柏市中小企業支援給付金

申請要領

【受付期間】

令和２年５月２０日～令和２年８月３１日まで

（申請のガイドライン）

■問い合わせ先

柏市中小企業支援給付金コールセンター

【電 話】 ０４－７１５７－２７７０

【受付時間】5月・6月 9:00～17:00（月～土）

7月・8月 9:00～17:00（月～金）

※祝日・休日は除く

法人 向け

令和2年6月11日改訂

ガイドラインの目次

2

目次

１．柏市中小企業支援給付金の概要

２．柏市中小企業支援給付金の対象要件

３．柏市中小企業支援給付金の対象事業者

４．申請手続き

５．申請書類一覧 （法人）

６．申請書類について

６－１ 申請書

６－２ 商業登記簿謄本

６－３ 前年確定申告書の写し

６－４ 令和2年の減収月の売上確認書類

６－５ 前年の売上確認書類

６－６ 振込口座が確認できるもの

６－７ 誓約書

６－８ チェックリスト

６－９ 千葉県の休業等要請業種の状況が分かる書類

７．【参考】 千葉県休業要請対象施設の例示

８．問い合わせに関して

・・・・・・・・・ 3Ｐ

・・・・・・・・・ 4Ｐ

・・・・・・・・・ 6Ｐ

・・・・・・・・・ 7Ｐ

・・・・・・・・・ 8Ｐ

・・・・・・・・・ 9Ｐ

・・・・・・・・・12Ｐ

・・・・・・・・・13Ｐ

・・・・・・・・・14Ｐ

・・・・・・・・・14Ｐ

・・・・・・・・・15Ｐ

・・・・・・・・・16Ｐ

・・・・・・・・・17Ｐ

・・・・18P

・・・・・・・・・19Ｐ

・・・・・・・・・22Ｐ

１．柏市中小企業支援給付金の概要

趣旨

この給付金は、新型コロナウイルス感染症の拡大の影響により、売

上が減少している事業者に対し、事業活動の継続を支援するため、

給付金を交付し、地域経済の安定を目的としています。

給付金額

法人，個人事業主ともに

一律 定額 ２０万円

※申請から1か月前後を目途に給付予定

※申請は1事業者につき1回限り

申請期間

給付金の申請期間は

令和２年５月２０日から令和２年８月３１日

までとなります。

支給対象要件は４ページ以降をご確認ください。

※原則，郵送で受付します。（令和２年８月３１日の消印有効）

3

２．柏市中小企業支援給付金の対象要件

対象要件

① 2020年１月から７月のうち、任意のひと月と、前年同

月とを比較し、20パーセント以上減少した月があること

下記のいずれかの要件に該当すること

※前年同月の売上高が、20万円以上の売上であること

①前年同月と比較し減少している例

2019年

月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月

売上高 25万円 18万円 32万円 30万円 20万円 15万円 20万円

2020年

月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月

売上高(前年比)

21万円(▲16%)

13万円(▲27%)

24万円(▲25%)

24万円(▲20%)

14万円(▲30%)

10万円(▲33%)

20万円

(±0)

対象可否 × × 〇 〇 〇 × ×

前年比▲20%未満なので不可

前年売上高が20万円未満なので不可

申請対象となる月は2020年1月～7月のうち、前年の同月売上高が20万円以上，

かつ前年比で売上高が20%以上減少した月を任意で選択することができます。

上記例のような売上状況であれば 「3月」「4月」「5月」 のいずれかの月を申請対象月

として選択することができます。

前年比▲20%未満なので不可

前年売上高が20万円未満なので不可

※前年の月平均売上高が、20万円以上の売上であること

4

2020年１月から７月のうち、2019年の月平均売上

高と比較し、20パーセント以上減少した月があること

②

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

売上高26万円

33万円 35万円 38万円

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

売上高

(前年平均比)

30万円

(▲10%)

28万円

(▲15%)

20万円

(▲39%)

13万円

(▲60%)

22万円

(▲33%)

33万円

(±0%)

32万円

(▲3%)

対象

可否× × ○ ○ ○ × ×

2020年

2019年

9月から12月の売上高合計132万円　÷　４か月(2019年事業を行った月数) ＝ 33万円 (前年の月平均)

２．柏市中小企業支援給付金の対象要件

②2019年9月に開業した例

前年月平均比▲20%未満なので不可

2019年内に開業した場合、2019年の開業後の月平均売上高を算出したのち、2020年1月～7月の

月売上高と比較し、20パーセント以上減少した月を任意で選択することができます。

上記例のような売上状況であれば 「3月」「4月」「5月」 のいずれかの月を申請対象月として選択すること

ができます。

前年月平均比▲20%未満なので不可

前年月平均比▲20%未満なので不可

前年月平均比▲20%未満なので不可

②2019年の月別売上に偏りがある例

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

売上高 19万円 14万円 10万円 0万円 0万円 0万円 15万円 35万円 45万円 50万円 52万円 48万円

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

売上高

(前年平均比)

22万円

(▲8%)

10万円

(▲58%)

8万円

(▲66%)

0万円

(▲100%)

0万円

(▲100%)

16万円

(▲33%)

20万円

(▲17%)

対象

可否× ○ ○ ○ ○ ○ ×

2019年

1月から12月の売上高合計288万円　÷　12か月(2019年事業を行った月数) ＝ 24万円 (前年の月平均)

2020年前年月平均(上記例なら24万円)と比較し，20パーセント以上減少している月が対象となります。

前年月平均比▲20%未満なので不可

2019年の1月～7月の売上高が20万円以下であっても、2019年の月平均売上高を算出したのち、

2020年1月～7月の月売上高と比較し、20パーセント以上減少した月を任意で選択することができます。

上記例のような売上状況であれば 「2月」「3月」「4月」「5月」「6月」 のいずれかの月を申請対象月として

選択することができます。

前年月平均比▲20%未満なので不可

※前年の月平均売上高が、20万円以上であること

※前年の月平均売上高が、20万円以上あること

前年月平均(上記例なら33万円)と比較し，20パーセント以上減少している月が対象となります。

開業

5

９

３．柏市中小企業支援給付金の対象事業者

対象事業者

日 本 標 準 産 業 分 類 上 の 分 類

（ 第 １ ３ 回 改 訂 （ 平 成 ２ ６ 年 ４ 月 １ 日 施 行 ） ）

大 分 類 Ｃ （ 鉱 業 ， 採 石 業 ， 砂 利 採 取 業 ）

大 分 類 Ｄ （ 建 設 業 ）

大 分 類 Ｅ （ 製 造 業 ）

大 分 類 Ｆ （ 電 気 ・ ガ ス ・ 熱 供 給 ・ 水 道 業 ）

大 分 類 Ｇ （ 情 報 通 信 業 ）

大 分 類 Ｈ （ 運 輸 業 ， 郵 便 業 ）

大 分 類 Ｉ （ 卸 売 業 ， 小 売 業 ）

大 分 類 Ｊ （ 金 融 業 ， 保 険 業 ）

大 分 類 Ｋ （ 不 動 産 業 ， 物 品 賃 貸 業 ）

大 分 類 Ｌ （ 学 術 研 究 ， 専 門 ・ 技 術 サ ー ビ ス 業 ）

大 分 類 Ｍ （ 宿 泊 業 ， 飲 食 サ ー ビ ス 業 ）

大 分 類 Ｎ （ 生 活 関 連 サ ー ビ ス 業 ， 娯 楽 業 ）

大 分 類 Ｏ （ 教 育 ， 学 習 支 援 業 ）

大 分 類 Ｐ （ 医 療 ， 福 祉 ）

大 分 類 Ｑ （ 複 合 サ ー ビ ス 事 業 ）

大 分 類 Ｒ （ サ ー ビ ス 業 （ 他 に 分 類 さ れ な い も の ） ）

①に示す業種の表

○千葉県の新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく休業等の要請の対象

施設については、当該要請に応じていることが条件となります。

⇒対象施設の例示については１９ページ以降をご確認ください。6

①・②はいずれか，③，④は必ず該当すること

① 中小企業基本法第２条第１項における会社および個人で下表の業種に

該当する事業者

② 社会福祉法人，NPO法人，医療法人，農業法人，※公益認定を受け

ていない一般社団法人，一般財団法人に該当する事業者

③ 柏市内に主たる事業所を有する事業者

④ 事業内容が公の秩序もしくは、善良の風俗を害することとなるおそれがないこと

※非営利型法人⇒収益事業(課税対象部分のみ)の額が給付要件を満たす場合，対象となります。

※非営利型法人以外(普通法人)⇒収入の額が給付要件を満たす場合，対象となります。

申請の流れ

４．申請手続き

申請書の記入，申請必要書類の準備および添付し下記の中小企業支援給付金担当に郵送。

申請書類の作成

送付いただいた書類の記載事項，添付書類，売上状況の確認を行います。

２書類の審査

書類審査後，申請者に郵送で給付・不給付の決定通知を送付します。（郵送）

３給付・不給付決定通知

給付金を指定口座に振り込みします。４給付金支給

申請方法

原則，郵送で受付をします。（令和２年８月３１日消印有効）

【送付先】

〒２７７－８５０５ 柏市柏５丁目１０番１号

柏市役所中小企業支援給付金担当

：申請者 ：市

郵送

※申請書類の到着後から1か月前後を目途に給付を予定しています。

7

１

５．申請書類一覧（法人）

申請書類該当ページ

チェック

・ 柏市中小企業支援給付金交付申請書兼実績報告書兼請求書 9P □

・商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）

※3ヶ月以内に取得した証明書が有効となります。12P □

・ 前年の確定申告書の写し 13P □

・法人税の確定申告書別表一の写し（１枚）

・法人事業概況説明書の写し（２枚）

・ 令和２年の売上減少月の売上が確認できる書類 14P □

・上記の月と同じ月の前年の月売上、または前年の年間売上及び月平均額が確認できる書類（売上台帳の写し等に法人名・代表者名の記名及び押印したもの）等

14P □

・ 振込口座が確認できる通帳の写し 15P □

・ 誓約書 16P □

・ チェックリスト 17P □

・ （千葉県の休業等要請業種のみ）休業の状況が分かる書類 18P □

以下の書類をすべて提出してください。なお，必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。また，申請書類の返却はいたしませんのでご了承ください。

申請書類 一覧

8

※申請書類は、すべてペン又はボールペンで記入してください（消えるボールペンは使用不可）※申請書類を修正する際は修正液・修正テープの使用、2度書き，塗りつぶしはせずに９ページ

の修正方法を参照し修正してください。

別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 ６ 条 関 係 ）

令 和 ２ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

柏 市 長 あ て

住 所 (所 在 地 ) 〒 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○

柏 市 柏 ○ ○ ○ ○

（ 法 人 名 又 は 屋 号 ） 有 限 会 社 柏 商 事

氏 名 (代 表 者 氏 名 ) 柏 太 郎 印

連 絡 先 ○ ○ － ○ ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○

（ 連 絡 担 当 者 ） 柏 次 郎

柏 市 中 小 企 業 支 援 給 付 金 交 付 申 請 書 兼 実 績 報 告 書 兼 請 求 書

柏 市 中 小 企 業 支 援 給 付 金 の 給 付 を 受 け た い の で ， 柏 市 補 助 金 等 交 付

規 則 の 規 定 に よ り ， 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。

記

１ 内 容

別 紙 １ の と お り

２ 申 請 金 額

２ ０ ０ ， ０ ０ ０ 円

３ 振 込 先 口 座

交 付 決 定 さ れ た 給 付 金 に つ い て は ， 下 記 口 座 に 振 り 込 ん で く だ

さ い 。

銀 行

信 用 金 庫

信 用 組 合

本 店

支 店

出 張 所

種 目 口 座 番 号

1 普 通 預 金

2 当 座 預 金

3 そ の 他

1 2 3 4 5 6 7 金 融 機 関 コ ー ド 店 舗 コ ー ド

1 1 1 1 1 2 3

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶｼﾜ ﾀﾛｳ

口 座 名 義 人 柏 次 郎

○○ ○○

記入例

６－１．申請書

申請書（1枚目）

9

法務局に届出している

代表印

太郎

※書類を訂正する際は①間違えた箇所に二重線をひく②その上に正しい文言を書く③訂正箇所に代表印を押印修正液等の使用や2度書き，塗りつぶしはしないでください。

代表印

代表印

柏市の事業所所在地住所を記入ください

記入例

６－１．申請書

申請書（2枚目）

10

４ 添 付 書 類

法 人 個 人 事 業 主

□ 商 業 登 記 簿 謄 本 (履 歴 事 項 全 部

証 明 書 )

□ 前 年 の 確 定 申 告 書 の 写 し

・ 法 人 税 の 確 定 申 告 書 別 表 一 の 写

し (１ 枚 )

・ 法 人 事 業 概 要 説 明 書 の 写 し (２

枚 )

□ 令 和 ２ 年 売 上 減 少 月 の 売 上 が 確

認 で き る 書 類 （ 売 上 台 帳 の 写

し 等 に 法 人 名 ・ 代 表 者 名 を 記

名 ， 押 印 し た も の ） 等

□ 上 記 の 月 と 同 じ 月 の 前 年 の 売

上 ， ま た は 前 年 の 年 間 売 上 及

び 月 平 均 額 が 確 認 で き る 書 類

（ 売 上 台 帳 の 写 し 等 に 法 人

名 ・ 代 表 者 名 を 記 名 ， 押 印 し

た も の ） 等

□ 振 込 口 座 が 確 認 で き る も の （ 通

帳 等 の 写 し ）

□ 誓 約 書

□ チ ェ ッ ク リ ス ト

□ （ 千 葉 県 の 休 業 等 要 請 業 種 の

み ） 休 業 の 状 況 が 分 か る 書 類

□ そ の 他 ( ）

□ 本 人 確 認 書 類 の 写 し (運 転 免 許 証

や パ ス ポ ー ト ， マ イ ナ ン バ ー カ

ー ド 等 ， 官 公 庁 か ら 発 行 さ れ た

書 類 等 で ， 氏 名 及 び 生 年 月 日 又

は 住 所 の 記 載 が あ り ， 顔 写 真 が

付 い て い る も の )

□ 令 和 元 年 分 確 定 申 告 書 の 写 し

【 青 色 申 告 の 場 合 】

・ 確 定 申 告 書 第 一 表 （ 1 枚 ）

・ 所 得 税 青 色 申 告 決 算 書 （ 一

般 用 ） (一 式 ）

【 白 色 申 告 の 場 合 】

・ 確 定 申 告 書 第 一 表 （ 1 枚 ）

・ 収 支 内 訳 表 (1 枚 )

※ 令 和 元 年 の 確 定 申 告 書 が な い

場 合 は 、 開 業 届 及 び 令 和 元 年 度

の 個 人 市 民 税 の 納 税 証 明 書

□ 令 和 ２ 年 売 上 減 少 月 の 売 上 が 確

認 で き る 書 類 （ 売 上 台 帳 の 写 し 等

に 本 人 が 記 名 ， 押 印 し た も の ） 等

□ 上 記 の 月 と 同 じ 月 の 前 年 の 売

上 ， ま た は 前 年 の 年 間 売 上 及 び

月 平 均 額 が 確 認 で き る 書 類 （ 売

上 台 帳 の 写 し 等 に 本 人 が 記 名 ，

押 印 し た も の ） 等

□ 振 込 口 座 が 確 認 で き る も の （ 通

帳 等 の 写 し ）

□ 誓 約 書

□ チ ェ ッ ク リ ス ト

□ （ 千 葉 県 の 休 業 等 要 請 業 種 の

み ） 休 業 の 状 況 が 分 か る 書 類

□ そ の 他 ( )

５ 添 付 書 類 省 略 に 係 る 同 意 及 び 交 付 条 件 の 遵 守 に つ い て

本 申 請 に 基 づ き 証 明 す べ き 事 実 に つ い て ， 柏 市 が 公 簿 等 で 確 認 す

る こ と に つ い て 同 意 し ま す 。 た だ し ， 公 簿 等 で 確 認 で き な い 場 合 に

つ い て は ， 市 の 指 定 す る 証 明 書 等 を 提 出 し ま す 。

（ 法 人 名 又 は 屋 号 ） 有 限 会 社 柏 商 事

氏 名 (代 表 者 氏 名 ) 柏 太 郎 印

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

✓

記入例

６－１．申請書

申請書（3枚目）

11

別 記 第 １ 号 様 式 別 紙 １ （ 第 ６ 条 関 係 ）

１ 事 業 概 要

申 請 事 業 者

名 (法 人 名 又

は 個 人 事 業

者 名 )

ﾌﾘ ｶ ﾞﾅ ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬ ｶｼﾜｼｮｳｼﾞ ｶｼﾜ ﾀﾛｳ

名 称 有 限 会 社 柏 商 事 柏 太 郎

中 小 企 業 で

あ る こ と の

確 認

資 本 金

(又は出資金) ２００ 万 円

常 時 雇 用

す る 従 業

員 数

１０ 人

申 請 者 の 種

別

法 人 法 人

番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4

個 人

事 業 主 住 所

生 年

月 日

業 種

(主 に 該 当 す

る 分 類 （ １

つ ） に ☑ し

て く だ さ い )

日 本 標 準 産 業 分 類 上 の 分 類 (第 1 3 回 改 訂 ） 平 成 2 6 年 4 月 1 日 現 在

□ 大 分 類 Ｃ （ 鉱 業 ， 採 石 業 ， 砂 利 採 取 業 ）

□ 大 分 類 Ｄ （ 建 設 業 ）

□ 大 分 類 Ｅ （ 製 造 業 ）

□ 大 分 類 Ｆ （ 電 気 ・ ガ ス ・ 熱 供 給 ・ 水 道 業 ）

□ 大 分 類 Ｇ （ 情 報 通 信 業 ）

□ 大 分 類 Ｈ （ 運 輸 業 ， 郵 便 業 ）

□ 大 分 類 Ｉ （ 卸 売 業 ， 小 売 業 ）

□ 大 分 類 Ｊ （ 金 融 業 ， 保 険 業 ）

□ 大 分 類 Ｋ （ 不 動 産 業 ， 物 品 賃 貸 業 ）

□ 大 分 類 Ｌ （ 学 術 研 究 ， 専 門 ・ 技 術 サ ー ビ ス 業 ）

□ 大 分 類 Ｍ （ 宿 泊 業 ， 飲 食 サ ー ビ ス 業 ）

□ 大 分 類 Ｎ （ 生 活 関 連 サ ー ビ ス 業 ， 娯 楽 業 ）

□ 大 分 類 Ｏ （ 教 育 ， 学 習 支 援 業 ）

□ 大 分 類 Ｐ （ 医 療 ， 福 祉 ）

□ 大 分 類 Ｑ （ 複 合 サ ー ビ ス 事 業 ）

□ 大 分 類 Ｒ （ サ ー ビ ス 業 （ 他 に 分 類 さ れ な い も の ） ）

千 葉 県 の 休 業

等 の 要 請 対 象 該 当 ・ 非 該 当 ※ い ず れ か に 〇 を し て く だ さ い

※ 千 葉 県 の 休 業 等 の 要 請 対 象 と な る 施 設 ま た は 業 種 に つ い て は ，「 チ ェ ッ ク リ ス ト 」 の 下 段 を ご 確 認 く だ さ い 。

２ 売 上 減 少 状 況

令 和 ２ 年

(売 上 が 減 少 し た 月 )

3 月

の 売 上 高

２ ４ ０ ， ０ ０ ０ 円

令 和 元 年

(平 成 31 年 )

上 記 と 同 月 の 売 上 高 ３ ２ ０ ， ０ ０ ０ 円

又 は 月 平 均 売 上 高 (年 間 売 上 を 事 業 月 数 で 除 し た も の )

円

✓

柏市内の事業所の売上のみを記入ください※柏市外の売上は計上しないこと

※商業登記簿謄本（履歴全部事項証明書）は3ヶ月以内に取得した証明書が有効となります。

６－２．商業登記簿謄本

商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）

12

千葉県柏市○○町○丁目○○

株式会社○○○○

会社法人等番号 ○○○○ー○○ー○○○○○○

商号 　 株式会社○○○○

本店 千葉県柏市○○町○丁目○番○号

公告をする方法 ○○○○○○

会社設立の年月日 平成○○年○○月○○日

目的 １　○○○○○○

２　○○○○○○

発行可能株式総数 ○○○株

発行済株式の総数 発行済株式の総数

並びに種類及び数 　○○○株

資本金の額 金○○○万円

株式の譲渡制限に ○○○○○○

関する規定

役員に関する事項 取締役　○○○○

登記変更に関する 設立　平成○○年○○月○○日

事項

これは登記簿に記載されている閉鎖されていない事項の全部であることを証明

した書面である。

（○○法務局管轄）

令和　○年　○月○○日

○○法務局○○支局

登記官 ○ ○ ○ ○

整理番号　○○○○○○　　＊下線のあるものは抹消事項であることを示す。

履歴事項全部証明書

平成○○年○○月○○日変更

平成○○年○○月○○日登記

見本例

６－３．前年の確定申告書類の写し

前年の確定申告書類の写し減収月の属する事業年度の直前の事業年度の分を提出してください。

※直前の事業年度の確定申告の申告期限前である場合など、相当の理由により減収月の直

前の事業年度の確定申告書類が提出できない場合は、２事業年度前の確定申告書類を

もって代えることが可能。

□ 法人税の確定申告書別表一の写し（１枚）

□ 法人事業概況説明書の写し（２枚）

※社会福祉法人及びNPO法人及び社会医療法人は直前の事業年度の年間事業収入が分か

る書類を確定申告書類の控えの代わりに提出することが可能です。

■確定申告書別表一の写し（１枚） ■法人事業概況説明書の写し（２枚）

13

※e-Taxを通じて申告を行っている場合、これに相当するものを提出して下さい。→e-Taxにログインし、メッセージボックスから表示し印刷することができます。詳しくはe-Taxホームページをご確認ください。

６－４．令和2年の減収月の売上確認書類６－５．前年の売上確認書類

令和２年売上減少月の売上が確認できる書類

14

①令和２年売上減少月と同じ月の前年の売上，または②前年の年間売上及び月平均額が確認できる書類について

①【令和２年売上減少月と前年同月売上で減少を比較する場合】

令和２年売上減少月の前年同月で、事業収入額がわかる売上台帳等を提出してください。

※フォーマットの指定はありませんので、経理ソフト等から抽出したデータ、エクセルデータ、

手書きの売上帳などでも構いません。書類の名称も「売上台帳」でなくても構いません。

※ただし、提出するデータが売上減少対象月の前年同月の事業収入であることを確認できる資

料を提出してください。（令和元年●月と明確に記載されている等）

※法人の場合は法人名、代表者名を記名，代表印を押印したものを提出してください。

②【前年の月平均売上高で減少を比較する場合】

前年の事業収入額と月平均の売上がわかる売上台帳等を提出してください。

※フォーマットの指定はありませんので、経理ソフト等から抽出したデータ、エクセルデータ、

手書きの売上帳などでも構いません。書類の名称も「売上台帳」でなくても構いません。

※ただし、提出するデータが前年の事業収入額と月平均の売上であることを確認できる資

料を提出してください。（令和元年度事業収入額と明確に記載されている等）

※法人の場合は法人名、代表者名を記名，代表印を押印したものを提出してください。

対象月の事業収入額がわかる売上台帳等を提出してください。

※フォーマットの指定はありませんので、経理ソフト等から抽出したデータ、エクセルデータ、

手書きの売上帳などでも構いません。書類の名称も「売上台帳」でなくても構いません。

※ただし、提出するデータが対象月の事業収入であることを確認できる資料を提出してください。

（令和２年●月と明確に記載されている等）

※法人の場合は法人名、代表者名を記名，代表印を押印したものを提出してください。

６－６. 振込口座が確認できるもの

振込先口座を確認できる通帳の写し

通帳のオモテ面 通帳を開いた１・２ページ目

電子通帳画面コピー

15

□ 口座の通帳の写し（個人事業主の場合）本人名義

※銀行名・支店番号・支店名・口座種別・口座番号・名義人・カナが確認できるようスキャン又は撮影してください。

※上記が確認できるように、必要であれば、通帳のオモテ面と通帳を開いた１・2ページ目の両方を添付してください。

※電子通帳などで、紙媒体の通帳がない場合は、電子通帳等の画面等の画像を提出してください。

同様に当座口座で紙媒体の通帳がない場合も、電子通帳等の画像を提出してください。※画像が不鮮明な場合や、銀行名・支店番号・支店名・口座種別・口座番号・名義人・カナが１つでも確認できない場合は、振込ができず、給付金のお支払いができません。

記入例

６－７. 誓約書

誓約書

16

別 記 第 ２ 号 様 式 （ 第 １ ０ 条 関 係 ）

誓 約 書

私 は ， 柏 市 中 小 企 業 支 援 給 付 金 の 申 請 を す る に 当 た り ， 下 記 の 内

容 に つ い て ， 誓 約 し ま す 。 誓 約 し た 内 容 と 事 実 が 相 違 す る こ と が 判

明 し た 場 合 に は ， 支 援 金 の 交 付 を 受 け ら れ な い こ と に な っ て も 異 議

は あ り ま せ ん 。 ま た ， こ れ に よ り 生 じ た 損 害 に つ い て は ， 当 方 が 一

切 の 責 任 を 負 う も の と し ま す 。

記

・ 申 請 要 件 を 満 た し て い ま す 。 ま た ， 申 請 内 容 に 虚 偽 は あ り ま せ ん 。

・ 柏 市 中 小 企 業 支 援 給 付 金 の 交 付 を 申 請 し た 事 業 を 行 う 者 （ 法 人 そ

の 他 の 団 体 に あ っ て は ， そ の 役 員 等 （ 業 務 を 執 行 す る 社 員 ， 取 締 役 ，

執 行 役 若 し く は こ れ ら に 準 ず る 者 ， 相 談 役 ， 顧 問 そ の 他 の 実 質 的 に

当 該 団 体 の 経 営 に 関 与 し て い る 者 又 は 当 該 団 体 の 業 務 に 係 る 契 約 を

締 結 す る 権 限 を 有 す る 者 を い う 。 ） ） が 柏 市 暴 力 団 排 除 条 例 第 ２ 条

の 規 定 の い ず れ に も 該 当 せ ず ， 将 来 に お い て も 当 該 各 号 の い ず れ に

も 該 当 し な い こ と を 誓 約 し ま す 。 ま た ， 上 記 内 容 に 該 当 し な い こ と

を 確 認 す る た め ， 柏 市 が 関 係 部 署 ， 千 葉 県 ま た は 千 葉 県 警 察 本 部 に

照 会 す る こ と に つ い て 承 諾 し ま す 。

・ 柏 市 か ら 申 請 の 内 容 に つ い て 検 査 ・ 報 告 の 求 め が あ っ た 場 合 は ，

こ れ に 応 じ ま す 。

・ 対 象 要 件 に 該 当 し な い 事 実 や 不 正 等 が 発 覚 し た 場 合 は ， 支 援 金 を

返 還 す る こ と に 応 じ ま す 。

以 上

令 和 ２ 年 ○ 月 ○ 日

柏 市 長 秋 山 浩 保 様

所 在 地 柏 市 柏 ○ ○ ○ ○

名 称 有 限 会 社 柏 商 事

代 表 者 名 柏 太 郎 印

※ 法 人 の 代 表 者 又 は 個 人 事 業 主 が 自 署 及 び 押 印 し て く だ さ い 。

必ず自署にて記入してください消えるボールペンは使用できません

記入例

６－８．チェックリスト

チェックリスト

【全事業者が確認ください】

●感染症予防対策に関する取組

■発熱者等の施設への入場防止

・従業員の出勤停止（従業員の検温のための体温計の購入など）

・不要不急の来訪自粛要請（体調不良時の自粛要請などを求めるＨＰ立ち上げなど）

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■３つの「密」の防止に関する取組

・密集する会議の中止（テレビ会議の実施のための設備購入など）

営業内容の変更（デリバリー開始のための車両購入やランチ営業など）

・

・店舗利用者、来訪者への体調不良時の要請換気の実施（定期的な窓の開け閉めや換気設備の設置など）

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■飛沫感染、接触感染の防止に関する取組

・従業員への取組（マスクや消毒液などの購入、消毒作業）

・店舗利用者、来訪者への体調不良時の要請来客等への取組（入店時等に使用する消毒液の購入など）

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■移動時における感染の防止に関する取組

・出張の中止（電話会議やビデオ会議のための設備購入など）

・ラッシュ対策（時差出勤、自家用車・自転車・徒歩等による出勤の推進など）

・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■その他の取組

４月２２日～５月６日，９日～３１日（※）まで休業に協力

※新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく休業等の要請が令和２年５月３０日までの　いずれかの日で終了する場合、令和２年５月９日から当該終了日までとする。

新型コロナウイルス感染症防止対策チェックリスト

店舗・事務所内における間隔確保（座席を１つ以上開けて案内、座席・机の一部撤去など）

※該当する項目にチェックしてください。該当する項目がないときは、「その他」に取り組み内容を記入してください。

【居酒屋等】４月２２日～５月６日，９～３１日（※）まで19時以降の酒類の提供を控えることに協力

【千葉県の要請に伴い休業等した事業者の方は該当する項目にチェックしてください。】

該当する項目にチェック

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休業等を告知するホームページ、店頭ポスター、チラシ 等（写し又は写真で可）

※休業等をする事業所などの名称や状況（休業の期間等）がわかるように工夫し

てください。

※複数の施設が混在している場合、対象の施設部分が休業等を確実に実施してい

ることがわかる書類を用意してください。

※食堂、レストラン、喫茶店等（居酒屋含む）を管理する事業者においては、１９

時以降の夜間は酒類の提供を控えていることが分かる書類を用意してください。

※休業要請については、全期間について協力いただくことが基本ですが、今回の対

象要件としては、

① 令和２年４月２２日（水）から５月 ６日（水）までの全ての期間

② 令和２年５月 ９日（土）から５月３1日（日）までの全ての期間

（②については、休業要請が令和２年５月３０日までのいずれかの日で終了する

場合、令和２年５月９日から当該終了日までの期間とする。）

について、県の要請に応じていることが必要となります。当該期間休業していることが

確認できる書類を添付してください。

６－９．千葉県の休業等要請業種の状況が分かる書類

【県の休業等要請対象業種の場合】休業等を確認できる書類

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※千葉県の新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく休業等の要請の

対象施設の例示については次ページ以降をご確認ください。

７．【参考】千葉県休業要請対象施設の例示

① 新型インフルエンザ等対策特別措置法第24条9項に基づき４月２２日～５月６日，９日～３１

日（※）までの間，下表対象施設の使用停止またはイベント開催の停止の協力要請に応じている。

② 新型インフルエンザ等対策特別措置法第24条9項に基づき４月２２日～５月６日，９日～３１

日（※）までの間、食堂、レストラン、喫茶店、居酒屋等を管理する事業者に対し、１９時以降の夜間

の酒類の提供を控えていただく協力要請に応じている。

※新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づく休業等の要請が令和２年５月３０日までの

いずれかの日で終了する場合、令和２年５月９日から当該終了日までとする。

種類 施設 休止要請 備考

大学 等 大学 対象 【床面積の合計が 1,000平方メー

トル超の施設への要請内容】

施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

専門学校 対象

高等専修学校 対象

専修学校・各種学校 対象

日本語学校・外国語学校 対象

インターナショナル スクール

対象

劇場 等 劇場 対象 【要請内容】

施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

観覧場 対象

プラネタリウム 対象

映画館 対象

演芸場 対象

集会場 等 集会場 対象 【要請内容】 施設の使用停止及び催物の開催

の停止を要請（＝休業要請） 公会堂 対象

展示場 対象

貸会議室 対象

文化会館 対象

多目的ホール 対象

集会場 等 神社 対象外 【要請内容】 施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

寺院 対象外

教会 対象外

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①対象施設一覧

７．【参考】千葉県休業要請対象施設の例示

種類 施設 休止要請 備考

ホテル （集会の用に供する部分

に限る。）

対象 【床面積の合計が 1,000平方メートル超の施設】

施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

旅館 （集会の用に供する部分に限る。）

対象

運動施設 等

体育館 対象 【要請内容】 施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

※屋内施設は、使用停止の要請の対象とする。 ☆屋外運動施設の観客席部分については、使用停止の要請の対

象とする。

屋内・屋外水泳場 対象

ボウリング場 対象

スケート場 対象

ゴルフ練習場（※） 対象外

バッティング練習場（※） 対象外

陸上競技場（☆） 対象外

野球場（☆） 対象外

テニス場（☆） 対象外

柔剣道場 対象

弓道場 対象外

スポーツクラブ 対象

ホットヨガ、ヨガスタジオ 対象

遊技場 マージャン店 対象 【要請内容】 施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

パチンコ屋 対象

ゲームセンター 対象

テーマパーク 対象

遊園地 対象

博物館 等 博物館 対象 【床面積の合計が 1,000平方メートル超の施設】 施設の使用停止及び催物の開催の停止を要請（＝休業要請）

美術館 対象

図書館 対象

科学館 対象

記念館 対象

水族館 対象

動物園 対象

植物園 対象

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７．【参考】千葉県休業要請対象施設の例示

種類 施設 休止要請 備考

遊興施設等 キャバレー 対象 【要請の内容】 施設の使用停止及

び催物の開催の停止を要請（＝

休業要請） ナイトクラブ 対象

ダンスホール 対象

スナック 対象

バー 対象

ダーツバー 対象

個室付浴場業に係る

公衆浴場

対象

ヌードスタジオ 対象

のぞき劇場 対象

パブ 対象

性風俗店 対象

デリヘル 対象

アダルトショップ 対象

個室ビデオ店 対象

ネットカフェ 対象

漫画喫茶 対象

カラオケボックス 対象

射的場 対象

ライブハウス 対象

場外馬（車・舟）券場 対象

自動車

教習所 等

自動車教習所 対象 【床面積の合計が 1,000平方メー

トル超の施設】

施設の使用停止及び催物の開催

の停止を要請（＝休業要請）

学習塾 対象

オンライン授業 対象外

家庭教師 対象外

英会話教室 対象

音楽教室 対象

囲碁・将棋教室 対象

生け花・茶道・書道

・絵画教室

対象

そろばん教室 対象

バレエ教室 対象

体操教室 対象

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８．問合せに関して

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柏市中小企業支援金に関する相談ダイヤル

柏市中小企業給付金 コールセンター

０４－７１５７－２７７０

受付時間

給付金を装った詐欺にご注意ください

5月・6月 9:00～17:00（月～土）

7月・8月 9:00～17:00（月～金）

※祝日・休日は除く