照管中心角色暨長照服務資源介紹與分享

南投縣政府衛生局

企劃及長期照護科

謝敏惠

2018 年 6 月 26 日

12018.6.26 照管中心角色暨長照服務資源介紹與分享

簡報大綱

壹、南投縣簡介

貳、長期照護

叁、推動成果

肆、長照2.0創新服務

伍、品質監測與管理

陸、挑戰與展望

22018.6.6 長期照顧業務簡報

壹、南投縣簡介

32018.6.6 長期照顧業務簡報

南投縣概況

土地面積:4,106km2，佔台灣11.4%，居第二僅次花蓮縣，唯一不

臨海

13鄉鎮市，以南投市為縣治所地，行政區分為一市四鎮八鄉

總人口數:499,879人(201804)，佔台灣0.21%，人口密度121.73人

/km2，65歲以上老人83,522人，佔總人口數16.7%

台灣老化指數107.45％

本縣老化指數148.53％

醫療資源集中在南投市、埔里鎮、草屯鎮

竹山鎮等四大鄉鎮

2018.6.6 4長期照顧業務簡報

長期照顧管理中心組織架構

任務編組

52018.6.6 長期照顧業務簡報

長期照顧管理中心沿革

2007年7月

長期照顧推動小組

長期照護管理示範中心

2000年9月

2005年7月 2008年10月 2011年3月

2009年6月

水里分站

2012年3月

2013年6月

2015年1月

水里據點

國姓據點

信義據點

埔里分站長期照顧聯合服務中心 仁愛據點

配合衛生福利部政策2018年起轉型為照管中心分站

魚池分站

中寮分站

2018年

2018年

2018.6.6 6長期照顧業務簡報

照顧管理人力 資格

師級專業證照：醫師、護理師、職能治療師、物理治療師、營養師、藥師、社工師等，且具二年以上相關照護工作經驗。

長期照護及老人照顧相關科系畢業，且具二年以上相關照顧工作經驗。

訓練課程 核心課程(40小時)：基本概念、評估與計畫、資源應用

實務實習(40小時)

管理案數 5,476案

平均照顧管理案量：238案/人(201803)

2018.6.6長期照顧業務簡報 7

職稱2017年

核定人數

2018年

核定人數

進用人數

專業背景

照顧管理督導 3 5 護理：5人

照顧管理專員 22 37

護理：28人

社工:3人

物理治療：1人

行政人員 3 4 4

合計 28 46 41

有長期照顧的需要⋯

洽詢護理站取得出院準備服務

撥打1966

長照服務專線

縣市照顧管理中心

照管專員使用照顧管理評估量表核定長照需要等級及服務給付額度

A

B

住院中的民眾 社區民眾

BB

協助個案擬訂照顧計畫連結及管理長照資源

提供長照服務

C C C

服務體系

服務體系

中央政府政策補助督導 地方政府

民眾

申請長照

服務提供者

支付

申報費用派案

提供服務

貳、長期照護

102018.6.6 長期照顧業務簡報

長照 1.0 VS 長照 2.0

2018.6.6

長期照顧業務簡報

11

•自民國2008-2016年

•對象:

65歲以上老人

50歲以上身心障礙者

65歲IADL失能獨居長者

55歲以上山地原住民

•服務項目:8項

•支付標準：項目制、時數制

•評估工具:長期照顧需求綜合評估量表

•經費來源：中央補助、地方自籌

•自2017年迄今

•對象:

納入50歲以上失智患者

55至64歲平地原住民

49歲以下失能身心障礙者

65歲以上衰弱老人

•服務項目:17項

•支付標準:包裹制

•評估工具:多元評估量表

•經費來源：中央補助、地方自

籌、遺贈稅、菸品菸酒稅

長照1.0

長照2.0

健康

重病/末期失智/失能衰弱

亞健康

臨終

未來

現況

一、延長健康餘命

二、維持剩餘功能、減短臥床時間

長照2.0目標

服務對象

132018.6.6

長期照顧業務簡報

1. 65歲以上之失能老人

2. 55歲以上之失能原住民

3. 失能之身心障礙者

4. 50歲以上之失智症患者

5. 僅IADL失能且獨居之老人

6. 65歲以上僅IADL失能之衰弱老人

需求人口推估

14

項目 人口數 需要率 盛行率 推估數

65歲以上老人 83,522 12.70% 10,607

失能身心障礙者

50-64歲♂ 5,310 27.49% 1,460

♀ 3,177 25.07% 796

未滿50歲♂ 5,537 23.54% 1,303

♀ 3,237 27.62% 894

55-64歲原住民 3,227 12.70% 410

50歲以上失智症者50-64歲 117,416 41.1% 0.01% 5

65歲以上 83,522 41.1% 8.00% 2,746

僅IADL需協助之衰弱老人

65歲以上老人

83,522 0.48% 401

總計 18,623

資料來源：南投縣人口統計資訊網2018年3月人口統計資料

2018.6.6 長期照顧業務簡報

長期照顧需求人口分析 2017年 2018年 2019年 2020年 2121年

65歲以上失能老人 10,396 10,922 11,471 12,058 12,654

失能身心障礙者 4,419 4,411 4,399 4,378 4,352

55-64歲失能原住民 653 665 674 679 683

50歲以上失智症者 2,740 2,876 3,019 3,171 3,325

僅IADL需協助之衰弱老人 393 413 434 456 478

總計 18,601 19,287 19,997 20,742 21,492

資料來源：2018年度南投縣長期照顧十年2.0整合計畫

長期照顧需求人口，逐年上升!!

152018.6.6 長期照顧業務簡報

服務項目

2018.6.6

長期照顧業務簡報 16

照顧及專業服務

喘息服務

輔具購買、租借及居家無

障礙環境改善

老人營養餐飲服務

交通接送服務

長期照顧機構服務

社區整體照顧模式

原住民族地區整合型服務

家庭照顧者支持服務

社區預防性照顧

預防及延緩失能服務

失智症照顧服務

銜接出院準備服務

銜接居家醫療

長期照顧服務

健康照護

居家

機構

社區

餐飲服務

交通接送

居家服務

居家護理

社區照顧關懷據點、文健站

樂齡學習中心、長青學苑

預防及延緩失能計畫

巷弄長照站

家庭照顧者支持服務、喘息服務

出院準備服務 居家醫療

居家復健

健康促進

慢性病管理

機構照護

家庭托顧

日間照顧

小規模多機能

失智服務據點

健康 重病/末期 臨終失智/失能亞健康 衰弱

安寧照顧

長照2.0服務內容

C

BA

共餐

社會參與

健康促進

預防或延緩失能

評估工具─多元評估量表

評估等級

1-8級

特殊及複雜照護需求

ADLs及IADLs

溝通能力認知功能、情緒及行為

型態

居家環境、家庭支持及社會支持

主要照顧者負荷

182018.6.6長期照顧業務簡報

六大評估構面

縱貫全年齡層

•全失能人口

橫切各種失能態樣

•一般失能及各類型身心障礙者(失智症、智能障礙、 精神障礙等)

評估對象

•失能者、家庭照顧者

搭配智慧載具

•自動連結給付判定系統，提升核定之公平性及行政效率

2018.6.6 長期照顧業務簡報 19

給付支付制度11) 一次評估核定4類長照服務額度2) 服務項目142項3) 當月額度未用完可保留至下次複評日前•長照服務請領資格為長照需要等級第2級（含）以上者。•第一級(不給付)：失智(1a)、失能(1b)前期個案，可使用預防及延緩失能服務、失智照護服務等。

給付支付制度2

照顧及專業服務 交通接送服務 輔具及居家無障礙環境改善服務

喘息服務

額度(元)

部分負擔比率(%)

一般戶

中低收戶

低收入戶

10,020~36,180 1,680~2,400 40,000/3年 32,340、48,510/年

16%

5%

0%

16%

5%

0%0%

10%

30%

分類

一 二 三 四

30% 27% 25% 21%

10% 9% 8% 7%

0%

註：交通接送服務適用於長照需要等級四級(含)以上者，並限定使用於照顧計畫之就醫或復健，給付級別依縣市幅員，及是否為偏遠地區等因素分為四類。

65項項目數 不分項 68項 8項

給付支付制度3

政府服務提供者

民眾

三贏長照專線

1966

建立資訊決策系統

授權各地方

政府發展因地制宜服務模式偏鄉補助計畫

增加長照給付項目多樣性貼近民眾需要

個案管理員為單一窗口計畫、連結、追蹤、申訴

支付改革引導服務創新促進長照產業發展

運用資訊作業系統提升服務效能

參、推動成果

222018.6.6 長期照顧業務簡報

照顧及專業服務項目

2018.6.6 長期照顧業務簡報 23

提供實物給付補助；10,020元/月~36,180元/月

居家服務---個案照顧、家務服務等

日間照顧---生活照顧、復健運動及健康促進、諮詢服務等。

家庭托顧---家庭式照顧環境提供日常生活照顧、安

全性照顧。

居家復能---使失能者儘可能達到最大生活功能，以達到可獨立生活。

居家護理---傷口護理、導管更換及護理措施指導、測血壓、血糖、

尿糖 、代採檢體送檢，每月限兩次。

聘外籍看護工僅能使用居家復能、居家護理。 （僅限總額度30 ％ ）

喘息服務 提供照顧者短時間離開個案，2~6級：32,340元/年、7~8級：

48,510元/年。

居家式 由居家服務員提供失能老人日常生活照顧與身體照顧服務

半天： 3小時

全天： 6小時

社區式 日間照顧中心

小規模多機能

巷弄長照站

機構式 提供護理之家、養護中心、安養中心的照顧服務

需事先體檢(3個月內報告)，含胸部X光、糞便檢查。

不適用機構安置民眾。

須有照顧者照顧一個月以上之事實。2018.6.6 24長期照顧業務簡報

輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務

維持、改善機能障礙維持最大功能、增加活動安全性；

40,000元/3年(不與身心障礙輔具、醫療輔具併計)。

CMS 2 級以上且失能之65歲以上老人、55歲以上原住民、身

心障礙者、50歲以上之失智症者。

於核定日起六個月內有效。

公文核定前已先行購置輔具、無障礙空間改善不予補助。

2018.6.6 25長期照顧業務簡報

老人營養餐飲服務

CMS 2 級以上且失能之65歲以上老人、55歲以上原

住民、身心障礙者且具低收入戶、中低收入資格

週一至週五，每日一餐(午餐)

例假日及國定假日除外

地方縣市自籌款，60/餐，中低收自付10%

2018.6.6 26長期照顧業務簡報

交通接送服務

CMS 4 級以上；1,680元/月~2,400元/月

陪同親友一人

用車前三天申請(不含國定假日及例假日)

每月補助8趟

250元/趟(除第四類鄉鎮外)、300元/趟（第四類鄉鎮：魚

池鄉、 國姓鄉、 中寮鄉、 信義鄉、 仁愛鄉）

2018.6.6 27長期照顧業務簡報

服務提供單位數

28

服務項目 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年2018年

居家服務 10 11 11 11 11 17 16

日間照顧 5 6 6 7 7 8 8

家庭托顧 4 4 4 4 5 5 11

輔具無障礙 1 1 1 1 1 2 2

老人營養餐飲 11 12 11 10 10 10 9

交通接送 6 6 7 7 7 10 11

長期照顧機構 9 10 29 32 32 33 33

居家護理★ 11 12 12 14 15 1830

居家(社區)復健★ 4 8 9 10 9 10

喘息服務 27 20 23 27 28 47 62

總計 88 90 113 123 125 160 182

2018年專業服務包含：1.復能照護CA01-04 2.社區適應CA05-06 3.醫事照護CB01-04 4.居家環境安全或無障礙空間規畫CC01 5.居家護理訪視CD01

2018年喘息服務包含：1.居家喘息GA01-022.日間照顧中心喘息服務GA03-04 3.機構住宿式喘息服務GA05 4.巷弄長照站臨托GA07-08

2018.6.6 長期照顧業務簡報

服務人數

服務項目 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年

居家服務 2,862 3,076 3,345 3,494 3,668 4,029

日間照顧 83 116 154 148 181 242

家庭托顧 46 51 49 57 55 74

輔具無障礙 37 35 65 26 201 308

老人營養餐飲 310 340 344 376 372 398

交通接送 385 421 490 536 624 731

長期照顧機構 28 40 42 42 77 76

居家護理 258 279 315 302 337 539

居家(社區)復健 171 195 232 251 265 384

喘息服務 249 286 357 394 524 758

總計 4,429 4,839 5,393 5,626 6,304 7,539

總計(扣除重複者) 3,492 3,783 4,190 4,350 4,767 5,554

292018.6.6 長期照顧業務簡報

服務人次

服務項目 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年

居家服務 251,747 271,385 293,079 303,218 323,298 355,028

日間照顧 12,276 15,655 17,695 13,924 16,894 24,075

家庭托顧 2,811 3,994 3,877 4,462 4,208 6,491

輔具無障礙 88 85 107 46 325 1,492

老人營養餐飲 51,096 61,536 64,600 66,124 66,396 69,122

交通接送 10,574 11,934 14,677 18,630 20,827 24,218

長期照顧機構 8,068 9,838 10,497 10,026 15,008 21,218

居家護理 1,005 1,014 1,206 792 785 1,433

居家(社區)復健 1,625 1,803 2,725 3,055 3,135 4,325

喘息服務 2,958 3,092 3,804 4,438 5,758 9,909

總計 342,248 380,336 412,267 424,715 456,634 517,311

302018.6.6 長期照顧業務簡報

優於全國創新服務方案

家庭照顧者諮詢服務中心(2012年)

銜接出院準備服務(2015年)

長照服務線上申請(2015年)

長照服務線上申請

全國首創家庭照顧者諮詢服務中心

312018.6.6 長期照顧業務簡報

32

肆、長照2.0創新服務

2018.6.6 長期照顧業務簡報

社區整體照顧服務 期望失能者在住家附近的活動範圍，建構「結合照顧、預

防、生活支援、住宅及醫療」等一體化之照顧體系。

A級：社區整合服務中心(長照旗艦店)個案管理、服務提供

B級：複合型服務中心(長照專賣店)服務提供

C級：巷弄長照站(長照柑仔店)健康促進、社會參與、共餐服務、預防及延緩失能照護

社區關懷據點

村里辦公室

個案管理服務提供

老人服務中心(文康活動)

其他合適場域

+

日間托老

+複合型服務

其他

各類長照服務單位

C級B級

A級

2018.6.6

33

長期照顧業務簡報

社區整體照顧服務

342018.6.6 長期照顧業務簡報

2018年佈建5A6B18C

1A4C社團法人南投縣生活重建協會

1A1B4C社團法人南投縣基督教青年會

1A2B3C財團法人伊甸社會福利基金會

1A2C財團法人愚人之友社會福利慈善事業基金會

1A3B5C財團法人愚人之友社會福利慈善事業基金會

小規模多機能服務

以日間照顧為基礎，擴展居家服務、臨時住宿服務，使長

輩或家屬可以從熟悉服務單位，獲得多元、在地性的服務。

2015年於草屯鎮及名間鄉開辦服務。

2018年陸續輔導愚人之友基金會、伊甸基金會、生活重建

協會，於埔里鎮、中寮鄉、國姓鄉開辦服務。

352018.6.6 長期照顧業務簡報

家庭照顧者支持服務

362018.6.6 長期照顧業務簡報

烏溪線:

南投縣青年返鄉協會

濁水溪線：左岸成長學苑關懷協會

服務項目:

照顧技巧指導

社區資源轉介

喘息服務

情緒支持

社區預防性照顧(社區照顧關懷據點)

2014年迄今平均每年增加11個據點，2018年已達109處據點。

輔導社區據點逐步增加服務天數，儲備轉型巷弄長照站能量；2018年度15個據點提供每週5天常態性服務。

服務項目:(1) 關懷訪視 (2) 電話問安諮詢及轉介服務

(3) 餐飲服務 (4) 健康促進活動

輔導轉型為巷弄長照站共18處

372018.6.6 長期照顧業務簡報

政府部門

醫事機構

學協公會

社區關懷據點文化健康站

專家學者

學術單位

跨專業合作模式埔里鎮7處

國姓鄉3處

草屯鎮8處

南投市1處

名間鄉1處

竹山鎮5處

鹿谷鄉1處

魚池鄉1處

特約據點分佈圖

仁愛鄉4處

預防及延緩失能照顧服務

382018.6.6

長期照顧業務簡報

• 421人

服務人數

• 佈建31處

• 開辦39期照護方案

特約據點

• 地方政府自審自用27案

照護方案

• 指導員93員

• 協助員107名

人才培訓

失智症照護服務

團體家屋(財團法人愚人之友社會福利慈善事業基金會)

社區服務據點

(衛生福利部草屯療養院)

社區服務據點(東華醫院)

★共同照護中心(竹山秀傳醫院)

社區服務據點(埔基醫療財團法人埔里基督教醫院)

社區服務據點(財團法人愚人之友社會福利慈善事業基

金會)

392018.6.6 長期照顧業務簡報

2018.6.6長期照顧業務簡報 40

銜接出院準備服務

1.照顧服務2.專業服務(復能、護理)

3.喘息服務4.輔具購買及無障礙空間改善

埔基醫療財團法人埔基督教醫院

臺中榮民總醫院埔里分院

衛生福利部草屯療養院

佑民醫療社團法人佑民醫院

衛生福利部南投醫院

竹山秀傳醫院107.4.19 長期照顧業務簡報

銜接居家醫療/安寧

埔基醫療財團法人埔基督教醫院

竹山秀傳醫院

信義鄉衛生所

臺中榮民總醫院埔里分院

彰化

居家醫療服務特約照護團隊共13家暨醫事機構80家。

截至2018年3月計有86名民眾透過本縣長期照顧管理中心轉介居家醫療服務。

彰聯馨福

彰濱秀傳

彰化童一家長安馨豐

中國附醫

臺中

412018.6.6 長期照顧業務簡報

衛生福利部南投醫院

伍、品質監測與管理

422018.6.6 長期照顧業務簡報

服務品質監測1

服務輸送時效 照管中心(7日)

服務單位(7日)

個別化需求 深入了解個案需求

發揮自身背景專業

個別化轉介非長照資源

協同服務團隊了解個案需求

服務計畫 審核評估量表依完整性、正確性、適切性、時效性…等面向

進行複核(督導→承辦人→科長)

文件管理 紙本、系統依個案照顧服務文件管理辦法管理

2018.6.6 長期照顧業務簡報 43

服務品質監測2

照管人員 每月會議進行團督、個案討論會、個案服務品質查核、專家

指導紀錄書寫

特殊或困難個案之處置 訂定特殊或困難個案處理流程、個案討論會

受理及調解民眾陳情案件 服務專線(南投縣政府長期照顧管理中心、南投縣政府衛生局

、1999 服務專線)

服務信箱

民眾服務滿意度 長期照顧管理中心、衛政、社政服務滿意度調查

2018.6.6 長期照顧業務簡報 44

照護涵蓋率

2018.6.6 長期照顧業務簡報 45

長期照顧服務涵蓋情形調查一覽表 單位：人、％

年度長照需求人口

推估數服務個案人數

(註1)

長照服務涵蓋率(註2)

失能老人數(註3、註4)

65歲以上服務個案人數

65歲以上失能人口服務涵蓋率(註5)

2015 9,105 4,350 48% 8,502 3,842 45%

2016 9,937 4,767 48% 9,260 4,225 46%

2017 18,967 5,554 29% 10,961 4,459 41%

註：1.服務個案人數依身分證統一編號歸戶填列。2.長照服務涵蓋率=(服務個案人數/長照需求人口推估數)*100%。3.2015年失能老人數=12月底老年人口數*失能率16.4％。4.2016及2017年失能老人數=12月底老年人口數*失能率12.7％。5.65歲以上失能人口服務涵蓋率=(65歲以上服務個案人數/失能老人數)*100%。

申請管道

電話申請：1966 、049-2209595

線上申請：南投縣政府衛生局網頁-我要申辦-長期照顧服務線上申

臨櫃辦理：長照中心、衛生所、各鄉鎮市公所

2018.6.6 長期照顧業務簡報46

線上申請

服務流程

2018.6.6 長期照顧業務簡報 47

縣市照顧管理中心

到家對民眾作生活功能評估

追蹤、品質監控

符合長照服務資格

他民間服務資源或提供

資訊

未符合長照

服務資格

諮詢、初評

轉介聯繫其

照管中心服務流程 照管中心提供諮詢、評估、個案管理、及轉介等單一窗口服務

民眾

衛生福利部對地方衛生機關綜合考評

長期照護類

年度 名次

2009年度 分組第二名

2010年度 分組第二名

2011年度 分組第二名

2012年度 分組第二名

2013年度 分組第三名

2014年度 分組第三名

2015年度 分組第三名

2016年度 分組第二名

2017年度 分組第一名

482018.6.6 長期照顧業務簡報

陸、挑戰與展望

492018.6.6 長期照顧業務簡報

挑戰與展望

完備法令政策

穩定長照財源

培訓與發展長照人力資源

強化、建置與整合資源系統

健全照護網絡

502018.6.6 長期照顧業務簡報

感謝聆聽

敬請指教

512018.6.6 長期照顧業務簡報