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以個案管理角度談-個別化服務計劃(ISP)

健康促進、復健醫療、喘息照顧、輔具服務、教育訓練

五甘心物理治療所

Give me five, better life熱忱、專業、同理心

分享者簡介經歷:台北市市立關渡醫院物理治療師立好骨科診所物理治療師組長旭安復健科診所物理治療師組長私立高德長期照顧中心物理治療師福輪顧問管理公司物理治療師台北市物理治療居家復健小組成員新北市物理治療居家復健小組成員

現職:五甘心物理治療所復健輔具部主任五甘心物理治療所個案管理師中華復能推廣協會理事







壹個案管理

Good Speed




急性照護 V S 長期照護

急性照護

疾病模式

延長生命

長期照護

生活模式

生活品質

Good Speed




個案管理、照顧管理與傳統個案工作

照顧管理(資源整合)

個案管理(發現個案問題)

傳統臨床工作(個案工作)

久坐

久臥

活動參

與頻率

下降

功能加

速減退

生活自理

出現問題

依賴

照顧者

協助惡性循環

個案常遇到的問題是…

個案管理專業能力

團隊合作能力

評估資源連結能力

長期照護個案評估系統




Good Speed




評估過程

排定優先順序

釐清訊息(找出與個案照護有關的訊息)

資訊收集

(善用五官觀察培養對人的敏感度)

確立問題

家庭

個案

失能身心障礙者

55歲以上失能原住民

50歲以上失智症患者

65歲以上失能老人




長期照護個案問題處理評估

全人(生/心/靈/社會)及家庭社

區整合性評估

主觀資料(個案/家屬表達)

客觀資料(測量與觀察)

問題確認

健康問題(P)/ 相關因素(E)/鑑定

性特徵(S)

確立現存性、潛在性問題

照護計畫

確認問題優先順序

設立以個案及家屬為中心且具系

統性照護目標及措施

照護策略執行

依個案個別化需求不定期修

正策略執行方式

測量/治療/教育/個管

評值

評估計劃目標達成情形

再評估個案或家屬需求改變

修正照護計畫

個案家屬照服員

其他專業人員

失能者問題處理系統

Good Speed




貳 CA05 CA06個別化服務計畫(ISP)擬定與執行

長照2.0復能的服務目標

•促使個案參與或執行有意義的活動，提升自主性及生活品質

•促進或維持個案最大的功能表現

•減輕照顧者壓力及照顧支出與成本

12健康促進、復健醫療、喘息照顧、輔具服務、教育訓練

熱忱、專業、同理心


Give me five, better life

13

專業服務-C碼





照顧組合給付價格一般中低收

CA01IADLs復能照護

-居家4500 720 225

CA02IADLs復能照護

-社區4050 648 202

CA03ADLs復能照護-

居家4500 720 225

CA04ADLs復能照護-

社區4050 648 202

CA05ISP擬定與執行-

居家6000 960 300

CA06ISP擬定與執行-

社區4000 640 200

14健康促進、復健醫療、喘息照顧、輔具服務、教育訓練




照顧組合

給付價格一般戶中低收入

CB01 營養照護 4000 640 200

CB02 進食與吞嚥照護 9000 1440 450

CB03 困擾行為照護 4500 720 225

CB04臥床或長期活動受

限照護9000 1440 450

CC01居家環境安全或無障礙空間規劃

2000 320 100

CD01 居家護理訪視 1300 208 65

CD02居家護理指導與諮

詢6000 960 300

誰需要復能?


五甘心物理治療所 Give me five, better life

Good Speed




CA05、CA06 碼別組合內容說明

個案條件:1.領有身心障礙證明（手冊）之慢性精神病患者、自閉症者、智能障礙者及失智症者。

2.50 歲以上經確診失智症者。

個案評估面向:1. 生活自理能力。

2.人際關係互動、技巧，增加社會參與能力。

3. 休閒生活安排、健康促進服務。

4. 社會適應。

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身心障礙手冊第一類評估量表符合 AA05一定要勾選到自閉、智能不足

Good Speed




CA05、06個別化服務計畫(ISP)擬定與執行-居家/社區

照護目標 :一、依據個案個別需求及期待，訂出符合個案狀況與需求之

支持服務，培養個案於社區中自立生活能力。

二、連結服務資源，協助個案解決問題。三、改善個案某領域之技能，延緩個案退化。

估評:1. 針對個案生活自理能力、人際關係及社交技巧能力、休閒

生活、健康維護、社區適應能力等領域進行評估。

2. 依據個案之期待、優弱勢能力、實際生活狀況及環境、經濟因素、社會資源等，歸納個案待支持需求。

3. 照顧者資源及照顧能力評估。4. 與個案及照顧者討論短期內最想要支持服務之項目，

(長照服務手冊107年11月修正版)

Good Speed




指導措施 :1. 從日常生活各項活動或情境中，支持個案學習技能。2. 透過休閒活動安排或參與社區活動之機會，增強個案動機。

3. 定期追蹤及訪視，瞭解個案及照顧者對個別化服務計畫

之執行情形，同時觀察個案及照顧者間互動情況，提供回饋意見給照顧者參考。

4. 指導對象以個案及照顧者為主，另得依個案需要增加長照人員或其他照顧者：

(1) 針對個案：依個別化服務計畫提供個別指導、直接支持或協助等。

(2) 針對照顧者：提供照顧者執行支持策略之示範技巧，並且督促個案自我管理及練習。

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CA05與CA06差異

執行場域

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CA05

居家

CA06

從居家端出發

依照目標設定執行過程

社區場域社區場域地點不適重點需要釐清執行的目的

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相關表單

Good Speed




執行紀錄表

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