食道癌とは？ その診断と外科治療

神奈川県立がんセンター消化器外科

尾形高士

神奈川県立がんセンター

第７回市民公開講座

本日の内容

食道癌とは？（総論） 1

食道癌の診断 2

食道癌の外科治療 3

本日の内容

食道癌とは？（総論） 1

食道癌の診断 2

食道癌の外科治療 3

食道癌とは？その診断と治療を解説します

食道癌 食道に発生する悪性腫瘍 手術、化学療法、放射線療法、内視鏡治療 など、様々な治療法があり、またそれらを 組み合わせた「集学的治療法」を行うこと もある。

食道癌の総論

食道癌の総論として・・・ 1）疫学 2）解剖 3）診断 4）進行度（ステージ） ⇒その後、治療方法について解説してゆきます。

食道癌の疫学

罹患率：世界第8位、毎年456000人が罹患

80%は、開発途上国

男性：女性=2.4：1

死亡率：世界第6位、毎年400000人が死亡

死亡率88％

WHO-GLOCOCAN 2012 http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

食道癌の疫学

国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報サービス:

http://ganjoho.jp/public/index.html

男性では第6位、女性ではかなり稀

食道癌の疫学

男性では第7位、女性ではかなり稀

国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報サービス:

http://ganjoho.jp/public/index.html

食道癌の疫学

食道癌のリスク因子

・飲酒 毎日1.5合以上

・喫煙 毎日30本以上

・熱いもの ・食道アカラシア

・家族性因子 ・腐食性食道狭窄

・Barrett食道

発癌リスク40倍以上！

食道癌の疫学

受動喫煙防止条例

神奈川県では受動喫煙による健康への悪影響から県民を守るため「神奈川県公共的施設における受動喫煙防止条例」を制定しています。

H22.4.1～施行

食道癌の総論

食道癌の組織形

扁平上皮癌 胸部食道に多い

飲酒/喫煙/熱いもの摂取がリスク因子

東アジア/本邦で多い

腺癌 接合部～下部食道に多い

胃食道逆流/肥満がリスク因子

欧米で急増中、本邦では？

本邦と欧米では組織型/発生部位が異なり、

治療方針が異なる。

食道癌の総論

食道の解剖と 癌の分布

上部

中部

下部

8.6％

26.5％

51％

発生頻度

6％

6.5％

食道癌の総論

食道の構造

国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報サービス:

http://ganjoho.jp/public/index.html

第1層 第2層 第3層 第4層

食道癌の総論

食道の解剖 周囲の重要臓器に隣接 しており、癌が隣接 臓器に浸潤しやすい。

食道癌の総論

症状/兆候 無症状（20％）

しみる感じ

つかえる感じ

胸部・背部痛

嗄声：声のかすれ

本日の内容

食道癌とは？（総論） 1

食道癌の診断 2

食道癌の外科治療 3

食道癌の診断

食道癌を疑ったら、下記の検査を行い、ステージング（進行度）を決定し、それに従って治療を選択します。 1）上部消化管造影検査 2）上部消化管内視鏡検査 3）頸/胸/腹部CT検査 4）その他治療に必要な一般検査 （採血、腫瘍マーカー検査、等）

食道癌の診断

上部消化管造影検査

食道癌の診断

上部消化管内視鏡検査

経口、経鼻にてスコープを挿入し、組織を採取することが可能である。

これにより確定診断がなされる。

内視鏡先端から

生検鉗子をだしている

左図の如く、１．咽頭の麻酔、２．追加の麻酔を経て、

３．マウスピースを口に挿入した後、内視鏡検査と なります。上部消化管内視鏡検査では、口腔、咽頭、

食道、胃、十二指腸の一部が観察できます。

検査の際、腫瘍などが発見された場合、組織を採取 （生検）することがありますので、検査前に抗血小板薬などの内服暦のチェックが必要です。 また検査中の食道の動きを止めるため注射をする

ことがありますが、これもリスクのある患者さんには

注意が必要です。

１

２

３

食道癌の診断

上部消化管内視鏡検査

食道癌の診断

食道の内視鏡検査で、他の臓器と異なる点は、ヨード染色という

有効な手段があることです。上の左の写真で、淡く発赤している

部分が食道癌なのですが、ヨード染色を行うと右の写真のように

癌の範囲が不染帯となり、よりはっきりと癌を認識できます。

通常観察 ヨード観察

食道癌の診断

ただヨード染色は早期がん発見には有用であるが、

刺激性が強く、検査後の不快感、胸痛などが問題です。

通常観察 ヨード観察

食道癌の診断

近年、NBI(Narrow Band Imaging)観察という、狭帯域光観察

という技術を用いて、がんを発見しやするする技術が開発

されています。これは画像協調内視鏡技術の一種です。

通常観察 NBI観察

食道癌の診断

拡大内視鏡技術を併用することにより、

現在では食道癌の深達度（がんの浸潤の深さ）を

推定することも可能となっています。

通常観察 拡大観察

食道癌の診断

頸・胸・腹部CT検査

左図の如く、CT検査は器械の上に横になって、全身を

Sacnする検査です。場合によっては造影剤を注射しな

がら検査を行う場合があります。強いアレルギーや

気管支喘息を持っている方は造影検査は原則禁忌なの

で注意が必要です。

食道癌の検査として、頚部から腹部にかけてのCT検査が

重要となります。それは食道の解剖学的特徴から、食道癌

のリンパ節転移は、頚部リンパ節から腹部リンパ節までと

幅広く分布するからです。

食道癌のステージング N0 N1 N2 N3 N4 M1

T0、T1a 0 II

II III IVa

IVb

T1b I

T2 II III

T3 III

T4a III

T4b IVa

T因子：腫瘍の深達度

N因子：リンパ節転移の程度

食道癌のステージング

T因子：壁深達度

Tis-EP

T1a-LPM

T1a-MM

SM1

SM2

SM3

T2=MP

T3=AD

T4=AI

T4a: 胸膜/心膜/横隔膜

T4b：その他

T1a=M

T1b=SM

食道表在癌

Tis

食道癌のステージング

表在食道がんのT因子

T1a-EP～T1a-LPMは、リンパ節転移がないとされ、

内視鏡治療の良い適応！

粘膜筋板

食道癌のステージング

N因子：リンパ節転移

原発巣の占居部位別に所属リンパ節を群分類し、どの程度のリンパ節に転移があるかを分類したもの。

N0：リンパ節転移を認めない

N1：第１群リンパ節転移のみに転移を認める。

N2：第２群リンパ節まで転移を認める。

N3：第３群リンパ節まで転移を認める。

N4：第３群リンパ節より遠位のリンパ節 （4群）に転移を認める。

食道癌のステージング

食道癌占拠部位別リンパ節群分類

食道癌診断・治療ガイドラインより抜粋

食道癌のステージング

M因子

領域外（他臓器）に転移しているか

肺

肝臓

腹部大動脈周囲リンパ節など

M0：転移なし

M1：転移あり

食道癌治療のアルゴリズム

食道癌診断・治療ガイドラインより抜粋

本日の内容

食道癌とは？（総論） 1

食道癌の診断 2

食道癌の外科治療 3

がん対策基本計画

がん対策基本法（Ｈ18年制定）に基づき、政府が策定した、がん対策の計画である。 その重点項目として、 放射線、化学療法、手術のさらなる充実

がんと診断された時からの緩和ケアの推進

がん登録の推進

働く世代や小児のがん対策の充実

食道癌の治療

外科手術

化学療法

放射線療法

現在の食道癌の治療法として

これが３本柱です！

私の主張

抗腫瘍治療

疼痛対策

栄養支持療法

ただし・・・

がん治療に必要なことは・・・

これが必要

です！

食道癌の手術

食道癌の手術

• リンパ節郭清を伴う手術

– 基本は3領域（頸部/胸部/腹部）

• 再建

– 臓器：基本は胃管再建

– 経路：胸骨後/後縦隔/胸壁前経路

• アプローチ

– 開胸/開腹 または 胸腔鏡/腹腔鏡

食道癌の手術

リンパ節郭清とは？

頸部

胸部

腹部

食道癌の手術

皮膚切開

左側臥位で胸部操作→背臥位で腹部操作/頸部操作

食道癌の手術

再建経路

1. 後縦隔経路再建

2. 胸骨後経路再建

3. 胸壁前経路再建

食道癌の手術

再建臓器 基本は胃管で再建

胃術後等で胃が使用できない時は結腸を用いることがある。

これが胃管

食道癌の手術

食道癌の術後管理 手術侵襲が大きく、様々な工夫を要した術後管理が必要となる。 近年ではERAS(early recovery after surgery)といった

概念が取り入れられている。

外来

初診時

術前

化療 手術 退院

歯科医師受診 栄養管理 術中管理 外来経過観察

（進行食道癌患者を例に挙げる）

禁煙指導

呼吸訓練

⇒地区歯科医師会

との協力

⇒禁煙外来受診

⇒エキスパートＮｓ

の関与

⇒NST

⇒病棟Ns

NST

⇒麻酔科医

食道外科医

呼吸訓練

口腔ケア

術前栄養サポート

外来の活用

術後管理

⇒食道外科医

ICU医師

Ns

理学療法士

⇒食道外科医

外来栄養相談

⇒管理栄養士

ERASプロトコールを用いた周術期管理

⇒管理栄養士

多職種を中心とした周術期管理

外来

手術室 病棟

ICU

院外

食道外科医

周術期管理

麻酔科Dr

手術室Ns

臨床工学技士

ICU科Dr

ICU Ns

臨床工学技士

理学療法士

精神科Dr

病棟Ns

NST

管理栄養士

病棟薬剤師

理学療法士

精神科Dr

口腔外科Dr

外来Ns

エキスパートNs

栄養サポート外来

医療相談支援室

連携施設スタッフ

歯科医師

食道癌の手術

術後早期離床

第１病日 歩行開始

第２病日 一般病棟へ

第１病日 抜管

ICUにて抜管、人工呼吸器の離脱をおこないます。

ICUにて1日100ｍ以上の歩行を目指します。

一般病棟へ歩行にて帰室するとともに、1日200ｍ以上の歩行を目指します。

食道癌の手術

・酸素ボンベも装着できます。

In 1POD

・第１病日初回歩行は医師を含め

２名、その後はNs１名の介助にて

転倒無く歩行をアシスト出来ます。

安全な歩行のために・・・

食道癌の手術

術後リハビリプログラム

理学療法士と共に作成したリハビリプログラムに基づき、 セーフティーウォーカーの使用から、胸腔ドレーン抜去後には エアロバイクの使用を行っています。

食道癌の手術

術後早期経腸栄養

抜管前小腸造影

経腸栄養開始

手術中

再建胃管より経腸栄養チューブを挿入します（胸骨後経路再建の場合）。

抜管が決定したら、薄めたガストログラフィンを経腸栄養チューブより注入し、小腸内の留置を確認すると共に、以降の腸蠕動確認の目安とする。

抜管、歩行が終了したら、第１病日午後より経腸栄養を開始します。

経口摂取開始１日目 手術の後は手術の影響で以前のように飲み込むことが難しくなっています。 食事を始めるために、少ないゼリーで意識して飲み込む訓練を行います。 以下の方法でゼリーを食べていきます。

① ① ②

①上図のように、ゼリーの真ん中に スプーンを垂直にまっすぐ差し込み、 切り込みを入れる。

②①で入れた切り込みから3mm くらい後ろにずらして、 スプーンをまっすぐ差し込む。

③容器を少し傾け、スライスされた ゼリーをすくい取る。

④ 同様にして3mm位に切り取っていく

垂直にまっすぐ

まずは飲む込む訓練から

スライスゼリーの作り方

少し傾けると すくいやすい

このようなスライスを 作ります

★食べ方のポイント • 正しい姿勢で • ゴクンと飲込むことを 意識して食べましょう • ゆっくり食べることを 意識して

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エンゲリードミニはこのスプーンを使って スライス法(別紙参照)で食べてください スプーンは、トレーにのせて返却してください

食道術後の食事のすすめかた 食道の術後は嚥下が難しくなるため、ゼリー食から食べる練習を始めていきます。

経口摂取開始 1日目 経口摂取開始 2日目 経口摂取開始 3日目

術後 6日目 7日目 8日目 9日目 10日目 11日目 12日目 13日目 14日目…

朝 造影 検査

三分粥

三分粥 五分粥 五分粥 全粥

10時 間食 間食 間食 間食 間食

昼 三分粥 三分粥 五分粥 五分粥 全粥 全粥

15時 間食 間食 間食 間食 間食 間食

夜 三分粥 三分粥 五分粥 五分粥 全粥 全粥

エンゲリード、アイオールソフトは、 お手持ちのスプーンで食べて構いません。 1回量を少なめにして、 スプーンに山盛りにしないように気をつけてください。

･姿勢を正しくして食べましょう。 ･一口量を少なめに、ゆっくり 時間をかけて食べましょう。 ･食後はすぐに横にならず、 30分くらいは座っていましょう。 しばらく座っていましょう。 又はベッドの頭側を上げて おきましょう

写真は実物大です。 食事アップのスケジュール

食べ方のポイント

食道5回食 三分粥(1/2) 食道5回食 五分粥(1/2)

食道5回食 全粥(1/2) ★このように食形態が変化していきます★

例) 例)

例)

・1回の食事提供量は通常の1/2量です。 ・1度に食べられる量が減ってしまうので、 10時と15時に間食で栄養摂取量を補います。

クリーム煮

三分粥 ゼリー みそスープ 五分粥

クリーム煮

フルーツ缶 みそスープ

卵とじ 高野豆腐の卵とじ

全粥

じゃがいもの煮物

みそスープ

クリーム煮

魚の照り焼き

食道癌の手術

食道癌の術後合併症 リスク JCOG9907 phase III

術前化学療法後の手術合併症

出血量 450ml

循環不全 2.6%

肺炎 14%

創感染 10%

縫合不全Minor 8.6%

縫合不全Major 6.0%

乳び胸 1.1%

膿胸 4.3%

反回神経麻痺 17.3%

高ビリルビン血症 2.1%

手術死亡 0.7%

食道癌の手術

食道がんの予後

2003年食道学会全国集計

食道癌の手術

食道癌術後の生存率の推移

全国がんセンター協議会

2012年集計

JCOG9204 手術単独

JCOG9204 手術+ 術後化療

JCOG9907 手術+

術後補助化学療法

JCOG9907

術前補助化学療法+手術

I 78.7% － － － －

II 44.0% 52% 61% 43% 55% cT1-

2:79% cT3:45%

III 26.2%

IV 8.7% － － － －

ご清聴ありがとうございました！

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