UE8- De l’agent infectieux à l’hôteDr. Randriajohany

Date : 06/05/2016 Plage horaire : 14H00-16H00Promo : P2 2015/2016 Enseignant : Dr. RandriajohanyRonéistes   : SUMUN MohamadRAMJAUN Yassir

Protozooses tissulaires

I. Classification 1. Cycle du toxoplasme 2. Clinique 3. Diagnostic 4. Traitement

II. Leishmaniose 1. Généralités 2. Vecteurs 3. Géographie 4. Epidémiologie 5. Cycle 6. Clinique 7. Diagnostic 8. Traitement

III. Trypanosomiases 1. Trypanosomiase américaine   : Maladie de Chagas

A. Le parasite : Trypanosoma CruziB. TransmissionC. Le CycleD. EpidémiologieE. CliniqueF. Traitement

2. Trypanosomiase Africaine   : maladie du sommeil A. Le parasiteB. TransmissionC. EpidémiologieD. Le cycleE. CliniqueF. Diagnostic

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Question du ronéiste : Est ce qu’il y aura des questions sur ce cours à l’examen? Réponse du prof : Ne soyez pas inquiets. Pour moi les questions d’examen c’est de la foutaise. Ce qui est important c’est la connaissance que vous avez le jour que vous êtes sur le terrain. Les questions d’examens là-dessus, soyez tranquille…

Note du ronéiste : Pas de QCMs de sa part sur cette partie depuis 2012, apprenez ce cours (ou pas) à vos propres risque et périls !!! Cependant, nous ne sommes pas responsables d’éventuelles questions surprises. :D

I. Classification : règne Protistes; sous-règne des protozoa

Ces tableaux sont là à titre informatif pour savoir comment ça se passe mais ils ne sont pas à savoir par coeur !

Dans ce cours, nous allons étudier :

- Toxoplasmose- Leishmaniose- Trypanosomiases

Car ce sont ceux qui ont un tropisme exclusivement tissulaire.

II. ToxoplasmoseLa toxoplasmose est une infection fréquente présente dans les selles du chat. Elle fait l’objet d’un dépistage systématique chez la femme enceinte. C’est une maladie ubiquitaire et en France de façon exceptionnelle, on a un gradient nord/sud inversé. Plus il fait froid, plus elle est là.

1. Cycle du toxoplasme

Tachyzoïte

La forme tachyzoïte est mobile. C’est une forme végétative toujours endocellulaire qui se multiplie dans les phagocytes mononuclées.Un phagocyte mononuclée sert normalement à prendre les corps étrangers et les détruire, mais ici, le tachyzoïte se les approprie. Il les utilise pour se répliquer en bloquant les vésicules intracellulaires pleines d’enzymes lytiques et utilise le phagocyte pour se multiplier

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Bradyzoïte

Nous allons aborder la notion d’hôte intermédiaire.Un parasite se trouve préférentiellement dans un « réservoir » qui est l’hôte définitif. (Dans le cas de la toxoplasmose, le réservoir est le chat et la famille des félidés dans son ensemble).

Bradyzoïte (=forme de repos) : tachyzoïte (=forme mobile) se transforme en bradyzoïte chez l’hôte intermédiaire (impasse parasitaire) ; stockés dans des kystes (mangés par cet hôte

intermédiaire). Kystes dans le cerveau, les muscles, la rétine ; kystes perméables aux antigènes ; forme de résistance (au froid et à la chaleur) et de dissémination ; résistent une semaine à 4°C, 30 minutes à 50° ; détruits par congélation ou >67°C.

Sporozoïte

Sporozoïte (=forme de reproduction pour le toxoplasme) : dans les cellules épithéliales intestinales de l’hôte définitif, il y a formation d’un oocyste. Ces oocytes se retrouvent dans le milieu extérieur sous forme de sporogonie avec présence de sporozoïtes. Mode accessoire de contamination pour l’homme. Résistance un an dans le sol humide. C’est une forme de contamination pour l’homme même si ce n’est pas la forme principale.Ronéo 2014 : Le sporozoïte est l’hôte final, le réservoir. C’est cet hôte final

qui va créer l’oocyste.

Les hôtes

o Hôte définitif : chat, félidéso Hôtes intermédiaires (impasse parasitaire): homme, ovins, bétail, rongeurs, porc, oiseaux.o Contamination orale :

● Cycle direct : absorption des oocystes par l’hôte définitif (chat, félidés)● Cycle indirect : absorption des oocystes par un hôte intermédiaire où le parasite va se trouver en

impasse parasitaire ; transmission par prise de viande contaminée (ex : manger de la viande mal cuite -> on se contamine alors directement en la mangeant, d’où les recommandations pour la femme enceinte de ne pas manger d’homme, d’éviter les ovins, le bœuf, les rongeurs. Il faut qu’elle cuise bien sa viande).

Epidémiologie

Epidémiologie de la toxoplasmose: - Rarissime en pays froid (exceptionnellement c’est l’inverse en France métropolitaine)- Très fréquente en zone tropicale (90%)- 50 à 65 % des personnes ont été en contact avec le toxoplasme en France- Plus le sujet est jeune, plus le risque est important- Transmission materno-fœtale 0,5 % au niveau mondial (C’est en train de disparaitre en France grâce à des moyens de dépistages)Ronéo 2014 : Il y a un gradient Nord-Sud, chaud-froid pour le toxoplasme. Il est très présent en zone tropicale.

Cycle du toxoplasme

Nous voyons l’hôte définitif par exemple le chat (ayant des oocystes par l’eau, le sol et les animaux qu’il a mangé). Ces oocystes vont se sporuler et infecter les hôtes intermédiaires qui vont à leur tour infecter les hôtes définitifs. Les hôtes intermédiaires peuvent aussi se contaminer en mangeant d’autres intermédiaires.

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2. Clinique

Il y a 3 tableaux possibles.

- Le tableau le plus fréquent est la toxoplasmose asymptomatique: 80% des cas. Elle doit toujours être évoquée chez la femme enceinte ou femme en âge de procréation.

- Toxoplasmose classique (retrouvé chez les adolescents : cas de l’étudiant qui vient de passer son concours, qui est stressé et qui a donc une immunosuppression transitoire) : fébricule, asthénie, rash cutané discret, adénopathies cervicales visibles, syndrome mononucléosique (Ce sont de gros lymphocytes bleus activés en grande quantité colorés au MGG. Il se fait une réaction antiparasitaire)

Une complication de la toxoplasmose classique est la rétinopathie : choriorétinite (toxoplasmose oculaire) provoquant la cécité et ça se traite bien.

Intéressant dans cette clinique : le tropisme. Il y a un tropisme lymphoïde, rétinien, cutané… Le tableau est plus grave chez le sujet immunodéprimé (sujet greffé ou ayant le VIH), où le

tropisme cérébral va devenir dominant avec : neurotoxoplasmose (abcès, encéphalite), pneumopathie, atteinte rétinienne. C’est une des formes cliniques de toxoplasmose qui nous a fait découvrir le VIH. Chez le patient VIH+, on fait des dépistages de la toxoplasmose de base même si son traitement est bien suivi. Le jour où il fait de la fièvre, il faudra y penser. On en voit très peu de neurotoxoplasmose grâce aux dépistages et elle doit être évoquée systématiquement si les CD4 < 200.

- Toxoplasmose congénitale : gravité+++, malformations neuro-oculaires, toxoplasmose poly-viscérale néonatale, microcéphalie.

Elle a des conséquences terribles pour l’enfant et la famille. Elle est la cause de la transmission materno-fœtale.

3. Diagnostic

o Examen direct : liquide amniotique, LCR, myélogramme, pièce anatomo-pathologiqueso Sérologie (rapide et très sensible) :

IgM (ascension rapide chez la femme enceinte ou homme avec syndrome mononucléosique), IgG (pour savoir si c’est récent ou pas)

o PCR : recherche, patients immunodéprimés, liquide amniotique. La moelle osseuse est remplie de macrophages or le toxoplasme aime les macrophages donc ce sera un lieu privilégié.

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○ Prophylaxie :● Lavage des mains car la toxoplasmose est une maladie manuportée.● Lavage des légumes

● Cuisson des viandes : pas de viandes bleues chez la femme enceinte !● Dépistage début de grossesse et suivi si négatif En début de grossesse ou quand on envisage

une grossesse, on fait un dépistage et il y a un suivi régulier de la sérologie. Si la sérologie est positive pendant la grossesse, il y a un traitement à mettre en route et un suivi particulier pour voir si l’enfant est atteint. La prophylaxie doit être particulièrement respectée chez la femme enceinte car les conséquences de la pathologie sur le bébé peuvent être très importantes.

Ronéo 2014 : Le diagnostic chez la mère et l’adulte de façon générale se fait par une sérologie avec des IgM+. Lorsque le patient est immunodéprimé, il faut des techniques plus sophistiquées comme la PCR. Chez le bébé, on prélève du liquide amniotique.Ce parasite est extrêmement malin. Il se niche dans les cellules immunitaires, les macrophages, dans les tissus précieux et il reste là tapis en attendant de ressortir.

4. Traitement

Famille des Macrolides ou clindamycine :- Adiazine + Malocide pour la toxoplasmose cérébrale- Cotrimoxazole- Atovaquone pour les allergies- Bactrim (syndrome mononucléosique, prophylaxie secondaire chez les patients VIH+)

III. Leishmaniose

1. Généralités :

Dans la Leishmaniose on a plusieurs espèces, une espèce par pays ou plusieurs espèces sur plusieurs pays en même temps.Espèces : L. major, L. donovani (en Egypte et en Afrique du nord), L. infantum, (qui sont ubiquitaires), L. amazonensis, L. braziliensis, L. mexicana

<- Forme amastigote <- Forme promastigote

On en retrouve en Amérique du sud, en Afrique (du nord surtout) et en Asie.

2. Vecteurs :

○ 2 genres: Phlebotomus (moustique) et Lutzomiya (petite mouche).○ Ubiquitaire : peu mobile (reste normalement autour d’une maison), habitat divers en fonction de l’espèce (sec pour le Phlebotomus, il se met dans les interstices des murets et attends son repas : le chien ou les humains et les piquent ; humide pour le Lutzomiya)

○ Piqûre de femelle telmophage (= se nourrit de sang et de lymphe) : création d’un micro-hématome par lacération de la peau qui fait venir le sang et la lymphe et la bête aspire le tout. Lors de cette lacération, elle peut communiquer les microbes.

Lutzomiya : Phlébotomus :

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3 . Géographie :

○ Leishmanioses cutanées: (atteinte classique, la plus visible)● Bassin Méditerranéen (France, Italie, Ex-Yougoslavie, Grèce, Turquie, Israël, Egypte),

l’Iran, la Chine, l’Afrique, Extrême Orient● Mexique, Amérique Centrale et du Sud

○ Leishmanioses viscérales: (problème de santé publique vrai car risque létal)● Chine : donovani, infantum● Asie Centrale: donovani, infantum

● Méditerranée : infantum● Inde: donovani● Afrique de l’Est: archibaldi● Amérique centrale et Nord Est Brésil : infantum

On parlait d’espèces ubiquitaires plus tôt et effectivement la L. infantum est retrouvée un peu sur tous les territoires sauf en Afrique de l’Est, L.dovani est retrouvé particulièrement en Asie.

Tropisme cutané : L. major, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensisTropisme viscéral : L. donovani (le plus problématique), L. infantum (pathologique chez l’enfant)Le prof est passé rapidement sur cette partie.

4. Epidémiologie :

○ Maladie surtout dans PVD○ Près de 2 millions de nouveaux cas/an (maladie fréquente)○ 50 000 décès/an, 90 % : Inde, Bangladesh, Népal, (Asie du sud) Soudan ○ Impact socio-économique de Leishmaniose poly-viscérale○ Evolue avec déforestation en zones humides, avec urbanisation en zones sèches

La Leishmaniose sévit surtout dans les pays chauds et pauvres.

5. Cycle :

Forme amastigote : chez l’hôte intermédiaire (chien, rongeur, être humain)Forme promastigote : chez le phlébotome

6. Clinique :

On en décrit 2 formes :- De l’Ancien Monde

- Du Nouveau Monde (= Amérique)Ces expressions datent du XXe siècle.

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○ Formes de l’Ancien Monde:

● Leishmaniose cutanée forme sèche (rencontré en Asie, Afrique) = Bouton d’Orient, un peu ulcéré, évolue spontanément vers guérison très lente (>1 an), zones urbanisées, partie du corps en contact avec la nature souvent sur la face, les membres supérieurs et inférieurs.

L. tropica, réservoir : Canidés domestiques

C’est une lésion desquamante avec un bourrelet inflammatoire nécrosant formant une croûte. Cette forme a été découverte par les voyageurs du XVIIe-XVIIIe siècle. Cette forme fut déjà décrite lors des Croisades et l’on pensait que c’était la lèpre mais cela guérissait sans séquelles importantes.

● Leishmaniose cutanée forme humide, guérison lente (6 mois), zones rurales, sur la face, L. major, réservoir rongeurs sauvages

Cette lésion ne sèche pas, il n’y a pas de bourrelet qui creuse. Il y a un peu de pus et ça gratte.

○ Formes du Nouveau Monde :

● Forme Amérique Centrale = ulcère des Chicleros, L. mexicana, face, réservoir : rongeurs forestiers

● Forme Amérique du Sud, L. braziliensis, évolution locale sur parties découvertes, possibilité d’évolution métastatique et d’envahissement naso-pharyngien destructeur(=Espundia), réservoir : rongeurs forestiers

C’est la forme la plus spectaculaire (preuve en image). On en rencontre

o Leishmaniose viscérale de l’enfant:

● Fièvre oscillante, splénomégalie précoce, signes d’anémie, amaigrissement● Evolution mortelle sans traitement

Les endroits où la maladie va se développer préférentiellement seront la moelle osseuse et la rate car il y a beaucoup de macrophages.

Le tropisme est le système lymphatique dont le plus gros ganglion est la rate.On retrouve une anémie centrale par envahissement de la moelle et non par carence martiale.

○ Leishmaniose viscérale de l’adulte:

● Fièvre et anémie, splénomégalie modérée● Kala-azar indien: signes cutanés importants, nodules● Coïnfection avec VIH: fièvre prolongée, hépatosplénomégalie, pancytopénie, originaires du

pourtour méditerranéen, toxicomanes

Kala-azar indien : pâleur avec des bourrelets de leishmaniose.Diagnostiqué sur le sang et la moelle osseuse.

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La leishmaniose fait partie des risques associés au VIH. On la retrouve dans les situations où le patient n’a pas de leishmaniose visible (pas de signes) avec un CD4 < 200. Le patient est mis sous antirétroviral et les CD4 grimpent à 300, des signes apparaissent et s’il vient du pourtour méditerranéen, il faut y penser.

7. Diagnostic :

○ Pancytopénie et syndrome inflammatoire○ Sérologie: IFI, ELISA, bandelettes réactives○ Examen direct avec coloration MGG sur myélogramme, sur sang avec leucoconcentration,

biopsies, frottis sur lésions cutanées○ Cultures sur milieux spécifiques (NNN, Schneider)○ PCR sur sang périphérique

8. Traitement : en fonction de la gravité du problème

○ Dérivés antimoine: Glucantime (leishmaniose cutanée), Pentostam IM ou IV à 20 mg/kg/j pdt 28 jours○ Pentamidine (leishmaniose cutanée): IM pour l. cutanée 4 mg/kg/j J1 J3 J5○ Fungizone : IV Ambisome (leishmaniose viscérale) 10 mg/kg/j pdt 2 jours○ Miltéfozine (Impavido®): p.o. 2,5 mg/kg/j pendant 28 jours○ Autres: paramomycine, fluconazole○ VIH: traitement initial leishmaniose avant ARV (=anti-rétro-viral)

Traitement OMS car ne coute quasiment rien mais la tolérance est moyenne (certaines personnes ne tolèrent pas ce traitement) : Glucantine et Pentamidine (forme cutanée). Actuellement, ont été développées des formes orales relativement efficaces : miltéfozine (développée en Inde).

Ronéo 2014 : Avant, le traitement était plus compliqué et bientôt ça pourrait devenir simple. On utilise la pentamidine (dérivé de l’arsenic) par injection. Lors d’une atteinte viscérale, le seul traitement qui marche est l’ambisome (détaillé ultérieurement dans l’ED sur les traitements).

Les formes cutanées guérissent spontanément. Pour les patients VIH, le traitement de la leishmaniose doit être fait avant l’administration des anti-rétroviraux car il peut y avoir des réactions dysimmunitaires importantes dans la destruction des parasites.

IV. Trypanosomiases

1. Trypanosomiase américaine   : Maladie de Chagas

C’est une maladie extrêmement fréquente en Amérique du Sud (brésilien+). Plus de 5000 à 18 000 cas par an. Transmissible par voie vectorielle, sanguine, materno-fœtale.

A. Le parasite : Trypanosoma Cruzi

Protozoaire flagellé Noyau

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Kinétoplasme = une partie du cytoplasme qui est mobile grâce à une sorte de flagelle (cercle bleu)

Forme: Epimastigote Amastigote (forme de prolifération) Trypomastigote (forme de transmission) Kystique (forme de persistance dans la nature

B. Transmission

Vectorielle   : Réduve hématophage Réduve sylvestre (Amazonie), urbaine

Sanguine : jusqu’à 10% des cas Tests avant dons du sang chez tout sud-américain. On peut encore aujourd’hui être contaminé

par une transfusion sanguine en Amérique du sud. Ambiance. Tests chez personne à risque : enfant de mère latinoaméricaine, mariage mixte, voyage > 4 mois

en Am sud Congénital e 5000 à 18000 cas/an. Risque 1-10% les transmissions fœtales doivent être inscrites. Orale   : Jus de comou, de canne, de wasai frais contaminés par les défécations des réduves ! Autres : laboratoire, transplantés

C’est une transmission vectorielle par une piqure de réduve (insectes ci-dessous) qui habite dans la forêt.

Triatoma infestans Rhodnius robustus

Une espèce de grosse punaise qui fait à peu pres ½ cm. Ces bêtes piquent, défèquent et ce sont leurs défécations qui passent à travers la peau (lésions de grattage) et entrent dans le corps.

Le trypomastigote entre dans le corps et dans la cellule ou il va changer de conformation pour passer en forme amastygote.L’amastygote va se multiplier à e de la cellule et il va la detruire. Il circule dans le sang, se loge dans plusieurs tissus dont les muscles sous forme kystique ; puis il rediffuse dans le sang et est avalé par la reduve, lors de son repas, qui le transforme en épimastigote.

C. Le Cycle

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Le cycle commence par la piqure de triatome de réduve avec un circuit chez l’homme en impasse.

Les organes qui peuvent être atteint par le parasite : le tube digestif, le foie, la rate, le cœur, poumon (rare) et cerveau.

D. Epidémiologie

Endémique en Amérique Latine : 16-18 millions de personnes OMS 100 000-200 000 nouveaux cas /an 21 pays du Mexique à Argentine Sur-risque quand on est amérindien.

Incidence (sérologie positive) Brésil: 0,14 (école) à 4,2% (zones rurales) Argentine: 2% Bolivie: 20% Guyane: 0,5%

Spécificité géographique   : Mégacôlon, megaoesophage : + fréquent en Argentine, centre Brésil (Plus vers le sud, Amrq latine) Cardiopathie : + fréquent en Amazonie, Brésil (plus vers l’Amérique centrale)

La reproductivité du trypanosome varie d’un pays à l’autre : l’Ag du microbe va réagir avec différents types d’immunité selon la population, donc on a des cliniques différentes. Ce qui fait qu’on trouve plus de mégacôlon et megaoesophage en Argentine ou au Brésil, c’est l’importance de l’immigration européenne. Le fait d’avoir une génétique européenne mélangée à une génétique amérindienne, on aura plus tendance à faire un mégacôlon ou un megaoesophage, et quand on est plutôt amérindien c’est toléré.

Mortalité   : 1980 : 120 000 cœurs + 200 000 méga-organes 1980 au Brésil : taux 5,1 pour 100 000 habLa mortalité a beaucoup diminué depuis car on a des traitements efficaces.

A Saint Laurent du Maroni   :

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En 3 ans : 11 cardiopathies, 2 douteux, 1 mégacôlon

Cette maladie est grave car il y a une atteinte cardiaque avec cardiopathie qui donne une insuffisance cardiaque, une atteinte aigue très sévère

E. Clinique

3 phases

Aigue : - du 6-10°j à 2 mois post infestation- jeunes enfants ++1-5 ans réagissent très fort à cette primo-infection - ou lors d’une contamination orale- certains vont guérir spontanément

Latente : - asymptomatique

Chronique : Atteintes de forme viscérale soit digestive soit cardiaque

- 15- 30% des infestés / 10-25 ans post infestation- Adulte 35-40 ans, zone rurale, bas niveau socioéconomique, travailleur manuel

On a plus souvent une atteinte cardiaque quand on est jeune. Quand on est plus vieux on a plus facilement une atteinte digestive.

La contamination se fait par la piqûre ou par la prise alimentaire. Elle peut atteindre l’enfant, qui est très sensible à cette maladie. Quand cette phase aigüe est passée, on peut être dans une phase asymptomatique (latente), qui peut durer toute la vie. Après c’est une question d’immunité : certaines personnes ont une immunité déficiente et vont faire des tableaux digestifs ou cardiaques chroniques. C’est pour cette raison, que cette phase chronique concerne surtout les gens pauvres, travailleurs manuels, ou vivants en zones rurales.

La phase aigue

- Signes généraux : peu spécifiques Fièvre, hépatosplénomégalie, ADP, rash

- Signes locaux : porte d’entrée Chagome (lésion inflammatoire) Signe de Romana (pseudo ptosis avec œdème) œdème du visage unilatéral (à reconnaitre)  : la

réduve s’installe là où il fait chaud, par exemple sur les oreillers où on pose le visage- Signes d’orientation

Œdèmes élastiques (quand on appuie dessus, ça revient donc pas de signe du godet) = œdèmes lymphatiques

Chagome sur la peau = tuméfaction un peu ulcérée, érythémateuse avec un centre un peu nécrotique

Myocardites: - Elévation des CRK et de la troponine- Ondes T négatives (troubles diffus de la repolarisation)- QRS microvolté, ESV, FA - Allongement PR, QT, BAV

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Chagome = chancre d’inoculation Signe de Romana- Signes de gravité

Sans traitement 5-10% mortalité Cause :

- Méningo-encéphalite- Insuffisance cardiaque : FA, ESV, BB droit mauvais pronostic

- Diagnostic Frottis sanguin: le parasite est dans le sang Hémoculture PCR : détection ADN T.Cruzi

Phase indéterminée = latente

- Patient asymptomatique Clinique / Radio (méga-organes) / Électrocardiogramme Seule la sérologie est positive

- Devenir: 70 à 85 % resteront asymptomatiques 2 % par an progressent vers cardiopathie 0,03 % par an progressent vers méga-œsophage

La phase asymptomatique peut se dépister. On peut voir des ECG pathologiques, une radio avec cardiomégalie qui grandit alors que le patient n’a aucun symptôme. C’est là que la sérologie devient un bon test alors qu’il est médiocre en phase aigüe.

Phase chronique

- Survient 20 à 45 ans après phase aiguë- Chez seulement 15 à 30% des infestés- Atteintes

Cœur: biopsie + chez 60% phase latente Colon, œsophage Système nerveux

- neurovégétatif : ++ parasympathique- Polynévrite sensitivomotrice- Epilepsie- Central ? Quelques anomalies EEG

Cardiopathie chagasique L’atteinte cardiaque est spécifique de la maladie de Chagas

- Symptômes Signes d’appel: congestion hépatique / Précordialgies Fréquents OMI (insuffisance cardiaque droite + fréquente qu’IC gauche), RHJ Rareté OAP, dyspnée Palpitations, syncopes, arythmie et mort subite: stade + avancé

- Évolution: Facteur de progression homme jeune, race noire et métissage (il y a ici encore une explication génétique. Les Amérindiens ayant

survécu à la maladie de Chagas ont développé des capacités, lors de crise fatale aigüe, à inhaler ce

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microbe. Il y aura plein d’attaques chez la race noire et plutôt des atteintes digestives chez la race blanche), antécédents familiaux

activité physique intense, dénutri, alcoolique phase aiguë sévère, comorbidités

- ECG BAV, BBD, HBAG. Rarement BBG ESV, TV Ondes T négatives

- Radio thorax Cardiomégalie

- Echocardiographie Amincissement et hypokinesie apex du VG Cardiomyopathie dilatée : 4 chambres (images)

- Complications Anévrysmes => thrombus => AVC, EP, rate Mort subite ++ par FV que bradyarythmie

o 90% des cas : pas de prodromeso Facteurs prédictifs : ESV, salves TV, BSA, BAV, épisode de syncopeo Intérêt holter

Tractus digestif

- Altération motilité transit ralenti pas de vidange complète dilatation- Physiopathologie  : dénervation + lésions muscles lisses

C’est donc une neuropathie végétative lie à l’atteinte chagasique

- Megaoesophage Dysphagie ++ aliments froids ++ eau froide Douleur rétro-sternale à la déglutition Hoquet, toux, régurgitations Peut se cancériser Dépister par des vomissements itératifs

- Mégacôlon Constipation Fécalome Complications : volvulus, péritonite, perforations

Diagnostic des formes chroniques difficiles à différencier

Eléments cliniques, radio et ECG Sérologies + en 15 à 60 jours après infestation

- IDEPAGIA : détection peptides synthétiques- ELISA : détection IgG et IgM- CTK biotech : détection anticorps- CHEMBIO : test rapide brésilien- IMMUNOFLUORESCENCE

Cultures tissulaires et sanguines Détection ADN de T.Cruzi par PCR

Réactivation   :

- Dans quel cas   ?

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Immunodépression VIH Hémopathie Immunosuppresseur au cours lupus,…

- Particularités cliniques   : Abcès cérébraux : lésions nécrotiques ++ substance blanche + œdème, hémorragie Méningo-encéphalite (LCR : LyT, hyperproteinorachie, T.Cruzi)

- Diagnostic   : Mise en évidence du parasite : PCR, examen microscopique sur LCR Sérologie : IgG + mais IgM -

F. Traitement

On a des médicaments qui sont très mal tolérés.

- 2 drogues   :

Benznidazole : 5-7 mg/kg/j (1/3-1/2 des patients présentent des effets secondaires  : des réactions cutanées sévères. Il faut des corticoïdes pour supporter le traitement) .C’est un médicament orphelin en Europe.

Nifurtimox: 8-10 mg/kg/j (développé à la base pour la médecine vétérinaire)

Effets secondaires très conséquents dans les deux cas !!! On peut tuer avec le traitement.

- Durée :

Forme aiguë: 30-60 j (120 pour nifurtimox)Ces drogues permettent la rémission des maladies cardiaques spectaculaire quasiment sans séquelles. Par contre la tolérance est très médiocre avec le Benznidazole, qui est en parti constitué de sulfamides.

Forme chronique: mal définieÇa va marcher chez certains patients et pas chez d’autres… mais on traite quand même.

- Au moins 60 j- Recommandé par OMS (1998)

Le problème de ces médicaments est qu’ils ne coutent pas cher et ont été développés chez les animaux. Les essais chez l’Homme ont donc immédiatement consommé des vies.

- Efficacité:

Phase aigüe: - amélioration clinique et disparition parasite en 5 jrs, mais 30-60 jrs pour traiter tous les sites

contaminés. - Négativation sérologie pour 50-60% en 5 ans, on peut considérer qu’il ne passera pas en phase

chronique. Réactivation (liée à une ID ++):

- Amélioration myocardite et fait régresser lésions cérébrales, disparition parasite- Pour HIV, prophylaxie 2aire 5mgkg x3 /sem

Phase chronique: traitement discuté- Guérison <20% - Sans traitement: 14 % des patients s’aggravent (cardiopathie definitive) / avec ttt 4% (c’est une

petite étude sans conviction)

Question/Réponse : le microbe est-il éliminé à un moment donné ? En absence de traitement, le microbe reste là, et un jour vous pourrez faire de la phase chronique.Le prof  : C’est pour cela que je ne peux pas donner mon sang. Si je le fais il faut faire une PCR pour voir si je n’ai pas de Chagas et comme cela je saurais si j’ai été piqué. Si vous, vous vous êtes faits infectés, en

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l’absence de traitement ces protozooses tissulaires seront toujours là, en stagnation sous forme kystique. On les retrouvera le plus souvent dans les ganglions, la moelle osseuse, la rate et les muscles.

2. Trypanosomiase Africaine   : maladie du sommeil

Pour rappel en Amérique du sud on appelle cela trypanosomiase cruzi, ici c’est brucei. Celui qui l’a découvert s’appelait Bruce alors que pour l’autre c’était Chagas et pourtant on n’a pas appelé cela maladie de Bruce.

A. Le parasite :

Espèces principales : T. brucei brucei, T. brucei gambiense, T. brucei rhodesienseRq : Où se trouve la Gambie ? A l’ouest de l’Afrique entre le Sénégal et la Guinée, d’où nom de T. gambiense.

Les trypanosomiases africaines sont reparties selon des zones géographiques différentes. Ce sont 2 espèces distinctes car :

- T. gambiense est présente en Afrique de l’ouest, région humide, et- T. rhodesiense en Afrique de l’Est, région sèche.

Elles sont séparées par le rift et la région des Grands Lacs, la limite entre les 2 est la grande forêt vierge africaine.

B. Transmission :

Le vecteur est la mouche glossine ou mouche tsé-tsé. Tsé-tsé est un mot swahili. Le Swahili est parlé dans les régions d’Afrique de l’Est et de l’Afrique centrale. Cette mouche habite en bord des petites mares dans la savane.

C. Epidémiologie :

Près de 180 000 personnes sont à risque d’attraper cette maladie.

50 000 nouveaux cas par an notifiés (OMS) ? Probablement plus. 98% T. brucei gambiense, en zone humide Evolution par bouffées épidémiques Présence de nouveaux cas en zone périurbaine Létalité importante ! 100% de mortalité dans les zones peu desservies par les services de soins  ; lorsque les soins sont corrects on peut sauver 90% des malades, mais il reste 10 % de mortalité  !

Rôle du bétail, porcins, animaux sauvages, les services vétérinaires sont très attentifs et préviennent l’OMS.

D. Le cycle :

On retrouve le même schéma que pour la trypanosomiase américaine :

- La forme épimastigote est retrouvée chez le vecteur (glossine)

- La forme trypomastigote

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metacycliques (plusieurs collés) est retrouvée au moment de la piqûre pour le transfère.

- La forme trypomastigote est retrouvée chez les hôtes intermédiaires, c’est la forme infectante chez l’Homme

E. Clinique :

La clinique ressemble +++ à celle de la trypanosomiase américaine car c’est la même famille de parasite : Rash cutané lors de l’injection du parasite par la glossine Chancre d’inoculation, chaud et douloureux, qui apparaît 7 à 10 j après la piqûre (analogue au chagome)A la différence du trypanosome sud-américain, il y a un tropisme lymphatique et neurologique direct.

Phase invasive lymphatico-sanguine après quelques semaines à plusieurs années: - Fièvre désarticulée, céphalées, arthralgies - Prurit intense- Trypanides : lésions érythémateuses maculo-papuleuses, 5-10 cm,

disparaissent assez rapidement- Adénopathies cervicales postérieures+++ (très évocateur de la

maladie) et sus-claviculaires- Hépatosplénomégalie, cardiopathie (cf Chagas++)- Signes neurologiques discrets: céphalées, insomnie, paresthésies,

réflexes modifiés (hyperréflexie), signifient que la maladie va commencer bientôt

La particularité de la T. africaine c’est l’atteinte méningo-encéphalite qui est prédominante et qui est la cause de la létalité de cette maladie. Au départ l’atteinte neurologiques c’est des céphalées et l’insomnie. La maladie du sommeil est une complication de cette maladie.

Phase de polarisation cérébrale= méningo-encéphalite: - Troubles de conscience: hypersomnie diurne, alternance veille-sommeil répétées, les patients sont

éveillés la nuit- Troubles du comportement (irritation, énervé la nuit, dit n’importe quoi)- Troubles moteurs avec syndrome cérébelleux, mouvements anormaux, hyperreflexivité- Hyperesthésie (prurit, brûlure, douleur au toucher !)

Evolution - T. gambiense (trypanosome occidentale): évolution lente, chronique létale si non traitée- T. rhodesiense (trypanosome orientale): maladie aigue, rapide avec atteinte cardiaque et rénale

initiale puis atteinte neurologique d’évolution létale, c’est l’apparition de la forme viscérale de la maladie. Sur le plan des traitements, on est plus efficace sur la phase aigüe.

Dans l’Afrique de l’ouest, on aura donc plus de temps pour faire le diagnostic.

F. Diagnostic :

Il faut penser à cette maladie dans une zone d’endémie ou au retour d’une zone d’endémie.En France, on recherche directement le parasite sur une ponction ganglionnaire. (Diagnostic OMS).

En Afrique :

Diagnostic en 4 étapes CATT (Card agglutination Test Trypanosome) pour dépister (Se 90%, Sp 95%) CATT+: palpation-ponction ganglionnaire (ppg). Rech T. direct. Quand + il s’agit d’une

Trypanosomiase CATT+, ppg-: titration CATT.

- Si <1/8 pas de T.

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- Si >1/8, chercher T. CATT+, ppg-, Titre >1/8 : rech sur sang veineux centrifugé (car ces parasites sont présents

dans les GB, les macrophages) et passé sur tube capillaire héparine (CTC). CTC négatif faire résine échangeuse d’ions

Si T. + faire LCR: < 10 cellules/mm3 : stade 1 >10 cellules/mm3 : stade 2

Tout cela est juste pour information !

Ronéo 2013-2014   : On a des sérologies sur carte (CATT) par dépôt d’une goutte de sang sur la carte. Si la carte est positive, agglutine (CATT+), on fait une biopsie ganglionnaire.Puis la biopsie est analysée par des microscopistes, ils ne sont ni médecin ni biologiste, ils ont eu une formation d’1 an pour repérer le parasite :

- Si la biopsie est négative, la carte (CATT) est envoyée dans un centre qui fait un dosage semi-quantitatif des anticorps, on peut aussi envoyer du sang veineux qui va être centrifugé et analysé au microscope.

- Si la biopsie est positive, il faut faire un prélèvement de LCR par ponction lombaire qui va déterminer le stade.

G. Traitement : Le traitement dépend du stade :

Traitement: T. gambiense stade 1 : Pentamidine 4 mg/kg/j 14 j. T. gambiense stade 2 : NEGT (Nifurtimox 5mg/kgx3/j pdt 10 j. + Eflornithine 400mg/kgx2/j pdt

7 j) : bitherapie pour les formes neurologiques.

Ces médicaments ont été fabriques à la base pour les animaux, mais ça « passe » chez l’Homme.

T. rhodesiense stade 1 : Suramine T. rhodesiense stade 2 : Melarsoprol (LE médicament phare dérive de l’arsenic) avec mortalité

liée au médicament de 5 %. Mise au point de dérivés (complexes avec cyclodextrin)Il y a actuellement des travaux sur des nouveaux médicaments mieux tolérés à base d’arsenic.

Ronéo 2013-2014   : Dans la série Dr. House, il y a eu une histoire après un épisode dans lequel il y avait la maladie du sommeil et le scénariste lui avait dit qu’il ne trouvait pas les médicaments et ils devaient donc tuer le malade. Des associations se sont emparées de cette affaire en se demandant pourquoi les Américains n’avaient pas de traitement pour la maladie du sommeil. Du coup, une équipe de recherche publique américaine a travaillé dessus ainsi que l’armée américaine qui est implantée un peu partout dans le monde. Grâce à ça on a des traitements qui sont en cours de validation.

Prophylaxie: Lutte anti vectorielle Protection individuelle Politique de dépistage-traitement

Ronéo 2013-2014   : Questions/réponses  :

Les 1er cas de chikungunya ont été pris pour des maladies du sommeil car ça il ressemblait fortement. Mais avec le nombre important de cas, on s’est dit que ce n’était pas possible car il n’y a pas de glossine à la Réunion.

Il n’y a pas de vol direct entre la Réunion et l’Afrique de l’est donc ça passe par Maurice, ça passe par Madagascar et on peut avoir des patients qui reviennent du Kilimandjaro, de safaris au Kenya. Ceci dit, la

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prophylaxie existe dans les parcs de safari dans leurs circuits, c’est quand on sort du circuit qu’on est exposé à la glossine.

Mise à part la glossine, le SIDA est plus fréquent en Afrique de l’est.

Annales

2011-2012

62. Concernant la toxoplasmose :A. Elle est très fréquente dans les pays froids.B. L'infection chez la femme enceinte peut avoir de graves conséquences pour le foetus.C. La surveillance de la femme enceinte séronégative se fait couramment par PCR sanguine.D. La toxoplasmose peut provoquer des abcès cérébraux au cours du SIDA.E. La prophylaxie de la toxoplasmose est recommandée au cours du SIDA à moins de 200 CD4.

72. Concernant la leishmaniose :A. Cette maladie n'existe que dans l'ancien Monde (Europe, Afrique, Asie).B. Le vecteur est la mouche tsé-tsé.C. Certaines formes de leishmaniose cutanée sont mutilantes.D. La leishmaniose n'est jamais mortelle.E. L'amphotéricine Best un des traitements efficaces.

73. Concernant la trypanosomiase africaine :A. Elle est due à Trypanosoma cruzi.B. Elle est due au même trypanosome en Afrique centrale et de l'Est.C. Le vecteur est la mouche tsé-tsé.D. Elle a une grande létalité si elle n'est pas traitée.E. Le diagnostic comprend des tests sanguins et du LCR.

2010-2011

Concernant la toxoplasmose, quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s)?A. Elle est très fréquente dans les pays froids.B. L'infection chez la femme enceinte peut avoir de graves conséquences pour le fœtus.C. La surveillance de la femme enceinte se fait couramment par PCR sanguine.D. La toxoplasmose peut provoquer des abcès cérébraux au cours du SIDA.E. La prophylaxie de la toxoplasmose est recommandée au cours du SIDA à moins de 200 CD4.

Concernant la leishmaniose quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s)?A. Cette maladie n'existe que dans l'Ancien Monde (Europe, Afrique, Asie).B. Le vecteur est la mouche tsé-tsé.C. Certaines formes de leishmaniose cutanée sont mutilantes.D. La leishmaniose n'est jamais mortelle.E. L'amphotéricine Best un des traitements efficaces.

63. Concernant la trypanosomiase américaine :A. Elle est due à Trypanosoma brucei.B. Elle touche plus de 15 millions d'américains.

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C. Le vecteur peut être un triatome.D. L'atteinte cardiaque est un facteur majeur de morbi-mortalité de cette maladie.E. Le diagnostic sérologique nécessite deux techniques complémentaires adaptées au contexte.

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