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TRANSCRIPT
ELGA Gesundheitsdaten CDA Pathologiebefund für das
österreichische Gesundheitswesen 5
Implementierungsleitfaden
[1.2.40.0.34.7.XXX]
Datum: Mai 2013
Version: 0.65
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Dokumenteninformationen
Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle personenbezogenen Bezeichnungen
jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind.
Des Weiteren ist zu beachten, dass unter dem Begriff „Patient“ ebenso Bürger, Kunden,
Klienten gemeint sind, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als
auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf
hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden, Klienten mit
einbezieht.
Status
Das Dokument befindet sich derzeit in Arbeit, daher nicht vollständig und
möglicherweise nicht durchgängig konsistent. Der Leitfaden kann noch nicht
implementiert werden.
Dieses Dokument wurde von der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Pathologiebefund“ im Konsens
erarbeitet und zur öffentlichen Kommentierung verabschiedet („Final Working Group Draft“).
Kommentare können bis zum 31.12.2011 an [email protected] gesendet werden. Weitere
Informationen dazu finden sie unter www.elga.gv.at.
Revisionsliste
Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 6.4, „Revisionsliste“.
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Harmonisierung
Arbeitsgruppe zur Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der
„Arbeitsgruppe“, bestehend aus den unten genannten Personen.
Kürzel Organisation Person1
Projektleiter
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Autoren, Fachkoordinator und Moderator
SS FH Technikum Wien Stefan Sauermann
MF FH Technikum Wien Matthias Frohner
Org-Kürzel Organisation Person1
Ärztliche Vertreter
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern
Ried
Milo Halabi
Klinikum Wels-Grieskirchen Walter Höbling
Kaiser-Franz-Josef-Spital Harald Kirschner
Hanusch Krankenhaus Alexander Nader
Landeskrankenhaus Feldkirch Ulrike Gruber-Mösenbacher
Barmherzige Schwestern Linz Georg Hutarew
Krankenhausträger
1 Personen sind ohne Titel angegeben
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KAV Wien Konrad Hölzl
Landesnervenklinik Linz Rene Silye
TILAK Christian Stark
Softwarehersteller / Befundprovider
AGFA Jacqueline Fedy
A1 Telekom Alexander Gürtler
x-tention Carmen Hinterobermaier
GRZ Linz Josef Pretzl
AKH Wien Peter Birner
GRZ Linz Achim Mühlberger
AKH Wien Thomas Wrba
Universitäten / Fachhochschulen
FH Technikum Wien Alexander Mense
FH Technikum Wien Philipp Urbauer
Medizinische Universität Graz Peter Regitnig
FH Technikum Wien Mathias Forjan
Öffentliche Verwaltung
Bundesministerium für Gesundheit Kathrin Morawetz
Hauptverband der Sozialversicherungen Romana Ruda-
Fleischhacker
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Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation
Kürzel
Organisation Person
Österreichische Gesellschaft für Pathologie Andreas Chott
Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich
Sozialmedizinisches Zentrum Ost Thomas Leitha
Systema Herbert Matzenberger
NÖ Ärztekammer Peter Niedermoser
Landeskrankenhaus Graz West Kurt Prein
Vinzenz Gruppe Stefan Rausch-Schott
Österreichische Ärztekammer Lukas Stärker
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Hinweise zur Nutzung des Leitfadens
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung
der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die ELGA GmbH genehmigt
ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum
Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, dass dies mit dem
Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.
Hinweis auf verwendete Grundlagen
Zu beachten ist, dass der vorliegende Leitfaden unter Verwendung der nachstehend
beschriebenen Dokumente erstellt wurde. Das Urheberrecht an allen genannten
Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.
Teile dieses Leitfadens beruhen auf der Spezifikation „HL7 Clinical Document Architecture,
Release 2.0“, für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.
HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich, die offizielle nationale
Gruppierung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden
(www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten
HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von
Anwendungssoftware verwendet werden.
Dieser Leitfanden beruht weiters auf Inhalten aus LOINC® (http://loinc.org). Die LOINC-
Tabelle, LOINC-Codes, LOINC Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-
2011, Regenstrief Institute, Inc. und dem Logical Observation Identifiers Names and Codes
(LOINC) Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter
http://loinc.org/terms-of-use abrufbar.
Haftungsausschluss
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der
Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich
darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche
Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger
Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des
Dokumentes nicht beabsichtigt.
Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der
Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei
Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.
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Sollten Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens unbeabsichtigt gültigen Geset-
zesvorgaben widersprechen, sind die entsprechenden Vorgaben ungültig. Dieses Dokument
setzt keinesfalls gültige Gesetzesvorgaben außer Kraft.
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Inhaltsverzeichnis
INHALTSVERZEICHNIS
Dokumenteninformationen 2
Harmonisierung 3
Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 6
Hinweis auf verwendete Grundlagen 6
Haftungsausschluss 6
Inhaltsverzeichnis 8
1. Einleitung 12
1.1. Ausgangssituation 12
1.1.1. Pathologiebefund 12
1.1.2. Exkurs: Übersicht über potentielle Befundtypen (informativ) 13
1.2. Zweck 14
1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 15
1.4. IHE Konformanz 15
2. Anwendungsfälle 17
2.1. Allgemeines 17
2.2. Anwendungsfall PATH01: „Befund, Standardfall“ 17
2.2.1. Ergebnisse bei Erfolg 18
2.2.2. Akteure 18
2.3. Anwendungsfall PATH02: „Erstellung eines Ergänzungs-/Nachtragsbefundes“ 18
2.3.1. Ergebnisse bei Erfolg 19
2.3.2. Akteure 19
2.4. Anwendungsfall PATH03: „Erstellung eines Revisions-/Korrekturbefundes“ 19
2.4.1. Ergebnisse bei Erfolg 20
2.4.2. Akteure 20
3. Administrative Daten (CDA Header) 21
3.1. Dokumentenstruktur 21
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3.1.1. XML Metainformationen 22
3.1.2. Wurzelelement 22
3.1.3. Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“) 22
3.1.4. Dokumentenformat („typeId“) 22
3.1.5. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“) 23
3.1.6. Dokumenten-Id („id“) 24
3.1.7. Dokumentenklasse (“code”) 25
3.1.8. Dokumenttitel („title“) 25
3.1.9. Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) 26
3.1.10. Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) 26
3.1.11. Sprache des Dokuments („languageCode“) 26
3.1.12. Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“) 26
3.2. Teilnehmende Parteien 28
3.2.1. Patient („recordTarget/patientRole“) 28
3.2.2. Verfasser des Dokuments („author“) 28
3.2.3. Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“) 28
3.2.4. Verwahrer des Dokuments („custodian/assignedCustodian“) 28
3.2.5. Empfänger („ClinicalDocument/informationRecipient“) 28
3.2.6. Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“) 28
3.2.7. Weitere Unterzeichner („authenticator“) 29
3.2.8. Weitere Beteiligte 29
3.3. Zuweisung und Ordermanagement 29
3.3.1. Auftraggeber / „Ordering Provider“
(„ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF““) 29
3.3.2. Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“) 30
3.4. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 30
3.4.1. Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“) 30
3.5. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 31
3.5.1. Revisions-/Korrekturbefund 31
3.5.2. Nachtrags-/Ergänzungsbefund 32
3.6. Informationen zum Patientenkontakt 32
3.6.1. Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”) 32
4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 33
4.1. Überblick 33
4.1.1. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 33
4.1.2. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body-Dokumentenstruktur 33
4.1.3. Tabellarische Darstellung der Sektionen 33
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4.2. Sektionen über klinische Angaben 35
4.2.1. Probeninformation 35
4.2.2. Klinische Angaben 35
4.2.3. Fragestellung 39
4.3. Sektionen mit Untersuchungscharakter 41
4.3.1. Makroskopie 41
4.3.2. Materialaufbereitung 44
4.3.3. Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen 47
4.3.4. Mikroskopie 49
4.3.5. Bakteriologie 52
4.3.6. Virologie 53
4.3.7. Mykologie 54
4.3.8. Parasitologie 54
4.3.9. Methode für molekularpathologische Untersuchungen 55
4.3.10. Molekularpathologische Untersuchung 57
4.3.11. Abstrichqualität 59
4.4. Ergebnis und weitere Sektionen 61
4.4.1. Ergebnis 61
4.4.2. Kommentar / Anmerkung 65
4.4.3. Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund 65
4.5. Maschinenlesbare Elemente 67
4.5.1. Probeninformation-Entry 67
4.5.2. Kultureller Erregernachweis-Organizer 67
4.5.3. Antibiogramm-Organizer 68
4.5.4. Minimale Hemmkonzentration-Organizer 68
4.5.5. Abstrichqualität-Entry 68
4.5.6. Ergebnis-Entry 70
5. Technische Validierung 76
5.1. Schema-Prüfung 76
5.2. Schematron-Prüfung 76
6. Anhang 77
6.1. Tabellenverzeichnis 77
6.2. Abbildungsverzeichnis 77
6.3. Referenzen 77
6.4. Revisionsliste 77
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1. Einleitung
1.1. Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und
gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person.
Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen
gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den
datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen
Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen
medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der
verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht
nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort
weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für
den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen,
Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen
angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard
„Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für
einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in
implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
1.1.1. Pathologiebefund
Als Grundlage zur Definition des Pathologiebefundes für ELGA wird die Definition des
Sonderfachs Pathologie aus Anlage 31 des Bundesgesetzblatts II, ausgegeben am 31. Juli
2006, Nr. 286 herangezogen.
Ein Pathologiebefund ist die durch einen Facharzt für Pathologie vidierte schriftliche
Dokumentation über Untersuchungsergebnisse aus dem Sonderfach Pathologie. Das
Sonderfach Pathologie umfasst die Prävention und Diagnostik von Krankheiten unter
besonderer Berücksichtigung deren Ursachen, die Überwachung des Krankheitsverlaufs, die
Bewertung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen durch die Beurteilung von
morphologischem Untersuchungsmaterial (wie etwa Biopsien, Punktate, Abstriche) sowie
durch die Vornahme von Obduktionen.
Der Obduktionsbefund und der Totenbeschaubefund sind jedoch nicht Gegenstand dieses
Leitfadens!
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1.1.2. Exkurs: Übersicht über potentielle Befundtypen (informativ)
Im Zuge der Arbeitsgruppentreffen wurden im Rahmen von Diskussionen über die
Inhaltlichen Elemente des Pathologiebefundes drei typische Arten von Pathologiebefunden
identifiziert (Tabelle 1). Für die Implementierung eines Pathologiebefundes für ELGA ist
diese Unterscheidung von untergeordneter Relevanz. Diese Gruppierung wurde nur als
erster Ansatz für die Findung von wiederkehrenden Strukturen in Pathologiebefunden
generiert und ist hier als zusätzliche Information für den Leser angegeben.
Aufgrund der Tatsache, dass identifizierte Inhalte eines Pathologiebefunden nicht expliziert
nur in einer Befundausprägung angetroffen werden können wurde zugunsten von
potentiellen Nutzer auf die Codierung der Befundausprägung und somit auf deren Filterung
verzichtet.
Sämtliche Pathologiebefunde werden als Dokumententyp „Pathologiebefund“ erstellt.
Histopathologische, Zytologische, gynäkologisch Zytologische und Molekularpathologische
Befunden werden darin unter einem gemeinsamen Code geführt. Sie unterschieden sich nur
durch die Inhalte (Inhaltselemente/Sektionen).
Innerhalb des „Pathologiebefundes“ gibt es keine Dokumententypen. Der Obduktionsbefund
wird nicht als „Pathologiebefund“ geführt.
Tabelle 1: Überblick über die Inhaltselemente von Pathologischen Befunden geordnet nach Befundtypen welche im Zuge der Arbeitsgruppensitzungen als Basis für eine gemeinsames Verständnis genutzt wurde.
Bef
un
dty
pen
Histo-pathologischer, extragenital - zytologischer Befund
Gynäkologische Zytologie incl Vorsorge-untersuchung
Molekular-pathologischer Befund
Inhaltselemente
Material inkl. Lokalisation, Entnahmeart, -gerät, entnehmende Person, …
X X X
Klinische Angaben (zB zur Anforderung, Vorbefunde)
X X X
Fragestellung X X X
Makroskopie X X
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Materialaufbereitung X X X
Schnellschnittdiagnose / Intraoperativer Zytologischer Befund
X
Mikroskopie incl Immunhistochemische / Enzymhistochemische Untersuchungen
X X X
Methode X
Molekularpathologische Untersuchungen
X X X
Abstrichqualität codiert X
Unterbeauftragung (kein eigenes Feld, als Kommentar zum jeweiligen Feld wo extern erbrachte Ergebnisse enthalten sind optional vermerken)
X X X
Ergebnis Diagnose
(incl. TNM und ICD-O)
PAP Gruppe, Beurteilung
Molekularpatho-logisches Ergebnis,
Interpretation, Diagnose
Kommentar / Anmerkung X X X
Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund
X X X
1.2. Zweck
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der notwendigen inhaltlichen Elementen,
der Definition von den zu verwendenden Codelisten sowie der Struktur für
Pathologiebefunde im Allgemeinen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer
Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau
befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte
und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen.
Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des
Implementierungsleitfadens
„CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“[1.2.40.0.34.7.1][1]
Speziell für die Dokumentenklasse
Pathologiebefund
gültig sind.
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1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden
Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte.
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden
Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
CDA Pathologiebefunde haben grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden
Implementierungsleitfäden zu folgen.
Zum besseren Verständnis dieses Dokuments wird das Studium des Dokuments
Allgemeiner Implementierungsleitfaden
CDA Dokumente im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1]
dringend empfohlen.
1.4. IHE Konformanz
Der vorliegende Leitfaden baut auf die Definitionen des „Anatomic Pathology Structured
Reports (ASPR) Trail Implementation, 2011“ ([3]) auf bzw. nutzt die IHE Spezifikationen als
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Grundlage. Es ist nicht ausgeschlossen, dass im Rahmen dieses
Implementierungsleitfadens den IHE-Strukturen inhaltlich ähnliche Elemente definiert
werden, jedoch sei darauf hingewiesen, dass diese ELGA-Elemente und ELGA-Sub-
Strukturen nicht die gleichen Konformanzkriterien aufweisen wie jene der IHE. Dies hat zur
Folge, dass nicht alle Inhaltselemente welche den ELGA Spezifikationen genügen
automatisch den IHE Spezifikationen genügen. Es sollte jedoch zum jetzigen Zeitpunkt
möglich sein, Pathologiebefunde zu generieren welche einerseits den Vorgaben von ELGA
entsprechen und andererseits konform zu den IHE ASPR Spezifikationen sind.
Generell gilt, dass in diesem Implementierungsleitfaden keine Angaben gemacht werden
inwiefern sich ELGA Spezifikationen von IHE Spezifikationen unterscheiden. Somit obliegt es
der Verantwortung des Umsetzers dieses Implementierungsleitfaden dafür Sorge zu tragen
bei Bedarf IHE-Konformität sicherzustellen.
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2. Anwendungsfälle
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen
hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens
beschriebenen Pathologiebefunde herangezogen wurden.
2.1. Allgemeines
Gemäß der in Kapitel 1.1.1 ersichtlichen Definition der Pathologiebefunde welche in ELGA
eingebracht werden können, kann man des Weiteren Befunde über deren Status
differenzieren.
Folgende Status von Pathologiebefunden sind Gegenstand von ELGA:
Befund: Hierbei handelt es sich um den Standardfall. Der Befund ist vollständig und ist
fachärztlich vidiert.
Nachtrags-/Ergänzungsbefund: Diese Befunde beziehen sich auf einen bestehenden
Befund welcher ergänzt wird. Dabei entsteht ein neuer Befund. Der ursprüngliche Befund
bleibt unverändert bestehen und gültig.
Revisions-/Korrekturbefund: Ein bestehender Befund wird durch eine neue Version
ersetzt. Der ursprüngliche Befund wird damit ungültig, bleibt aber in ELGA weiterhin
abrufbar.
Folgender Status von Pathologiebefunden ist nicht Gegenstand von ELGA:
Vorläufige Befunde und Arbeitshypothesen (z.B.: ausschließlich Gefrierschnitte): Diese
Befunde werden nicht in ELGA eingebracht und sind daher nicht Gegenstand dieses
Leitfadens.
2.2. Anwendungsfall PATH01: „Befund, Standardfall“
Dieser Anwendungsfall beschreibt wie eine Diagnose bzw. ein Ergebnis und unter welchen
Voraussetzungen in ELGA eingebracht werden kann.
Der Pathologe oder die Pathologin erhält eine zu untersuchende Probe gemeinsam mit einer
Fragestellung übermittelt. Er oder Sie führt eine Reihe von Schritten (Probenaufbereitung,
Makroskopische Untersuchung, Mikroskopische Untersuchung, Molekularpathologische
Untersuchungen, …) durch welche als notwendig erachtet werden die Fragenstellung zu
beantworten. Der Pathologiebefund enthält dezidierte Bereiche, in denen alle
Inhaltselemente darstellbar sind, die in Pathologiebefunden benötigt werden. Alle diese
Bereiche wurden in Abstimmung wurden mit der ELGA-Arbeitsgruppe Pathologie
ausgearbeitet. Der Pathologie, die Pathologin oder medizinisch geschultes Fachpersonal
erstellen die Inhalte (Ergebnisse) für die benötigten Bereiche des Befundes. Sobald alle
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Ergebnisse und Inhalte vollständig sind, muss ein Pathologiebefund noch von einem
Facharzt / einer Fachärztin für Pathologie vidiert werden. ELGA enthält nur in diesem Sinne
fertiggestellte Befunde. Der Zeitpunkt wann ein Befund in ELGA eingebracht wird ist
unabhängig vom Zeitpunkt der Vidierung.
2.2.1. Ergebnisse bei Erfolg
Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Dieser Befund ist in sich
vollständig und ersetzt weder einen vorhanden Befund noch ist absehbar, dass ein
Nachtrags-/Ergänzungsbefund folgen wird.
Das CDA Dokument ist sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im
österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden
konform.
Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebraucht zu werden.
2.2.2. Akteure
Probenmaterial
Facharzt für Pathologie
Operateur/Auftraggeber
Medizinisch geschultes Fachpersonal
Schreibkraft
2.3. Anwendungsfall PATH02: „Erstellung eines Ergänzungs-
/Nachtragsbefundes“
Dieser Anwendungsfall beschreibt den Ablauf für die Erstellung eines Ergänzungs-
/Nachtragsbefundes zu einem vorhanden, schon in ELGA verfügbaren primären
Pathologiebefund. Ergänzungs-/Nachtragsbefunde ersetzen den primären Befund nicht.
Primäre Befunde bleiben unverändert erhalten und gültig.
Solle dem Ersteller des primären Befundes beim Einpflegen des Befundes in ELGA bekannt
sein, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund noch zu erstellen ist welcher die Diagnose
bzw. die Ergebnisse des primären Befunden ändern könnte, muss dieser diesen Sachverhalt
im primären Befund festhalten. Für diese Information, dass ein Nachtrags-
/Ergänzungsbefund folgt, gibt es einen eigenen „Text“-Bereich in ELGA Pathologiebefunden.
Dieser Bereich trägt den Titel „Hinweis auf zukünftige Nachtragsbefunde“ und ist vom
Befundersteller auszufüllen. Des Weiteren ist die Diagnose im primären Befund als vorläufig
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zu kennzeichnen sowie eine maschinenlesbare Kennzeichnung für die Diagnosesicherheit
hinzuzufügen.
Der Ersteller des Nachtrags-/Ergänzungsbefund hat auf den primären Befund zu
referenzieren. Dies ist sowohl für den Betrachter in lesbarer Form im „Text“-Bereich
„Klinische Angaben“ festzuhalten sowie die Codierung der Referenz auf den primären
Befund in maschinenlesbarer Form. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund ersetzt in keiner
Weise den primären Befund. Dieser bleibt unverändert und auffindbar in ELGA enthalten.
Ergänzungs-/Nachtragsbefunde entstehen zB wenn altes Untersuchungsmaterial nach
längerer Zeit nochmals untersucht und befundet wird, etwa wenn neue
Untersuchungsmethoden verfügbar werden.
2.3.1. Ergebnisse bei Erfolg
Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Der Primärbefund beinhaltet
den Hinweis auf einen Nachtrags-/Ergänzungsbefund sowie die menschen- als auch
maschinenlesbare Information, dass es sich um eine vorläufige Diagnose handelt.
Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund enthält die menschen- als auch maschinenlesbare
Referenz auf den primären Befund.
Das CDA Dokument ist sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im
österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden
konform.
Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.
2.3.2. Akteure
Probenmaterial
Primärbefund
Facharzt für Pathologie
Auftraggeber
Medizinisch geschultes Fachpersonal
Schreibkraft
2.4. Anwendungsfall PATH03: „Erstellung eines Revisions-
/Korrekturbefundes“
Dieser Anwendungsfall beschreibt den Ablauf für die Erstellung eines Revisions-
/Korrekturbefundes zu einem vorhanden, schon in ELGA verfügbaren Pathologiebefund.
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Mit Hilfe eines Revisions-/Korrekturbefundes wird ein in ELGA vorhandener
Pathologiebefund ersetzt. Um dies zu erreichen muss der Befundersteller die
Versionsnummer des ursprünglichen Befundes inkrementieren um zu kennzeichnen, dass es
sich um einen aktuelleren Befund handelt. Der ursprüngliche Befund verliert damit seine
Gültigkeit.
2.4.1. Ergebnisse bei Erfolg
Der Pathologiebefund liegt in Form eines CDA Dokuments vor. Die Versionsnummer des
Revisions-/Korrekturbefund ist im Vergleich zum ursprünglichen Befund um „eins“ erhöht
worden. Der ursprüngliche Befund verbleibt weiterhin in ELGA ist jedoch ungültig und wird
durch den erstellten Revisions-/Korrekturbefund ersetzt.
Das CDA Dokument ist sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im
österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden
konform.
Das erstellte Dokument ist bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.
2.4.2. Akteure
Probenmaterial
Primärbefund
Facharzt für Pathologie
Auftraggeber
Medizinisch geschultes Fachpersonal
Schreibkraft
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 21/78
3. Administrative Daten (CDA Header)
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im Implementierungsleitfaden „CDA-
Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] und beschreibt die
darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „ELGA Pathologiebefund“.
3.1. Dokumentenstruktur
Die folgenden Kapitel erläutern die Anforderungen an die einzelnen Inhaltselemente welche
im Header von ELGA-CDA Dokumenten anzutreffen sind (Tabelle 2). Sollten keine
Änderungen zu der allgemeinen Definition im allgemeinen Implementierungsleitfaden
erfolgen ist dies in den entsprechenden Kapiteln sichtlich gemacht.
Die Reihenfolge der Elemente ist bei der Implementierung zwingend einzuhalten.
Tabelle 2: Überblick über die Elemente des CDA Headers für Pathologiebefunde in ELGA
Opt Element Bedeutung Kap Pos
[M] realmCode Hoheitsbereich des Dokuments 3.1.3 1
[M] typeId Kennzeichnung CDA R2 3.1.4 2
[M] templateId ELGA Implementierungsleitfaden-
kennzeichnung
3.1.5 3
[M] id Dokumenten-Id 3.1.6 4
[M] code Dokumentenklasse 3.1.7 5
[M] title Titel des Dokuments 3.1.8 6
[M] effectiveTime Erstellungsdatum des Dokuments 3.1.9 7
[M] confidentialityCode Vertraulichkeitscode 3.1.10 8
[M] languageCode Sprachcode des Dokuments 3.1.11 9
[M] setId
versionNumber
Versionierung des Dokuments 3.1.12 10
[M] recordTarget Patient 3.2.1 11
[M] author Verfasser des Dokuments 3.2.2 12
[O] dataEnterer Personen der Dateneingabe 3.2.3 13
[M] custodian Verwahrer des Dokuments 3.2.4 14
[O] informationRecipient Beabsichtigter Empfänger des 3.2.5 15
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Dokuments
[M] legalAuthenticator Rechtlicher Unterzeichner 3.2.6 16
[O] authenticator Weitere Unterzeichner 3.2.7 17
[C] participants Weitere Beteiligte 3.2.8 &
3.3.1
18
[M] inFulfillmentOf Zuweisung und Ordermanagement 3.3.2 19
[M] serviceEvent Gesundheitsdienstleistungen 3.4.1 20
[O] relatedDocument Behandlung von vorgehenden
Dokumenten
3.5.1 &
3.5.2
21
[O] encompassingEncounter Patientenkontakt (Aufenthalt) 3.6.1 22
3.1.1. XML Metainformationen
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.2. Wurzelelement
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.3. Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.4. Dokumentenformat („typeId“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 23/78
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.5. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu
diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden
Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Implementierungsleitfaden
„CDA Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] folgen.
3.1.5.1. Spezielle Vorgaben für Pathologiebefunde
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.
3.1.5.2. Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- ELGA CDA Dokumente -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
<!-- ELGA CDA Pathologiebefund -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.XXX"/>
<!--
In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
-->
<!-- EIS „Basic“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.XXX"/>
... oder ...
<!-- EIS „Enhanced“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.XXX"/>
... oder ...
<!-- EIS „Full support“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.XXX"/>
:
</ClinicalDocument>
3.1.5.3. Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen
Implementierungsleitfaden
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 24/78
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen
Implementierungsleitfaden Pathologiebefund
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.XXX
--- zusätzlich eine der folgenden TemplateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“
(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder
enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sections den Vorgaben von EIS
„Enhanced“ oder höher folgen)
templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.XXX
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“
(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber
nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund in EIS „Enhanced“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.XXX
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:
(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId II 1..1 M ELGA CDA Pathologiebefund in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.XXX
3.1.6. Dokumenten-Id („id“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 25/78
3.1.7. Dokumentenklasse (“code”)
Im Rahmen des ELGA Pathologiebefundes wird über das <code>-Element keine Codierung
einer spezifischen Befundausprägung getroffen. Es findet der LOINC Code „11529-5“ für
„Surgical Pathology Report“ Verwendung. Im Gegenzug wird über die ServiceEvents (siehe
Kapitel 3.4.1) codiert welche Inhalte (z.B.: Molekularpathologische Untersuchung) im
Dokument gefunden werden können.
3.1.7.1. Strukturbeispiel
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!--
Dokumentenklasse
-->
<code code="11529-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Surgical Pathology Report"/>
:
</ClinicalDocument>
3.1.7.2. Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11529-5
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Surgical Pathology Report
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
3.1.8. Dokumenttitel („title“)
Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und
sollte die Art des Dokumentes näher beschreiben. Der Titel wird nicht dem Attribut
displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.
3.1.8.1. Strukturbeispiel
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!--
Titel des Dokuments
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 26/78
-->
<title>Histopathologischer Befund</title>
:
</ClinicalDocument>
3.1.8.2. Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title ST 1..1 M Dokumententitel
3.1.9. Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.10. Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.11. Sprache des Dokuments („languageCode“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Dieses Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.1.12. Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)
Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des Implementierungsleitfadens „CDA
Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] eine Versionierung
verpflichtend vorzusehen.
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 27/78
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
Im Falle eines ELGA Pathologiebefundes wird eine neue Version eines bestehenden
Dokuments in das System eingebracht wenn es sich um einen Revisions-/Korrekturbefund
handelt.
Der ursprüngliche Befund wird durch eine neue Version ersetzt indem der Revisions-
/Korrekturbefund mit einer inkrementierten Versionsnummer versionNumber in die ELGA
Infrastruktur eingepflegt wird.
Im Falle, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund in ELGA eingebracht werden soll kommt
keine Versionierung zu tragen. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund stellt einen
eigenständigen Befund dar welcher sich nur auf den ursprünglichen Befund bezieht (siehe
Kapitel 4.4.3). Der ursprüngliche Befund besteht unverändert weiter und seine Gültigkeit wird
bewahrt.
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!--
Versionierung des Dokuments
-->
<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
<versionNumber value="1"/>
:
</ClinicalDocument>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 28/78
3.2. Teilnehmende Parteien
3.2.1. Patient („recordTarget/patientRole“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.2. Verfasser des Dokuments („author“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.3. Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.4. Verwahrer des Dokuments („custodian/assignedCustodian“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.5. Empfänger („ClinicalDocument/informationRecipient“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.6. Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 29/78
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.7. Weitere Unterzeichner („authenticator“)
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.2.8. Weitere Beteiligte
Mithilfe dieser Elemente können weitere für die Dokumentation wichtige Personen oder
Organisationen angegeben werden. Generell gelten für diese Elemente die
Codierungsvorschriften des allgemeinen Implementierungsleitfaden, jedoch ist für den ELGA
Pathologiebefund eine Angabe der Auftrag erstellenden Person oder Organisation
verpflichtend.
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
Im Rahmen des ELGA Pathologiebefundes sind Information über die Auftrag erstellende
Person oder Organisation verpflichtend anzugeben. Hierzu ist den Vorgaben in Kapitel 3.3.1
Folge zu leisten.
3.3. Zuweisung und Ordermanagement
3.3.1. Auftraggeber / „Ordering Provider“
(„ClinicalDocument/participant@typeCode=“REF““)
Der Auftraggeber ist die Organisation oder der Arzt, welche/welcher den Auftrag erstellt hat.
Der Auftraggeber wird als participant mit dem typeCode=“REF“ (referrer) ausgeführt und ist
verpflichtend anzugeben. Dieses Element ist im IHE Laboratory Technical Framework
definiert und wurde im Rahmen des ELGA-Laborimplementierungsleitfadens für ELGA
spezifiziert.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 30/78
Verweis auf Implementierungsleitfaden für Laborbefunde:
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA
Laborbefund für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.4].
3.3.2. Auftragsidentifikation („ClinicalDocument/inFulfillmentOf/order“)
Dieses Element beschreibt die Referenz auf den Auftrag auf der Auftraggeberseite.
Nachdem diese Information für Pathologiebefunde in ELGA als relevant angesehen ist den
entsprechenden Spezifikationen im ELGA Implementierungsleitfaden für Laborbefunde zu
folgen.
Verweis auf Implementierungsleitfaden für Laborbefunde:
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA
Laborbefund für das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.4].
3.4. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
3.4.1. Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)
Bei den Service Events handelt es sich um Elemente des CDA Dokuments welche in die
XDS-Metadaten übernommen werden und somit für Nutzer als Filterparameter bei der Suche
zur Verfügung stehen.
Damit wird ermöglicht, dass ein Nutzer im ELGA Registry Dokumente mit spezifischen
Inhalten/Sektionen finden kann. Beispielsweise möchte ein Nutzer Informationen zu
mikrobiologischen Untersuchungen finden unabhängig ob diese in einem Laborbefund oder
einem Pathologiebefund aufscheinen.
Verweis auf allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des
Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“
[1.2.40.0.34.7.1] anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
3.4.1.1. Strukturbeispiel
<documentationOf typeCode="DOC">
<serviceEvent>
<code code="XXXX" codeSystem="1.2.40.0.34.5.22"
codeSystemName="ELGA_ServiceEventsPathologie"
displayName="XXXX"/>
<effectiveTime>
<low value="20081201061325+0100"/>
<high value="20081201161500+0100"/>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 31/78
</effectiveTime>
</serviceEvent>
</documentationOf>
3.4.1.2. Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf PODC_MT000040.
DocumentationOf
1..* M Komponente für die
Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent PODC_MT000040.
ServiceEvent
1..1 M Gesundheitsdienstleistung
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE CWE 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M code aus ELGA_ServiceEventsPathologie
@displayName st 0..1 R2 displayName aus
ELGA_ServiceEventsPathologie
@codeSystem uid 1..1 M Parent OID aus XXX
@codeSystemName st 0..1 R2 Parent CodeSystemName aus
ELGA_ServiceEventsPathologie
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime IVL_TS 1..1 M Erbringungszeitraum der Leistung
low TS 1..1 M Startzeitpunkt
hight TS 1..1 M Endzeitpunkt
3.5. Bezug zu vorgehenden Dokumenten
3.5.1. Revisions-/Korrekturbefund
Im Falle eines Revisions-/Korrekturbefund wird eine neue Version eines bestehenden
Dokumentes in ELGA eingepflegt bei dem die Versionsnummer inkrementiert wurde (vgl.
Kapitel 3.1.12).
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 32/78
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des Kapitel
„Bezug zu vorgehenden Dokumenten“ des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für
das österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
3.5.2. Nachtrags-/Ergänzungsbefund
Im Falle, dass ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund in ELGA eingebracht werden soll kommt
keine Versionierung zu tragen. Der Nachtrags-/Ergänzungsbefund stellt einen
eigenständigen Befund dar, enthält jedoch eine Referenz auf den vorhergehenden Befund.
Die Information über einen Nachtrags-/Ergänzungsbefund wird in einer eigenen Sektion im
CDA-Body geführt welche in Kapitel 4.4.3 beschrieben ist.
3.6. Informationen zum Patientenkontakt
3.6.1. Encounter (“componentOf/encompassingEncounter”)
Die Angabe von Informationen zum Patientenkontakt ist im Rahmen des
componentOf/encompassingEncounter-Elementes möglich.
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 33/78
4. Fachlicher Inhalt (CDA Body)
Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im Pathologiebefund
vorkommen sollen bzw. müssen.
4.1. Überblick
4.1.1. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt im ELGA Interoperabilitätslevel (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor,
wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS
„Enhanced“ oder höher folgen.
EIS „Enhanced“
Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher,
aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“
4.1.2. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body-Dokumentenstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body-Dokumentenstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden,
allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der
Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der
Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten
Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu
berücksichtigen.
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die
Sektionen im CDA angegeben werden müssen.
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge
dargestellt.
4.1.3. Tabellarische Darstellung der Sektionen
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen in einem
Pathologiebefund. Die Kodierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Valueset
„ELGA_ServiceEventPathologie“ (XXX).
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 34/78
Tabelle 3 zeigt die Sektionen welche in einem Pathologiebefund verwendet werden können.
Das Vorhandensein dieser Sektionen hängt vom Anwendungsfall ab, jedoch ist die
Reihenfolge der Sektionen verpflichtend einzuhalten.
Tabelle 3: Überblick über die Sektionen des Pathologiebefundes in ELGA:
Opt Sektion / Titel Code Kap Pos
[M] Probeninformation 4.2.1 1
[O] Klinische Angaben 4.2.2 2
[O] Fragestellung 4.2.3 3
[O] Makroskopie 4.3.1 4
[O] Materialaufbereitung 4.3.2 5
[O] Intraoperative Ergebnisse 4.3.3 6
[O] Mikroskopie 4.3.4 7
[O] Bakteriologie (Kultureller
Keimnachweis, Antibiogramm,
Minimale Hemm- konzentration)
Fehler!
Verweisquelle
konnte nicht
gefunden
werden.
8
[O] Virologie 4.3.6 9
[O] Mykologie (Kultureller Keimnachweis) 4.3.7 10
[O] Parasitologie 4.3.8 11
[O] Methode für molekularpathologische
Untersuchung
4.3.9 12
[O] Molekularpathologische
Untersuchungen
4.3.10 13
[O] Abstrichqualität 4.3.11 14
[M] Ergebnis 4.4.1 15
[O] Kommentar / Anmerkung 4.4.2 16
[O] Hinweis auf zukünftige
Nachtragsbefunde
4.4.3 17
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 35/78
4.2. Sektionen über klinische Angaben
Diese Kapitel behandelt Sektionen welche der Darstellung sowie Kodierung von Inhalten
dienen welche relevant für den Pathologischen Befund sind jedoch keine Ergebnisse,
Beobachtungen oder Bewertungen enthalten.
4.2.1. Probeninformation
Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material
inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der
Person welche die Entnahme durchgeführt hat sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und
der Materialannahme.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Die Textuelle Darstellung als auch die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den
Spezifikationen zur Kodierung von Spezimeninformationen ersichtlich im
Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das österreichischen Gesundheitswesen
[1.2.40.0.34.7.4]
4.2.2. Klinische Angaben
Dieser Sektion zu Grunde liegend ist die „Clinical Information section“ des APSR [2]. Sie
unterscheidet sich jedoch in dem Punkt, dass in ELGA, im Gegensatz zur IHE, die
Informationen zur Probe nicht in dieser Sektion codiert werden. Für die Probeninformation
wird in ELGA eine eigene Sektion „Probeninformation“ (Kapitel 4.2.1) bereitgestellt.
Diese Sektion für klinische Angaben kann folgende Informationen enthalten:
Anforderungen
Anamnese
Analog zur APSR folgt diese ELGA-Sektion dem template für „Pathology report relevant
history“. Als Sub-Sektionen können die Informationen zur Anforderung sowie die Anamnese
geführt werden.
4.2.2.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Klinische Angaben
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 36/78
Definition Diese Sektion ermöglicht Darstellung von Klinischen
Informationen, der Anforderungen sowie der Anamnese
Codierung LOINC: 22636-5, „Pathology report relevant history“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.2.2.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
<code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history"
codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Klinische Angaben</title>
<text>
Allgemeiner Text zu klinischen Angaben
</text>
<!-- Sub-Sektion für Anforderung -->
<component>
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
<code code="42349-1" displayName="Reason for referral"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Anforderung</title>
<text>
Informationen über Anforderung
</text>
</section>
</component>
<!-- Sub-Sektion für Anamnese -->
<component>
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
<code code="10164-2" displayName="History of present illness"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Anamnese</title>
<text>
Text zur Anamnses
</text>
</section>
</component>
</section>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 37/78
4.2.2.3. Spezifikation
4.2.2.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion zur Beschreibung/Codierung
der Klinischen Angaben
4.2.2.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
4.2.2.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 22636-5
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report relevant history
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.2.2.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Klinische Angaben
4.2.2.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
4.2.2.3.6. Sub-Sektion Anforderung
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 38/78
component PODC_MT000040.
Component5
0..1 O Component-Element für Sub-Sektion
Anforderung
section PODC_MT000040.
Section
1..1 M Sektion zur Beschreibung der
Anforderung
4.2.2.3.6.1 Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
4.2.2.3.6.2 Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 42349-1
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Reason for referral
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.2.2.3.6.3 Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Anforderung
4.2.2.3.6.4 Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
4.2.2.3.7. Sub-Sektion Anamnese
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
component PODC_MT000040.
Component5
0..1 O Component-Element für Sub-Sektion
Anamnese
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 39/78
section PODC_MT000040.
Section
1..1 M Sektion zur Beschreibung der
Anamnese
4.2.2.3.7.1 Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
4.2.2.3.7.2 Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 10164-2
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: History of present illness
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.2.2.3.7.3 Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Anamnese
4.2.2.3.7.4 Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
4.2.3. Fragestellung
Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes enthält die Kopie der
Fragestellung der Befundanforderung.
4.2.3.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 40/78
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Fragestellung
Definition Die Fragestellung des Auftragsstellers kann in diese Sektion
geschrieben werden
Codierung LOINC: 42349-1, “Reason for referral”
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.2.3.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId der Sektion Fragestellung -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
<code code="42349-1" displayName="Reason for referral"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Fragestellung</title>
<text>
Fragestellung in narrativer Form
</text>
</section>
4.2.3.3. Spezifikation
4.2.3.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Fragestellung
4.2.3.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 41/78
4.2.3.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 42349-1
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Reason for referral
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.2.3.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Fragestellung
4.2.3.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
4.3. Sektionen mit Untersuchungscharakter
4.3.1. Makroskopie
Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes codiert beschreibende Inhalte
welche mit bloßem Auge am Untersuchungsobjekt wahrgenommen werden können. Die
Identifikation dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3“.
4.3.1.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Makroskopie
Definition Diese Sektion enthält Information über die/das
Probe/Spezimen/Material welche mit bloßem Auge
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 42/78
wahrgenommen werden können.
Codierung LOINC: 22634-0, „Pathology report gross observation“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.1.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId IHE Macroscopic Observation -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3"/>
<code code="22634-0" displayName="Pathology report gross observation"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Makroskopie</title>
<text>
01.12.2011 Makroskopiker: ao.Univ.Prof.Dr.Makro Skopie<br/>
Unfixiert eingelangt ein Mammoperationspräparat, dreifach fadenmarkiert, an
der Ventralseite ist auch ein...
</text>
</section>
4.3.1.3. Spezifikation
4.3.1.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Makroskopie
4.3.1.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
4.3.1.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 43/78
@code cs 1..1 M Fester Wert: 22634-0
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report gross
observation
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.3.1.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Makroskopie
4.3.1.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
4.3.1.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die makroskopische Beschreibung der/des Proben/Spezimens/Materials erfolgt in textueller
Weise ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die makroskopischen Untersuchung
durchführende Person und der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie
folgende Empfehlung.
Vorgaben
-
Empfehlung
Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten
sein. Nachfolgen kann optional die Funktion des Untersuchers angegeben werden.
Danach erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens des Untersuchers.
Beendet werden diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl.
Strukturbeispiel Kapitel 4.3.1.2).
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 44/78
4.3.2. Materialaufbereitung
Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes dient zur Beschreibung der
Materialaufbereitung. Die Identifikation dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId
„1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6“.
4.3.2.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID IHE: 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
Parent Template ID -
Titel der Sektion Materialaufbereitung
Definition Diese Sektion enthält Information zur Materialaufbereitung
Codierung LOINC: 46059-2, „Special treatments and procedures section “
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.2.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId IHE procedure steps -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6"/>
<code code="46059-2" displayName="Special treatments and procedures section"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Materialaufbereitung</title>
<text>
02.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Erward<br/>
Text zur Materialaufbereitung
</text>
</section>
4.3.2.3. Spezifikation
4.3.2.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Materialaufbereitung
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 45/78
4.3.2.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
4.3.2.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 46059-2
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Special treatments and procedures
section
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.3.2.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Materialaufbereitung
4.3.2.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
4.3.2.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die Inhalte dieser Sektion erfordern keine speziellen Vorgaben. Es besteht die Möglichkeit
die Person anzuführen welche für diese Sektion den Inhalt geliefert hat. Bitte beachten sie
dazu folgende Empfehlung.
Vorgaben
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 46/78
-
Empfehlung
Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten
sein. Nachfolgen kann optional die Funktion der Person angegeben werden. Danach
erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens der Person. Beendet werden
diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl. Strukturbeispiel
Kapitel 4.3.2.2).
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 47/78
4.3.3. Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen
Diese rein verbale Sektion des ELGA Pathologiebefundes dient als Container für
intraoperativ durchgeführte (zytologischen) Befunde. Die Identifikation dieser Sektion erfolgt
über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2“.
4.3.3.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen
Definition Diese Sektion enthält die Befundung von intraoperativ
durchgeführten Untersuchungen
Codierung LOINC: XX TBD@IHE XX, „intraoperative section in anatomic
pathology report“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.3.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId IHE intraoperative observation -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2"/>
<code code="XXXX"
displayName="intraoperative section in anatomic pathology report"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Schnellschnittdiagnose / Intraoperative Untersuchungen</title>
<text>
01.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Makro Sopie<br/>
2,1cm im DM haltendes invasiv ductales Mammakarzinom, 1mm vom ventralen
RR entfernt, zu den übrigen Resektionrändern ein Abstand von mehr als 5mm.
</text>
</section>
4.3.3.3. Spezifikation
4.3.3.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 48/78
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Schnellschnittdiagnose
4.3.3.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
4.3.3.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: XXXX
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: intraoperative section in anatomic
pathology report
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.3.3.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Schnellschnittdiagnose /
Intraoperative Untersuchungen
4.3.3.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 49/78
4.3.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die Darstellung der Informationen in der Sektion Schnellschnittdiagnose erfolgt in textueller
Weise ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die Schnellschnittdiagnose
durchführende Person und der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie
folgende Empfehlung.
Vorgaben
-
Empfehlung
Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten
sein. Nachfolgen kann optional die Funktion des Untersuchers angegeben werden.
Danach erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens des Untersuchers.
Beendet werden diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl.
Strukturbeispiel Kapitel 4.3.1.2).
4.3.4. Mikroskopie
Diese Sektion dient zur Beschreibung der Mikroskopie inklusive der Beschreibung von
Immunhistochemische sowie Enzymhistochemische Untersuchungen. Die Identifikation
dieser Sektion erfolgt über die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4“.
Diese Sektion „Mikroskopie“ unterscheidet sich von dem Bereich „Mikroskopie“ welcher im
Bereich der Mikrobiologie vorgefunden werden kann. Grund hierfür ist der Versuch mit IHE
Spezifikationen soweit als möglich überein zu kommen. In IHE gibt es im APSR eine eigene
Sektion für Mikroskopische Untersuchungen in der Pathologie, welche im Zuge dieses
Leitfadens Anwendung findet.
Im IHE Leitfaden für Laborbefunde gibt es eine Sektion für Mikrobiologische Untersuchungen
auf welcher im Rahmen des speziellen Implementierungsleitfadens für ELGA Laborbefunde
verwiesen wird. Ein Teil dieser Sektion ist die Beschreibung der Mikrobiologischen
Untersuchung und ist strukturell nicht ident mit der Mikroskopischen Sektion des
Pathologieleitfadens.
4.3.4.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Mikroskopie
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 50/78
Definition Diese Sektion enthält Inhalte über die Mikroskopischen
Untersuchung der/des Probe/Materials/Spezimens inklusive
Beschreibungen von Immunhistochemischen und
Enzymhistochemischen Untersuchungen.
Codierung LOINC: 22635-7, „Pathology report microscopic observation“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.4.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId IHE microscopic observation section -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4"/>
<code code="22635-7" displayName="Pathology report microscopic observation"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Mikroskopie</title>
<text>
02.12.2011 Arzt: ao.Univ.Prof.Dr. Erward<br/>
Im Schnellschnitt und im Schnellschnittrestmaterial ist ein invasiver
epithelialer Tumor zu finden, welcher relativ scharf begrenzt ist und von
einer zarten Fettgewebsschicht von der tuschemarkierten Resektionsfläche
getrennt ist, allerdings stellenweise deutlich unter 1mm (ventral). …
</text>
</section>
4.3.4.3. Spezifikation
4.3.4.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Mikroskopie
4.3.4.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M IHE
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 51/78
4.3.4.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 22635-7
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report microscopic
observation
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.3.4.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Mikroskopie
4.3.4.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
4.3.4.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die Darstellung der Informationen in der Sektion Mikroskopie erfolgt in textueller Weise
ohne spezielle Vorgaben. Sollte die Angabe der die Mikroskopie durchführende Person und
der Zeitpunkt der Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie folgende Empfehlung.
Vorgaben
-
Empfehlung
Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten
sein. Nachfolgen kann optional die Funktion des Untersuchers angegeben werden.
Danach erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens des Untersuchers.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 52/78
Beendet werden diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl.
Strukturbeispiel Kapitel 4.3.4.2).
4.3.5. Bakteriologie
Diese Sektion beschreibt Ergebnisse von kulturellen Erregernachweisen, die Empfindlichkeit
von Erregern auf Antibiotika in Form von Antibiogrammen sowie die Angaben zur Minimalen
Hemmkonzentration.
Die Inhalte diese Sektion sind in einem gesonderten Dokumente definiert da diese Inhalte in
unterschiedlichen Dokumentenklassen vorkommen können.
Aufgrund der Tatsache, dass sowohl Laborbefunde als auch Pathologiebefunde und
zukünftig eventuell auch andere Befundarten bakteriologische Ergebnisse enthalten, muss
für Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,
gelistet werden welche Inhalten über bakteriologische Untersuchungen enthalten. Dies wird
über die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im
CDA Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung
suchbar gemacht wird.
Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent
„Bakteriologie“ codiert werden.
Verweis auf XXXX:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im XXXX
4.3.5.1. Kultureller Erregernachweis
Der kulturelle Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt
werden und repräsentiert diese als Tabelle.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im
Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das österreichischen Gesundheitswesen
[1.2.40.0.34.7.4]
Neben der textuellen Repräsentation der Ergebnisse können diese auch maschinenlesbar im
entry-Element codiert werden (Kapitel 4.5.2).
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 53/78
4.3.5.2. Antibiogramm
Das Antibiogramm dient zur Bestimmung der Empfindlichkeit von Erregern gegenüber
Antibiotika. Es wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix
dargestellt.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im
Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das österreichischen Gesundheitswesen
[1.2.40.0.34.7.4]
Neben der textuellen Repräsentation der Ergebnisse können diese auch maschinenlesbar im
entry-Element codiert werden (Kapitel 4.5.3).
4.3.5.3. Minimale Hemmkonzentration
Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt und bestimmt
die niedrigste Konzentration eines Wirkstoffen welche die Vermehrung von Erregern
unterbindet.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im
Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das österreichischen Gesundheitswesen
[1.2.40.0.34.7.4]
Neben der textuellen Repräsentation der Ergebnisse können diese auch maschinenlesbar im
entry-Element codiert werden (Kapitel 4.5.4).
4.3.6. Virologie
Die Inhalte diese Sektion sind in einem gesonderten Dokumente definiert da diese Inhalte in
unterschiedlichen Dokumentenklassen vorkommen können.
Aufgrund der Tatsache, dass sowohl Laborbefunde als auch Pathologiebefunde und
zukünftig eventuell auch andere Befundarten virologische Ergebnisse enthalten, muss für
Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,
gelistet werden welche Inhalten über virologische Untersuchungen enthalten. Dies wird über
die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im CDA
Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung suchbar
gemacht wird.
Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent „Virologie“
codiert werden.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 54/78
Verweis auf XXXX:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im XXXX
4.3.7. Mykologie
Die Inhalte diese Sektion sind in einem gesonderten Dokumente definiert da diese Inhalte in
unterschiedlichen Dokumentenklassen vorkommen können.
Aufgrund der Tatsache, dass sowohl Laborbefunde als auch Pathologiebefunde und
zukünftig eventuell auch andere Befundarten mykologische Ergebnisse enthalten, muss für
Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,
gelistet werden welche Inhalten über mykologische Untersuchungen enthalten. Dies wird
über die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im
CDA Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung
suchbar gemacht wird.
Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent „Mykologie“
codiert werden.
Verweis auf XXXX:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im XXXX
4.3.8. Parasitologie
Die Inhalte diese Sektion sind in einem gesonderten Dokumente definiert da diese Inhalte in
unterschiedlichen Dokumentenklassen vorkommen können.
Aufgrund der Tatsache, dass sowohl Laborbefunde als auch Pathologiebefunde und
zukünftig eventuell auch andere Befundarten parasitologische Ergebnisse enthalten, muss
für Sucher sichergestellt werden, dass sämtliche Befunde, unabhängig von der Befundart,
gelistet werden welche Inhalten über parasitologische Untersuchungen enthalten. Dies wird
über die zwingende Angabe des ServiceEvents „Microbiology Studies“ (LOINC 18725-2) im
CDA Header sichergestellt da diese Information im Zuge der Dokumentenregistrierung
suchbar gemacht wird.
Neben dem ServiceEvent „Microbiology Studies“ muss auch der ServiceEvent
„Parasitologie“ codiert werden.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 55/78
Verweis auf XXXX:
Dieses Element folgt den Spezifikationen zur des entsprechenden Kapitels im XXXX
4.3.9. Methode für molekularpathologische Untersuchungen
Diese Sektion gibt Information über die verwendete Methodik für molekularpathologische
Untersuchungen.
4.3.9.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID XXXX
Parent Template ID -
Titel der Sektion Methode
Definition Diese Sektion beschreibt die Methode welche für die
molekularpathologische Untersuchung Anwendung fand in
narrativer Form.
Codierung XXXX: XXXX, „XXXX“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.9.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- template XXX -->
<templateId root="XXXX"/>
<code code=" XXXX " displayName=" XXXX "
codeSystem=" XXXX " codeSystemName=" XXXX "/>
<title>Methode</title>
<text>
<table>
<tbody>
<tr>
<td>DHPLC</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 56/78
</section>
4.3.9.3. Spezifikation
4.3.9.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Methode der
molekularpathologischen
Untersuchung
4.3.9.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M Fester Wert: XXXX
4.3.9.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: XXXX
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: XXXX
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
4.3.9.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Methode
4.3.9.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 57/78
4.3.9.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die Darstellung der Informationen in der Sektion Methode erfolgt in textueller Weise.
Vorgaben
Die Methodik soll in einem Tabellenkörper dargestellt werden, i.e.
<table><tbody><tr><td>Methodik</td></tr></tbody></table>
Empfehlung
-
4.3.10. Molekularpathologische Untersuchung
Diese Sektion dient zur Angabe von Inhalten welche molekularpathologisch Untersuchungen
betreffen. Inhalten sind nur CDA Level 2 zu codieren. Eine Codierung auf CDA Level 3 ist
nicht vorgesehen.
4.3.10.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID XXXX
Parent Template ID -
Titel der Sektion Molekularpathologische Untersuchung
Definition Diese Sektion beschreibt Inhalte von molekularpathologischen
Untersuchungen
Codierung XXXX: XXXX, „XXXX“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.3.10.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"
displayName="XXXX" codeSystemName="XXXXX"/>
<title>Molekularpathologische Untersuchung</title>
<text>
Bei der Untersuchung von aus Beckenkamm-Paraffinmaterial isolierter DANN
mittels DHPLC zeigt sich ein normales "peak"-Muster. Zusätzliche "peaks" sind
nicht nachweisbar.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 58/78
</text>
</section>
4.3.10.3. Spezifikation
4.3.10.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion „molekularpathologische
Untersuchung“
4.3.10.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert @root = XXXX
4.3.10.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: XXXX
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: XXXX
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
4.3.10.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Molekularpathologische
Untersuchung
4.3.10.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 59/78
4.3.11. Abstrichqualität
Diese Sektion des ELGA Pathologiebefunds dient zur Angabe der Zervikalabstrichqualität. In
ELGA ist die Qualität des Abstriches immer mit einem passenden Code aus dem Value Set
ELGA_XXXX zu codieren. Die Codes diesen Value Sets folgen den Vorgaben in [3].
4.3.11.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID XXXX
Parent Template ID -
Titel der Sektion Abstrichqualität
Definition Diese Sektion beschreibt und codiert die Qualität des
Zervikalabstrichs.
Codierung LOINC: 19764-0, „Statement of adequacy of Cervical or
vaginal smear or scraping by Cyto stain“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]
4.3.11.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId ELGA Abstrich Sektion -->
<templateId root="XXXX"/>
<code code="19764-0" displayName="Statement of adequacy of Cervical
or vaginal smear or scraping by Cyto stain"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Abstrichqualität</title>
<text ID="Abstrich-01">
Beurteilbar, aber keine Endocervikalzellen<br/>
(keine Zylinderepithelien oder Metaplasiezellen)
</text>
<!-- Level 3 Codierung -->
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="XXXX"/>
:
</entry>
</section>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 60/78
4.3.11.3. Spezifikation
4.3.11.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für die Abstrichqualität
4.3.11.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert @root = XXXX
4.3.11.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 19764-0
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Statement of adequacy of Cervical
or vaginal smear or scraping by Cyto stain
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.3.11.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Abstrichqualität
4.3.11.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 61/78
@ID 1..1 M ID des Textbereichs um darauf von Level 3
referenzieren zu können. Folgendes Format
ist empfohlen:
{generierter_ref_string}-{generierteID}
4.3.11.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die Darstellung der Informationen in der Sektion Abstrichqualität erfolgt in textueller Weise.
Sollte die Angabe der die Qualitätsbewertung durchführende Person und der Zeitpunkt der
Durchführung erwünscht sein bitte beachten sie folgende Empfehlung.
Vorgaben
Da für diese Sektion ein Level 3 Entry-Element erzwingend erforderlich ist, muss das
<text>-Element mit einem Identifier gekennzeichnet werden. Dieser Identifier
ermöglicht es den narrativen Text im Level 3 Entry-Element zu referenzieren.
Empfehlung
Zu Beginn des <title> Elements soll das Datum in der Form dd.MM.yyyy enthalten
sein. Nachfolgen kann optional die Funktion des Untersuchers angegeben werden.
Danach erfolgt die Bekanntgabe des Titels und des Namens des Untersuchers.
Beendet werden diese Angaben durch den html Befehl für eine neue Zeile <br/> (vgl.
Strukturbeispiel Kapitel 4.3.11.2).
4.3.11.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entry PODC_MT000040.
Entry
1..* M Maschinenlesbares Element gemäß
Template für ELGA „Abstrichqualität“
(XXXX).
4.4. Ergebnis und weitere Sektionen
4.4.1. Ergebnis
In dieser Sektion werden die Ergebnisse beschrieben. Um den unterschiedlichen
Charakteristika von Ergebnissen gerecht zu werden kann eine weitere Unterteilung vollzogen
werden, i.e. der Titel dieser Sektion ist verpflichtet „Ergebnis“ und beinhaltet einen oder
mehrere Unterarten von Ergebnissen. Ergebnisse können nach folgenden Bereichen
(Tabelle 4) eingeteilt werden und diese sind im Pathologiebefund darzustellen:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 62/78
Tabelle 4: Unterarten von Ergebnissen
Art des Ergebnisses Kommt vor in
Diagnose Molekularpathologischen Befunden
Interpretation Molekularpathologischen Befunden
Molekularpathologisches Ergebnis Molekularpathologischen Befunden
Beurteilung Gynäkologisch zytologischen Befunden
PAP-Gruppe Gynäkologisch zytologischen Befunden
Diagnose inkl. TNM und ICD-O Histopathologischen Befunden
4.4.1.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ergebnis
Definition In dieser Sektion werden die Ergebnisse der Untersuchung
beschrieben und wenn vorhanden TNM, ICD-O oder PAP
Klassifikation codiert.
Codierung LOINC: 22637-3, „Pathology report diagnosis“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [C]
4.4.1.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<!-- templateId IHE Diagnosis -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5"/>
<code code="22637-3" displayName="Pathology report diagnosis"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Ergebnis</title>
<text>
<table>
<thead>
<tr><th>Diagnose</th></tr>
</thead>
<tbody>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 63/78
<tr>
<td ID="diagnose-01">Schlecht differenziertes invasiv ductales
mammakarzinom mit fokaler mikropapillärer Differenzierung, 2,1cm im DM.
Lymphgefäßeinbruch. Ductale intraepitheliale Neoplasie Grad 3 (DIN 3;
DCIS G-3), flacher Typ mit Comedonekrosen und Mikroverkalkungen, 4mm
über den invasiven...
<br/><br/>
Tumorklassifikation unter Einbeziehung des Befundes 51023/12
(Sentinel):<br/>
<list listType="unsorted">
<item>UICC 2009: G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1</item>
<item>ICD-O-M Code: 8500/2</item>
<item>ICD-O-T Code: C50</item>
</list>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="XXXX"/>
:
</entry>
</section>
4.4.1.3. Spezifikation
4.4.1.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für das Ergebnis
4.4.1.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
4.4.1.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: 22637-3
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 64/78
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Pathology report diagnosis
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.4.1.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Ergebnis
4.4.1.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs beachten!
4.4.1.3.5.1 Vorgaben und Empfehlung zur Gestaltung
Die narrative Beschreibung der Ergebnisse folgt folgenden Vorgaben und Empfehlungen.
Vorgaben
Sämtliche Ergebnisse, Diagnosen oder Beurteilungen MÜSSEN diese in
tabellarischer Form dargestellt werden. Als Tabellenüberschrift (<thead>) SOLL
„Diagnose“, „PAP Gruppe“, „Beurteilung“, „Interpretation“ oder
„Molekularpathologisches Ergebnis“ gewählt werden. Welche Überschrift sich für
welche Befundart empfiehlt kann aus der Liste in Kapitel 4.4 entnommen werden.
Im Falle der Tabelle „PAP Gruppe“ soll der displayName vom ValueSet
ELGA_PAPKlassifikation direkt der Bezeichnung „PAP Gruppe“ in der
Tabellenüberschrift folgen (z.B.: <thead><tr><th>PAP Gruppe: II</th></tr></thead>)
und eine Tabellenkörper entfällt.
Im Falle der Angabe von ICD-O oder TNM Codes wird die Verwendung von Bullet
Points empfohlen
Empfehlung
-
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 65/78
4.4.1.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entry PODC_MT000040.
Entry
0..* C Maschinenlesbares Element gemäß
Template für ELGA Pathologieergebnis
(XXXX). Siehe Kapitel 4.5.6.
Konditionale Konformität
In folgenden Fällen
PAP Gruppe ist Teil des
Ergebnisses
Klassifizierung nach TNM, oder
ICD-O ist Teil des Ergebnisses
In allen anderen Fällen
1..*
0
M
NP
4.4.2. Kommentar / Anmerkung
Die Codierung dieser rein verbalen Sektion des ELGA Pathologiebefundes erfolgt gemäß
den Richtlinien und Spezifikationen des Kapitels „Anmerkungen“ des allgemeinen
Implementierungsleitfaden.
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das
österreichische Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
4.4.3. Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund
4.4.3.1. Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID XXXX
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund
Definition In dieser Sektion wird festgehalten, dass für den vorliegenden
Befund noch ein Nachtragsbefund angefordert wird bzw.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 66/78
wurde.
Ist absehbar, dass der Nachtragsbefund die Diagnose
beeinflussen kann MUSS dies im Text der Sektion Ergebnis
(Kapitel 4.4.1) klar ersichtlich sein. Es SOLL die Bezeichnung
„Diagnose, vorläufig“ anstelle der Bezeichnung „Diagnose“
(Kapitel 4.4.1.3.5) verwendet werden. Des Weiteren MUSS im
maschinenlesbaren Ergebnis-Entry die Diagnosesicherheit
codiert werden (Kapitel 4.5.6).
Codierung ELGA: XXXX, „Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefunde“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
4.4.3.2. Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX"
displayName="Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund"
codeSystem="XXXX" codeSystemName="XXXX"/>
<title>Hinweis auf zukünftigen Nachtragsbefund</title>
<text>
Das Ergebnis der Rezptorenuntersuchung folgt im Nachtrag.
</text>
</section>
4.4.3.3. Spezifikation
4.4.3.3.1. Sektion Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
section PODC_MT000040.
Section
0..1 O Sektion für den Hinweis auf
Nachtragsbefund
4.4.3.3.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M XXXX
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 67/78
Fester Wert @root = XXXX
4.4.3.3.3. Code der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code der Sektion
@code cs 1..1 M Fester Wert: XXXX
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Hinweis auf zukünftigen
Nachtragsbefund
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: XXXX
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
4.4.3.3.4. Titel der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title st 1..1 M Fester Wert: Hinweis auf zukünftigen
Nachtragsbefund
4.4.3.3.5. Textbereich der Sektion
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser
4.5. Maschinenlesbare Elemente
4.5.1. Probeninformation-Entry
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den Spezifikationen zur Kodierung von
Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund für das
österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]
4.5.2. Kultureller Erregernachweis-Organizer
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 68/78
Die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den Spezifikationen zur Kodierung von
Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund
für das österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]
4.5.3. Antibiogramm-Organizer
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den Spezifikationen zur Kodierung von
Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund
für das österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]
4.5.4. Minimale Hemmkonzentration-Organizer
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden Laborbefund:
Die Level 3 Codierung dieses Elements folgt den Spezifikationen zur Kodierung von
Spezimeninformationen ersichtlich im Implementierungsleitfaden „CDA Laborbefund
für das österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.4]
4.5.5. Abstrichqualität-Entry
Template ID ELGA: XXXX
Parent Template ID -
4.5.5.1. Strukturbeispiel
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.40.0.34.XXXX"/>
<code code="19764-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="Stat of Adq Cvx/Vag Cyto-Imp" codeSystemName="LOINC"/>
<text><reference value="#Abstrich-01"/></text>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CE" code="200" displayName="eingeschränkt beurteilbar"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.111"
codeSystemName="ELGA_AbstrichqualitätCodes"/>
</observation>
</entry>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 69/78
4.5.5.2. Spezifikation
4.5.5.2.1. ELGA Abstrichqualität-Entry Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation PODC_MT000040.
Observation
1..1 M Container zur Angabe eines
eingebetteten Objekts
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
4.5.5.2.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX
4.5.5.2.3. Code des Abstrichqualität-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Abstrichqualität-Entry
@code cs 1..1 M Fester Wert: 19764-0
@displayName st 0..1 R2 Fester Wert: Stat of Adq Cvx/Vag Cyto-Imp
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 0..1 R2 Fester Wert: LOINC
4.5.5.2.4. Text
Referenz zum narrativen Abschnitt der Abstrichqualität im Text-Bereich der Sektion.
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich,
an der die gegebene Abstrichqualität narrativ
beschrieben ist
reference TEL 1..1 M Referenz Element
@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID}
z.B.: #Abstrich-01
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 70/78
4.5.5.2.5. statusCode
Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt.
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS
CNE
1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed
4.5.5.2.6. Value
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M In diesem Element wird der Code der Nominalskala
zur Beurteilung der Abstrichqualität codiert
@xsi:type 1..1 M Fester Wert: CE
@code cs 1..1 M Wert aus ELGA ValueSet XXXX
@displayName st 0..1 R2 Wert aus ELGA ValueSet XXXX
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: XXXX
@codeSytemName st 0..1 R2 Fester Wert: ELGA_AbstrichqualitätCodes
4.5.6. Ergebnis-Entry
Hinweis für AG: In diesem Kapitel und in den Unterkapiteln kann es noch zu
größeren Änderungen kommen.
Bei Pathologiebefunden wird ein Ergebnis nur bei Vorliegen einer TNM-Tumorformel samt
ICD-O oder einer PAP-Klassifikation vorgenommen.
Template ID ELGA: XXXX
Parent Template ID -
4.5.6.1. Strukturbeispiel
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="XXXX"/>
<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Spezimen/Probe Zuordnung -->
<specimen typeCode="SPC">
<specimenRole classCode="SPEC">
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 71/78
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.0.1" extension="M-111201-02"/>
</specimenRole>
</specimen>
<!-- TNM -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="67206-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="TNM pathologic staging" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="ST">
G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1
<!-- Diagnosesicherheit -->
<qualifier>
<name code="8" codeSystemName="2.16.840.1.113883.3.7.1"
displayName="Diagnosesicherheit"/>
<value code="G" codeSystemName="2.16.840.113883.3.7.1.8"
displayName="Gesichert"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</component>
<!-- ICD-O-M -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"
displayName="ICD-0-3 cancer classification - morphology"
codeSystemName="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="ST">
8500/2
</value>
</observation>
</component>
<!-- ICD-O-T -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"
displayName="ICD-0-3 cancer classification - topography"
codeSystemName="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="ST">
C50
</value>
</observation>
</component>
</organizer>
</entry>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 72/78
4.5.6.2. Spezifikation
4.5.6.2.1. ELGA Ergebnis-Entry Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId uid 1..1 M Template Id für Entry Element
organizer PODC_MT000040.
Organizer
1..1 M Container zur Sammlung von
Ergebnissen
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CLUSTER
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
4.5.6.2.2. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX
4.5.6.2.3. Status Code
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CD
CNE
1..1 M
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed
4.5.6.2.4. Spezimen/Proben Zugehörigkeit der Ergebnisse
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
specimen POCD_MT000040.
Specimen
1..1 M Spezimen/Proben
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SPC
specimenRole POCD_MT000040.
SpecimenRole
1..1 M
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPEC
id II 1..1 M Identität des Spezimen/Probe (siehe
Kapitel Fehler! Verweisquelle
onnte nicht gefunden werden.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 73/78
4.5.6.2.5. Komponenten des Organizers
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
component POCD_MT000040.
Component4
1..* M Für jedes codierbares Ergebnis (TNM,
ICD-O-M, ICD-O-T, PAP Gruppe) wird
eine Komponente verwendet
observation POCD_MT000040.
Observation
1..1 M Element für die Codierung des
Ergebnisses
4.5.6.2.6. Element für die Codierung des Ergebnisses
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation POCD_MT000040.
Observation
1..1 M Element für die Codierung des
Ergebnisses
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
4.5.6.2.7. Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation/templateId II 1..1 M Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.XXX
4.5.6.2.8. Code des Ergebnis/Observation-Elements
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation/code CE
CWE
1..1 M Code des Ergebnisses
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_XXXX“
@displayName st 0..1 R2
@codeSystem uid 1..1 M OID des Parent-Codesystems des Codes
@codeSystemName st 0..1 R2 Name des Parent-Codesystems des Codewert
4.5.6.2.9. Status Code der Observation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation/statusCode CD 1..1 M
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 74/78
CNE
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed
4.5.6.2.10. Value
Der Klassifikationswert wird als Inhalt des <value>-Elements geführt.
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M In diesem Element das Ergebnis codiert
@xsi:type 1..1 M Fester Wert: ST
qualifier CR 0..* M Element zur Codierung der Diagnosesicherheit
name 1..1 M Identifikation der verwendeten Bewertungsskala
code cs 1..1 M Fester Wert: 8
displayName st 0..1 R2 Fester Wert: XXXX
codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
value 1..1 M Der zu Codierende Wert
code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_XXXX“
displayName st 0..1 R2
codeSystem Uid 1..1 M Fester Wert: XXXX
4.5.6.3. Strukturbeispiel (nach HL7 Deutschland Diagnoseleitfaden)
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="XXXX"/>
<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- Spezimen/Probe Zuordnung -->
<specimen typeCode="SPC">
<specimenRole classCode="SPEC">
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.0.1" extension="M-111201-02"/>
</specimenRole>
</specimen>
<!-- TNM -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="67206-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="TNM pathologic staging" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 75/78
<value xsi:type="ST">
G3 pT2 N1a(2/4;sn) L1
</value>
</observation>
</component>
<!-- ICD-O-M -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"
displayName="ICD-0-3 cancer classification - morphology"
codeSystemName="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="ST">
8500/2
</value>
</observation>
</component>
<!-- ICD-O-T -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="XXXX"/>
<code code="XXXX" codeSystem="XXXX"
displayName="ICD-0-3 cancer classification - topography"
codeSystemName="XXXX"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="ST">
C50
</value>
</observation>
</component>
</organizer>
</entry>
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 76/78
5. Technische Validierung
Dieses Kapitel behandelt die technische Validierung von CDA Laborbefund mittels Schema
und Schematron.
5.1. Schema-Prüfung
Die Schema-Prüfung erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA
Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
5.2. Schematron-Prüfung
Die Schematron-Prüfung der Geschäftsregeln dieses Implementierungsleitfadens erfolgt
gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA Dokumente im österreichischen
Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].
Das Schematron-Prüfmittel zu diesem Implementierungsleitfaden ist anzuwenden.
Leitfaden_ELGA_CDA_Pathologiebefund_0.65.docx 77/78
6. Anhang
6.1. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Überblick über die Elemente des CDA Headers für Pathologiebefunde in ELGA 21
Tabelle 2: Überblick über die Inhaltselemente von Pathologischen Befunden geordnet nach
Befundtypen 13
Tabelle 3: Übersicht über die Sektionen des Pathologiebefundes: 34
6.2. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im
Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt
werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige
„Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen
Inhalte. 15
6.3. Referenzen
[1] Allgemeiner Implementierungleitfaden für CDA Dokumente- CDA Dokumente im
österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1], Version 2.0, www.elga.gv.at
[2] IHE International: IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement -
Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) - Trial Implementation, March 31,
2011 http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm
[3] Leitlinie zur Qualität in der gynäkologischen Zytologie. Ein Projekt der ARGE QS der
Österreichischen Gesellschaft für Zytologie und der Österreichischen Gesellschaft
für Pathologie, Dezember 2010. 1. überarbeitet Version September 2012, gültig ab
1.1.2013
6.4. Revisionsliste
Vers. Datum Autor Änderungsgrund
0.1 Nov.2012 MF Draft
0.2 30.11.2012 MF Draft; Version 0.1 an Sabutsch
0.3 06.12.2012 MF Überarbeitung, IHE Referenzen gesäubert
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