ccr - curs scurt.ppt
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
1/28
Cancerul colorectalCancerul colorectal
Prof. Dr. Liana GheorgheCentrul de Gastroenterologie & Hepatologie
Institutul Cinic Fundeni
UMF Carol Davila Bucuresti
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
2/28
CC repre!inta o cau!a "a#ora de "or$iditate siCC repre!inta o cau!a "a#ora de "or$iditate si"ortalitate% afectand"ortalitate% afectand din '( persoane din '(
persoanein ariile cuin ariile cuun standard socio)econo"ic crescutun standard socio)econo"ic crescut
Cea de aCea de a*)a locali!are "aligna*)a locali!are "ali
gnala $ar$ati% sila $ar$ati% si cea de acea de a
')a locali!are "aligna')a locali!are "alignala fe"ei +,- din totalulla fe"ei +,- din totalulcancerelor diagnosticate/cancerelor diagnosticate/
.' "ilioane noi ca!uri si 0(1 2(( decese3annual.' "ilioane noi ca!uri si 0(1 2(( decese3annual o"ania% '(((4 -.5 din incidenta6 1.- dino"ania% '(((4 -.5 din incidenta6 1.- din
decesele prin cancerdecesele prin cancer
Magnitudine epide"iologica
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
3/28
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
4/28
Atiopatogenie
I. Factori de "ediu"acro) si "icronutri"ente cu rol predispo!ant +grasi"i
saturate% dieta hipercalorica/ sau protector +grasi"i
nesaturate% vegetale si 9$re ali"entare% calciu% vita"ine
antio7idante/
II. Factori genetici) ano"alii genetice "ostenite interesand gene desuscepti$ilitate +for"ele genetice de CC/
) ano"alii genetice do$andite in procesul de
carcinogene!a "ultistadiala +for"ele sporadice de CC/
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
5/28
I. Factori de "ediu
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
6/28
Consu"ul crescut de carne si grasi"i saturateConsu"ul crescut de carne si grasi"i saturate+carne de vaca% porc% uleiul de poru"$/+carne de vaca% porc% uleiul de poru"$/predispunepredispune la de!voltarea CC% indeose$i lala de!voltarea CC% indeose$i lanivelul colonului stang prin efectul proliferativnivelul colonului stang prin efectul proliferativasupra epiteliului colonic +5()8( vs ()8dinasupra epiteliului colonic +5()8( vs ()8din
ratia calorica/ratia calorica/ Dieta hipercalorica% o$e!itatea% sedentaris"ul Dieta hipercalorica% o$e!itatea% sedentaris"ul
rol predispo!antrol predispo!ant
Macronutri"ente
Consu"ul crescut de vegetale si 9$reConsu"ul crescut de vegetale si 9$re
ali"entareali"entare)) "aterialul din plante re!istent la"aterialul din plante re!istent la
digestia en!i"atica in tractul digestiv superior%digestia en!i"atica in tractul digestiv superior%alcatuit dintr)o "i7tura de co"pusi glucidicialcatuit dintr)o "i7tura de co"pusi glucidici+celulo!a% he"icelulo!a% pectine/ si non)+celulo!a% he"icelulo!a% pectine/ si non)
glucidici +lignina/ 4glucidici +lignina/ 4efect protector inefect protector incarcinogene!a colorectalacarcinogene!a colorectalaprinprin agenti speci9ci
agenti speci9ci+grupari alil)sul9d% antio7idanti/ si+grupari alil)sul9d% antio7idanti/ si proprietati
proprietati
9!ico)chi"ice9!ico)chi"ice+ volu" fecal% ti"p tran!it%+ volu" fecal% ti"p tran!it%
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
7/28
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
8/28
e!ultate echivoce in studiile u"anee!ultate echivoce in studiile u"ane Diete hipocalorice% hipolipidice +E'8 din aportulDiete hipocalorice% hipolipidice +E'8 din aportul
caloric !ilnic% cu cresterea aportului lipidelorcaloric !ilnic% cu cresterea aportului lipidelornesaturate/% cresterea continutului de 9$renesaturate/% cresterea continutului de 9$reali"entare +'8 g3!i/% fructe si legu"e prospete%ali"entare +'8 g3!i/% fructe si legu"e prospete%
supli"ente de calciu% seleniu si vita"inesupli"ente de calciu% seleniu si vita"ineantio7idanteantio7idante
Indicatii4Indicatii4
su$iectii cu risc crescut de CC +for"e ereditaresu$iectii cu risc crescut de CC +for"e ereditarede cancer% adenoa"e si cancere in antecedente/de cancer% adenoa"e si cancere in antecedente/
toti su$iectii interesati de "odi9carea dietei intoti su$iectii interesati de "odi9carea dietei inscopul pro9la7iei CCscopul pro9la7iei CC
Modi9carea dietei in scopulpro9la7iei CC
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
9/28
II. Factori genetici
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
10/28
Factori genetici
CC este o afectiune heterogena din punctCC este o afectiune heterogena din punctde vedere geneticde vedere genetic
;no"aliile genetice asociate cu CC per"it;no"aliile genetice asociate cu CC per"itclasi9carea in4clasi9carea in4
CC sporadic +i!olat% non)ereditar/4CC sporadic +i!olat% non)ereditar/428 din28 dintotalitatea CCtotalitatea CC
ano"aliile genetice sunt do$andite in cursul vietii% su$ano"aliile genetice sunt do$andite in cursul vietii% su$actiunea factorilor de "ediuactiunea factorilor de "ediu
CC ereditar4CC ereditar4'8 din totalitatea CC%'8 din totalitatea CC%
caracteri!at prin ano"alii genetice "ostenite% pre!ente incaracteri!at prin ano"alii genetice "ostenite% pre!ente in"o"entul conceptiei% intersand gene predispo!ante"o"entul conceptiei% intersand gene predispo!ante
'( CC fa"ilial'( CC fa"ilial
polipo!a adeno"atoasa fa"iliala +F;P/ polipo!a adeno"atoasa fa"iliala +F;P/
8 cancer colorectal ereditar non)polipo!ic +H>PCC/8 cancer colorectal ereditar non)polipo!ic +H>PCC/+sindro" Lnch/+sindro" Lnch/
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
11/28
Modelul carcinogene!ei in CCsporadic
Mucoasa normala Epiteliu
hiperproliferativ
Adenom
precoce
Invazie
MetastazareCarcinom Adenom
avansat
Anomalii de metilareAnomalii de metilare Mutatii inactivatoareMutatii inactivatoare
APCAPC
MutatiiMutatiiactivatoare k-rasactivatoare k-ras
MutatiiMutatiiinactivatoare p53inactivatoare p53
Alte anomaliiAlte anomalii!"# etc$%!"# etc$%
Anomaliile &eneticeAnomaliile &enetice asociate cuasociate cudezvoltarea CC'dezvoltarea CC' sporadicsporadic
!$!$ mutatii activatoare interesandmutatii activatoare interesandprotooncogeneleprotooncogenele((ras%ras%
)$)$ mutatii inactivatoare care determina pierderea heterozi&ozotatiimutatii inactivatoare care determina pierderea heterozi&ozotatii
genelor de supresie tumorala (antioncogene)genelor de supresie tumorala (antioncogene)APC si p53APC si p53%%
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
12/28
Cancerul colorectal ereditar non)polipo!ic +H>PCC/ +sindro" Lnch I
si II/
;fectiune auto!o"al do"inanta;fectiune auto!o"al do"inanta Cea "ai frecventa for"a de cancer ereditarCea "ai frecventa for"a de cancer ereditar
Datorita fenotipului necaracteristic% prevalentaDatorita fenotipului necaracteristic% prevalentareala in populatia generala nu este cunoscutareala in populatia generala nu este cunoscuta+4'(( ) 4(((+4'(( ) 4(((
Genele de suscepti$ilitate4 gene de sta$ilitateGenele de suscepti$ilitate4 gene de sta$ilitate+anti)"utatoare/4 hMLH% hM
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
13/28
Criteriile ;"sterda" pentrudiagnosticul H>PCC
Mini"u" * rude cu CC sau cancere H>PCC)Mini"u" * rude cu CC sau cancere H>PCC)asociateasociate
Una dintre acestea ruda de gradul I cu celelalteUna dintre acestea ruda de gradul I cu celelaltedouadoua
Mini"u" ' generatii succesive afectateMini"u" ' generatii succesive afectate Cel putin una dintre tu"ori diagnosticata la varstaCel putin una dintre tu"ori diagnosticata la varsta
tanara +E 8( ani/tanara +E 8( ani/
Fenotip polipo!ic +F;P/ a$sentFenotip polipo!ic +F;P/ a$sent
;denocarcino"ul con9r"at prin e7a"en;denocarcino"ul con9r"at prin e7a"enhistopatologichistopatologic
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
14/28
;fectiune autoso"al do"inantacaracteri!ata prin de!voltareaprogresiva a sute3"ii de polipiadeno"atosi colonici +in "edie% ((()8 (((/ care ine7ora$ildegenerea!a "align in a$sentatrata"entului pro9lactic opti"progra"at +risc cu"ulativ de"aligni!are (( in decursulvietii% 1( pana la 5( de ani/.
;fectiune "onogenica +gena ;PC8 ')''/
;fectiunea repre!intaapro7i"ativ din toate for"elede CC
Fenotip colonic caracteristic%
Polipo!a adeno"atoasa fa"iliala
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
15/28
Cancerul colorectal fa"ilial
*e caracterizeaza prin a&lutinarea intrafamiliala a*e caracterizeaza prin a&lutinarea intrafamiliala aCC'+ fara a respecta un model mendelian+ precumCC'+ fara a respecta un model mendelian+ precumin ,AP./PCCin ,AP./PCC
Prezenta unei rude de &radul I cu CC' se asociazaPrezenta unei rude de &radul I cu CC' se asociazacu un risc de )-01 mai mare de CC' comparativ cucu un risc de )-01 mai mare de CC' comparativ cupopulatia &enerala+ indeose2i daca aceastapopulatia &enerala+ indeose2i daca aceastapersoana a fost dia&nosticata su2 4 de anipersoana a fost dia&nosticata su2 4 de ani
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
16/28
Modelul carcinogene!ei in CCereditar
MicrosatelitiiMicrosatelitii))secvente scurte si repetitive ;D>secvente scurte si repetitive ;D>+de peste (( ((( ori la nivelul unui geno"/+de peste (( ((( ori la nivelul unui geno"/caracteri!ate prin insta$ilitate crescuta la "utatiicaracteri!ate prin insta$ilitate crescuta la "utatii+hiper"uta$ilitate/+hiper"uta$ilitate/
Modelul carcinogene!ei in doua trepte4Modelul carcinogene!ei in doua trepte4 "utatii interesand genele anti"utatoare sunt"utatii interesand genele anti"utatoare sunt
pre!ente la indivi!ii suscepti$ili din "o"entulpre!ente la indivi!ii suscepti$ili din "o"entul
conceptiei% conferind colonocitului oconceptiei% conferind colonocitului oinsta$ilitate geno"ica intrinseca +fenotipinsta$ilitate geno"ica intrinseca +fenotip"utator/"utator/
pe fondul acestei hiper"uta$ilitati% eveni"entepe fondul acestei hiper"uta$ilitati% eveni"entegenetice ulterioare deter"ina aparitiagenetice ulterioare deter"ina aparitia
fenotipului "alignfenotipului "align
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
17/28
;specte "acroscopice
Peste -0 se de!volta dinPeste -0 se de!volta dinadenoa"e colorectaleadenoa"e colorectalepree7istentepree7istente
55aspecte "acroscopiceaspecte "acroscopiceclasice4clasice4
polipoid sau e7o9ticpolipoid sau e7o9tic+'(/+'(/
vegetantvegetant
in9ltrativ)ulceratin9ltrativ)ulcerat
steno!antsteno!ant la care se adaugala care se adauga
aspectele plateJ +$edaspectele plateJ +$edo?er/ caracteristice CCo?er/ caracteristice CCin IBD si CC de novoJin IBD si CC de novoJ
CC steno!antCC steno!ant
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
18/28
;specte "icroscopice
Ma#oritatea CCMa#oritatea CC+=-8/ sunt+=-8/ suntadenocarcinoa"eadenocarcinoa"e
aspecteaspecte"icroscopice4"icroscopice4 adenocarcino" $ine%adenocarcino" $ine%
"oderat% sla$"oderat% sla$diferentiat sidiferentiat si
nediferentiatnediferentiat adenocarcino"adenocarcino"
"ucinos in inel cu"ucinos in inel cupeceteJ si coloidpeceteJ si coloid
carcino" schiroscarcino" schiros
+reactie des"oplastica+reactie des"oplastica
;dK cu celule i!olate;dK cu celule i!olate
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
19/28
Clasi9carea DuKes3>M
(% M(/
Cancerul e7tins la "ucoasa si su$"ucoasaCancerul e7tins la "ucoasa si su$"ucoasa
(% M(/
B4B4Cancerul e7tins la "usculara propria%Cancerul e7tins la "usculara propria%nedepasind)onedepasind)o
B'4B'4Cancerul e7tins prin pereteCancerul e7tins prin peretelelee7tracolonice7tracolonic
% M(/
C4C4Metasta!e ganglionare interesand )5 lgg.Metasta!e ganglionare interesand )5 lgg.
regionaliregionaliC'4C'4Metasta!e ganglionare interesand = 5 lgg.Metasta!e ganglionare interesand = 5 lgg.
rregionaliegionali
% M/
Metasta!e la distantaMetasta!e la distanta
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
20/28
Manifestari clinice
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
21/28
Manifestari clinice
Persoanele = 8( ani care pre!intaPersoanele = 8( ani care pre!intatul$urari de tran!ittul$urari de tran!itrecent instalate%recent instalate%HDIHDIsausauane"ie feriprivaane"ie feriprivatre$uietre$uieinvestigate pentru suspiciunea deinvestigate pentru suspiciunea de
CC NCC N
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
22/28
Diagnosticul CC
La persoanele si"pto"aticeLa persoanele si"pto"atice
++"anifestari"anifestari
clinice evocatoare/clinice evocatoare/ inspectia si tuseul rectalinspectia si tuseul rectal
sig"oidoscopia e7i$ila +pri"ii 0( c"/sig"oidoscopia e7i$ila +pri"ii 0( c"/
colonoscopia totala +acuratete -2/ ) per"itecolonoscopia totala +acuratete -2/ ) per"ite
dg histopatologic si indepartarea adenoa"elordg histopatologic si indepartarea adenoa"elorcolorectalecolorectale
irigogra9a cu du$lu contrast +sensi$ilitate 1*/irigogra9a cu du$lu contrast +sensi$ilitate 1*/) sensi$ilitate li"itata in seg"entele distale) sensi$ilitate li"itata in seg"entele distale
La pacientii asi"pto"aticiLa pacientii asi"pto"atici 4 screening si4 screening sisupravegheresupraveghere )) investigatiile efectuate Oninvestigatiile efectuate Onscopul detectiei cancerului colorectal si le!iunilorscopul detectiei cancerului colorectal si le!iunilorpre"aligne +adenoa"e/ la persoanelepre"aligne +adenoa"e/ la persoaneleasi"pto"aticeasi"pto"atice+pacientii asi"pto"atici+pacientii asi"pto"atici cu risccu riscstandardstandardsi pacientii asi"pto"aticisi pacientii asi"pto"atici cu risccu risccrescutcrescut/./.
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
23/28
Populatia asi"pto"atica cu riscstandard
ColonoscopiaColonoscopia%% efectuat laefectuat la( ani( aniintervalintervalOncepQnd cu vQrsta deOncepQnd cu vQrsta de8( de8( de
aniani
.
.
Din motive complexe (fnanciare,Din motive complexe (fnanciare,disponibilitatea colonoscopiei etc.), ndisponibilitatea colonoscopiei etc.), nnumeroase tari, screeningul colonoscopicnumeroase tari, screeningul colonoscopic
al populatiei asimptomatice cu riscal populatiei asimptomatice cu riscstandard nu poate f eectuat.standard nu poate f eectuat.
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
24/28
Populatia asi"pto"atica cu risccrescut4 F;P si H>PCC
n familiile cu FAPn familiile cu FAP% copiii OncepQnd cu% copiii OncepQnd cuvQrsta devQrsta de()' ani()' ani%% sunt supusi uneisunt supusi unei sig"oidoscopii lasig"oidoscopii la9ecare )' ani9ecare )' ani
detectia polipilor colonici constituie o indicatiedetectia polipilor colonici constituie o indicatiepentrupentru procto)colecto"ia pro9lactic%procto)colecto"ia pro9lactic% datoritdatorit
riscului de "aligni!are de apro7i"ativ (( alriscului de "aligni!are de apro7i"ativ (( alacestor polipi.acestor polipi.
n familiile cu HNPCCn familiile cu HNPCC% e7a"inarea tre$uie s% e7a"inarea tre$uie sOnceap de laOnceap de lavQrsta de '()'8 de ani sau cu 8 anivQrsta de '()'8 de ani sau cu 8 ani
"ai devre"e"ai devre"e decQt cel "ai ti"puriu cancerdecQt cel "ai ti"puriu cancerdiagnosticat On fa"ilia respectiv. A7a"inareadiagnosticat On fa"ilia respectiv. A7a"inareacolonoscopic se efectuea!colonoscopic se efectuea! la ' ani intervalla ' ani intervalpQn la 5( de anipQn la 5( de ani% iar apoi% iar apoianual.anual.
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
25/28
Populatia asi"pto"atica cu risccrescut4 CC fa"ilial
Subiectii cu istoric familial de cancerSubiectii cu istoric familial de cancercolorectal (CFC)colorectal (CFC) sunt ur"ritisunt ur"riticolonoscopiccolonoscopicla ( ani intervalla ( ani intervalOncepQndOncepQnd
cu vQrsta decu vQrsta de5( de ani5( de ani+On ca!ul On care o+On ca!ul On care osingur rud de gradul I a fostsingur rud de gradul I a fost
diagnosticat cu cancer colorectal% ladiagnosticat cu cancer colorectal% la
peste 0( de ani/ sipeste 0( de ani/ si la 8 ani intervalla 8 ani interval
OncepQnd cu 5( de ani +dac cancerulOncepQnd cu 5( de ani +dac cancerulcolorectal a fost diagnosticat su$ 0( decolorectal a fost diagnosticat su$ 0( de
ani sau e7ist ' rude de gradul I cuani sau e7ist ' rude de gradul I cu
cancer colorectal On antecedente%cancer colorectal On antecedente%
indiferent de vQrst/.indiferent de vQrst/.
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
26/28
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
27/28
rata"entCC re!eca$il +,2(/
Cancerul colonic re!eca$ilCancerul colonic re!eca$ile!ectia chirurgicala a tu"orii si ganglionilor li"faticie!ectia chirurgicala a tu"orii si ganglionilor li"faticisateliti i"ediat dupa dg includerea in re!ectie asateliti i"ediat dupa dg includerea in re!ectie aunui seg"ent inde"n de "ini"u" 8 c" distal siunui seg"ent inde"n de "ini"u" 8 c" distal sipro7i"al de tu"orapro7i"al de tu"ora
Pacientii in stadiile B'% C chi"ioterapie ad#uvantaPacientii in stadiile B'% C chi"ioterapie ad#uvanta+asociata re!ectiei curative/ cu 8FU si calciu folinat+asociata re!ectiei curative/ cu 8FU si calciu folinat
Ur"arire postop4 CA;% U
-
7/24/2019 CCR - CURS SCURT.ppt
28/28
ratamentCC' nerezeca2il metastatic+ stadiul 6 /M I7%
'ezectia chirur&icala a metastazelor'ezectia chirur&icala a metastazelor
Chimioterapie sistemica paliativa 5,8+ calciuChimioterapie sistemica paliativa 5,8+ calciu
folinat%folinat%
Chimioterapie intraarteriala 5,8'6%Chimioterapie intraarteriala 5,8'6%
ImunoterapieImunoterapie