介入危機及社工專業的道德困境

1 講者：路德會青欣中心

中心主任 陳曉暉

本土四個濫用藥物世代 與濫藥者的存在關懷

海洛英 搖頭丸 氯胺酮 冰

80年代以前 90年代 2003年 2015年

道友 RAVER 吸毒者

吸毒 軟性藥物 危精毒 ?

平安 享樂 麻醉、逃避 ?

2017 年 (毒品走勢圖)

產品 2017 年 3 月 2017 年 4 月 2017 年 5 月 2017 年 6 月 2017 年 7月 2017 年 8月

可卡因 (Cocaine) 0.6gm

(1滴) (玩半小時) HK$350. HK$350. HK$350. HK$400. HK$450. HK$400.

冰毒

(Methamphetamine)

1.75gm (三劃 玩3 晚) HK$600. HK$500. HK$600. HK$650. HK$1,300. HK$1,000.

氯胺酮 (Ketamine)

2.7gm

(半骨 玩6hr) HK$550. HK$600. HK$1,000. HK$900. HK$1,000. HK$800.

氯胺酮 (Ketamine)

14gm HK$1,900. HK$2,000. HK$4,200. HK$3,800. HK$4,200. HK$3,500.

海洛英(Heroin) 0.6gm HK$400. HK$400. HK$400. HK$480. HK$480. HK$400.

海洛英(Heroin) + 藍精靈

(Midazolam,

Dormicam) HK$220. HK$220. HK$280. HK$300. HK$400. HK$350.

藍精靈 (Midazolam,

Dormicam) HK$60. HK$60. HK$80. HK$80. HK$100. HK$80.

Happy 水 (1支) HK$700. HK$650. HK$700. HK$700. HK$750. HK$700.

Happy 水 (1包) HK$100. HK$120. HK$120. HK$120. HK$200. HK$120.

可卡因 (Cocainc) 1.8gm

(3滴) HK$1,000. HK$1,000. HK$1,000. HK$1,100. HK$1,200. HK$1,100.

Five 仔 NIL NIL NIL HK$100. HK$120. HK$100.

LSD (弗得) NIL NIL NIL HK$150. HK$200. HK$300.

大麻花 14gm HK$1,500. HK$2,000. HK$2,000. HK$2,500. HK$3,000. HK$2,800.

現存困難 COMMON PROBLEMS

雙重診斷(Dual diagnosis)的個案是難以辨識的 ，因他們被分隔開接受單一精神科或戒毒科的治療服務，而兩方的治療部門是缺乏聯繫(Ridgely et al. 1986,

1987) 。

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現存困難 COMMON PROBLEMS

戒毒治療部門會視雙重診斷患者沒有動機戒毒和不願意改變。

- 戒毒住院生活未必有精神科支援，需同工外出到醫院陪診。

- 同住舍友對他們特殊需要和行為未必接納，容易產生磨擦。

- 服藥後的反應如，攰懶，坐立不安唔專心

- 未能參與部份職業及技能培訓

- 未必履行院舍規矩及群體的生活

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現存困難 COMMON PROBLEMS

精神科治療部門感到雙重診斷患者需要先處理另一個問題

- 病房要處理精神病徵、服藥、自殺、暴力………….

吸毒。

- 由於床位緊張，未必有足夠時間提昇戒藥動機，已經要出院。

- Client：「病房d人係傻，我係吸毒」。

- Client 目的要「洗計」、「隔渣」、「渡假」養好身體再食。

- 部份支援精神病者的培訓計劃，難以支援重吸，反覆入院病人。 6

現存困難 COMMON PROBLEMS

社區戒毒服務

- 同住家人衝突頻繁，家人間互累及欠缺以家人為主體的支援服務。

- 案主病識感低，因經歷幻覺及妄想，因而覺得被迫害騷擾，增加傷害自己和他人的風險。

- 吸毒組群年齡上移，由青少年期支援成年人的人生處遇。如婚姻、工作及養育孩子的親職焦慮。

- 負性徵狀失去生活及戒毒的動力「隱蔽吸毒?」

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跨專業合作模式

跨專業治療是指治療的焦點會於二個或更多情況，和透過多個治療部門，如：結合心理治療和藥物治療，並加入社會支援系統和動機提升。

當個案能受服務於同一個部門或治療團隊能確保個案接受連貫和統一的服務。

兩個問題在治療時都視為同樣重要並應一併處理。

(Drake et al., 1998)

跨專業合作模式

- 跨專業合作團隊，包括 :

- 臨床心理學家

- 職業治療師

- 精神科醫生

- 社區精神科護士

- 家庭醫生/專科醫生

- 社會工作者

等等… 9

精神科

醫生

服務使

用者

CSAC REFERRAL PROCEDURES

按個案的精神狀況到本中心約見駐

中心精神科護士進行評估

懷疑有精神健康問題的服務使用

者將轉介到醫院精神科護士作進

一步評估及開展精神科服務 10

CSAC REFERRAL PROCEDURES

首次登記個案：排期到北區醫院專科

門診會見精神科醫生

醫生透過專業診斷為個案提供精神和

心理輔導並處方藥物治療

個案回中心繼續往後定期覆診及跟進 11

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挑戰 (challenge) : 對個人的成長、操控力甚致生命視為挑戰，如： 角色轉變、考不上大學而要投入社會工作、移民、未婚生子等。

損失 (loss)：對自己是一種損失，如：親友去逝、失去地位或能 力、意外傷殘、失戀、失學、失業等。

威脅 (threat)：來自對基本需求、自主能力的威脅，如：財政困難 以致未能應付生活所需，受恐嚇或虐待等。

人際或社會方面 –

吸食冰毒後意識錯亂，如：駕駛車輛、操作機械、家庭衝突和暴力、不可預知的性行為(Chem sex)、犯罪(偷竊、搶劫)等;

個人或身體方面 –

因長期吸食冰毒而引發精神病患、情緒或病徵誘發自殺行為、女性意外懷孕等。精神病病徵如幻聽、幻覺、妄想等，影響患者判斷外在環境受到威脅、被跟蹤、被監聽、個人或親友被附魔等

危機引發因素 冰毒精神病患者的事態危機

危機介入

介入的目標

第一級介入（first order intervention)

這階段主要是幫助當事人找出解決危機的方法，恢復平衡和功能，重 新掌握應變的能力：

先緩和危機 / 症狀 - 使當事人恢復其應變功能

協助當事人了解形成危機的原因 - 協助建立家庭與社區之支持系統

第二級介入（second order intervention)

若能協助當事人將經歷和過程中學到的處理方法，運用於處理人生之前 階段中未完成的問題 (unfinished business)，建立新的應變能力，這稱 為第二級介入：

協助案主了解現在與過去危機間之衝突與聯繫

開始新的思考與處理方式

第一級介入（FIRST ORDER INTERVENTION)

自願入院 VS Form 123

案主自決 VS 保障生命

公眾安全 VS 保密原則

- 是不會影響到其他人

- 案主是否明白相關選擇的後果

- 案主是有能力為自己作決選

保存長期信任關係 VS 快速處理即時危機

同時處理不同系統 (家人、案主、警察、救護、媒體)

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REAMER 的倫理決策模式

- 釐清倫理議題

- 找出可能被決擇影響的每一個人、團體、組織

- 檢視每一個行動贊成及反對理由

- 徵詢同儕及督導意見

- 做決策及紀錄決擇的過程

- 監督評估及跟進決策帶來之影響

(Reamer,1995)

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第二級介入（SECOND ORDER INTERVENTION) 雙重診斷的治療：動機晤談調整

早期，動機式晤談法(motivational Interview)已提倡以提升雙重診斷個案的戒毒動機，亦成功經驗應用於精神分裂症患者(Miler and Rollnick,2002)。

動機式晤談可以成功地應用於同時有濫藥習慣和精神病患的個案。(Graeber et al. 2003)

因此，結合動機式晤談和認知行為療法可更有效治療雙重診斷患者。 (Barrowclough et al, 2003)

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雙重診斷的治療：動機晤談調整

回應個案有精神病患的挑戰

思想障礙患者會出現詞不達意讓社工難以理解個案回應的內容

個案出現主要的精神病病徵，如幻聽、幻覺、妄想等，重度藥物治療以及物質濫用習慣，可能會遇到認知功能受損。

個案難以配合作反應回饋。

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雙重診斷的治療：動機晤談調整

晤談時需調整： 簡潔回應和闡明表達內容

簡明扼要

提供足夠時間讓個案回應和反饙

詢問簡單問題和避免給予太多選擇與複雜內容

吸毒有乜好 VS 吸毒有乜影響

目標係戒毒VS 最忌講戒毒

要吹水 VS 最忌吹水

順水推舟，投其所好

我已經悔改，為何媽媽仍然不愛錫? 我唔會再信你地…

順水推舟: 係囉，悔改應該有好結果，為何仍然辛苦?

何謂悔改? 你悔什麼? 改了什麼?

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動機

若工作員怪責案主缺少動機去改變，就像推銷員怪責顧客不上們一樣

引發案主對改變策略的投入、持續、與堅持

另外，如個案出現負性徵狀(Negative Symptoms)和缺乏言語，專注於對話方式交談讓個案感到不自在，此時建議使用具體活動：如寫出濫藥的好處和壞處。

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治療過程：治療方法概耍

當個案有堅定的決心減少濫藥數量，便是適當的時機作更全面的評估。

階段一：建立動機和共同理解

建立認同，幫助個案分享關注的事情、價值觀和生活滿意情況。

確定物質使用如何符合關注的事情、價值觀和生活滿意情況。

確定精神病如何符合關注的事情

建立對關注，價值觀，精神病和物質濫用之間聯繫的共同理解。

(Barrowclough et al, 2003) 20

正反思量 權衡利弊得失

「食完之後好後悔，但忍唔住又食」

「千辛萬苦攞到野食，但食完兩行眼淚，忍唔住喊…」

「我覺得自己係自我虐待」

「我很怕清醒,但又食到好怕!」

跳制好辛苦，頭痛到爆

唔想再入院，好難捱

為在屋企人兩個女，一定要戒到

唔可以再衰比人睇

我知道自己行緊鋼線，差一步就成世傻左，醒唔返

洗完計咪又食過

時間太多

控制唔到自己

懼怕清醒

掙扎

不戒

戒

治療過程：治療方法概耍

階段二：行動階段

當個案下定決心減少濫用藥物數量，社工的介入模式轉移到計劃、履行和預防復吸。

認出對高危情況/場所和提高警覺

建立新的應對技巧去面對高危情況/場所

心癮和渴求來臨時的應對技巧

改善生活習慣和質素 – 減低對毒品的渴求

增加健康活動 –建立健康活動計劃，針對遠離吸毒損友，沉悶和缺乏社交互動

正常化過失(lapses)和準備回應過失(lapses)，全然復發。

22 (Barrowclough et al, 2003)

濫用藥物 – 精神病 – 死亡

探討吸毒者的存在關懷，便是指將他們的行為與其在世上存在時必然面對的需要、渴求和掙紮相聯繫。

吸毒本身就是一個接近死亡的過程NearDeathExperience

死亡的恐懼經常以生活中許多種方式隱蔽起來，甚至恐懼的程度強大到把大部份生命的能量都消耗在否認死亡。

死亡是焦慮的基本來源

否認/虛假Denial

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濫用藥物 – 精神病 – 死亡

那些未能致我於死的一切，讓我更加地強壯。

懂得「為何」而活的人、差不多「任何」痛苦都忍受得住。(Friedrich Wilhelm Nietzsche)

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吸毒者的孤獨

孤獨的人在減輕自己的恐懼時，須權威的別人肯定來確認自己的存在，或以自己的權威來指導別人。

• 信任的兩極化 ：一端是對任何人都採取不信任的態度

• 另一端是盲目地信任，就算沒有理據或不值得

• 很難與別人建立親密、互信的關係

意義真空 VS 負性徵狀

面對無根的焦慮時的反應，作減輕焦慮的方法。逃避自由的手段

指生活中無法覺察自我存在意義的自由，這意味個人的生命處境無法去做決定、改善、承擔負責。

用濫用的物質來麻醉自己，逃避痛苦，換取片刻的舒暢

人的存在並非自己選擇，而是被拋擲於此世的的存在

• 自我價值低落

• 抽離人群或逃避其他人，不投入生活

• 很難得到別人正面的評價，產生自我價值低落的感覺

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