ccx 30 julio13villa

7/21/2019 ccx 30 julio13villa

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Elizabeth Lorena Snchez Ramrez

Residente de 3 ao de TYO.

Hospital General de la Villa


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FI Sexo: Femenino

Edad: 20 aos

Religin: Civil: Soltera Escolaridad: Estudiante

Originaria y residente: DF


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Antecedentes. AHF

Interrogados y negativos

APNP Habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y

extradomiciliarios, desconoce grupo sanguneo

APP Niega alrgicos, quirrgicos, traumticos, quirrgicos, niega

trasfusionales, crnico degenerativos. Toxicomanaspositivas refiere inhalacin con PVC. Cada 8 das en losltimos meses.

AGO M: 13 aos CM:30 X 3, IVSA:17 aos , MPF: ninguna


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PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente femenina de 20 aos de edad quien inicia el da

13 de julio del 2013, aproximadamente a las 2:30 hrs.

Refiere haber sufrido accidente en moto y salirproyectada de est, al viajar en carril de alta velocidad

y contundir con vehculo automotor; refiere haber sidola segunda tripulante de tres pasajeros y no llevar cascoal momento del accidente automovilstico.


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Exploracin fsica

SV

TA: 90/60, Fc: 76x, Fr: l8x, Temp 36.5C

Alerta, consciente, orientada, Glasgow de l5 pts.,cardiopulmonar aparentemente sin compromiso,

extremidad torcica integra simtrica sin compromisoneurovascular distal, fuerza muscular de 5 de 5 dedaniels, sensibilidad conservada.


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EF. Dirigida Extremidad plvica asimtrica a

expensas de la izquierda con aumento

de volumen y deformidad ycrepitacin sea en tercio distal defmur izquierdo y tobillo izquierdo eincapacidad para la bipedestacin ydeambulacion


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EF. Dirigida En extremidad plvica izquierda a

nivel del muslo izquierdo se observa

3 herida de aproximadamente entrede 10 a 15 cm cada una, en reginanterior de muslo izquierdo conexposicin sea de tercio distal de

fmur y tejido contundido delcudriceps.


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EF Dirigida Continuacin

Adems; se observa herida deaproximadamente de 3 cm en reginanteromedial de pierna izquierda, as como

a nivel del tobillo izquierdo se observa anivel de posteromedial herida deaproximadamente de l5 cm con exposicinde tendn calcneo y tibial posterior, seobserva tejido contundido y exposicin seade malolo medial y plafn tibial.

Se observa incapacidad para la dorsiflexinde tobillo as como retardo capilar de 4segundos, pulso palpable y disminuido,fuerza y sensibilidad no valorable.


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Estudio radiografico Rx : AP DE RODILLA IZQUIERDA SE

OBSERVA perdida de continuidad sea

a nivel metafisiaria distal de fmur anivel supra e intercondilea condesplazamiento mayor de 3 mm y contrazo multifragmentada.


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Estudio radiografico RX. AP DE TOBILLO IZQUIERDO se

observa perdida de continuidad sea enmalolo lateral izquierdo en regin

suprasindesmal, con trazo transversoms desplazamiento hacia medial.

Adems se observa perdida decontinuidad sea en regin de plafntibial con escaln articular y maleolomedial con trazo transverso ; masperdida de la congruencia articularTibioperonea-astragalina izquierda


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Dx: ingreso:

Trauma de alta energia.

Fractura expuesta supraintercondilea de fmur

izquierdo tipo 33C3.3 de la ao, Gustillo tipo IIIA. Fractura luxacion expuesta Bimaleolar de tobillo

izquierdo tipo C de Weber tipo 44C2.2 de la ao,Gustillo IIIB

Fractura de plafn tibial tipo I de Ruedi-Allgower. Extremidad severamente lesionada.


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ISS:19 MESS 6

Escala de severidad de lesiones. Respiratorio =0

SNC= 1 trauma cerrado sin perdida de

la conciencia Cardiovascular=2

Perdida hemtica 10 al20% Abdomen y pelvis=0

Extremidades =4 Dos fracturas mayores ,

aplastamiento o amputacin General =0 (4x4)+2+1=19

factor= 3 Fractura abierta o mltiples

Isquemia= 2 llenado capilar disminuido

Shock =1 Presin sistlica transitoria


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TRATAMIENTO INICIAL.

INGRESA A ORTOPEDIA

INMOVILIZACIN: FRULA LUMBOPODALICA

SE SOLICITA BH QS ES TIEMPOS PROTOCOLO QUIRRGICO

TX TEMPORAL: CURA DESCONTAMINADORA

SE SOLICITA INTERCONSULTA A CIRUGA

GENERAL PARA VALORACIN VASCULAR DEREGIN DE TOBILLO IZQUIERDO.


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13.07. l3

TP 9.6 SEG,

115 %,

INR 0.94, TPT 22.4 SEG,

GLUCOSA 134 mg/dl

BUN 10 mg/ dl

UREA 21.40 mg/dl,

CREA 0.8 mg/dl

BH 13.5 HTO 40.2

plaq 371


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13.07.13 Se realiza lavado y desbridamiento

quirrgico Cura descontaminadora.

Se procede a lavado copioso con solucinsalina al 9 % ms desbridamiento de tejidodesvitalizado segn los criterios de scullyms escarificacin sea.

Hallazgos: Fractura expuesta de femur izquierdo con

comunicacin articular

Fractura espuesta de tobillo izquierdo concontusin nerviosa y lesion de maleolares


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Ciruga general Realiza : Una incision postero medial,proceden a

la hemostasia y ligadura de labifurcacin de las maleolares interna

Hallazgos: Se observan region anterior del tobillo

sin lesion de los extensores, pulsopresente de la arteria dorsal pedia ytibial anterior

No se observa tibial posterior Llenado capilar retardado, pulso

disminuido


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15.07.13 biometra hemtica

posquirrgica BH:6.7,

HTO: 20.0

PLAQ: 139

Se transfunden 2paquetes globulares

TP:10.5

88%

INR: 1.06 TPT: 24.0

GLUC: 152 mg/dl

BUN 9mg/dl

Urea: 19.26 mg/dl

Crea: 0.9mg/dl


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17 .07.13

Tratamiento quirrgico. Se realiza lavado y desbridamiento

quirrgico ms colocacin de fijador

externo en miembro plvico izquierdo Hallazgos:

Arteria tibial posterior contundida,fractura de calcneo izquierdo poravulsin

Perdida de cutanea a nivel del tendncalcaneo.


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Tratamiento quirurgico Conformacin del fijador.

Fijador externo en femur izquierdounilateral, uniplanar con doble

barra articulado. Fijador externo en tobillo

izquierdo unilateral, biplanar(delta), con doble barra.

Mller, Manual de osteosintesis pp374.


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Radiografas posquirrgicas


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Radiografas posquirrgicas


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Se solicita valoracin por ciruga

plstica Recomienda realizar

desbridamiento quirurgicoseriados con toma de cultivo


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R1: clasificacion de fracturas

expuestas, criterios de

extremedidad severamentelesionada


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Fracturas de tercio distal de femur

Comprenden de 4 a 6% de todas las fracturasfemorales

Ocurren dentro de sus 9 centmetros terminales en la unin

diafisis metafisiaria y los cndilos femorales. Ocurren en una distribucin bimodal de 15-50 aos de

edad.

Se deben trauma de alta energa Asi mismo; existe una elevada tasa de fracturas expuestas


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Clasificacin de NEERLa clasificacin de NEER (1967)

Admite cuatro grupos Grupo I: Fracturas con mnimo

desplazamiento

Grupo IIA: Fracturas condesplazamiento medial de loscndilos

Grupo IIB: Fracturas condesplazamiento lateral de los

cndilos Grupo III: Fracturas

combinadas, supracondleasy diafisarias.


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Clasificacin de la AO Tipo A: extra-articulares

Tipo B: unicondleas o

parcialmente articulares Tipo C : fracturas con compromiso

articular

33C2 de la AO


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Fracturas expuestas Constituyen una de las patologas ms frecuentes

dentro del campo de la traumatologa y ortopedia Se define

Aqulla en la que los extremos seos han penetrado la piel yen la que existe lesin de gravedad variable de los tejidos quela recubre, encontrndose el hueso en contacto con el medioexterno.


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Clasificacin de GustilloVeliskakis. Propuso un sistema de clasificacin.

Ramn B. Gustilo (1976)

Describi una clasificacin de las fracturas abiertas en 3 grados.

En 1984 subdividi el grado ms severo en 3 subtipos


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Clasificacin de la AOTegumentos abiertos IO(Integuments Open)

IO1 = Piel perforada desde dentro

IO2 = Perforacin de la piel desdefuera < 5 cm.

IO3 = Despegamiento localcontusin > 5 cm

IO4 = Prdida de piel, contusinprofunda

IO5 = Desguantado abierto

Lesin neurovascular NV

NV1 = Sin lesin

NV2 = Lesin nervio aislado

NV3 = Lesin vascular local

NV4 = Lesin neurovascular

combinadaNV5 = Amputacin sub-total ototal


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Clasificacin de la AOLesiones de Msculo o Tendn MT

MT1 = Sin lesin

MT2 = Aislada (un compartimiento)MT3 = Dos o ms compartimientos

MT4 = Prdida de masas musculares,tendn

MT5 = Sndrome compartimental


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Clasificacin Tscherne y estern Disearon una clasificacin especfica para las fracturas abiertas

La utilidad de esta clasificacin es que permite estimar un pronstico eventual.


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Fracturas expuestas articulares.


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Dao vascularGenerales shock, paro circulatorio

Locales

Duros

Hemorragia , hematoma en expansin, soplo,

Signos de isquemia: Como dolor, palidez, llenado capilar lento, pulso ausente,parestesia, parlisis y piel fra

Blandos

Historia de sangrado, pulso dbil, dficit neurolgico y herida prxima a un vaso

Son sometidos a observacin y estudio


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Fracturas de tobillo

44c2


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Amputar o salvar la extremidad

Ante una severa lesin de extremidad

Surge la disyuntiva

salvar o amputar En los grados III C se valora la

amputacin

Se han diseado numerosos

ndices predictivos


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R2 R2: tratamiento

inicial en fracturas

expuestas y manejo

de la extremidad

severamente

lesionada


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AntibioticoterapiaSe comienza en la sala de urgencia Se recomienda las cefalosporinas de 1 y 2 generacin para FA Tipo I y II.

El tratamiento se extender por 3 a 5 das

Se recomienda cefalosporina de 3 generacin ms aminoglucosido en caso de FATipo III

Por 5 das y se puede repetir en el momento del cierre, osteosntesis oinjerto seo

En las heridas susceptibles de contaminacin por anaerobios

se utiliza penicilina G asociada con metronidazol o clindamicina


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Antibioticoterapia Patzakis y cols, demostraron una reduccin marcada en

la incidencia de infeccin en la administracin decefalosporina mas aminoglucosido.

Lesiones producida en el campo, lesiones vasculares asociadasa isquemia, o necrosis tisular

Se debe de administrar penicilina o ampicilina.

Dellinger y cols Demostraron que la duracin de la antibioticoterapia

debe de ser por un mnimo de 3 das.


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Desbridamiento

Tomar muestra para el cultivo, lo que se repite al final del desbridamiento.

El primer paso

Los extremos seos deben cepillarse y someterse a un curetaje mnimo.

La reseccin del tejido desvitalizado as como la extraccin de cuerpos extraosLa extensin se determina mediante los criterios de ScullySe recomienda copiosa irrigacin con solucin salinaEl volumen de la irrigacin depende de la contaminacin y la amplitud del desbridamiento

Se comienza por la reseccin de los bordes de la herida

lo mejor es posponer la reparacin entre 2 y 6 semanas despus de la cobertura de PB

Lesin nerviosa:

debe conservarse la integridad musculotendinosa sin comprometer el desbridamiento.

Lesin tendinosa:

se requiere adecuada hemostasis, que garantice la irrigacin arterial y el drenaje venoso mediante suturaLa estabilizacin se ejecuta primero que la revascularizacin.

Lesin vascular:


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Lavado y desbridamiento

quirrgico. Uno de los protocolos existentes:

Consiste el lavar con 10 litros de solucin salina, aadiendo50, 000U de bacitracina y 100,000U polimixina

Desbridamiento quirurgico Criterios de viabilidad

Sangrado

Color Consistencia

contractibilidad

Cierre de la herida


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Cierre de la herida

El cierre de las PBes esencial para

evitar la muerte deltejido y controlar la

infeccin

Las lesiones extensas,contaminadas o

cuando exista tensinpara la sutura, sedejarn abierta

Un principio fundamental es el redesbridamiento a las 48-72 h.

El momento para el

cierre definitivo esdebatido

La mayora considera

ptimo entre 3 y 7 das

Colgajos: se utiliza en lesiones con exposicin dearticulaciones, tendones y huesos.

La transferencia de

tejido local o adistancia

Colgajos pediculados

y libres


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En el AO Principles of Fracture

Management quin debe realizar la reparacin de los tejidos

blandos? como ortopedistas, tenemos el deber de cuidar

integralmente la lesin, tratando no slo el hueso sinotambin el ambiente que lo rodea.


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Reconstruccin de partes blandas.La cobertura de las partes blandas previene:

La contaminacin secundaria de la herida

Previene del dao seo, articular o de tendones.

Facilita la irrigacin del foco de fractura Permite su consolidacin

Facilita la accin de los antibiticos.

econs rucc n e e ec os e


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econs rucc n e e ec os etejido blando

La reconstruccin Se debe de realizar despus de:

Reparar la lesin vascular

Osteosntesis

Desbridar el tejido desvitalizado ycontaminado.

Antes de cualquier cobertura final deuna herida.

Las pequeas reas de hueso o tendnexpuesto pueden ser tratadas: Con curaciones

Con dispositivo VAC


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El ortopedista que trata el traumamusculoesqueltico:

Debe ser tambin capaz deenfrentarse al manejo de losdefectos de cobertura.

Sus indicaciones dependen:

Tipo de lesin

Su ubicacinanatmica

Los tejidos remanentes


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La fijacin externa Constituye hoy por hoy el mtodo ms seguro para

estabilizar una fractura abierta ya que no incluye materialde osteosntesis en el foco de fractura y permite acceso

adecuado a las partes blandas y la movilidad de lasarticulaciones vecinas.


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Fijacin externa

Es aceptado en el tratamiento de las lesionesms severas Se reserva:

Las FA con dao severo de PB Fracturas conminuta Con defecto de sustancia sea de ms del

50 % de la circunferencia Segmentaras Lesiones mltiples Fracturas en zonas quemadas o asociadas

con reparacin vascular Fracturas articulares severas.


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La fijacin externa La fijacin externa

En las lesiones expuestas cobra importancia debido a queconstituye su indicacin ms universalmente reconocida.

Los fijadores externos pueden ser utilizados de forma definitivahasta la consolidacin de la fractura.


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Criterios de amputacin de una

extremidad lesionada Frank Hastings Hamilton

En la Guerra Civil en los EE. UU La disyuntiva salvacin vs. amputacin de una extremidad severament

e lesionada Defini:

Cualquier intento de conservacin de la extremidad no deba comprometer la vida del paciente ni la funcin de la extremidad.


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ndice del sndromede la extremidad lesionada (ISEL)Gregory y cols

(1985) . En la serie inicial retrospectiva un 100 % de pacientes con un ISEL mayor que 20 puntos requirieron amputacin.


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MESS

En 1990, Johansen ycols propusieron

Puntuacin de severidadde la extremidad lesionada (PSEL)


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R3:complicaciones a corto ylargo plazo dependiendo del

tratamiento propuesto


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Complicacin temprana. La complicacin mas frecuente de las fracturas abiertas son: La infeccin

Los riesgo de infeccin esta relacionada con la gravedad de la lesin.

Tipo I= 0 al 2 %

Tipo II= 2 al 10%

Tipo III= 10 al 50% Toda fractura abierta debe de considerarse como contaminada

Sindrome compartimental


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Complicacin de la fijacin externa. Infeccin del trayectos de los clavos

La incidencia total de infeccin Fue de 9,85% ; presentndose en los primeros 30 das.

El germen causal mas frecuente es Staphylococcus aureusen el 57,14%.

Todos los infectados recibieron manejo con fijacin externaprovisional hasta 21,2%

Mala alineacin de la fractura


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Complicaciones tardas.

Seudoartrosis

Consolidacin viciosa.

Falta de unin.


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R4:metaanalisis de extremidadseveramente lesionada, manejo

actual.

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