日本小児循環器学会雑誌　5巻3号　465～471頁（1990年）

外科的右脚ブロックの検討

第2編　ファロー四徴症術後の右脚ブロック

（平成元年6月29日受付）

（平成元年12月27日受理）

鈴宮　寛子

沖島　實洋

石井 潔＊

＊現在

宮崎医科大学小児科

　松岡　裕二

　西口　俊裕宮崎医科大学第2外科

　鬼塚　敏男

先成　英一

早川　国男

古賀　保範

佐賀医科大学胸部外科

key　words： Tetralogy　of　Fallot，　Body　surface　maps，　Right　bundle　branch　block，　Conduction　system

staining

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　要　　旨

　ファロー四徴症根治術後34症例の外科的右脚ブロックの障害部位について体表面電位図を用いて検討

を行なった．体表面電位図では心室興奮伝播過程，Nicheの出現部位とNiche出現時間の違いから完全

右脚ブロックの傷害部位を本幹性と末梢性に分類することが可能であった．中枢性完全右脚ブロック15

例（44％），末梢性完全右脚ブロック14例（41％），末梢性不完全右脚ブロックが3例（9％）であった．

右脚ブロックが存在しない症例が2例（6％）存在した．

　34例のうち6例に対して開心術中にヨードガスによる刺激伝導系の生体染色法を施行した．このうち

3例は末梢性の完全右脚ブロックになったが，残り2例は不完全右脚ブロックにとどまり，1例は右脚

ブロックが発生しなかった．生体染色施行例は中枢性右脚ブロックの出現がみられず，障害が軽度であっ

た．

　ファロー四徴症（以下ToF）の心内修復術後に外科

的完全右脚ブロックが高頻度に発生すること1）一’3）はよ

く知られている．右脚ブロックの障害部位診断は12誘

導心電図やベクトル心電図では行なえないが，体表面

電位図では可能である．私達はToF　34症例の術後外

科的右脚ブロック障害部位について検討を行なった．

34症例のうち6例は開心術中にヨードガス生体染色4）

を行なった．生体染色が外科的右脚ブロックを減少さ

せ得るか比較検討した．

　　　　　　　　　　対　　象

　宮崎医科大学付属病院第2外科において開心根治手

術を受けたToF症例で，体表面電位図記録の協力の

別刷請求先：（〒889－16）宮崎県宮崎郡清武町木原5200

　　　　　宮崎医科大学小児科　　　　鈴宮　寛子

得られた34症例（男19例，女15例）を対象とした．検

査時年齢は3～24歳，手術時年齢は2～14歳であった．

全例右室切開を行ない，心室中隔欠損（以下VSD）パッ

チ閉鎖と右室流出路再建術を行なった．9例では右房

切開を行ない，卵円孔又は心房中隔欠損閉鎖も行なっ

た．2例は冠動脈走行異常のため斜切開を行ない，残

り32例は右室縦切開を行なった．

　6例（表1の＃印）は開心術中にヨード・ガスによる

刺激伝導系の生体染色を行なった．心停止後に，ヨー

ド・ガス噴射器によって経三尖弁的，あるいは，経右

室的に右脚枝を染色した．6例全例良好に染色され，

肉眼にて茶褐色に染まり，径2～3mmの線として確認

された．染色された刺激伝導系を避けるようにして

VSDの右側周辺にpledget付きマットレス縫合をお

きパッチにてVSDを閉鎖した4）．

Presented by Medical*Online

466－（100） 日小循誌　5（3），1990

表1　対象

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　m　　　　　　　　　　　　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　U　　　　　　　　　　　　　　　　P　　　　　　　　　　　　　　　　撫∴∴c㌫　　　富鋤㎜田陥㌫鋤

障0 ；

；塁；；；：；呈；L：c；；nc；8a＆＆＆乳乳軌乳卑住ぴ仕LL2a444己己5臥仕仕仕ぴ丘仕仕77．砒777777777777888888888888888888888899999999999999999999999999999999991111111111111111111111111111111111

㏄㎞⇔㎏

M8098183680066184370656441981593402　　　　　　　　　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1　　　　　　　　1Y5846764546563448431543364433652543　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1

αS

M

FFFMFMFMMFMFMMMFMMMMMFFMMMFFFFFMM

只A

M6051341023069727651740050435813054　1　　1　　　　1　　　　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　1　　1　　　　　　　1　　1Y57456524343400138758665766557635431121111111111111　　　　1

㎝血P

゜　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　°　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　・　　…　　．　　．KTHNUAMKNKKSRNKNISHWSSOKHHTISOTS10°　°　°　°　°　°　°　°　　°　°　°　・　・　・　・　・　・　・　・　・　・　・　・　・　・　　・　・　　・　・　…　　．　．YHKSKJNYTNYNTTHSJKKYHSMMTTHMHIAKHS

馳1234567890123456789012345678901234　　　　　　　　　1111111111222222222233333　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＃　＃　山け　　　　　　　＃　みπ　　　　＃

＃：ヨード・ガス生体染色例．

ASD：心房中隔欠損．　PA：肺動脈弁閉鎖．　PFO：卵円孔開存．

Abnormal　Co．　A．：冠動脈走行異常．

B・Tshunt：Blalock－Taussig手術．

　術後全例に心カテーテル検査を行なった．遺残右室

一肺動脈圧軟較差が50mmHg以上あった症例はなかっ

た．3例に左一右短絡（＜20％）が存在した（表1）．

　　　　　　　　　　　方　　法

　34症例全例の術後12誘導心電図（以下ECG）と体表

面電位図を検討した．

　体表面電位図は中日電子社製HPM65005）を用いて

山田ら6｝の方法を参考にして87誘導点から記録し

た7）．等電位図（以下MAP）と等時線図（以下VAT－

MAP）を作成した．　VAT－MAPは洞庭8）の方法を参考

にして各誘導点における心室興奮到達時間（心室興奮

開始時点からR波頂点までの時間）を決定し，5msec

毎の等時線によって現わした9｝．

　ECGによる右脚ブロック診断基準とMAPによる

右脚ブロックの障害部位診断は第1編に述べた．

　　　　　　　　　　結　　果

　（1）ECG

　1例だけ左軸偏位を示したが残りは正常軸であっ

た．

　CRBBBは29例（85％），　IRBBBは3例（9％）で

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平成2年5月1日

表2　心電図，体表面電位図所見

QRSNo． Axis duration RBBB PVC MAP

（msec）

1 N 124 C PB2 N 120 C PB3 N 129 C 十 CB4 N 143 C PB5 N 123 C CB6 N 120 C 十 CB7 N 120 C 十 CB8 N 121 C PB9 N 124 C PB

10 N 120 C CB11 N 137 C 十 CB12 N 80 一 一

13 N 120 C PB14 N 120 C 十 PB15 N 120 C PB16 N 130 C PB17 N 120 C CB18 N 120 C PB19 N 120 C CB20 N 80 1 PB21 N 120 C CB

＃22 N 120 C PB＃23 N 120 C PB＃24 N 76 1 PB25 N 120 C CB26 N 150 C C．AV　block PB

＃27 N 50 一 一

＃28 LAD 120 C PB29 N 120 C CB

＃30 N 60 1 PB31 N 120 C Wencke　Bach CB32 N 120 C CB33 N 120 C CB34 N 120 C PB

＃：ヨード・ガス生体染色例．

C：CRBBB　I：IRBBB　CB：Peripheral　RBBB

N：0～120°　LAD：＜0°

Central　RBBB　PB：

あった．右脚ブロックの存在しなかった症例が2例

（6％）であった（表2）．

　（2）MAP

　図1は症例25の中枢性CRBBBのMAPである．QRS初期は前胸部は正領域に覆われ，背部は負領域に

覆われていた．34msecで負領域が左前胸部上方から

正領域へ突出（Niche）した．36msecには同部位に極

467－（101）

表3　右脚中枢障害部位

CRBBB CRBBB十LAD

IRBBB RBBB（一）

Subjects 28（3） 1 3（2） 2（1）

Central　Block 14 1 0一

PeripheralBlock

14（3） 0 3（2）一

（）内はヨード・ガス生体染色例．

小が移動した．40msecでは極大を伴った正領域が右

前胸部から右背部を占めた．60msecでは負領域が左

前胸部から背部全体に広がった．80msec，90msecと正

負領域の関係は変化せず，極小の左下方への移動だけ

がみられた．その後正負領域の電位の減少がみられ，

心室興奮は終了した．

　中枢性CRBBBの共通したMAPの特徴は①Nicheが左前胸部上方から出現し，正常（胸骨正中線

と左腋窩線，第3肋間と第6肋間で区切られた矩形

内）1°）と比較して左方に偏位していた．②Break－

through出現時間（35．5±7．Omsec）（mean±S．D．）が

正常（25．7±4．6msec）7）よりも遅延していた．③右室興

奮終了遅延が存在した．

　全例障害部位診断がMAPより可能であった．中枢

性CRBBB　15例（44％），末梢性CRBBB　14例（41％），

末梢性IRBBB　3例（9％）であった．　CRBBBの1例

は左脚前枝ブロックを合併していた（表3）．

　（3）ヨード・ガス生体染色例

　末梢性CRBBB　3例，末梢性IRBBB　2例，右脚ブ

ロック未出現1例であった．中枢性右脚ブロックは出

現しなかった（表2，3）．

　（4）VAT・MAP

　VAT－MAPは右脚障害部位によってそれぞれ共通

した特徴がみられた．各々のMAPは第1編で述べた

MAPの特徴を示した．

　①中枢性CRBBB　等時線の集中が左腋窩線を中心に存在した．心室興

奮は左肩から背部下方へ進行し，左腋窩線下方から右

肩へ向かって上行した（図2A）．

　②末梢性CRBBB　等時線の集中が胸骨正中線を中心に存在した．右胸

部の興奮遅延がみられた（図2B）．

　③中枢性CRBBB＋左軸偏位

　等時線の集中が右胸部に存在した．心室興奮は左胸

部中央から背部を上行した．右胸部の興奮遅延があり，

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468－（102） 日本小児循環器学会雑誌　第5巻　第3号

20

↓k

34

一ド40

4・4　：

＿♪L－⊃〈60

一

Ft－r－i

80

・tdト

90

エト

AJ〈

　図1　中枢性CRBBBの体表面電位図．　O．3mV毎の等電位線で現してある，

白色領域：正領域．灰色領域：負領域．＋極大，一極小．図の左の数値はQRS開始時点

からの時間（msec）である．図中矢印はNicheを示す．

。一垣』＿一一一．．））止

B

cノ異＿⊃ζ＿

D

　　　　　　　図2　等時線図．5msec毎の等時線で現してある．

A：中枢性CRBBB．　B：末梢性CRBBB．　C：中枢性CRBBB＋左軸偏位．　D：末梢性

IRBBB、図中数値は時間（msec）である．

右胸部は下方から上方へ興奮が進行した（図2C）．

④末梢性IRBBB　等時線の集中はみられなかった．最終興奮到達時間

が92msecであった．このVAT・MAPは正常小児の

VAT・MAPとよく似ていた（図2D）．

　　　　　　　　　　考　　案

　外科的右脚ブロックが右脚本幹障害による中枢性右

脚ブロックであるか，右脚側枝又はプルキンエ線維傷

害による末梢性右脚ブロックであるかによって，ToF

の心内修復術後の予後が異なると考えられる．このた

めToFの個々の症例で右脚障害部位を推定して経過

観察を行なう方が良いと考えられる．外科的右脚ブ

ロック障害部位がその予後を左右するにもかかわら

ず，右脚障害部位診断はECGや，ベクトル心電図では

不可能である．電気生理検査法1°）11），術中心外膜マッピ

ング法12）一一14）では右脚部位診断は可能であるが観血的

である．MAPは右脚部位診断が非観血的に可能であ

り，安全に繰り返し行なえるので有用と考えられた．

　私達の中枢性CRBBBのMAPは高橋15）が示した

中枢性CRBBBの特徴を示した．山田ら16）が検討した

右脚ブロック1型のMAPの特徴をよく示し，末梢性

CRBBBと鑑別が可能であった．　　、

　VAT・MAPは等時線の集中部位と心室興奮の進行

方向によって各々特徴がみられた．中枢性CRBBBの

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平成2年5月1日

図3　正常小児（9歳女児）の等時線図．

VAT－MAPでは明らかに右室全体の興奮遅延がみら

れた．左室興奮は正常に進行し，心室中隔を介して左

室から右室へ筋伝導によって右室は興奮したと考えら

れた．末梢性CRBBBのVAT－MAPでもっとも早く

興奮する部位は左胸部上方であった．この興奮部位は

中枢性CRBBBの最早期興奮部位よりも右に偏位し

ていた．等時線の集中も中枢性CRBBB例よりも右に

偏位していた．右室興奮は正常に開始され，左室も正

常に興奮伝播するが，末梢性右脚障害のため右室興奮

終了遅延が生じたと考えられた．左軸偏位合併

CRBBB例では前2例（中枢性CRBBBと末梢性CRBBB）と背部の興奮伝播の進行方向が異なった．こ

れは左脚前枝と右脚中枢の障害があるため左脚後枝支

配領域の興奮が顕著にみられ，左脚前枝支配領域と右

室の興奮遅延が生じたと考えられた．また，左脚前枝

ブPtック例のVAT－MAP例9）と比較すると右前胸部

（右室）の興奮遅延が著明であり，右脚中枢性ブロック

を反映していた．末梢性IRBBBでは興奮伝播は正常

な経路をたどり，右脚末梢に軽度遅延がみられるだけ

である．このため等時線の集中が出現せず，興奮終了

時間が遅延するだけで，正常小児のVAT－MAP（図3）

に類似すると考えられた9）．VAT・MAPは1枚の

VAT・MAPで診断が行なえるのでMAPに比べ単純

である．MAPにおいてNIcheやBreakthrough　mini－

mumが鮮明に判らない症例では，　VAT・MAPを作成

して補助診断を行なうのが良いと考えられた．

　ToFやVSDの心内修復術後に，外科的右脚ブロッ

クが多く発生する．特にToFではその頻度が高く，

65～100％2）3）14）にのぼるといわれる．今回の私達の検

討ではToF術後94％と高率に右脚ブロックが合併し

ていた．しかし，右脚の局所解剖学的知識17）の向上によ

り，近年は右脚ブロックを防止する手術法が取られる

ようになった．このためToF術後の右脚ブロックは

施設によって32～40％18）～2°）に減少した．私達の施設は

高率であり反省すべき点が多いと考えられた．

　ToF術後の右脚障害部位を検討すると，中枢性

469－（103）

CRBBBは15例（44％）であり，右脚ブロック出現例の

半数を占めていた．右脚中枢ブロックでは，何らかの

原因で左脚ブロックが合併すると完全房室ブロックと

なる危険性があり，予後不良と考えられた1°）14）21）22）．

ToF根治手術における右脚ブロックの発生原因とし

て①VSD閉鎖，②Septal　bandの肥厚切除，③右室切

開，④Parietal　bandの切除23）24）が挙げられる．このう

ち中枢性CRBBBの原因となるのは①②である．この

ため右脚中枢ブロックを防止するためには①VSD閉

鎖時に右脚走行に注意する．②Septal　bandの肥厚切

除を最小限に切除するか，切除しない．②は容易であ

るが①はかなり熟練を要し，VSD閉鎖時の伝導系損傷

を避ける工夫と努力が必要である．

　ヨード・ガス生体染色例では末梢性CRBBB　3例，

末梢性IRBBB　2例，右脚ブロック未出現例1例で

あった．中枢性右脚ブロックの出現はみられず，刺激

伝導系の外科的損傷防止にとって有用な手段であるこ

とが判った．

　本論文の要旨は昭和62年度厚生省心身障害研究，小児期

の主な健康障害要因に関する研究班会議，及び第92回日本

小児科学会総会（1989：新潟）において発表した．本研究の

一部は厚生省心身障害研究費によった．

　　　　　　　　　　文　　献　1）Kulbertus，　H．E，　Coyne，　JJ．　and　Hallidie－Smith，

　　　K．A，：Conduction　disturbances　before　and

　　　after　surgical　closure　of　ventricular　septal

　　　defect．　Am．　Heart　J．，77：123，1969．

　2）Gelband，　H．，　Waldo，　A．1．，　Kaiser，　G．A．，　Bow－

　　　man，　F．0．　Jr．，　Malm，　J．R．　and　Hoffman，　B．F．：

　　　Etiology　of　right　bundle・branch　block　in

　　　patients　undergoing　　total　correction　　of

　　　tetralogy　of　Fallot．　Circulation，44：1022，1971．

　3）Wolff，　G．S．，　Rowland，　T．W．　and　Ellison，　R．C．：

　　　Surgically　induced　right・bundle　branch　block

　　　with　left　anterior　hemiblock，　An　ominous　sign

　　　in　Postoperative　tetralogy　of　Fallot．　Circula－

　　　tion，46：587，1972．

　4）Ishii，　K，　Kurosawa，　H．，　Koyanagi，　H．，　Kawada，

　　　M．，Koh，　E．，　Sakakibara，　N．，　Nakano，　K．，

　　　Imamura，　E．　and　Kaizuka，　H．：Anew　method

　　　of　conduction　system　staining．　Ann．　Thorac．

　　　Surg．，42：412，1986．

　5）Toyama，　J．，　Ohta，　T．　and　Yamada，　K．：Newly

　　　Developed　Body　Surface　Mapping　System　for

　　　Clinical　Use．　Advances　in　Body　Surface　Potet－

　　　ntial　Mapping．　The　University　of　Nagoya

　　　Press，　Nagoya，1983，　p．125－133．

　6）Yamada，　K，：Body　surface　isopotential　map，

Presented by Medical*Online

470－（104）

　　past，　present　and　future．　Jap．　Circ．　J．，45：1，

　　1981．

7）鈴宮寛子，松岡裕二，早川国男：VIQSパターンを

　　呈する健康小児の体表面電位図所見．日小児会誌，

　　89：2726，1985．

8）洞庭賢一：心室内興奮伝播過程のための体表面

　　VAT等時線図の有用性と限界．心室興奪伝播　　シュミレーション手法を用いて，心電図，1：160，

　　1981，

9）鈴宮寛子，松岡裕二，早川国男：体表面電位図によ

　　る健康学童の左軸偏位．日小児会誌，92：2125，

　　1988．

10）Sung，　R．J．，　Tamer，　D．M．，　Garcia，0．L，　CasteL

　　lanos，　A．C．，　Myerburg，　R．J，　and　Gelband，　H．：

　　Analysis　of　surgically　induced　right　bundle

　　branch　block　pattern　using　intracardiac　record－

　　ing　techniques，　Circulation，54：442，1976．

11）Kaster，　J．A．：Intraventricular　conduction　in

　　man　studied　with　an　endocardial　electrode　cath－

　　eter　mapping　technique．　Patients　with　normal

　　QRS　and　right　bundle　branch　block．　Circula－

　　tion，51：786，1975．

12）河村剛史：術中Epicardial　mapping法による外

　　科的右脚ブロックの分析．心臓，9：884，1977．

13）河村剛史：外科的伝達障害，特に外科的右脚ブ

　　ロックについて．日本臨床，37：3645，1979．

14）Quattlebaum，　T．G．，　Varghese，　P．J．，　Beill，　C．A．

　　and　Donahoo，　J．S．：Sudden　death　among　Pos－

　　toperative　patients　with　tetralogy　of　Fallot．

　　Circulation，54：289，1976．

15）高橋良明：小児の体表面電位図．第2報．ファロー

　　四徴症の心内修復術後の右脚ブロックと心表面電

　　位図，心内心電図との比較．日小児会誌，87二2218，

　　1983．

16）山田和生，外山淳治，和田正敏杉山　理，菅谷潤

日本小児循環器学会雑誌　第5巻　第3号

　　壼：体表面心臓電位分布図による右脚ブロックの

　　研究．名大環研年報，26：67，1975．

17）黒沢博身，Becker，　A．E．：右脚の外科解剖．胸部外

　　科，35：179，1982，

18）Hazan，　E．，　Bical，　O．　Bex，　J．P．，　Dubuis，　C．，

　　Lecompt，　Y．，　De　Riberolles，　C。　and　Neveux，　J。

　　Y．：Is　right　bundle　branch　block　avoidalble　in

　　surgical　correction　of　tetralogy　of　Fallot？Cir－

　　culation，62：852，1980．

19）Goor，　D．A．L，　Lavee，　J．，　Smolinsky，　A．，　Milo，　S．，

　　Blieden，　L．C，　Shem・Tov，　A．　and　Neufeld，　F．N．：

　　Correction　of　tetrad　of　Fallot　with　reduced

　　incidence　of　right　bundle　branch　block．　Am．　J．

　　Cardiol．，48：892，1981．

20）今井康晴，本多正知，高梨吉則，安藤正彦，高見沢

　　邦武，高橋良明：先天性心疾患の心室中隔欠損閉

　　鎖に際しての右脚ブロック防止法．日外会誌，9：

　　953，1982．

21）Krongrad，　E．：　Prognosis　for　patients　with

　　congenital　heart　disease　and　post　operative

　　intraventricular　conduction　defects．　Crculation，

　　57：867，1978．

22）Steeg，　CN．，　Krongrad，　E．，　Davachi，　F，　Bow－

　　man，　F．O．　Jr．，　Malm，　J．R．　and　Gersony，　W．M．：

　　Postoperative　left　anterior　hemiblock　and　right

　　bundle　branch　block　following　repair　of

　　tetralogy　of　Fallot；clinical　and　etiological

　　consideration．　Circulation，51：1026，1975．

23）磯部文隆：VSD閉鎖時の外科的右脚ブロック

　　CRBBBの予防法について．右脚走行様式の発生　　形態学的考察，胸部外科，32：841，1979．

24）磯部文隆：心臓外科手術に伴う不整脈の防止対策

　　II．心室中隔欠損孔閉鎖時の完全右脚ブロック

　　CRBBBの防止．胸部外科，33：6，1980．

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平成2年5月1日 471－（105）

Analysis　of　Surgically・Induced　Right　Bundle　branch　Block　Pattern　of　Tetralogy　of　Fallot

　　Hiroko　Suzumiya，　Yuuji　Matsuoka，　Eiichi　Sennari，　Takahiro　Okishima，

　　　　　　　　　Toshihiro　Nishiguchi，　Kiyoshi　Ishii，　Toshio　Onitsuka，

　　　　　　　　　　　　　　　Yoshinori　Koga　and　Kunio　Hayakawa

Department　of　Pediatrics　and　Second　Department　of　Surgery，　Miyazaki　Medical　College

　　　Body　surface　isopotential　maps（MAPs）and　ventricular　activation　maps（VAT　maps）were

examined　in　34　patietns　after　surgical　repair　of　tetralogy　of　Fallot（ToF）．　By　using　MAPs　and　VAT

maps，　we　could　detect　the　site　of　the　surgically　induced　right　bundle　branch　block（RBBB）．　Fifteen

patients（44％）with　complete　right　bundle　branch　block（CRBBB）were　identified　to　have　a　central

RBBB．　Fourteen　patients（41％）with　CRBBB　and　3　patients（9％）with　incomplete　right　bundle　branch

block　had　a　peripheral　RBBB．　Two　patients（6％）had　no　evidence　of　RBBB．　These　results　revealed　that

MAPs　and　VAT　maps　were　very　useful　tools　to　detect　the　site　of　RBBB．

　　　In　this　series，　a　new　method　of　vital　staining　of　the　conduction　system（iodine　gas　method）was

applied　to　6　patients　during　open　heart　surgery．　When　iodine　gas　staining　was　used　during　open　heart

surgery，　central　RBBB　was　not　observed．　Thus　iodine　gas　staining　method　may　reduce　risk　of　damage

to　the　conduction　system．

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