玄関の「書類受付」にて手続きを行ってください。(身分証明証が必要となり

ます。)ご不明な点がありましたら、正面玄関受付職員・病棟事務員にお尋ねください。

１９．緊急連絡先の情報提供について

入院時にご記載いただいた緊急連絡先は、他の病院・診療所・施設・薬局・訪問看護ステー

ション・介護サービス事業者等との円滑な連携ため、提供する場合がありますのでご了承くだ

さい。

入院会計のご案内

※入院費をお支払いいただいた後に退院となります

退院日に、病棟事務職員が入院費の請求書を病室までお届けしますので、退院日にお支払い

ください。領収書を入院中の病棟スタッフステーションで確認させていただいた後に、退院して

頂きます。(退院日に投薬・処置等が施行された場合は、追加のご請求をさせていただくことが

ありますので、ご了承ください。)

・月をまたいで入院されている患者さんの請求について

翌月１０日に請求させていただきます。請求書がお手元に届きましたら、５日以内にお支払

いください。(１０日が土日祝日の場合は１１日以降になります。)

・入院費の概算を、入院２～３日後にご案内します。

ご案内する金額はあくまでも入院費の目安であり、増減することがありますので、ご承知お

きください。

＜入院費について、ご不明な点がありましたら、下記までご相談ください＞

病棟事務員 もしくは

電話：０２６３（３３）８６００ 内線：６２５２・６２５３（医療事務センター）

受付時間：平 日 ９時～１７時３０分 土曜日 ９時～１２時４０分

＜お会計は１階正面玄関に設置してある自動精算機及び会計窓口でお支払いください＞

会計窓口 平 日 ８時３０分～１９時 土曜日 ８時３０分～１３時

※上記時間以外は救命救急センター受付にてお支払いいただけます。

※クレジットカード(JCB・VISA・Master・ｱﾒﾘｶﾝｴｸｽﾌﾟﾚｽ・UC・DC・ｲｵﾝｶｰﾄﾞ)もご利用いた

だけます。

入院医療費の計算方法について当院では包括評価(DPC/PDPS)という医療費制度に従って入院医療費を計算する病院として国

から承認されています。

「DPC/PDPS」：診療内容(薬・投薬など)の費用を合計して医療費を計算する「出来高払い」

の 制度とは異なり、傷病名の種類や手術・処理などの内容(診断群分類)に応じて決められてい

る１日当たりの定額医療費を基本として算定する「包括方式」です。

算定方法について詳細な説明を希望さる方は、病棟事務員までお申し出ください。

※歯科口腔外科・労災・公災・自費での入院は、「DPC/PDPS」による算定の対象外となり

ます。

実費請求について

個室（特別療養環境室）について

当院では下記の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。やむを得ない事情の際は洗濯をお受けします。洗濯代の明細につきましては看護師にご確認ください。

個室を希望された場合は、別途個室料をいただいています。部屋により料金が異なります。また、既に個室が満室になっている場合など、ご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。

診療上の必要から個室に入院された場合は、別に室料をいただくことはありません。※個室料はご入退時間に関わらず１日（０時～２４時）あたりの料金です。

注意ステッカーが貼付されているシャワー室は入口に段差があります。転ばないようにご注意ください。

【ご注意ください】 シャワー室がある個室をご利用の方へ

病棟名 部屋番号 病棟名 部屋番号

303 5,500 円 384・385 4,400 円

309・315・316 8,250 円 371・372・373・374・375・376・392 8,250 円

403 4,400 円 395・396 11,000 円

405・406・407・417・418・419・420 8,250 円 394（特別室Ａ） 22,000 円

410 11,000 円 471・472・473・474・475・476・484・485・492 8,250 円

411（特別室Ａ） 22,000 円 495・496 11,000 円

503 4,400 円 494（特別室Ａ） 22,000 円

501 5,500 円 583・584・585・586 4,400 円

333 3,300 円 571・572・573・574・575・576・588 8,250 円

325・326・327・328・329 5,500 円 589（特別室Ａ） 22,000 円

321・322・331・332 8,250 円

323 11,000 円

427 4,400 円 3,300 円

422・423 8,250 円 4,400 円

424（特別室Ｂ） 16,500 円 5,500 円

451・452 4,400 円 8,250 円

454 8,250 円 11,000 円

558 4,400 円 16,500 円

553・554 8,250 円 22,000 円

555（特別室Ｂ） 16,500 円

税込金額 税込金額

3A病棟

4A病棟

3S病棟

4S病棟

⑥特別室Ｂ　上記設備＋応接セット　部屋面積 30㎡以下

⑦特別室Ａ　上記設備＋応接セット　部屋面積 30㎡以上

5S病棟

5A病棟

3B病棟

【個室料金について】

①トイレなし・ユニットシャワーなし

②トイレ有・ユニットシャワーなし

③トイレ有・ユニットシャワー有　部屋面積　15㎡以下

④トイレ有・ユニットシャワー有　部屋面積　15㎡以上～20㎡以下

⑤トイレ有・ユニットシャワー有　部屋面積　20㎡以上

5B病棟

4B病棟

4B病棟（小児専用）

1 日 77 円 ＩＣカード ３Ｂ病棟入院患者さん用　再発行料 1 枚 2,037 円

布団・ベッド（一式） 1 日 220 円 1 日 330 円

ベッド 1 日 110 円 1 日 2,200 円

布団掛け・敷き布団 1 日 110 円 当院診断書 1 通 1,650 円

布団　(掛・敷どちらか一方） 1 日 66 円 入院証明書 1 通 5,500 円

M 1 足 330 円 通院証明書 1 通 5,500 円

L 1 足 440 円 死亡診断書 1 通 5,500 円

LL 1 足 770 円 身体障害証明書・意見書 1 通 6,600 円

使用料 1 日 110 円 年金診断書 1 通 6,600 円

鍵の紛失時 1 個 3,300 円 交通費 在宅訪問交通費（走行距離による） 1 km 110 円

110 円～ 浴衣 サイズフリー 1 着 3,300 円

770 円 6,600 円

42 枚 1,947 円 132 円～

30 枚 2,970 円 352 円

30 枚 3,135 円 1 個 220 円

30 枚 3,597 円 1 本 660 円

22 枚 3,179 円 1 個 1,650 円

22 枚 3,300 円 1 個 1,100 円

22 枚 3,564 円 1 個 440 円

10 枚 1,540 円 1 本 396 円

10 枚 1,727 円 1 個 1,870 円

14 枚 1,507 円 1 本 1,650 円

14 枚 1,694 円 1 本 44 円

1 箱 2,200 円

1 本 770 円

22,000 円 1 本 110 円

46,200 円 1 個 62 円

税込価格

寝衣

付添寝具

入院生活サービス利用料　　（全部屋）

乳房管理料

診断書スリッパ

冷蔵ロッカー

単　位項　目 単　位 税込価格 項　目

税込価格

ＴＥＮＡ 　コンフォートノーマル歯ブラシ 1 本

ＴＥＮＡ　 フレックスプラスＳ

おむつ　名　称 単　位 税込価格 口腔ケア用品　名　称 単　位

ＴＥＮＡ 　パンツプラスＬ バトラー　スポンジブラシ

ヘリコバクター・ピロリ菌　3次除菌　抗菌薬と胃カメラ施行 義歯ケース

バトラー スポンジブラシ 　 （50本入)

項　目 税込価格 ガム・プロズデンタルリンス

ヘリコバクター・ピロリ菌　3次除菌　抗菌薬のみ 水銃針

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＬ

ＴＥＮＡ 　スリップスーパーＬ バトラー　ジェルスプレー

ＴＥＮＡ 　パンツプラスＭ バトラー マウスコンディショナー

口腔ケア ウエッティーマイルド

ＴＥＮＡ 　スリップスーパーＭ ライオデントハブラシ　(義歯用ブラシ)

死後処置料

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＭ

ＴＥＮＡ 　フレックスプラスＭ 歯間ブラシ

ＴＥＮＡ 　フレックスプラスＬ マウスピュア　舌ブラシ

ＴＥＮＡ 　フレックスマキシＳ バトラー　マイルドペースト

ジェルコートF

洗濯代 衣類により料金が異なります 1 回

限限度度額額適適用用認認定定証証ををごご提提示示下下ささいい 入入院院時時のの窓窓口口負負担担額額がが自自己己負負担担限限度度額額ままででととななりりまますす。。 適用となるのは医療費のみです。食事代、差額ベッド代等は含まれません。

●●自自己己負負担担限限度度額額（（月月ごごとと））

＜＜７７００歳歳未未満満のの方方＞＞

※※「「限限度度額額適適用用認認定定証証」」ををごご提提示示くくだだささいい。。 所得区分

標準報酬月額 3 回までの限度額 4 回目～限度額 食事代（1 食）

83 万円以上（ア） 252,600 円＋（医療費-842,000 円）×1％ 140,100 円 460 円

53～79 万円（イ） 167,400 円＋（医療費－558,000 円）×1％ 93,000 円 460 円

28～50 万円（ウ） 80,100 円＋（医療費－267,000 円）×1％ 44,400 円 460 円

26 万円以下（エ） ５７，６００円 44,400 円 460 円

住民税非課税世帯（オ） ３５，４００円 24,600 円 210 円

＜＜７７００歳歳以以上上のの方方＞＞ 上上限限額額 平平成成 3300 年年８８月月改改定定

※※「「高高齢齢受受給給者者証証」」ままたたはは「「後後期期高高齢齢者者医医療療被被保保険険者者証証」」ををごご提提示示くくだだささいい。。 ※※ 非非課課税税世世帯帯のの方方はは「「限限度度額額適適用用・・標標準準負負担担額額減減額額認認定定証証」」ををごご提提示示くくだだささいい。。 ※※ 現現役役並並所所得得ⅡⅡ・・ⅠⅠのの方方はは「「限限度度額額適適用用認認定定証証」」のの交交付付をを申申請請ししててくくだだささいい。。

所得区分 外来+入院（世帯単位） 外来（個人単位） 食事代（1 食）

現役並み所得者Ⅲ 課税所得 690 万円以上

252,600 円＋(医療費－842,000 円）×１％

⁂（４回目～：140，1００円） 460 円

現役並み所得者Ⅱ 課税所得 380 万円以上

167,400 円＋(医療費－558,000 円）×１％

⁂（４回目～：93，0００円） 460 円

現役並み所得者Ⅰ 課税所得 145 万円以上

80,100 円＋(医療費－267,000 円）×１％

⁂（４回目～：44，4００円） 460 円

一般 57,600 円

⁂（４回目～：４４，４００円）

1８,000 円

年間上限 144,000 円

460 円

住民非課税世帯Ⅱ ２４，６００円 8,000 円 210 円

住民非課税世帯Ⅰ １５，０００円 8,000 円 100 円

⁂ 過去 12 ヶ月間に、入院費が自己負担限度額まで達した月が 4 回以上あった場合には、

「4 回目～限度額」が適用となります。

※単一世帯において医療保険と介護保険それぞれの限度額を支払い頂いた場合は、世帯収入に

応じて設定された高額医療・高額介護合算制度により払い戻されます。年額（毎年 8 月～翌年

7 月）にてこの制度が適応される場合がございますので、加入されている医療保険者国民保険

加入者→各市町村、協会けんぽ加入者→協会けんぽ各支部、組合保険・共済保険加入者→各保

険組合にご確認をお願い致します。詳しくはスタッフまでお声をお掛け下さい。

（払い戻しは医療費のみです。食事代、差額ベッド代等は対象外となります。）

適用となるのは医療費のみです。食事代、差額ベッド代等は含まれません。

入院生活について

１．外出・外泊について

外出・外泊をご希望される時は、お早めに申し出ください。

詳細は看護師にご確認ください。

２．シーツについて

シーツ交換は一週間に１回、入院された曜日に交換させていただきます。

３．自動販売機について

各病棟に自動販売機があります。場所は病棟スタッフにお尋ねください。

４．冷蔵ロッカーについて

各病棟に冷蔵ロッカーがあります。

利用の申し込みや金額は、看護師にお尋ねください。

５．入浴について

一般浴・シャワー浴は、必ず看護師に確認のうえご利用ください。

＜入浴日及び入浴時間帯（一般浴）＞

男性：毎週 月・水・金 ９時～１９時

女性：毎週 火・木・土 ９時～１９時

※シャワーは各病棟にあります。

※個室のシャワー室をご利用の場合は、入り口に段差があります。

転ばないようにご注意ください。

※シャンプー・石けんはご自分で準備してください。

※使用時間・使用方法など詳しいことは看護師にご確認ください。

６．床屋さんの利用について

散髪を希望される場合は、訪問散髪の床屋をご紹介させていただきます。申込みおよび支

払いは、ご本人もしくはご家族から直接お願いします。

７．ご意見をお聞かせください

入院中にお気づきになった点やご要望等について、是非ご意見をお聞かせください。

「意見箱」はそれぞれの「病棟のスタッフステーション」「デイ ルーム」「公衆電話側」

のいずれかに設置してあります。

食事について

＜食事時間について＞

朝食７時３０分～ 昼食１２時３０分～ 夕食１８時～

＜選択食について＞

当院では、食事を美味しく召し上がっていただくために、選択食を導入しています。

【選択食】

一般食常食・一般食全粥食・授乳婦食・妊娠後期食・学童食・肝臓食２・糖尿症食・肥満食

※選択食をお選びいただける方には、日曜日と水曜日に「献立表・献立選択用紙」を夕食の

お膳と一緒にお届けします。(該当曜日以外の入院時は随時配布)

※病状によっては、選択食でなく医師が指定した治療食を提供させていただくことがあります

のでご承知おきください。

※選択食による食事料金の変更はありません。

ご不明な点などありましら、病棟スタッフステーションまでお問い合わせください。

【記載例】

献立表

朝食は和食と洋食、昼・夕食はＡセットとＢセットをご用意しております。

どちらかを選び、献立選択用紙に○印をしてください。

朝食 昼食 夕食

□Ａセット

魚の照焼き

□Ｂセット

ﾁｷﾝｼｭｰﾏｲ

□Ａセット

肉豆腐

□Ｂセット

天ぷら ５月４日（木）

□ 和食セット

ご飯

味 汁

肉入り野菜炒め

しその実漬け

味付けのり

牛乳

□ 洋食セット

ロールパン

野菜スープ

ｽｸﾗﾝﾌﾞﾙｴｯｸﾞ

牛乳

ご 飯

卵ｽｰﾌﾟ

南瓜ｻﾗﾀﾞ

ﾌﾙｰﾂ

ご 飯

白味 汁

ふろふき大根

アーモンド和え

□Ａセット

筑前煮

ご飯、清し汁

飲むﾖｰｸﾞﾙﾄ

□Ｂセット

きつねうどん

豚角煮

□Ａセット

魚の南蛮漬

□Ｂセット

焼きぎょうざ

５月５日（金）

□ 和食セット

ご飯

味 汁

納豆

おろし和え

味付けのり

牛乳

□ 洋食セット

ロールパン

ｺｰﾝﾎﾟﾀｰｼﾞｭ

目玉焼き

牛乳 酢の物 ご 飯、味 汁

含め煮

菜種和え

＊諸事情により献立が変わる事があります。ご了承ください。 相澤病院 栄養科

切り取り線

献立選択用紙 病棟 氏名

朝食 昼食 夕食

5/4 □和食セット □洋食セット □ Ａセット □Ｂセット □ Ａセット □Ｂセット

5/5 □和食セット □洋食セット □Ａセット □Ｂセット □Ａセット □Ｂセット

5/6 □和食セット □洋食セット □Ａセット □Ｂセット □Ａセット □Ｂセット

切り離してください

○印をして、ご提出ください

献立表はご自分で保管してください

施設等のご案内 ●サービス・施設／ご利用できる場所営業時間及び備考

●患者相談窓口／正面玄関会計窓口横平日（９時～１７時）※入院に関する不安や心配ごと、疑問などありましたら、お気軽に患者相談窓口まで声をかけてください。専門スタッフのほか、医療安全管理者等が相談や支援を承ります。

●患者支援室ボイスプラザ／Ａ棟２階地域の福祉現場から出向している相談員が、患者さん、ご家族の声をお聞きし対応します。※有料パソコン・有料コピー・図書（貸出しあり）・映画鑑賞（毎週火曜日）があります。

●売店（Ａｉマート）／Ａ棟１階平日（７時３０分～２０時） 土日祝日（７時３０分～１７時）下着・バスタオル・タオル・洗面用具・コップ・スリッパ・飲み物・お弁当・雑誌など

●レストラン（ル・シール）／Ａ棟１階平日（９時～１８時：ｵｰﾀﾞｰｽﾄｯﾌﾟ１７時） 土日祝日（９時～１７時：ｵｰﾀﾞｰｽﾄｯﾌﾟ１６時）

●テレビ・冷蔵庫／各ベッドサイドテレビやラジオなど音の出るものをご利用の際は、イヤホンをご使用ください。イヤホンは売店でも販売していますので、ご利用ください。

●コインランドリー／Ａ棟Ｒ階・Ｓ棟Ｒ階洗濯機：２００円／１回 （Ａ棟２台・Ｓ棟２台）乾燥機：１００円／３０分 （Ａ棟２台・Ｓ棟２台）

●公衆電話／日帰り手術センター、４Ｂ・ＳＣＵ・３Ｓ・４Ｓ・５Ｓ病棟テレフォンカード（５００円・１，０００円）は売店でも販売しています。

●ＡＴＭ（現金自動預払機）／Ａ棟からＳ棟への通路平日（８時４５分～１８時） 土曜日（９時～１７時） 日祝日は稼働していません。八十二銀行・長野銀行・しんきんがご利用いただけます。※ゆうちょ銀行（郵便局）も上記ＡＴＭでご利用できますが、別途手数料がかかります。

●書類受付（各診断書・証明証等）／正面玄関書類窓口平日（８時４５分～１９時） 土曜日（９時～１３時）

●郵便ポスト／正面玄関 バス停横

他の医療機関・施設への転院・紹介転室・転棟 のご相談とお願い

○当院は医療法第４条に定める「地域医療支援病院」として県知事の承認を受けた病院です。

重症の救急患者さんに対し常時医療を提供することが医療法施行規則により義務づけられ

ており、緊急入院が必要な患者さんの受け入れを常時おこなっています。このため、病状が

安定された患者さんについては、以下の協力をお願いしています。

＜他の医療機関・施設への転院＞

他の医療機関・施設への転院にて療養の継続をしていただきます。転院調整は各病棟の看護科長

及び医療連携センター(医療福祉相談室)にて調整させていだきます。

・当院にて必要書類を作成させていただきます。

・転院申込書が必要な患者さん・ご家族については、ご案内しますので書類の作成をお願いします。

・ご家族の事前面接が必要な場合があります。ご家族に転院調整先の医療機関・施設へ訪問してい

ただく場合、転院調整先の担当者が当院に来院され、患者さん・ご家族と面接をさせていただく

場合があります。

これらの調整をおこなった上で、転院調整先より受け入れの可否について連絡があります。受け入

れの可否及び転院日について、看護師よりご連絡させていただきます。(面接の翌日に転院可能となる

場合もあります。)

※転院調整先医療機関・施設の判断によって、患者さんの状態等を考慮された上で、個室対応での受け入れにな

る事や、おむつなど療養に必要な用品については、転院先医療機関・施設で定められた物を購入いただく事な

ど(持ち込み禁止)、転院調整先の医療機関・施設によって違いがあります。ご家族で洗濯が出来ない事情があ

る場合には有料での対応となりますが、それぞれの医療機関・施設によって料金の違いがあります。また、厚

生労働省では在宅サービスを充実させて在宅での生活を奨めており、患者さんの状態・医療度(経管栄養の有

無・胃瘻の有無・酸素の有無・吸引の回数・リハビリの内容など)によっては、受け入れを断られる事もありま

す。予めご承知おきください。

急な入院加療となり不安な事が多々あるかと存じます。各病棟の看護科長及び医療連携センター(医療福祉相談員)にて退院調整を行っております。お気軽にご相談ください。

＜かかりつけ医への紹介（自宅退院のお願い）＞

症状が安定し、自宅での療養が可能と判断される患者さんについては、かかりつけ医に紹介させて

いただき、治療の継続をお願いしています。かかりつけ医がいない場合は、ご相談ください。

＜転室・転棟について＞

緊急入院が必要な患者さんの受け入れをするにあたり、病床確保のため急な転室(同じ病棟の中で部

屋が変わること)・転棟（病棟が変わること）のお願いをする場合があります。ご理解をお願いします。

病院入口の解錠時間について病院の入口の開場時間は、下記のとおりです。

正面玄関 東玄関 西玄関

平 日 ８時～１９時 ８時～１９時 ８時～１７時

土曜日 ８時～１３時 ８時～１９時 ８時～１２時

日祝日 終日施錠 ８時３０分～１９時 終日施錠

※上記の時間以外は施錠をしています。時間外は、救命救急センターよりお入りください。

面会・お見舞いについて入院患者さんへの面会時間および面会方法は、以下のとおりです。

１．面会時間について

一般病棟（下記病棟以外） １０時～１９時

集中ケア病棟（ＥＣＵ、ＨＣＵ・ＣＣＵ） 昼１３時３０分～１４時３０分 夜１８時～１９時

ＳＣＵ 昼１３時３０分～１４時３０分 夜１８時～１９時

２．面会方法について

入院患者さんへの面会の際は、面会申し込みをしていただき、病棟訪問者用名札を着用していた

だきます。

面会申し込み場所は、下記のとおりです。

３．病室の名前表示について

患者さんの個人情報およびプライバシー保護の視点から、病室入口の名前表示をしていません。

患者さんの病室は、各病棟スタッフステーションにてご確認ください。

病院入口の場所は、入院申込書記入例裏面の地図をご参照ください。

４．生花について

患者さんの病状に影響する場合がありますので、全ての病棟において、生花や鉢植え植物の

持ち込みをお控えいただきますようお願いいたします。

５．病室への食物の持ち込みについて

患者さんの安全管理上、病室への食物の持ち込みは原則禁止しております。

以上につきまして、皆様のご理解とご協力をお願いします。

各病棟スタッフ

ステーション正面玄関 東玄関

平 日 １０時～１７時 １７時～１９時 １７時～１９時

土曜日 １０時～１２時 － １２時～１９時

日祝日 － － １０時～１９時

※ 集中ケア病棟（ＥＣＵ、ＨＣＵ・ＣＣＵ）、ＳＣＵへのご面会の方は病棟にお尋ねください。※ ３Ｂ病棟は、新生児への感染防止のため、原則１５歳以下のお子様は入れませんので、ご了承

ください。

病院内での携帯電話のご使⽤は、周囲の⽅への迷惑にならないようマナーを守り、ルールに従っていただきますようお願い致します。

携帯電話のご使⽤について＜ご案内＞

1. 医療機器からは1メートル以上離してご使⽤ください。2. Wi-Fiテザリングの使⽤はご遠慮ください。また、モバイルWi-Fiルー

タ等の無線LANの電波を発する機器の使⽤もご遠慮ください。3. 院内ではマナーモード等の⾳の出ない設定に切り替えてください。4. 病棟フロア（個室病室を除く）での使⽤時間は、消灯時間までとさせ

ていただきます。5. 歩⾏しながらの通話やメール、⼤きな声での通話はご遠慮ください。6. プライバシー保護および医療情報漏洩防⽌のため、写真・動画撮影及

び録⾳機能を許可無く⾏うことはご遠慮ください。7. 患者様の病状によっては、本ルールを除外する場合がありますので、

その際は病院職員の指⽰をお守りください。

携帯電話使⽤に当たってのご注意（使⽤禁⽌エリア外）

植込み型医療機器の装着部位から15㎝程度離せば、携帯電話の影響は受けないとされていますが、植込み型医療機器を装着されている患者さんもおりますので、混雑した場所での携帯電話の使⽤はご遠慮下さい。

植込み型医療機器（⼼臓ペースメーカー等）への影響について

その他病院職員が使⽤しているPHSは、医療機器には影響がありませんので、ご安⼼ください。また、医療専⽤携帯電話（医療スタッフ⽤）は、緊急連絡のために使⽤禁⽌区域でも使⽤することがありますので、ご了承願います。

当院における携帯電話の使⽤禁⽌区域右のようなポスターが掲⽰されている区域での携帯電話の使⽤を禁⽌いたします。携帯電話を持ち込まれる際は、必ず電源をお切りください。