彰基司法精神醫學中心 主任王俸鋼 ·...
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彰基 司法精神醫學中心
主任 王俸鋼
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病歷的狹義定義
醫師法第12條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
其內容至少應載明下列事項：
一、就診日期。
二、主訴。
三、檢查項目及結果。
四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。
六、其他應記載事項。
什麼是病歷？
病歷的廣義定義
醫療法第67條：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。
醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。
什麼是病歷？
病歷的法律性質
• 私文書：偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑（刑法210）
• 業務上文書：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金（刑法215）
• 刑事訴訟法第165條第一項：卷宗內之筆錄及其他文書可為證據者，審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。民事訴訟法第341至363條。行政訴訟法第163至172條。
事前5分鐘勝過事後5年
刑法第284條《過失傷害罪》
• 因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。
• 從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
刑法第276條《過失致死罪》
• 因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
• 從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。
有事後的準備嗎？
醫師法第11條：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。
醫師法第12條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
其他醫事人員法規：
「xxxx執行業務時，應製作紀錄，…」
病歷的製作
醫療法第68條：醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
• 前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。
• 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。
病歷的製作及增刪
由製作名義人親自或在其指示之下做成
其內容應得到製作名義人的確認
而以簽名或蓋章的方式，來顯示製作名義人是誰，同時也證明已經過其本人的確認
“親自”製作病歷
醫師及各類醫事人員
醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生：
• 醫師法第28條
在其它各類醫事人員指導下之醫事相關院、校學生或畢業生
誰可以製作病歷？
偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑（刑法210）
從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金（刑法215）
判斷不正確 不等於 登載不實
偽造文書 vs. 登載不實
客觀上有「偽造」、「登載不實」或「變造」文書之行為
主觀上有「偽造」、「登載不實」或「變造」文書之故意
結果上「足以生損害於公眾或他人」
偽造文書、登載不實之犯罪成立要件
病歷內容包括醫師之「紀錄」及「判斷」
• 紀錄：醫師詢問、觀察、檢查、處置、手術病人等行為紀錄
• 判斷：病史的整理、檢查檢驗結果的臨床意義、疾病的診斷、規劃的治療計畫、依計畫的醫囑及處方
• 應由製作名義人簽名或蓋章及加註執行年、月、日
• 輔助記錄人要於病歷加註「輔助記錄人xxx」，以杜爭議
親自製作的相關問題
民國97年3月20日衛署醫字第0970006945號函釋：
• …另有關醫師指示他人書寫病歷乙節，醫師如於親自執行醫療業務後，以口述方式，由非具醫師資格人員擔任輔助記錄人詳實代筆記載病歷，且於病歷加註「（輔助）記錄人OOO」後，由醫師確認並依醫師法第12條規定辦理，尚無不可。
未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然後親自簽章—可構成「登載不實」，製作病之人可構成共犯。
「輔助記錄人」之函釋規定
醫療法容許病歷之修改
• 必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章
• 修改處不得塗燬
• 若為兩次不同診療，勿以修改方式為之，應作不同紀錄
修改前後之紀錄，若與事實不符，應是「登載不實」的問題
• 是否為明知不實
• 是否為「足以生損害於公眾或他人
修改病歷的問題
醫師不得修改護理紀錄，僅可指示從事醫療輔助行為
• 製作名義人為護理人員，醫師如修改其紀錄，可能構成「變造文書」的行為
• 若製作名義人為醫師（為醫師之病歷），護理人員為輔助記錄人，則醫師可以修改，但應於修改處簽名
• 醫師在護理人員簽章後覆簽—僅可認定為醫師看過該護理紀錄
修改病歷的問題
主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病歷
• 未塗燬，並有於刪改處簽章
• 該住院醫師（實習醫學生）製作之病歷仍存在，視為未修改
• 主治醫師之修改為「指導」行為，不能因此認為該病歷為主治醫師所製作
• 塗燬或未簽章：可能有變造之問題
修改病歷的問題
主治醫師若已親自診察病人，並認為住院醫師（實習醫學生）製作之病歷記載不正確時，最好：
• 親自記載（可由輔助記錄者記載）正確病歷
• 以記號圈出不正確之處
• 記下評示或指導
• 由該住院醫師（實習醫學生）親自修改
修改病歷的問題
醫療機構之病歷，………並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。（醫療法 70.1）
醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷燬。（醫療法 70.2）
病歷的保存
醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。（醫療法 71）
違反者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。（醫療法 102）
提供病歷copy的義務
醫療機構依醫療法第71條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則；如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。
• 又如何險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱之委託同意書；如病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請（94.1.19. 衛署醫字第0930220492號函）
• 申請提供病歷複製本之委託同意書，格式並無限制，惟應具體載明委託意旨或範圍。無論係由醫療機構所提供，或係保險公司所自行製作，如符何前開原則，均無不可。（96.3.27. 衛署醫字第0960012310號函）
誰可以來要病歷copy？
檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過三個工作天。
全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。
中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。（93.9.30. 衛署醫字第0930217501號函）
不得遲延？
2.2.7（必）： 精神科住院醫師病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、出院病歷摘要及門診病歷）完整且品質適當
◎入院病歷：
1. 病人之年齡、性別、職業、婚姻狀態、族群等基本個人資料之紀錄。
2. 主訴扼要有重點。
3. 現況病史各項問題及病情依時序完整記錄，並呈現其對病史、症徵及綜合歷程之思考、以及分析有關之重要資料。
4. 過去病史、器官系統評估、社會關係史、家族史、過敏史等完整無缺。
5. 身體及精神狀態檢查(physical and mental status examination)。
6. 各器官系統之身體檢查完整，並有紀錄。
7. 有完整之初步診斷及診療計畫病歷紀錄。
新制精神科教學醫院評鑑
2.2.7（必）：精神科住院醫師病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、出院病歷摘要及門診病歷）完整且品質適當
◎住院過程病歷：
1. 每日應有前後連貫性之病情紀錄。
2. 病歷紀錄書寫完整。
3. 開立之檢驗合理未濫用，結果應解讀，影像檢查結果應描繪。
4. 治療用藥合乎規範，無濫用精神作用藥物、抗生素、胃腸藥、軟便劑、鎮靜劑等。
5. 轉科、轉病房（如加護病房）、輪班換人及超期住院者均應有病情摘要。
新制精神科教學醫院評鑑
2.2.7（必）：精神科住院醫師病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、出院病歷摘要及門診病歷）完整且品質適當
◎出院病歷摘要：（應包括下列內容）
1.所有住院病歷之摘要
2.住院過程
3.檢查結果
4.最後診斷
5.出院計畫（包括轉診）
新制精神科教學醫院評鑑
2.2.7（必）：精神科住院醫師病歷寫作（含入院病歷、住院過程病歷、出院病歷摘要及門診病歷）完整且品質適當
◎門診病歷：
1. 初次看診紀錄完整。
2. 複診病歷品質佳（病情之陳述具連貫性，如progress notes）。
3. 開立之檢驗合理。
4. 治療之品質佳
新制精神科教學醫院評鑑
2.2.2.2 ：病歷資料完整
1. 每位病人在醫院只有1個病歷號碼。
2. 每份病歷應有病歷首頁，記載病人相關基本資料外，且應有該病人之「藥物過敏」紀錄。
3. 門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。
4. 門診病歷含主訴、檢查異常、發現、臆測及處方等要項。
5. 住院病歷應包括入院紀錄、醫囑、病程紀錄、出院摘要、護理紀錄、給藥紀錄、各類檢查（檢驗）報告（含臨床判讀）、TPR Sheet及復健醫療、職能治療、臨床心理或社會工作紀錄（或摘要）及各類同意書等，並統一歸檔。
新制精神科醫院評鑑
2.2.2.3 ：維護病歷資料的安全性及機密性
C：
1. 對病人資料的機密性、安全性訂有管理規章。
2. 病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。
3. 依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊，並嚴防遺失、損毀、篡改及不當取得或使用。
B：
符合C項，且對特殊病歷資料（如：性侵、家暴、兒童虐待、深度個別心理治療、司法鑑定及其他法規規定應特別保密之病歷資料）應特別妥善有系統保存。
A：
符合B項，且對病歷內容（包括實體及電子病歷）的保密措施（如：保密原則、規範、人員教育訓練等）嚴格要求並有具體稽查機制，有具體事證。
新制精神科醫院評鑑
3.4.1.4 ：病人對治療的反應及病情變化，醫院應正確且迅速處置
C：
1. 應正確且迅速處理病人對治療（含精神科使用的所有生物、心理及社會治療）之反應及病情變化，並有紀錄可查。
2. 向病人說明治療的副作用，並讓醫療團隊知悉。
3. 為掌握給藥中（特定藥劑，如：Clozapine）病人狀況，應製訂檢核表。
對於病人之病情，應記錄於病歷中。
B：符合C項，且對所有相關病人均能正確，迅速處置。
A：符合B項，且有分析檢討及提出對策。
新制精神科醫院評鑑
5.1.2.1 ：主治醫師、住院醫師應定期迴診並有病歷紀錄
C：上班日急性病房應每日施行迴診，日間照護病房應每週施行迴診，並有紀錄。慢性病房得視病情減少迴診頻率，但至少每2週應迴診1次，並有紀錄。
B：符合C項，且病況不穩或因醫療需要施行約束的病人，每天多次診療以掌握病況。
A：符合B項，且診療結果能確實儘速適時記載於診療紀錄中，且品質優良。
新制精神科醫院評鑑
5.1.3.2 ：當醫囑變更或修正時，執行者與醫師之確認及交流溝通順暢
C：
1. 應有具體的方式及措施確認醫囑內容。
2. 當執行醫囑需變更或修正時，應與醫師確認醫囑內容。
3. 應確認醫師、護理人員及相關醫事人員溝通時之考慮事項為何。
B：符合C項，且溝通之內容及執行情形應確實記載在病歷上，並有主治醫師簽名以示負責。
A：符合B項，且有檢討改善機制，成效良好。
新制精神科醫院評鑑
5.1.4 ：病歷記載內容適當
1. 施行診療時應將病人所說的主要症狀、過去病史、家族病史、現況、身體及精神狀態檢查等以清楚易懂的字體詳實記載，並隨療程將各種檢查結果及評估載入，特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂，以利工作人員間的溝通。
2. 應避免自創外文縮寫，且內容應以工作人員能瞭解為要，但若診療紀錄可能向病人本人提示，應以中文詳細記述。診療紀錄記載，建議依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical Record, POMR）方式記述，臨床路徑（Clinical Path）除外。
3. 診療紀錄與護理紀錄可合為1冊，並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施。診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名。
新制精神科醫院評鑑
5.2.1.2 ：應向病人說明其病症及住院之必要性
C：應將病情及住院理由向病人/家屬或保護人說明並記載在病歷中，確認病人的理解及同意，並符合相關法令規定。
B：符合C項，且上述內容應記錄完整及詳實。
A：符合B項，且應有病歷紀錄之分析檢討改進資料。
新制精神科醫院評鑑
5.6.1.3 ：醫院團隊應與病人及家屬討論出院後之治療狀況
C：醫療團隊應與病人及家屬討論出院後之治療狀況。
B：符合C項，且醫療團隊與病人及家屬討論於病歷上有相關紀錄可查。
A：符合Ｂ項，且執行成效良好。
新制精神科醫院評鑑
6.4.4.2 ：依病人個別情況，提供護理指導（衛教），並有紀錄
C：能依病人及/或家屬需要給予個別性之護理指導（衛教）。
B：符合C項，且充分利用衛教單張(或衛教相關教具)給予病人護理指導，並有紀錄詳實。
A：符合B項，且給予病人護理指導後，能評值成效，並有完整之護理紀錄。
[註]
查閱病歷紀錄或詢問病人是否與護理紀錄一致。
新制精神科醫院評鑑
隱私與保密
本土化記載：
重視並主動評估一般醫學狀況
注意自傷、傷人的危險評估
精神科病歷寫作注意事項
一般臨床注意事項
1. 主訴
2. 現在病史
3. 精神狀態檢查
4. 診斷
5. 病程記錄
• 目前本院採行POMR/SOAP的記錄格式，主治醫師會在病程記錄的第一天寫下患者的problems list，一般遵循「生物-心理-社會」的評估模式，以DSM的5軸診斷方向，來整理患者的相關問題。
精神科病歷寫作注意事項
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