วั�นดี� วัราวัทย์�,ภาควัชากุ�มารฯ รามาธิบดี� ม.มหิดีล

Diarrhea Diseases

นย์ามของโรคอ�จจาระร�วังนย์ามของโรคอ�จจาระร�วัง•อ�จจาระร�วังค�อกุารถ่�าย์อ�จจาระเหิลวัหิร�ออ�จจาระร�วังค�อกุารถ่�าย์อ�จจาระเหิลวัหิร�อ

เป็#นน$%าอย์�างน&อย์ เป็#นน$%าอย์�างน&อย์ 3 3 คร�%งหิร�อ ถ่�าย์เป็#นน$%าคร�%งหิร�อ ถ่�าย์เป็#นน$%าจ$านวันมากุ ถ่�าย์เป็#นม'กุป็นเล�อดี จ$านวันมากุ ถ่�าย์เป็#นม'กุป็นเล�อดี 1 1 คร�%งในคร�%งในเวัลา เวัลา 24 24 ช�)วัโมงช�)วัโมง

•อ�จจาระร�วังเฉี�ย์บพล�นค�อ กุารเป็#นโรคอ�จจาระร�วังนานไม�เกุน 7 วั�น

Scope of presentation

• Burden of diarrheal diseases• Causation• Pathogenesis • Clinical Diagnosis• Management• Food during diarrhea• Food poisoning

Acute diarrhea in Thailand• Diarrhea in underfive = 1 episode/child/year• Number of children <5= 4 million• Diarrhea episodes/year= 4 million• Seek help as reported to National Notificaion

Disease Surveillance 1.2 million 90 deaths – motality rate 0.14/100,000 pop case fatality rate 0.01%• 1/3 were children <5 and 12 % required adm.

Epidemiology- Global Perspective

From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996 1659.

Etiologic Agents of severe diarrheal illness requiring hospitalization of infants and young children

Virus Virus

Bacteria

Bacteria

Unknown Unknown

Parasite

Developed countries Developing countries

ShigellaShigella

Samonella (non-typhi)Samonella (non-typhi)

Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Vibrio choleraVibrio cholera

E.coliE.coli

เช�%อท�)เป็#นสาเหิตุ�ของโรคเช�%อท�)เป็#นสาเหิตุ�ของโรคอ�จจาระร�วังอ�จจาระร�วัง

ไวัร�ส แบคท�เร�ย์ ไวัร�ส แบคท�เร�ย์ พย์าธิ0 พย์าธิ0

RotavirusRotavirus

AdenovirusAdenovirus

AstrovirusAstrovirus

NorwalkNorwalk

E.histolyticaE.histolytica

Giardia lambliaGiardia lamblia

Causative agent in children <5 Mar 2001-Jun 2003

%

• Rotavirus 39.6 • Bacteria 51.1 Salmonella 21.5 Shigella 11.9 C. jejuni 9.3 S.aureus 7.4 Vibrio 0.9• Others 12.8

Rotavirus incidence

%

• Community 12.2• Out patient 19.0• Hospitalized 41.0 Data Chuleeporn Jirapongsa ,Bureau of Epidemiolgy, MOPH

Total cost/case bahts self Rx 845

OPD 1,699 IPD 5,625 Data Charung Muangchana, Bureau of Epidemiolgy, MOPH

กุารป็1องกุ�นช�%นแบคท�เร�ย์ท�)ดี�ป็กุป็1องกุรดีไขม�นหิ�วังส�%นฆ่�าเช�%อกุ�อโรคภ'มค�&มกุ�น

กุารเกุดีโรคไดี&ร�บเช�%อมากุ เช�%อร�นแรงม�พษท$าลาย์ช�%นแบคท�เร�ย์ท�)ป็กุป็1องภ'มค�&มกุ�นไม�ดี�

Mouth 2000Saliva 1500Gastric 2500Liver, bile 500

Pancreas 1500

Small bowel 1000

Total intake 9000~ mL

Upper small intestineMiddle small bowel

5600

Lower small intestine 2000

Large bowel 1300

Total absorption 8900~ mL

Stool output 100ml.

Intake 7 LOutput 100 mLGut balance

ล�กุษณะอ�จจาระบ�งบอกุสาเหิตุ�

อ�จจาระเป็#นน$%า• Virus Rotavirus Adenovirus AstrovirusAstrovirus NorwalkNorwalk • Bacteria V. cholera E.coli

อ�จจาระเป็#นม'กุป็นเล�อดี

• Bacteria Salmonella Shigella Campylobacter• Parasite E. histolytica

ทารกุอาย์� 8 เดี�อนม�ไข& น$%าม'กุไหิล อาเจ�ย์น

ถ่�าย์เป็#นน$%าส�เข�ย์วัม�ฟอง กุล)นเหิม6นเป็ร�%ย์วั

พย์าธิกุ$าเหินดีของไวัร�สโรพย์าธิกุ$าเหินดีของไวัร�สโรตุ&าตุ&า

บ�กุร�กุเข&าเซลล�เย์�)อบ�ส�วันย์อดีของวัลไล บ�กุร�กุเข&าเซลล�เย์�)อบ�ส�วันย์อดีของวัลไล กุระตุ�&นใหิ&เซลล�ส�วันครบแบ�งตุ�วัเพ)มกุระตุ�&นใหิ&เซลล�ส�วันครบแบ�งตุ�วัเพ)ม

วัลไล

ครบ

ไวัร�สโรตุ&า

ไวัร�สโรตุ&าท$าลาย์เซลล�ผิวัเย์�)อบ�

อ�จจาระร�วังอ�กุเม�)อกุล�บมากุนนมเพราะอ�จจาระร�วังอ�กุเม�)อกุล�บมากุนนมเพราะขาดีน$%าย์�อย์แลกุเทสย์�อย์น$%าตุาลแลกุโทสขาดีน$%าย์�อย์แลกุเทสย์�อย์น$%าตุาลแลกุโทส

ไม�ไดี&ไม�ไดี&

อากุารแสดีง–อ�จจาระเป็#นน$%าม�ฟอง–กุล)นเหิม6นเป็ร�%ย์วั กุ&นแดีง–ภาวัะขาดีน$%า–ท&องอ�ดี

Unhydrolysed lactose

Bacterial Fermentation

Lactic Organic CO2

, H2

Acid Acid

Frequent passage of watery, acid, and containg reducing

sugars stools

Small intestine

Large intestine

H2

O Osmotic fluid

movement

ป็9ญหิาโรคอ�จจาระร�วังจากุไวัร�สโรตุ&าซ;)งม�กุเกุดีในเดี6กุอาย์�<5ป็<

• อาเจ�ย์น• อ�จจาระออกุมากุรองจากุอหิวัาตุ�• ย์�อย์น$%าตุาลแลกุโทสในนมไม�ไดี&• เกุดีภย์�นตุราย์ท�)เย์�)อบ�ล$าไส&: กุารดี'ดีศึ;ม

บกุพร�อง• เกุดีกุารแพ&อาหิารตุามมาเช�นแพ&โป็รตุ�นนมวั�วั

โรคอ�จจาระร�วังสาเหิตุ�จากุไวัร�สโรตุ&าอาเจ�ย์น -50100%

หิวั�ดี 35%

ภาวัะขาดีน$%า 355. %

เม6ดีเล�อดีขาวัในอ�จจาระ +

อากุารหิาย์ภาย์ใน - dddd35

อ�จจาระเป็#นน$%าเพราะเซลล�อ�อนขาดีแลกุเทส

เดี6กุ อาย์� 12 ป็< ถ่�าย์อ�จจาระเป็#นน$%าส�ขาวัคร�%งละจ$านวันมากุ กุระหิาย์น$%า หิน&าม�ดี ม�อเท&า

เย์6นT 37.8 C, Pulse 140/min, RR 50/min, T 37.8 C, Pulse 140/min, RR 50/min, BP 80/65 mmHgBP 80/65 mmHg

Cold extremetries and skinCold extremetries and skin

HyperpneaHyperpnea

Poor skin turgorPoor skin turgor

Capillary refill > 3 secondsCapillary refill > 3 seconds

อหิวัาตุ�อหิวัาตุ�(( Vibrio cholera Vibrio cholerae)e)

อ�โคไลอ�โคไล(( Enterotoxigenic E.coli Enterotoxigenic E.coli))

แบคท�เร�ย์ร�กุล$%าเข&าเซลล�ผิวัเย์�)อบ�แบ�งแบคท�เร�ย์ร�กุล$%าเข&าเซลล�ผิวัเย์�)อบ�แบ�งตุ�วัภาย์ในเซลล�ตุ�วัภาย์ในเซลล�

•ร�กุล$%าเข&าเซลล�แบ�งตุ�วัภาย์ในเซลล� ร�กุล$%าเข&าเซลล�แบ�งตุ�วัภาย์ในเซลล�

ShigellaShigella

Enteroinvasive E.coli Enteroinvasive E.coli

Enterohemorrhagic E.coli Enterohemorrhagic E.coli

•ร�กุล$%าเข&าเซลล�ผิวัเย์�)อบ�และช�%นใตุ&ร�กุล$%าเข&าเซลล�ผิวัเย์�)อบ�และช�%นใตุ&ผิวัเย์�)อบ�แบ�งตุ�วัและเข&าเล�อดีผิวัเย์�)อบ�แบ�งตุ�วัและเข&าเล�อดี

Salmonella (non typhi) Salmonella (non typhi)

ซาลโมเนลลา

ทารกอายุ� 4 เดี�อนม�ไข& 385. องศึาเซลเซ�ย์ส ถ่�าย์เป็#นม'กุป็นเล�อดี 8 ตุร�%งตุ�อวั�น

ชกุแกุลลา

เดี6กุอาย์� 2 ป็<ม�ไข&ส'ง ช�กุ ถ่�าย์อ�จจาระเป็#นน$%าเข�ย์วัสองคร�%งกุล)นเหิม6นตุ�อมาถ่�าย์เป็#นม'กุป็นเล�อดี ป็วัดี

เบ�ง หิ'ร'ดีทวัารหิน�กุหิย์�อน

Mouth 2000Saliva 1500Gastric 2500Liver, bile 500

Pancreas 1500

Small bowel 1000

Total intake 9000~ mL

Upper small intestineMiddle small bowel

5600

Lower small intestine 2000

Large bowel 1300

Total absorption 8900~ mL

Stool output 100ml.

Intake 7 LOutput 100 mLGut balance

Shigella/Salmonella 30-60

Rotavirus 30-90

E. coli 30-90Vibrio cholerae 120-240

ป็รมาณอ�จจาระตุ�อน$%าหิน�กุตุ�วั 1 กุกุ. ตุ�อวั�น

มล./กุกุ./วั�น

ควัามเข6มข&นของเกุล�อในอ�จจาระควัามเข6มข&นของเกุล�อในอ�จจาระ Stool electrolytes (mmol/L) Stool electrolytes (mmol/L)

ช�%อกุ�อโรค ช�%อกุ�อโรค Na K Cl HCO Na K Cl HCO33

อหิวัาตุ�อหิวัาตุ� 1011012727 9292 3232

ไวัร�สโรตุ&าไวัร�สโรตุ&า 3737 3838 2222 6 6อ�ท�อ�ซ�อ�ท�อ�ซ� 5353 3737 2424 1818

อ�)นๆอ�)นๆ 5656 2525 5555 1414

Mahalanabis, et al 1970, Molla, et al. 1981.Mahalanabis, et al 1970, Molla, et al. 1981.

Effect on absorption of macronutrientsEffect on absorption of macronutrients Absorption (%)

Pathogen Energy Fat Nitrogen CHO

Cholerae 81 + 21 72 + 20 44 + 30 92

Rotavirus 55 + 24 42 + 20 43 + 22 74

E.coli 87 + 8 78 + 14 58 + 14 92

Shigella 68 + 32 62 + 35 41 ++ 46 46 7777

Molla, et al. 1983.Molla, et al. 1983.

กุลไกุท�)ท$าใหิ&ขาดีอาหิารกุลไกุท�)ท$าใหิ&ขาดีอาหิาร1.1. กุารตุดีเช�%อเกุดีควัามเคร�ย์ดีกุารตุดีเช�%อเกุดีควัามเคร�ย์ดี

ทางทางmetabolicmetabolic

2 .2 .กุนไดี& เบ�)อ อาเจ�ย์น งดีอาหิารใหิ&ล$าไส&พ�กุ ไดี&กุนไดี& เบ�)อ อาเจ�ย์น งดีอาหิารใหิ&ล$าไส&พ�กุ ไดี&พล�งงานน&อย์ลง พล�งงานน&อย์ลง - 3040%- 3040% ระหิวั�างระหิวั�างอ�จจาระร�วังอ�จจาระร�วัง

3.3. กุารดี'ดีซ;มบกุพร�องกุารดี'ดีซ;มบกุพร�อง (Brown KH and (Brown KH and

Perez F. Perez F.1992)1992)

ผิลของอ�จจาระร�วังเฉี�ย์บพล�นผิลของอ�จจาระร�วังเฉี�ย์บพล�น 1. 1. เส�ย์ของเหิลวัเส�ย์ของเหิลวั-- เกุล�อและน$%าออกุจากุร�างกุาย์เกุล�อและน$%าออกุจากุร�างกุาย์

ภาวัะขาดีน$%าภาวัะขาดีน$%า ช6อกุจากุภาวัะขาดีน$%าช6อกุจากุภาวัะขาดีน$%า

2. 2. ผิลทางโภชนากุารผิลทางโภชนากุาร ไดี&อาหิารลดีลงและกุารดี'ดีซ;มบกุพร�องไดี&อาหิารลดีลงและกุารดี'ดีซ;มบกุพร�อง ขาดีอาหิารขาดีอาหิาร

แนวักุารร�กุษาแผินใหิม� • โอ อาร� เอส โออาร�ท�• ใหิ&กุนอาหิารเร6วั• ใหิ&ย์าฆ่�าเช�%อ โรคบดี กุารตุดีเช�%อSalmonellaในกุล��มเส�)ย์ง Cholera ท�)ม�อากุาร�นแรง• ย์าช�วัย์หิย์�ดีถ่�าย์ not helpful; a bsorbents some may do harm anticholinergic a ntimotility

สารน$%าเกุล�อ-น$%าตุาลเตุร�ย์มเองท�)บ&าน

Reported Cases and Deaths rate per 100,000 Population of Acute diarrhoea, Thailand, 1969-

2006.

0

500

1000

1500

2000

2500

Year

Morbidity Rate

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

Mortality Rate

Cases/ Rate Deaths/ Rate

For health care workers1. Counsel mothers to begin administered home

fluids immediately upon onset of diarrhea

2. Treat dehydration with new ORS solution or IV electrolyte solution

3. Emphasize continued feeding or increased breast feeding during, and increased feeding after the diarrheal episode

The new recommendations on by WHO and Unicef (2006)

The recommendations by WHO and Unicef (2006)

• Use antibiotics only when appropriate, (bloody diarrhea or shigellosis) and abstain from anti-diarrheal drugs.

• Provide children with 20 mg per day of zinc 10-14 days (10 mg under 6 months)

• Advice mothers of the need to increase fluids and continue feeding during future diarrheal episodes.

ร�กุษาผิ'&ป็Aวัย์อหิวัาตุ�

โอ อาร� เอส ไดี&ผิลส'งส�ดีในกุารป็1องกุ�น และร�กุษาภาวัะขาดีน$%า

< >

>><

>>><<<<

INTERCELLULAR ‘SHUNT’

Plasma Lumen

AA

PGS

PGAG

ATP cAMP

PDAMP X

Na-K

Na

Cl-HCO3

Na

Glucose-Na

Amino Acid-Na

< >1

4

2

3

?ของเหิลวัในโพรงล$าไส&โซเดี�ย์ม130-150mmo/L

ภาย์ในเซลล�โซเดี�ย์ม 10-20 mmol/L

น$%าข&าวัใส�เกุล�อ

กุระตุ�&นกุารดี'ดีซ;มเกุล�อและน$%าท�)เซลล�ย์อดี villi

เซลล�อ�อนท�)ฐานย์�งหิล�)งคลอไรดี�ตุ�อไป็

ใหิ&สารน$%าเกุล�อ-น$%าตุาลเซลล�ส�วันย์อดีดี'ดีซ;มไดี&

Standard WHO-ORS vs Low Osmolar- ORS

Standard WHO-ORS Low osmolar- ORS

Osmolarity 311 245 mOsm/litre

Sodium 90 75 mol/litre

Chloride 80 65

Glucose.anhydrous 111 75

Potassium 20 20

Citrate 10 10

Clinical Dx

ส)งท�)ตุ&องป็ระเมน เม�)อพบผิ'&ป็Aวัย์ถ่�าย์เป็#นน$%า

• ม�ภาวัะขาดีน$%าไหิม? ระดี�บไหิน ?• ตุ&องแกุ&ไขภาวัะขาดีน$%าอย์�างร�บดี�วันไหิม ?

• สงส�ย์ตุดีเช�%ออหิวัาตุ� ?

ภาวัะขาดีน$%าในทารกุอ�จจาระร�วังเฉี�ย์บพล�นภาวัะขาดีน$%าในทารกุอ�จจาระร�วังเฉี�ย์บพล�น

กุารร�กุษาภาวัะขาดีน$%าตุามควัามร�นแรงของภาวัะขาดีน$%าแบ�งเป็#น กุ. ข. ค.

กุ. No dehydration ขาดีน$%าเหิ6นไม�ช�ดี <5 %

ข. Some dehydration ขาดีน$%า 5-10%

ค. Severe dehydration ขาดีน$%า>10%

แผินกุารร�กุษา กุ. ข. ค.

ระดี�บขาดีน$%า ไม�ขาดีน$%า ขาดีน$%าบ&าง ขาดีน$%าร�นแรง

อากุารท�)วัไป็ สบาย์ งอแง กุระส�บกุระส�าย์ ซ;ม ไม�ร' &ตุ�วั ตุ�วัอ�อน ช6อคกุระหิม�อม แบน บ�Cม บ�Cมมากุตุา ป็กุตุ ตุาล;กุ ตุาล;กุมากุน$%าตุา ป็กุตุ ไม�ค�อย์ม�น$%าตุา ไม�ม�น$%าตุาเวัลาร&องไหิ&ป็ากุและล%น เป็<ย์กุช�%น แหิ&ง แหิ&งมากุกุระหิาย์น$%า ดี�)มป็กุตุ กุระหิาย์น$%าตุลอดีเวัลา ดี�)มน$%าไดี&น&อย์หิร�อไม�หิวัน$%า

ดี�)มไม�ไดี&ผิวัหิน�ง จ�บตุ�%งจะค�น จ�บตุ�%งแล&วัคงอย์'�นาน จ�บตุ�%งแล&วัคงตุ�%งอย์'�นาน ลงเร6วั 2 วันาท� >3 วันาท�Capillary refill 2 sec 3 sec > 3 sec

Guidelines for rehydration therapy แผน ก.

Degree Type and volume Duration(hrs) Maintenance

Mild 50ORS ml/kg 4 Mild (not >1 stool every 2 hrs)

Moderate 100 /ORS ml kg 4 10 ml/kg after

each stool or 100ml/kg/day.

Severe IV. fluid Severe (>1 stool every 2 hrs)

-1020 ml/kg perhr.

ร�กุษาตุามแผิน กุ ท$าตุามกุฏ 3 ข&อ

• กุฎข&อท�) 1 ใหิ&ของเหิลวัท�)ม�อย์'� เตุร�ย์มเอง หิร�อใหิ& ORS ท�)บ&าน

• กุฎข&อท�) 2 ไม�NPO ใหิ&กุนนมแม� ป็1อนข&าวับดีใส�เกุล�อ ข&าวัตุ&ม โจ6กุ

• กุฎข&อท�) 3 ไป็ร�กุษาท�)สถ่านบรกุาร

กุฎข&อท�) 1 ใหิ&ของเหิลวัท�)ม�อย์'� เตุร�ย์มเอง และใหิ& ORS ท�)บ&าน

• ทดีแทนส�วันท�)เส�ย์ไป็แล&วัแบ�งใหิ&ใหิ&หิมดีใน 4 ช�)วัโมง โอ อาร� เอส 50-100 มล./กุกุ. หิร�อ 2-3 ออนซ�/กุกุ. ผิ'&ใหิญ� 40- 60 กุกุ. 2-3 ลตุรหิร�อดี�)ม ORS 8-12 แกุ&วั • ทดีแทนท�)เส�ย์ทางอ�จจาระ ถ่�าย์ 1 คร�%ง ใหิ&ทดีแทน อาย์� < 2 ป็< ¼ - ½ แกุ&วั อาย์� 2-10 ป็< ½ - 1 แกุ&วั > 10 ป็<และผิ'&ใหิญ� 1-2 แกุ&วั

กุฎข&อท�) 2 ป็1องกุ�นกุารขาดีอาหิารไม�งดีอาหิาร•กุนนมแม�ใหิ&ดี'ดีนมบ�อย์ข;%น•กุนนมผิสม ใหิ&นมผิสมตุามป็กุตุ แตุ�ใหิ&ป็รมาณ คร;)ง

เดี�ย์วั สล�บกุ�บ ORS ท�กุ 2 ชม.•ทารกุอาย์� > 4-6 เดี�อนป็1อนอากุารเหิลวั พวักุ

ข&าวัตุ&มโจFกุ ใส� เกุล�อ ใส�เน�%อส�ตุวั� กุนเพ)มอ�กุ 1ม�%อ•เดี6กุโตุและผิ'&ใหิญ�ใหิ&กุนอาหิารอ�อนเพ)มอ�กุ 1ม�%อ

อาหิารในช�วังท�)เป็#นอ�จจาระร�วัง•กุนนมแม�ตุ�อไป็ ใหิ&อาหิารเพ)มข;%น 1 ม�%อ•อาหิารพวักุแป็1งม�น$%ามากุหิน�อย์ เตุม เกุล�อ เน�%อ

ส�ตุวั�•น$%ามะพร&าวัอ�อน น$%าส&มค�%นใหิ&ไดี&โพแทสเซ�ย์ม•ไม�ย์อมกุน ORS กุนแล&วัอาเจ�ย์น ใหิ&แช�เย์6น น$%าอ�ดีลมไม�ม�ส�ใส�เกุล�อ เตุมน$%าเท�าตุ�วั

Dietary management Dietary management

Breast-fed infants :Breast-fed infants : Breast feeding should be Breast feeding should be

allowed as often as desires.allowed as often as desires.

Non-breast-fed infantsNon-breast-fed infants :: Normal milk can be Normal milk can be

restarted. Lactose-free restarted. Lactose-free

can be used as clinically can be used as clinically

indicated.indicated.

Foods :Foods : If the child is already taking solid food If the child is already taking solid food• easily digestible foods e.g., starchy food mixed with chicken or feasily digestible foods e.g., starchy food mixed with chicken or f

ish, mashed bananaish, mashed banana

• avoid a very high fat and a high fiber content dietavoid a very high fat and a high fiber content diet

กุฎข&อท�) 3 ไป็ร�กุษาท�)สถ่านบรกุาร•ไม�ย์อมกุน ไม�ย์อมนอน ร&องป็ลอบไม�น)ง

•กุารหิาย์น$%า อ�อนเพล�ย์ ไม�ถ่�าย์ป็9สสาวัะ > 6 ช�)วัโมง•กุนแล&วัอาเจ�ย์น กุนอาหิารและดี�)มน$%าไม�ไดี&•ม�อากุารขาดีน$%า ตุาล;กุโหิล ตุ&องพย์�งหิร�อหิาม •ย์�งคงถ่�าย์อย์'�ตุลอดีเวัลา หิร�อ มากุกุวั�า 1 คร�%งท�กุ 2

ช�)วัโมง •ม�ไข&ส'งและถ่�าย์เป็#นม'กุเล�อดี

ข&อป็ฏบ�ตุในกุารใหิ&กุน ORS

• เดี6กุอาย์� < 2 ป็< ใหิ&กุนโดีย์ใช&ช&อนตุ�กุป็1อน 1 ช&อนท�กุ 1-2 นาท�• > 2 ป็<ข;%นไป็ ใหิ&ใช&แกุ&วัน$%าไดี& โดีย์จบท�ละน&อย์ บ�อย์ๆ• ถ่&าอาเจ�ย์นใหิ&หิย์�ดีพ�กุ ป็ระมาณ 5-10 นาท� แล&วัค�อย์ใหิ&กุนใหิม�

ช&าๆ บ�อย์ๆ หิร�อใหิ& ORS น$%าอ�ดีลมแช�เย์6น• ถ่&าม�อ�จจาระใหิ&ทดีแทนตุามข&อท�) 1 • ใหิ&กุนORS ป็รมาณเท�าท�)กุ$าหินดีเท�าน�%น หิากุตุ&องกุารดี�)มเพ)ม กุนน$%าและนมแม�ไดี&เพ�)อป็1องกุ�นกุารไดี&ร�บเกุล�อเกุนตุ&องกุาร

กุารป็ระเมนกุารร�กุษาดี&วัย์สารน$%าทางป็ากุ•กุนไดี& หิาย์จากุภาวัะขาดีน$%าไดี& •ลดีป็รมาณอ�จจาระผิ'&ป็Aวัย์อหิวัาตุ� ไดี&• ป็ระเมนพฤตุกุรรมเดี6กุดี�กุวั�าดี'อ�จจาระ กุนไดี& นอนหิล�บไดี& ตุ�)นข;%นมาเล�นไดี& • เจ&าหิน&าท�)ใหิ&ดี'อากุารแสดีงของภาวัะขาดีน$%า ป็9สสาวัะ 1-2 ml/กุกุ/hอ�จจาระควัามถ่�)และป็รมาณ

กุนอาหิารป็กุตุไดี&เม�)อไร? เม�)อไรน�บวั�าหิาย์

•จ$านวันคร�%งอ�จจาระ เม�)อถ่�าย์อ�จจาระ 6 คร�%งหิร�อน&อย์กุวั�า/วั�น•ล�กุษณะอ�จจาระ อ�จจาระม�ล�กุษณะน)มเป็#นแท�งเหิม�อนย์าส�ฟ9น

แผินข.แกุ&ภาวัะขาดีน$%าดี&วัย์น$%าเกุล�อทางหิลอดีเล�อดี(ไม�ช6อกุ)

Resuscitation Replacement Concurrent loss

Duration 2 hrs 22 hrs ml/kg/day

Severe 10% R-L , 0 .9 % NSS maintenance 120-240ml 20ml/kg/h +deficit

-Moderate6 9% - 10 20 ml/kg/h M+D 30-120

Mild - 35% - M+D 30-120

Type of fluid for replacement concurrent loss =NSS2/ in 5 %dextrose

Example: 10 kg child fluid = NSS/2 1000+stool output (มลลลตุรตุ�อมลลลตุร ช�)วัโมงตุ�อช�)วัโมง)

70 kg Adult = R-L in D5W or NSS in D5W 2500 + stool output

แผิน ค ขาดีน$%าร�นแรง

1 .แกุ&ไขภาวัะขาดีน$%า ใกุล&ช6อกุ ช6อกุ2. ทดีแทนอ�จจาระ 3. ลดีป็รมาณอ�จจาระ ใหิ& ORS ทางป็ากุหิร�อ

สาย์สวันกุระเพาะ

Shock เป็HดีIV 2 ตุ$าแหิน�งหิร�อ > + กุน ORS หิร�อ NG drip

Impending shock: low BP, pulse pressure <20 mmHg. capillary refill>3 second

• Line 1.: Ringer lactate or Isotonic NSS rate 40 ml/kg /15-30 minutes IV or

intraoseous

• Line 2. NSS/2 in 5% dextrose water replace stool loss ml/ml, h /h 10-20 ml/kg/hr

• Line 3. Oral ORS หิร�อ NG drip 5ml/kg/hหิร�อตุามท�)ออกุจรง

Profound shock เป็Hดีหิลอดีเล�อดีหิร�อเข&าไขกุระดี'กุ

Profound shock: no pulse in older children, adult

• Line 1. R-L or NSS rate 100 ml per minute until pulse palpable (max 2000 ml)

Recover from shock, rate 20 ml/kg/hour 1-2 h.

• Line 2. NSS/2 in 5% dextrose water replace stool loss ml/ml, h /h

• Line 3. Oral ORS หิร�อ NG drip 5ml/kg/h-ตุามท�)ออกุจรง

ชนดีของน$%าเกุล�อทางหิลอดีเล�อดี• Resuscitation--- Isotonic solution; NSS-0.9% NaCl, Na 154. Cl 154 mmol/L Ringer lactated, Ringer acetate: Na 130, K 4, lactate 28

• Replacement fluid---Deficit + maintenance Adult: NSS or R-L in D5W + KCl 20-40 mmol/L(urineออกุ) Children: NSS/2 in D5W+ KCl 20-40 mmol/L (urineออกุ) Correction of acidosis NaHCO3 1-2 ml/kg/dose repeat in 4-6 h

ประเมิ�นการให้�น��าเกลื�อทางห้ลือดเลื�อด

•ส�ญญาณช�พ ควัามดี�นเล�อดีป็กุตุ ช�พจรช&าลง กุารหิาย์ใจล;กุลดีลงบ&าง•ร' &สตุและม�ป็9สสาวัะออกุ 1-2 มล/กุกุ/ชม. •น$%าหิน�กุตุ�วัเพ)ม 30-50% deficit •อากุารแสดีงภาวัะขาดีน$%าหิาย์ไป็ ไม�กุระหิาย์น$%า•หิวั อย์ากุกุนอาหิาร

After rehydration•Antibiotics to reduce inflammation•Enhance recovery Food, Zinc, Probiotics•Stop diarrhea as soon as possible-

drugs

Screening cases to give antibiotics

•Age specific•Seasonality Locality ; sporadic, endemic, outbreak, epidemic•Stool characteristics, pH

ShigellaShigella

Samonella (non-typhi)Samonella (non-typhi)

Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Vibrio choleraVibrio cholera

E.coliE.coli

เช�%อท�)เป็#นสาเหิตุ�ของโรคเช�%อท�)เป็#นสาเหิตุ�ของโรคอ�จจาระร�วังอ�จจาระร�วัง

ไวัร�ส แบคท�เร�ย์ ไวัร�ส แบคท�เร�ย์ พย์าธิ0 พย์าธิ0

RotavirusRotavirus

AdenovirusAdenovirus

AstrovirusAstrovirus

NorwalkNorwalk

E.histolyticaE.histolytica

Giardia lambliaGiardia lamblia

Antimicrobial therapy

- Reliably helpful• Bloody diarrhea (probable shigellosis)• Suspected cholera with severe dehydration

* WHO 2005, A manual for physicians and other senior health workers

ShigellaESPGHAN 2008

1st line Azithromycin day 1 :12 mg/kg

day 2 : 5-6 mg/kg

Ampicillin or trimetoprim-sulfamethoxazole when susceptible

Alternative

Cefixime 8 mg/kg 5 days

Nalidixic acid 55 mg/kg 4 times a day X 5 days

oral fluoroquinolone (when no other alternative)

WHO 2005(for case of drugs resistant)

1st lineCiprofloxacin children 15 mg/kg 2 times

a day x 3 days Alternative

Pivmecillinam 20 mg/kg 4 times a day x 5 daysCeftriaxone 50-100 mg/kg once a day in x2-5 days

Salmonella gastroenteritis

- Antibiotic should not be used in an otherwise healthy child, because they may induce a state of healthy carrier (I,A).

SalmonellaCochrane systematic review- ATB does not affect fever duration or diarrhea in healthy hosts (compared with placebo or no treatment)- More -VE stool cultures 1stwk More +VE stool cultures after 3 wks and more frequent relapse rates (vs no treatment)Sirinavin S,Garner P. Cochrane Database Syst Rev2000;CD 001167.

Antibiotics for cholera ก�น 5 วั�น มิก./กก./วั�น

Tetracycline>8 ป็< 30-50Norfloxacin 10-20Doxycyclin 5 (ผิ'&ใหิญ� 300 มกุ./วั�น)Ampicillin 25Erythromycin 30Ciprofloxacin 20 (ผิ'&ใหิญ� 1กุร�ม x1)Azithromycin 20 (ผิ'&ใหิญ� 1กุร�ม x1)

Campylobacter gastroenteritis

Antibiotic is recommended mainly for the dysenteric form and to reduce transmission in day-care centers and institutions. It may reduce symptoms if

instituted within 3 day after onset (II,B)

After rehydration•Antibiotics to reduce inflammation•Enhance recovery Food, Zinc, Probiotics•Stop diarrhea as soon as possible-

drugs

Dietary management

• Give ORS and food- NO NPO• Early feeding to provide food for enterocyte and

enhance enzyme production• Breast milk recovery sooner in spite of high

lactose in breast milk• Formula feeding; not dilute but small frequent

feeding • Lactose free formula-shorten rotavirus diarrhea• CHO-based diet is readily digested and absorbed

Lactose-free versusLactose-free versuslactose-containing formulaslactose-containing formulas

Simakachorn et al. J Med Assoc Thai 2004;87:641-9 ..

Lactose-free Control P

(n=39) (n=40)

Na+ 139.1+2.2 139.3+2.6 0.664K+ 4.6+0.5 4.5+0.4 0.662Cl- 112.6+2.7 115.2+4.6 0.0028*CO2

- 17.3+4.2 14.4+3.7 0.0015*

Serum electrolytes at 24 h

After rehydration•Antibiotics to reduce inflammation•Enhance recovery Food, Zinc, Probiotics•Stop diarrhea as soon as possible-

drugs

To enhance recovery: Zinc

Essential mineral (micronutrients)

Zn deficiency

• Impaired water and electrolyte absorption

• Decreased brush border enzymes

• Impaired cellular and humoral immunity

Cochrane database of systematic reviews 2008 (18 trials)

- Zinc resulted in a shorter diarrhea duration

- Less diarrhea at day 3,5,7

Zinc

Probiotic: Cell membrane-receptor, SIgA, Bacterial-epithelial cross talk -T helper cells Positive; Prevention-sialic acid rich mucin Rx-shorten duration of diarrhea :

enhanced epithelial cell recovery Negative; Inflammatory

0

1

2

3

4

5

6

7

8

All patients Rotavirus-positive

Rotavirus-negative

To

tal

du

rati

on

of

dia

rrh

ea (

day

s)

Control L.rhamnosus

Duration of diarrhoea in children treated with oral probiotic therapy

Ambulatory practice

Guarino A. et al. JPGN 1997;25:516-519

-50%

ORS/ORT• The key treatment that should be applied

as soon as possible.

• Reduce mortality and morbidity worldwide

BUT: Do not reduce stool frequency

Do not reduce stool volume

Do not reduce duration of diarrhea

By WHO experts

Mothers as well as doctors want something to "cut

off" open bowel

How to Stop Diarrhea? How to Stop Diarrhea?

ESPGHAN guideline for management of AGEESPGHAN guideline for management of AGE

Insufficient evidence to recommend the use of

•Adsorbents : Kaolin-pectin, Attapulgite (magnesium aluminum silicate), Activated charcoal

•Antisecretory drug : Bismuth Subsalicylate

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:S81-S122

1)Enkephalinase inhibitors (racecadotril, dexecadotril)

2)Somatostatin and somatostatin analogues (octreotide)

3)Bismuth subsalicylate and Aspirin™

4)Serotonin (5-HT) antagonists (methysergide, ketanserin)

5)Clonidine

6)Ca++ - calmodulin antagonists (chlorpromazine, zaldaride)

7) Indomethacin

8)Berberine

9)Miscellaneous (no less than a dozen candidates)

Antisecretory agentsAntisecretory agents

CFTR

1-

2-

Enkephalin

3-ENSblock

Similar efficacy in rotavirus positive and rotavirus negative acute diarrhoea

Local Food for Diarrhea Thailand

Food for diarrhea

• Milk and milk products

• Rice-based food

• Food believed to help stop diarrhea

• High potassium diet

Food not good for diarrhea

Milk and milk products

• Continued breast feeding Rate of breast feeding 25%• Bottle feeding Lactose containing formula Lactose free milk Soy formula

Soy bean milk; children and adults

Rice-based home made food

Rice water

People in the Middle, Northern, Eastern parts Boiled rice with added

salt

Chicken or Pork or Fresh water fish is added.

Start with boiled-rice with added salt after 4 hr of

rehydration

People in Northeastern part eat glutinous rice and water during diarrhea

People in the South eat rice and clear soup during diarrhea

Cereal-based food

Fruits believed to help stop diarrhea

Green guava-constipation after consumption may help stop diarrhea

Tannin containing fruits’ skin

World of banana-High potassium food

Two types of banana is selected to take during diarrhea in all parts of Thailand

High potassium

To avoid certain high K+ food due to local believe

Young coconut water - cold food may cause abdominal pain

Fruit juice may make diarrhea worse

Fermented Milk and Yoghurt

Lactose intolerance; He became worse after he ate yoghurt

Omitted : Perception;• Balance bowel flora

• Regulate bowel movement

อาห้ารเป�นพิ�ษ

ค$าจ$ากุ�ดีควัาม“อาหิารเป็#นพษหิมาย์ถ่;งกุารควัามไม�สบาย์ท�)พบ

บ�อย์ภาย์หิล�งกุนอาหิารท�)ม�เช�%อหิร�อสารพษป็นเป็I% อน”

food poisoning vs acute diarrhea

อากุารน&อย์หิาย์ไดี&ใน1-2 วั�นแตุ�บางคร�%งท$าใหิ&ตุาย์ไดี& อากุารเดี�นป็ระกุอบดี&วัย์ คล�)นไส& อาเจ�ย์น ป็วัดีท&องอย์�างร�นแรงและอ�จจาระเป็#นน$%าท�)เกุดีข;%นท�นท�(ภาย์ใน ½ ช�)วัโมงถ่;ง 8วั�น) พบตุ�%งแตุ�สองคน

Food poisoning: Proportion of organism type, Thailand, 1994 - 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

percent

V.para.

Salm.spp.

S.aureus

C.perfring.

V.p

ara

Salm

.spp.

S.au

res

c.per

frin

g

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

percent

V.para

Food borne botulism: clinical manifestation

The first 24 hours: GI symptoms –Nausea/ vomiting–Abdominal pain–Abdominal distention–Diarrhea

Fatal Paralytic Food Poisoning

วัน�ย์ วันาน�กุ'ล พ.บ.คณะแพทย์ศึาสตุร� โรงพย์าบาลรามาธิบดี�

สารพษ เหิ6ดีพษ พ�ชสบ'�ดี$า (Muscarine)เกุดีอากุาร2-3 นาท�-2

ชม. คล�)นไส&อาเจ�ย์น อ�จจาระร�วัง บางชนดีม�อากุารทาง

ป็ระสาท:เหิง�)อออกุ ตุ�วัส�)น เพ&อ ช�กุไม�ร' &สตุป็ลาป็9กุเป็1า หิอย์ฝาเดี�ย์วั(dinoflagellates) เกุดีอากุาร 30 นาท�- 4 ช�)วัโมง ชารอบป็ากุ ตุ�วัแดีง ป็วัดีศึ�รษะ วังเวั�ย์น ป็วัดีกุล&ามเน�%อ ใจเตุ&นเร6วั กุล&ามเน�%ออ�อนแรง

Clostridium botulinum

Favorable condition:– Anaerobic condition with water– pH 4.6 - 7.0 Low – Low NaCl (<3.5%)– Low nitrite level– Temp > 10º C

Obligated anaerobic, gram positive rod, Obligated anaerobic, gram positive rod, spore forming bacteriaspore forming bacteriaUnfavorable condition: sporesUnfavorable condition: sporesTolerates boiling temp of 100ºC > 1 hrTolerates boiling temp of 100ºC > 1 hr

Botulinum ToxinSources

• Sausage• Ham• Canned Food

– Asparagus– Green bean– Pepper– Bamboo shoot

BT: botulinum toxin block acetylcholine productionBT: botulinum toxin block acetylcholine production

Mechanism of botulinum toxinMechanism of botulinum toxin

Nerve impulse

Clinical manifestation

Occulobalbar palsy + Anticholinergic

Dysphagia, Dry mouth

(Visual) Disturbance, Dysarthria

Descending paralysis

from central to peripheral

ราย์งานกุารระบาดีโรคอาหิารเป็#นพษจากุส$าน�กุระบาดีวัทย์ากุรมควับค�มโรค 2549

จ$านวันผิ'&ป็Aวัย์ 4331, ราย์

อาหิารเป็#นพษ “Botulism” จากุหิน�อไม&ป็HK บ - 1415 ม�.ค . 49 จ�งหิวั�ดีน�าน พบผิ'&ป็Aวัย์ 163 ราย์อากุารป็วัดีมวันท&อง คล�)นไส&ป็ากุแหิ&ง กุล�นล$าบากุ อาเจ�ย์น ตุาพิร�าBotulinum toxin พบใน serum และอ�จจาระของผิ'&ป็Aวัย์ Clostridium botulinum พบในอ�จจาระ

TetrodotoxinMechanism of toxicity

•Sodium channel blocking agent

•Mainly in neuron•Inhibit phase 0 depolarization•Temporary blockade

Nerve impulse

TTX poisoning (Management)• Supportive treatment

– Respiratory care

• Specific treatment

– Decontamination

• Gastric lavage

• Activated charcoal (single dose)

– Increase elimination: none

– Antidote: none

Botulinum toxin Tetrodotoxin

Onset Many hrs – days

(after ingestion)

30 mins-24 hrs

(after ingestion)

Motor weakness

Descending Ascending

Sensory UncommonCommon

(paresthesia)

Duration 6-8 weeks 2-3 days

Toxin Heat labile Heat stable

MechanismIrreversible block

Ach release

Reversible block

Na channel

Management of botulism no specific treatment

• Decontamination–Activated charcoal (single dose)

• Antidote–Botulinum antitoxinBotulinum antitoxin generally neutralizes the

toxin in the circulation. It can prevent progression of the neurological deficit, but not reverse the existing symptoms.

Management of botulism:Supportive Care

•Prevent aspiration:–NPO–Endotracheal tube intubation

•Respiratory support•Urinary catheterization

ย์าฆ่�าแมลงผิลไม&และผิ�กุไม�ล&าง•อากุารน&อย์ถ่;งป็านกุลาง•อ�อนเพล�ย์ ตุาพร�า•ป็วัดีศึ�รษะ•ตุะครวั•อ�จจาระร�วัง น$%าลาย์ไหิล แขนขาส�)น

ผิลกุารตุรวัจทางหิ&องทดีลอง•Cardiac enzymeเพ)ม ( 3/9 )•ภาพร�งส�ป็อดี ARDS และป็อดีบวัมน$%า

โดีย์ท�)เงาหิ�วัใจไม�โตุ•คล�)นไฟฟ1าหิ�วัใจ แสดีงกุารท$าหิน&าท�)ของ

หิ�วัใจช�องล�างไม�ดี�(ventricle function)•ระดี�บน$%าตุาลในเล�อดีส'ง 4 ราย์

ภาพร�งส�ป็อดี

อหิวัาตุ�!! อห้�วัาต์!ก�าเร�บ ลื�างมิ�อก�อนเป#บด�วัยุน��าประปา ผ�กด�บผ�กสด งดเส%ยุด%กวั�า ห้ากใช้�น��าท�า ควัรต์�มิเส%ยุก�อน อาห้ารห้วัานคาวัเมิ�(อก�นท�กคราวัเลื�อกแต์�ร�อนๆ อาห้ารส�าส�อน จำ�าไวั�ใคร�สอน ก�นไมิ�ด%เลืยุ

Thank you for your attention